OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA HASTALIK ŞİDDETİ İLE SİSTEMİK İMMÜN İNFLAMATUAR İNDEKS VE ÜST HAVA YOLU DARLIK SEVİYESİ ARASINDA İLİŞKİ VAR MIDIR?

Dr. Hilal YÜCEL¹, Dr. Mehmet Akif ALAN¹, Dr. Mehmet MERMER², Dr. Abitter YÜCEL¹, Dr. Muhammed Talha YİĞİT¹, Dr. Berat DEMİRCİ¹

¹Sağlık Bilimleri Üniversitesi Konya Şehir Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Konya, Türkiye
²Sağlık Bilimleri Üniversitesi,Konya Şehir Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Konya, Türkiye

Özet

Amaç: Oksidatif stres ve hava yolu inflamasyonunun obstruktif uyku apne sendromunun (OUAS) patofizyolojisinde önemli bir role sahip olduğu bilinmektedir. Biz de bu çalışmada OUAS hastalarında sistemik immün inflamatuar indeks (SII) parametresi ile apne hipopne indeksi (AHI) ve üst hava yolu darlık seviyeleri arasında bir ilişki olup olmadığını ortaya çıkartmayı hedefledik.

Gereç ve Yöntemler: Eylül 2021 ile Mayıs 2022 tarihleri arasında hastanemiz göğüs hastalıkları polikliniğinde polisomnografi testi yapılarak OUAS (AHI≥5) ve basit horlama (AHI<5) tanısı konulan ve kulak burun boğaz (KBB) polikliniğine muayene için yönlendirilen hastaların dosyaları retrospektif olarak tarandı. Hastaların polisomnografi test ve kan hemogram parametre sonuçları ile endoskopik muayene bulguları kayıt altına alındı. AHI 5 ve üzerinde olan hastalar OUAS grubu, AHI 5'in altında olanlar ise kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi.

Bulgular: Çalışmamıza toplam 165 hasta dahil edildi. OUAS grubunda 87 hasta var iken kontrol grubunda 78 hasta vardı. OUAS grubunda ortanca SII değeri 509,625 iken kontrol grubunda 417,644 idi ve iki grup arasında SII açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Kontrol ile OUAS grupları arasında Nötrofil LEnfosit Oranı (NLO) ve Platelet Lenfosit oranı (PLO) açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Üst solunum yolu darlık seviyesi sayısı ile NLO, PLO, AHI ve SII arasında anlamlı bir ilişki yoktu (p>0,05).

Sonuç: Bu çalışmada OUAS ve kontrol grubu arasında SII açısından anlamlı bir fark yoktu. Ayrıca SII ile AHI ve üst solunum yolu darlık sayısı arasında da anlamlı bir ilişki tespit etmedik. Bu alanda OUAS ile SII arasındaki ilişkiyi inceleyen ve ek komorbid hastalıklar açısından homojen gruplardan oluşan prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz.

Özet

Giriş

Obstrüktif uyku apnesi sendromu (OUAS) ; uyku sırasında aralıklı hipoksiye, sempatik aşırı aktiviteye, uyku parçalanmasına ve fizyolojik homeostazda düzensizliğe yol açabilen, uyku sırasında üst solunum yolunun tekrarlayan daralması veya çökmesi epizodları ile karakterize bir hastalıktır[1]. Gece uyku kaybı sonucunda meydana gelen gündüz uykululuk hali bilişsel fonksiyonlarda kayba neden olmasının yanı sıra metabolik faktörler, endokrin sistem, bağışıklık sistemi ve inflamatuar sistemlerdeki değişikliklere de neden olmaktadır[2]. Dünya nüfusunun %10 ile 25'ini etkileyen bu hastalık ve bu hastalığa bağlı gelişen komplikasyonlar günümüzde çok sayıda kişiyi ve toplum sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir[3,4].

