Arama

KBB-Forum 2023 , Cilt 22 , Sayı 3

DİSFONİLERDE GRUP SES TERAPİLERİNİN ETKİNLİĞİ: KAPSAM DERLEMESİ

Uzm. Mustafa SEYREK¹, Uzm. Özge Selen AVCI CAN¹, Dr. Hale HANÇER²

¹Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları, Ankara, Türkiye
²Başkent Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Odyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Bu kapsam derlemesinde disfonili bireylere uygulanan grup ses terapilerinin, ses parametrelerine olan etkinliğini araştıran klinik çalışma sonuçlarının incelenmesi amaçlandı.

Yöntem ve Gereçler: Çalışma kapsamında belirlenen anahtar kelimeler Web of Science, Pubmed ve Google Scholar dizinlerinde tarandı. Yayınlarda katılımcı özellikleri, çalışma desenleri, müdahale içerikleri, değerlendirme yöntemleri ve sonuçları kapsam derlemesinin dahil olma kriterlerine göre incelendi. Bu yayınlar sırasıyla başlık, özet ve tam metin olarak tarandı. Taranan 1863 yayından dahil olma kriterine sahip 11 yayın ise kapsamlı incelendi.

Bulgular: Yapılan kapsamlı inceleme ile katılımcıların sesini kötü kullanma sonucu disfonili yetişkinler olduğu, grup ses terapilerinde entegre ses terapilerinin uygulandığı, sıklıkla subjektif değerlendirme yöntemlerinin kullanıldığı ve yayınların büyük bir kısmında grup ses terapilerinin katılımcıların ses parametrelerine olumlu katkıları olduğu belirlendi.

Sonuçlar: Bu kapsam derlemesinde ele alınan çalışma sonuçları, grup ses terapilerinin farklı disfonilerde etkinliğini göstermiş olsa dahi daha fazla kanıta dayalı çalışmaya gereksinim bulunmaktadır. Buna göre grup ses terapilerinin ses parametrelerine etkinliğine yönelik yapılacak daha fazla klinik çalışmanın ardından yayınların sistematik olarak incelenmesi önerilir.

Özet

Giriş

Disfoni (ses bozukluğu); bireyin sesinin kalitesi, perdesi, şiddeti ya da fleksibilitesinin; benzer yaş, cinsiyet ve kültürel gruptaki diğer bireylerin seslerinden farklı olması olarak tanımlansa da "normal" ses için mutlak bir kriter olamayacağı gibi, anormal ses için de tek tip bir standart yoktur[1,2]. Ancak genel olarak disfonili bireylerde nefesli ses, seste pürüzlülük, zayıf, gergin ses ve/veya diplofoni gibi belirtiler görülmektedir[3,4].

Disfonili bireylerin yaş grupları ve cinsiyetlere göre dağılımı incelendiğinde çocuklarda ve yetişkin kadınlarda, yetişkin erkeklere göre daha sık görüldüğü bilinmektedir[5]. Yaygınlıkları incelendiğinde ise literatürde farklı sonuçların raporlandığı dikkat çekmektedir. Duff ve arkadaşları (2004)[6] okul öncesi dönemdeki çocuklarda disfoni yaygınlığını %4 gibi düşük bir oran olarak bildirirken literatürdeki diğer çalışmalarda %30 gibi yüksek bir oran bildirilmiştir[5,7]. Roy ve arkadaşları (2005)[7] ise yetişkinlerin yaklaşık %7'sinin disfonili olduğu ve %73'ünün birden fazla disfoni yaşadığını belirtmiştir. Yaş ilerledikçe, özellikle geriatrik popülasyonda oranın %4.8'den %29.1'e kadar değişkenlik gösterdiğini ortaya koyan çalışmalar da yer almaktadır[8,9]. Ülkemizde ise Kılıç ve arkadaşları (2004)[10] yaşları 7 ile 16 arasında değişen toplam 617 çocuğun yer aldığı çalışmada vokal fold nodülü oranlarını erkek çocuklarda %21.6, kız çocuklarında %11.7 olarak bulmuştur.