OUA'nın patogenezinde faringeal kas tepkisi, solunum merkezi kararsızlığı (döngü kazancı), uyarılma eşiği ve anatomik faktörler gibi birbiriyle etkileşen çok sayıda faktör rol oynar[5]. Oksidatif stres ve hava yolu inflamasyonu OUA patofizyolojisinde rol oynayan diğer önemli faktörlerdir. İnsan çalışmalarının çoğu, doğrudan veya dolaylı olarak OUAS kaynaklı oksidatif stresin varlığını göstermiştir. OUAS'daki aralıklı hipoksinin oksidatif stres üretiminde ve dolaylı olarak kardiyovasküler komplikasyonların gelişiminde anahtar role sahip olduğu ifade edilmiştir[6].

OUAS'daki inflamatuar olayları ortaya koyabilmek amacıyla özellikle son dönemlerde birçok çalışma yapılmış, çok sayıda inflamatuar biyomarker ve kan parametrelerinin bu hastalıktaki yeri araştırılmıştır. Sistemik immün inflamatuar indeks (SII) son dönemlerde sıklıkla kullanılan; nötrofil, trombosit ve lenfosit sayılarını entegre eden ve vücudun kapsamlı bağışıklık ve inflamatuar durumunu yansıtan bir inflamasyon belirtecidir[7]. OUA tüm dünyada çok sayıda kişiyi etkileyen ve oldukça önemli komorbid hastalıklara neden olan ciddi bir hastalıktır. OUA'nın erken teşhisi ve tedavisi hastalığın kişiye ve topluma olan yükünü azaltmak için kritik bir öneme sahiptir[8]. OUA patofizyolojisini araştıran birçok çalışma yapılmıştır ancak günümüzde patofizyolojisi hala tam olarak ortaya konulamamıştır. Bu nedenle bazı çalışmalarda yalnızca AHİ'nin OUA ciddiyetini tek başına ortaya koyamayacağı savunulmaktadır[9]. Bu nedenle OUAS, AHİ dışında çok sayıda parametrenin incelenmesi, çok yönlü bir değerlendirmenin yapılması ve tedavi yöntemlerinin iyi belirlenmesi gereken bir hastalıktır.

Bizim bu çalışmadaki amacımız çok sayıda etyolojik faktöre ve birden fazla bileşene sahip olan OUAS'da apne hipopne indeksi (AHI), SII ve üst hava yolu darlık seviyesi arasında herhangi bir ilişki olup olmadığını araştırmaktır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Eylül 2021 ile Mayıs 2022 tarihleri arasında hastanemiz göğüs hastalıkları polikliniğinde polisomnografi (PSG) testi yapılarak OUAS (AHI≥5) ve basit horlama (AHI<5) tanısı konan ve kulak burun boğaz (KBB) polikliniğine muayene için yönlendirilen hastaların dosyası retrospektif olarak tarandı. PSG sonuçları Amerikan Uyku Akademisi puanlama kurallarına göre değerlendirildi. PSG'den elde edilen AHI skorlarına göre hastalar 2 gruba ayrıldı; AHI 5 ve üzerinde olan hastalar OUAS grubunu oluşturken AHI 5'in altında olan basit horlama hastaları ise kontrol grubunu oluşturdu. 18-65 yaş arası, hematolojik bir hastalığı olmayan, sistemik inflamatuar bir hastalığı olmayan, enfeksiyonu olmayan, uyku apnesi için daha önce tedavi almamış olan ve alkol kullanımı olmayan hastalar bu çalışmaya dahil edildi. Santral uyku apnesi, narkolepsi, üst havayolu direnç sendromu, trombosit fonksiyonlarını ve hematolojik parametreleri etkileyen ilaç kullanımı olan hastalar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve astım gibi hipoksemiye neden olan hastalıkları bulunan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

SII, nötrofil sayısı (nötrofil sayısı/uL) ve trombosit sayısı (trombosit sayısı/uL) çarpımının lenfosit sayısına (lenfosit sayısı/uL) bölünmesiyle elde edildi.