Disfonili bireylerin yaşlara ve cinsiyetlere göre dağılımı kadar meslekleri de önemli bir faktördür. Özellikle mesleklerinde seslerini yoğun kullananlarda disfoni daha sık görülmektedir[11,12]. Örneğin; ABD'de yapılan bir çalışmada öğretmenlerde disfonilerin %4 ile %57.7 veya daha yüksek yaygınlık oranları elde edilmiştir[11,13]. Profesyonel ses sanatçıları arasında ise bu oranların %16.3 ile %64 arasında değişkenlik gösterdiği belirtilmektedir[12,14,15].

Disfoni, bireylerin iletişim becerilerini, yaşam kalitesini ve profesyonel hedeflerini önemli ölçüde etkilemesi ve yaygınlığının her yaş grubunda yüksek olması sebebiyle araştırmalarda ilgi odağı olmuş ve çeşitli yaklaşımları içeren müdahaleler özellikle ele alınmıştır. Bu müdahaleler bozukluğun doğasına göre; cerrahi, farmakolojik, medikal, davranışsal veya bu müdahalelerin bir kombinasyonunu içerebilmektedir[2,4,16].

Davranışsal müdahale yaklaşımları içinde yer alan ses terapileri bireyin uygun ses teknikleri geliştirmesine, sesin kötüye kullanımını azaltmasına ve sağlıklı ses kullanımı alışkanlıkları kazanmasına yardımcı olmak için doğrudan ve dolaylı olarak uygulanabilir[4,17,18]. Aynı zamanda ses terapileri bireysel veya grup olarak yürütülebilir[19-21]. Hem bireysel hem grup ses terapilerinin ses fonksiyonunu iyileştirmede etkili olduğu gösterilmiş olsa da bireysel terapi ile karşılaştırıldığında grup terapisinin etkinliğini ele alan çalışma sayısı sınırlıdır[35].

Her ne kadar bireysel ses terapilerinin ses parametrelerine olumlu etkilerinin olduğu kabul edilse de[18,22,23], grup ses terapileri yaş, ses bozukluğunun türü ve şiddeti açısından benzer özellikleri olan danışanlara, doğru ses davranışını edinme ve ses kalitesini iyileştirme konusunda karşılıklı yardımlaşma ve öykünmeyi teşvik edebilir[32].

Genel olarak grup terapileri benzer sorunları olan bireylerin bağlantı kurması, olumlu rol modelleri referans almaları, terapist ve grup üyelerinden geri dönüt almaları, motivasyon sağlaması, az maliyetli olması, kısa bekleme süresi olması, öğrenilen becerilerin bir sosyal bağlamda uygulanmasını kolaylaştırması, aidiyet sağlaması gibi birçok olumlu etkiye sahiptir[19,24-34]. Bu özelliklerin grup ses terapilerinde özellikle ses parametrelerine olan etkilerini içeren ise sınırlı bilgi bulunmaktadır.

Bu gerekçelerle bu kapsam derlemesinde, grup ses terapisinin disfonili bireylerin ses kalitesi üzerindeki etkisine ilişkin yayınlanmış mevcut araştırmaları gözden geçirmek amaçlanmıştır. Bu amaçlar doğrultusunda şu araştırma sorularına cevap aranmıştır:

1. Grup ses terapilerinin ses parametrelerine olan etkileri nelerdir?

2. Grup ses terapilerinin işlevsel ve içerik özellikleri nedir?

3. Grup ses terapisinin etkinliğini içeren yayınların karakteristik özellikleri nelerdir?

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Kapsam derlemesinin literatür taramasını denetlemek için Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-SR)[27] ve Joanna Briggs Institute (JBI) Scoping Review[28] kontrol listeleri kullanılmıştır.