Hastaların darlık seviyeleri hasta dosyalarından; hastanın KBB muayenesi sırasında KBB hekimi tarafından yapılan fleksibl nazofaringolaringoskopi sonuçlarından elde edildi. Tüm hastaların üst solunum yolu ve endoskopik muayeneleri bu makalenin sorumlu yazarı tarafından yapıldı (H.Y.). Hastaların üst solunum yolundaki darlık seviyeleri endoskopik muayene esnasında kayıt altına alındı. Hastaların üst solunum yolundaki darlık muayeneleri Vicini ve ark. tarafından tanımlanan NOHL (Nose Oropharynx Hypopharynx Larynx) sınıflamasına göre yapıldı[10]. Bu sınıflamada belirtilen anatomik bölgelerdeki darlık boyutları <%25, %25-50, %50-75 ve > %75 olacak şekilde derecelendirildi. Ayrıca yapılan bu muayenede hastalar darlık olup olmaması, darlık olanlarda bir seviyede ya da birden fazla seviyede darlık olması açısından 3 gruba ayrıldı. Bu retrospektif çalışma için Necmettin Erbakan Üniversitesi İlaç ve Tıbbi Cihaz dışı Araştırmalar etik kurulundan onay alındı (2022/3942(11037) sayılı kararı).

İSTATİSTİKSEL ANALİZ :
İstatistiksel analizler SPSS versiyon 22.0 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA) programı kullanılarak yapıldı.Verilerin normal dağılıp dağılmadığını ortaya koymak için Shapiro-Wilk ve Kolmogorov-Smirnov testleri yapıldı. Normal dağılmayan veriler medyan (çeyrekler arası aralık), normal dağılan veriler ortalama ± standart sapma olarak belirtildi. İki grup arasındaki verilerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U veya Student t testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi tercih edildi. SII, AHI, ortalama SpO2, minimal SpO2 ve SpO2<90 parametreleri arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi ile değerlendirildi. P değeri 0,05'ten küçükse, sonuç istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmamıza toplam 165 hasta dahil edildi. Bu hastaların 78'i kontrol grubunu (AHI<5) oluştururken, 87 hasta (AHI≥5) OUAS grubunu oluşturmaktaydı. Kontrol grubunda kadın/erkek oranı 27/51 iken bu oran OUAS grubunda 27/60 idi. OUAS grubunun ortanca yaşı 47 (Çeyrekler Arası Aralık (ÇAA): 11) iken kontrol grubunun ortanca yaşı 46 (ÇAA:13) idi. OUAS ve kontrol grupları arasında yaş ve cinsiyet dağılımı açısından anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). OUAS grubunun ortanca vücut kitle indeksi (VKI) 28,7 (ÇAA: 3,0) iken kontrol grubunun VKI'sı 22,4 (ÇAA:2,0) idi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001).

Her iki gruba ait PSG parametre sonuçları Tablo 1'de görülmektedir. OUAS grubunun ortanca AHI değeri 27,8 (ÇAA: 43,1) iken kontrol grubunda bu değer 3,1 (ÇAA:3) idi. OUAS grubunda minimal SpO2 ortanca değeri 79 (ÇAA:11) iken kontrol grubunda bu değer 87,5 (ÇAA:6) idi. OUAS grubunda ortalama SpO2 (%) ortanca değeri 91 (ÇAA:3,5) iken bu değer kontrol grubunda 93 (ÇAA:3) idi (p<0,05). OUAS grubunda SpO₂<%90 ortanca değeri 41,4 (ÇAA:107,2) iken bu değer kontrol grubunda 1,2 (ÇAA:20) idi (p<0,05).

Tablo 1: Gruplara göre demografik veri ve PSG parametrelerinin dağılımı

OUAS hastalarının üst sonum yolundaki obstruksiyon seviyesi ve şiddetine göre hasta sayısının dağılımı Tablo 2'de verilmiştir. Buna göre; üst hava yolunda 18 hastada herhangi bir seviyede darlık yok iken, 41 hastada tek seviyede darlık, 28 hastada ise birden fazla seviyede darlık mevcut idi. Bununla birlikte obstruksiyon seviye sayısı ile Nötrofil Lenfosit oranı (NLO), Platelet Lenfosit oranı (PLO), AHI ve SII değerleri arasında anlamlı bir ilişki yoktu (Tablo 3)(p>0,05).

Tablo 2: OUAS hastalarının obstrüksiyon seviye ve şiddetine göre hasta sayı dağılımları

Tablo 3: Darlık seviye sayısına göre bazı hemogram ve PSG parametrelerinin dağılımı

Gruplara ait hemogram parametre sonuçları da Tablo 4'de sunulmuştur. OUAS grubunda SII ortanca değeri 509,625 (ÇAA:317,50) iken kontrol grubunda 417,644 (ÇAA: 148,14) idi ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Kontrol ile OUAS grupları arasında NLO ve PLO açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Yapılan korelasyon analizinde ise SII ile AHI, ortalama SpO₂, minimal SpO₂ ve SpO₂<90 parametreleri arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı (p>0,05 tüm parametreler için).

Tablo 4: Gruplara göre hemogram parametrelerinin dağılımı

Bulgular

Tartışma

Oksidatif stres ve hava yolu inflamasyonu OUAS patofizyolojisinde rol oynayan önemli faktörlerden bazılarıdır[6]. Özellikle son dönemlerde OUAS'daki inflamasyonun rolünü araştırmak amacıyla çok sayıda çalışma yapılmıştır. Min In ve ark. OUA'nın, üst hava yolu üzerinde aralıklı hipoksiye neden olarak hücrelerde siliyer azalma ve inflamatuar sitokinlerde artışa neden olabileceğini bildirmişlerdir[11]. Yi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada inflamatuar belirteçlerin (TNF-a, CRP) OUAS hastalarında kontrol grubuna kıyasla anlamlı oranda artış gösterdiği ve bu artışın OUAS şiddeti ile ilişkili olduğu, ayrıca CPAP tedavisinin OUAS'da yüksek TNF-α ve CRP'yi azaltabileceği belirtilmiştir[12].

Kan dolaşımındaki nötrofil, lenfosit ve trombositler, inflamasyonun kontrolünde önemli bir role sahiptir. Günümüzde bu inflamatuar belirteçler ve bu belirteçlerin NLO ,PLO gibi oranlarından elde edilen değerler sistemik inflamasyon belirteçleri olarak birçok çalışmaya konu olmuştur[13,14]. OUAS hastalarında uyku desaturasyonu arttıkça nötrofil sayısı ve NLO'nın arttığı ve bu durumun OUAS'da solunum yollarında lokal inflamasyonun sistemik dolaşıma yansımasının bir sonucu olabileceği belirtilmiştir[15]. Bizim bu çalışmadaki amaçlarımızdan biri de Acaba SII, NLO ve PLO'ya göre OUAS hastalarında hastalık şiddetini belirleme açısından daha hassas bir parametre olabilir mi? sorusuna cevap aramaktır. Çalışmamızda PSG'deki oksijen parametreleri ile ne SII ne de NLO ve PLO arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.

SII son dönemlerde sıklıkla kullanılan; nötrofil, trombosit ve lenfosit sayılarını entegre eden ve vücudun kapsamlı bağışıklık ve inflamatuar durumunu yansıtan bir inflamasyon belirtecidir[7]. Yapılan bazı çalışmalarda, SII'nın inflamatuar durumlarda PLO ve NLO gibi diğer sistemik inflamasyon indekslerinden daha üstün olduğu bildirilmiştir[16]. Topuz ve ark.'nın yaptığı, SII ile OUAS ciddiyeti arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışmada; SII ile OUAS şiddeti arasında anlamlı bir ilişki olduğu ve bu korelasyonun NLO ve PLO ile karşılaştırıldığında daha güçlü olduğu saptanmıştır[17]. Bu çalışmaya göre hasta dağılımının daha homojen olduğu bizim çalışmamızda ise OUAS ve kontrol grubu arasında hem SII açısından ve hem de NLO ve PLO açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Ayrıca SII ile OUAS hastalık şiddetini gösteren AHI değeri ve diğer oksijen parametreleri arasında da korelasyon yoktu. Diğer yandan OUAS multisistemik bir hastalıktır ve hem bizim çalışmamızda hem de Topuz ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, kardiyovasküler hastalıklar gibi sistemik inflamasyonu etkileyen ek hastalıklara sahip hastalar çalışma dışı bırakılmamıştır. Bizim çalışmamızda OUAS ile kontrol grubu arasında SII, NLO ve PLO parametreleri açısından anlamlı fark olmamasını bu durum ile açıklayabiliriz. Ayrıca OUAS ve kontrol grupları arasında VKI değeri açısından anlamlı bir fark vardı ve OUAS grubunun VKI değeri daha yüksekti. Bu parametre çalışmamızdaki iki grup arasında karıştırıcı faktör olarak sayılabilir. Kontrol ve OUAS grubu arasındaki SII değerleri obezite nedeniyle hasta grubunda daha yüksek çıkabileceği için aslında var olan anlamlı farkı ortadan kaldırmış olabilir.