Uygunluk Kriterlerini Belirleme
Tüm yazarlar, kapsam derlemesine dâhil edilecek yayınlara yönelik dâhil olma ve dışlama kriterlerini belirlemişlerdir. Buna göre yayınların özellikleri (yılı, türü, dili), katılımcıların özellikleri, davranışsal müdahalelerin içeriği, araştırma desenleri ve sonuç ölçümleri incelenerek sınırlandırılmıştır. Dâhil olma kriterlerini sağlamayan her yayın dışlanmıştır.

• Yayın özellikleri: Son 20 yıla ait İngilizce ve Türkçe yazılmış hakemli bilimsel bir dergide yayımlanan yayınlar dâhil edilmiştir.

• Katılımcı özellikleri: Katılımcılar disfonili bireyler olarak sınırlandırılmıştır.

• Davranışsal müdahale içeriği: Disfoniye yönelik düzenlenmiş grup ses terapisini inceleyen yayınlar çalışmaya dâhil edilmiştir.

• Araştırma deseni: Vaka raporu, vaka serileri, tanımlayıcı yayınlar, derlemeler ve nitel yayınlar dışlanmıştır. Diğer çalışma desenleri dâhil edilmiştir.

• Sonuç ölçüleri: Tek gruplu, kontrol gruplu, objektif veya sübjektif değerlendirmeyi belgeleyen yayınlar dâhil edilmiştir.

Araştırma Stratejisi
Birinci ve ikinci yazar, 30.05.023- 06.06.2023 tarihleri arasında Web of Science, Pubmed, ve Google Scholar dizinlerini kullanarak birbirinden bağımsız taramayı gerçekleştirmiştir. İlk taramada yayın tarihi, dili veya katılımcıların özellikleri sınırlı tutulmamıştır. Olası ilgili çalışmaları belirlemek için kullanılan anahtar kelimeler bütün yazarlar tarafından belirlenmiş ve Tablo 1'de listelenmiştir.

Tablo 1: Dizinleri taramada kullanılan anahtar kelimeler

Çalışmaların Seçimi
Başlangıç arama stratejisi tamamlandıktan sonra, Şekil 1'de gösterildiği gibi adım adım bir süreç izlenmiştir. Birinci ve ikinci yazar taramalarını gerçekleştirdikten sonra sonuçları üçüncü yazara göndermiştir. Üçüncü yazar yayınları inceleyerek çift yayınları silmiş ve kalan yayınları dâhil olma kriterlerine göre incelemiştir. Her yazar ortak çalışmayı daha sistematik olarak gerçekleştirmek için Zotero programını kullanmıştır. Buna göre birinci ve ikinci yazar, önceden belirlenmiş dâhil etme ve dışlama kriterlerini uygulamadan önce dizinleri taramışlardır. Yazarlar arasında herhangi bir farklılık olduğunda üçüncü bağımsız bir değerlendirici tarafından çözüme kavuşturulmuştur. Bu aşamada yayın özellikleri kriterini sağlamayan yayınlar dışlanmıştır. Özet ve başlıkta yayın kriterleri dışındaki diğer kriterler incelenmiştir. Başlık ve özet aşamasından geçen yayınlar, yazarlar tarafından bağımsız olarak tekrar gözden geçirilmiştir. Tam metin inceleme aşamasında ise belirlenen yayınların referans listesi, ilk iki yazar tarafından tekrar taranmıştır. Üçüncü yazar, başlık/özet tarama aşamasından seçilen yayınların %20'sini bağımsız değerlendirerek taramanın güvenilirliğini değerlendirmiştir.

Şekil 1: Kapsam derlemesi tarama protokolü

Kritik Prosedürler
Tam metin araması sonucu incelenen her bir çalışmanın veri özellikleri üçüncü yazar tarafından incelenmiştir:

• Çalışma: Yayın yılı, dili, çalışma tasarımı ve örneklem büyüklüğü.

• Katılımcıların özellikleri: Cinsiyet, yaş, tanı, ses kullanım durumu.

• Grup ses terapisi: Müdahale türü, içeriği ve yoğunluğu.

• Sonuç ölçümlerini içeren değerlendirme kriterleri.

• İstatistiksel olarak anlamlı bulunan sonuçlar kapsamlı gözden geçirilmiştir.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Araştırma sorusu 1 için dahil edilen yayınların yayın bilgisi, çalışma deseni, terapi içeriği, katılımcıların tanıları, değerlendirme yöntemi ve sonuçları; araştırma sorusu 2 ve 3 için ortak bir veri çekme tablosu oluşturularak çalışmanın deseni, katılımcıların özellikleri, değerlendirmede kullanılan analiz sonuçları incelenmiştir.

Buna göre taranan 1863 yayından 1696 yayın aynı olduğu için silinmiştir. Kalan 67 yayının özetleri dâhil olma kriterlerine göre tekrar taranmış ve tam metinleri incelendiğinde derlemenin dâhil olma kriterini karşılayan 11 yayın dahil edilmiştir. Yayınların araştırma sorusu 1 için sonuçları Tablo 2'de, araştırma sorusu 2 ve 3 için sonuçları ise Tablo 3'te sunulmuştur.

Tablo 2: Dahil edilen yayınların desen, içerik, değerlendirme yöntemi ve sonuçları

Tablo 3: Dahil edilen yayınlardaki katılımcı ve müdahale içeriği özellikleri

Araştırma sorusu 1'i cevaplamak için grup terapisinin etkinliği incelendiğinde zayıf deneysel desene sahip bir çalışma grup ses terapisini etkili bulmadıklarını belirtmişlerdi[30]. Buna göre Costa ve arkadaşları (2007)[30], ön test-son test desenli çalışmasında 8 seanslık grup ses terapisini algısal olarak değerlendirdiğinde anlamlı bir farklılık bulmadığını belirtmişlerdir. Diğer zayıf desenli, yarı-deneysel ve randomize kontrollü çalışmalarda ise grup terapisinin etkili olduğu sonucuna varılmıştır.

Diğer araştırma soruları için ele alınan yayınların çalışma desenleri incelendiğinde zayıf deneysel desen (ön test- son test, ön test- son test- izleme, ön çalışma; n=6)[19,29-33], yarı-deneysel desen(n=2)[34,35] ve randomize kontrollü (n=3)[20,36,37] olduğu belirlenmiştir. Katılımcı özelliklerine göre yaşlar incelendiğinde bir çalışma dışında diğer yayınların yetişkinlerle[29], cinsiyetlere göre bir çalışmanın sadece kadınlarla[32], bir çalışmanın sadece erkeklerle[29] yürütüldüğü görülmüştür. Tanılara göre incelendiğinde bir çalışmanın nörojenik ses bozukluğu olan bireylerle[34], diğer çalışmaların sesin kötüye kullanımına bağlı disfonili bireylerle, ses kullanım sıklığına bakıldığında ise sadece iki çalışmanın profesyonel ses kullanıcıları ile yürütüldüğü[29,35] belirlenmiştir.

Grup ses terapisi müdahale içeriklerinde bilgilendirme, ses hijyeni, yarı tıkalı ses yolu egzersizleri, rezonan ses terapisi, solunum ve gevşeme egzersizlerinin kullanıldığı görülmektedir. Grup ses terapisinin yoğunluğu incelendiğinde çalışmalar arasında büyük oranda farklılık bulunmaktadır. Çalışmaların 6-12 hafta arasında ve 30-120 dakika ile uygulandığı görülmektedir. Buna göre grup ses terapi yoğunluğunun disfoniler üzerindeki etkisini görmek için yeterli kanıt yoktur.