OUAS'da çok seviyeli obstrüksiyonun daha yaygın olduğu ve bunun artan hastalık şiddeti ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca belirli anatomik seviyelerdeki tıkanıklığın OUAS şiddetine daha fazla katkıda bulunacağı ifade edilmiştir[18]. Korede yapılan bir çalışmada da Koreli erkek OUAS hastalarının çoğunda çok seviyeli obstruksiyon olduğu ve obstruksiyonun bulunduğu seviyeden bağımsız olarak lateral faringeal duvarın obstruksiyona katkıda bulunan en önemli anatomik bölge olduğu bildirilmiştir[19]. Bu çalışmada OUAS hastaları hastalık AHI açısından bakıldığında orta ve ağır OUAS hastalarından oluşmaktaydı ve birçok hastanın birden fazla seviyede obstruksiyonu mevcuttu. Ayrıca üst hava yolunda obstruksiyon en sık orofaringeal seviyedeydi. Çalışmamızda OUAS hastaları üst hava yolundaki darlık seviyesi ve miktarı açısından gruplara ayrılarak karşılaştırılmış ancak üst hava yolunda darlık olan ve olmayan hastalar arasında AHI ve Sİİ açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak çalışmamızda darlık seviyesi ve miktarı hasta uyanıkken fleksibl nazofaringolaringoskopi ve müller manevrası ile saptanmıştır. Bu yöntemle saptanan darlık seviyesinin uyku sırasındaki obstrüksiyon seviyesi ile tam korelasyon göstermeyebilir[20]. Ayrıca statik yöntemlerin uyku dönemindeki velüm ve dil kökü seviyesini değerlendirmede dinamik yöntemler kadar iyi olmadığı da unutulmamalıdır[21]. Bu nedenle üst solunum yolu darlığının müller manevrası ile değerlendirilmesi çalışmamızın kısıtlayıcı yönlerindendir.

Çalışmamızın temel kısıtlayıcı tarafı retrospektif yapısıdır. Bu sebeple özellikle diabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalıklar gibi kan parametrelerini etkileyen ve OUAS ile sıkça birliktelik gösteren hastalıklar gözden kaçmış olabilir, bu durum da çalışma sonuçlarımızı etkilemiş olabilir.

Tartışma

Sonuç

Bizim bu çalışmadaki amaçlarımızdan biri OUAS hastalarında hastalık şiddetini belirleme açısından SII'nın, NLO ve PLO'ya göre daha hassas bir parametre olup olamayacağı sorusuna cevap aramaktı. Bu belirtilen parametreler açısından OUAS ve kontrol grupları arasında anlamlı bir fark yoktu. Ayrıca OUAS hastalarında SII ile AHI ve üst solunum yolu darlık sayısı arasında da anlamlı bir ilişki tespit etmedik. Bu alanda OUAS ile SII arasındaki ilişkiyi inceleyen ve ek komorbid hastalıklar açısından homojen gruplardan oluşan prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz.

Çıkar çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması belirtmemektedirler.

Maddi ve teknik destek: Bu çalışma için herhangi bir maddi ya da teknik destek alınmamıştır.

Sonuç