Katılımcıların klinik tanıları ve grup terapisinin etkinliği ile ilgili sonuçları incelendiğinde, 11 çalışmanın 9'unda vokal nodülün yer aldığı görülmektedir ve vokal nodül ile beraber eşlik eden diğer klinik tanıların da takip ettiği 8 çalışmada grup ses terapisinin etkinliği raporlanmıştır . Vokal nodülü takiben; kist, polip, ödem ve glottal yetersizlik klinik tanılarını içeren çalışmalarda da grup ses terapisinin etkinliği raporlanmıştır[19,20,29,31-37]. Vokal nodül, polip ve kist tanısı alan katılımcılardan oluşan çalışmada 1 çalışmada grup ses terapisinin etkili olmadığı sonucuna ulaşılmıştır[30]. Grup ses terapisinin etkinliğini destekleyen bir başka randomize kontrollü grup çalışmasında katılımcılar sübjektif olarak ses problemleri az veya çok olanlar şeklinde gruplandırılıp klinik tanılarına yer verilmemiştir[35]. Farklı klinik tanılara sahip olan bireylerin grup ses terapisinin başarısı üzerinde etkisini görmek için daha geniş örneklemli ve deney gücü yüksek olan çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Çalışmada kullanılan veri toplama araçları olarak sıklıkla algısal değerlendirmelerin yapıldığı görülmüştür. Algısal değerlendirmelere akustik (n=3), aerodinamik (n=4), görüntüleme araçları (n=3) eşlik etmiştir. Algısal değerlendirme aracı olarak Ses Handikap İndeksi (n=5)[32,34-37], GRBAS (n=3)[32,34,36], University of Rhode Island Change Assessment (URICA) ses anketi (n=1)[30] kullanıldığı görülmektedir. Bu bağlamda algısal ölçüm araçlarının çeşitli olması sebebiyle çalışmanın sonuçlarını genelleyebilmek için daha fazla sistematik çalışmaya gereksinim vardır.

Akustik ve aerodinamik değerlendirme araçlarının kullanıldığı yayınlarda jitter, shimmer parametrelerinde grup ses terapisi sonrasında önemli bir iyileşme olduğunu göstermiştir[20,31-35]. Bir çalışmada grup ses terapisi alan katılımcılarda jitter, shimmer ve NHR ölçümünde istatistiksel olarak anlamlılık gözlenirken[20], bir çalışmada grup ses terapisi alan katılımcılarda maksimum fonasyon sürelerinde istatistiksel olarak anlamlı artışlar gözlenmiştir[31]. Görüntüleme değerlendirme sonuçları da bu ölçümlere benzerlik göstermektedir. Değerlendirmelerde kullanılan ölçüm araçlarının çeşitliliği ve sistematik uygulanmasında görülen kısıtlık nedeniyle yetişkinlerde grup ses terapisinin sesin parametrelerini iyileştirdiğini doğrulamak için daha fazla çalışmaya gereksinim duyulmaktadır.

Bulgular

Sonuç

Bu kapsam derlemesinin sonuçlarına göre grup ses terapisinin genellikle yetişkinler ile yürütüldüğü, sesin kötüye kullanımı sonucu disfonili bireyler ile gerçekleştirildiği, içerik olarak konvensiyonel ses terapilerinin kullanıldığı ve entegre edildiği, sonuç ölçümlerinde birçok değerlendirme parametresinden yararlanıldığı ve özellikle deney gücü yüksek olan randomize kontrollü çalışmalarda grup ses terapisinin ses parametrelerini iyileştirmeye yönelik etkililiği gösterilse de daha fazla çalışmanın sonuçları ile grup ses terapisinin etkinliğin raporlanması gerekmektedir.

Çalışmanın sınırlılıkları taranan yayınların dillerinin İngilizce ve Türkçe olarak kısıtlanması, sadece disfonili bireylerin dahil edilmesi, sınırlı yayın bulunması nedeniyle zayıf deneysel desene sahip yayınların dahil edilmesidir. Bu derleme içeriğinin, yapılacak daha fazla klinik çalışmanın ardından anahtar kelimelerinin ve dizinlerin genişletilerek sistematik olarak incelenmesi önerilir.

Çıkar çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması belirtmemektedirler.

Maddi ve teknik destek
Bu çalışma için herhangi bir maddi ya da teknik destek alınmamıştır.

Sonuç