CLINICAL AND HISTOPATHOLOGICAL RESULTS OF PATIENTS WITH SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE LOWER LIP WITH NECK DISSECTION

Dr. Harun ¹, GÜR Dr. Kemal Koray ¹, BAL Dr. Ozan ¹, BALTA Dr. Onur ¹, İSMİ Dr. Yusuf ¹, VAYISOĞLU Dr. Kemal ¹, GÖRÜR Dr. Murat ¹, ÜNAL Dr. Rabia BOZDOĞAN ², ARPACI Dr. Yavuz ³, DEMİR Dr. Cengiz ¹, ÖZCAN

¹Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Mersin, Türkiye
²Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Mersin, Türkiye
³Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı , Mersin, Türkiye

Summary

Objective: We aimed to discuss along with current literature the clinical findings and histopathological results of surgical materials of patients with squamous cell carcinoma in the lower lip and undergoing neck dissection.

Materials and Methods: Medical records of 41 patients who had squamous cell carcinoma in the lower lip and were performed surgical treatment and neck dissection between 2015 and 2022 were investigated retrospectively. Demographic features of the patients, tumor site (right, left or midline), smoking and alcohol consumption history were reviewed. The largest diameter of the tumor, tumor depth and T stage were found from chart records. Perineural and lymphovascular invasion, neck metastasis and extracapsular spread were investigated from histopathological results.

Results: There were 33 male (%80.5) and eight female (%19.5) patients in this study. The ratio of male to female was 4,1:1. The mean age of the patients was 60,41±14,17 years (range 33-86 years). When T stages were examined, T1 in 24 patients (58.5%), , T2 in 12 patients (29.3%) tumors, T3 in one patient (2.4%), and T4 tumor in four patients (9.8%) were detected. Thus, 87.8% of the patients had the early stage tumor (T1 and T2) and 12.2% had the advanced stage tumor (T3 and T4). Neck metastasis was seen in patients with advanced stage tumor.

Conclusion: Lip cancers could be detected at an early stage and they are seen more commonly in male patients and advanced age. In squamous cell carcinomas of the lower lip, metastasis to lymph nodes of the neck is more common in advanced stage tumors. While excising tumor from the lower lip, a safe surgical margin, oral competence and aesthetic concerns should be taken into consideration.

Summary

Introduction

Dudak kanserleri, baş boyun kanserlerinin yaklaşık olarak %12'sini oluşturmakla birlikte oral kavite kanserlerinin %25'ini oluşturmaktadırlar. Alt dudak kanserleri erkek hastalarda ve ileri yaşlarda daha sık izlenmektedir. Lezyonlar en sık alt dudakta (%82.7-%95.6) görülmektedir, daha az sıklıkla üst dudakta (%3.7-%13.5) ve dudak komissüründe (%0.7-%3.7) izlenebilmektedirler[1,2]. Alt dudakta histopatolojik olarak en sık tespit edilen kanser çeşidi skuamöz hücreli karsinomdur ve bu histopatolojik tip olguların %96'sını oluşturmaktadır[2].

Bu çalışma alt dudakta skuamöz hücreli karsinomu olan ve dudaktaki tümörün cerrahi tedavisi ile birlikte boyun diseksiyonu yapılan hastaların klinik bulgularını ve ameliyat materyallerindeki histopatolojik sonuçları güncel bilgiler ile birlikte tartışmayı amaçlamaktadır.

Introduction

Methods

Bu çalışma, üniversitemizin etik kurulunun 10.05.2023 tarih ve 2023/330 sayı numaralı kararıyla onaylanmıştır. 2015 ve 2022 yılları arasında alt dudak skuamöz hücreli karsinomu nedeniyle tümör eksizyonu ve eş zamanlı boyun diseksiyonu yapılan 50 hasta tespit edildi. Revizyon vakalar (dört hasta) ve lokal nüksler (beş hasta) nedeniyle ameliyat edilen hastalar çalışamaya dahil edilmedi. Hasta dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik özellikleri, tümör yerleşimi (sağ, sol veya orta hat), sigara ve alkol kullanım öyküleri araştırıldı. Dosya kayıtlarından tümörün en büyük çapı, tümörün derinliği ve T evresi tespit edildi. Histopatolojik inceleme sonuçlarından perinöral invazyon, lenfovasküler invazyon, lenf nodu metastazı, metastatik lenf nodu sayısı ve ekstrakapsüler yayılım varlığı araştırıldı. Alt dudağın 1/3'ünden küçük lezyonları için V veya W şeklinde (Resim 1) eksizyon ve primer kapama yapıldı. Alt dudak genişliğinin 1/3'ü ile 2/3'ü arasındaki lezyonlar için V şeklinde eksizyon yapıldıktan sonra Abbe flepleri ile rekonstrüksiyon yapıldı. Alt dudak genişliğinin 2/3'ünden büyük lezyonlar için Bernard- Webster flep (Resim 2) prosedürü uygulandı. Mandibula invazyonu olan ileri evre hastalarda segmental mandibulektomi yapıldı. Bu hastalarda mandibula rekonstrüksiyonu plak-vida ile yapıldı ve cerrahi alandaki doku defekti pektoralis majör miyokutan flep ile onarıldı. Klinik bulgular ve radyolojik incelemelerde boyunda metastatik lenf nodu saptanmadı ise supraomohyoid boyun diseksiyonu yapıldı ancak klinik bulgular ve radyolojik incelemelerde boyunda metastatik lenf nodu saptandı ise modifiye radikal tip III boyun diseksiyonu yapıldı. Orta hat yerleşimli tümörler ve ileri evre tümörler için bilateral boyun diseksiyonu yapılırken lateralize lezyonlar için ipsilateral boyun diseksiyonu yapıldı.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: Alt dudakta T1 tümörü ve W şeklinde eksizyonun görünümü

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: Alt dudakta orta hattan her iki yöne uzanan ülsere lezyonun görünümü (A), Bernard - Webster flep ile rekonstrüksiyonun hasta üzerinde çizimi (B), tümör eksizyonu sonrası görünüm (C), Bernard - Webster flep ile rekonstrüksiyon sonrası dudağın görünümü (D), eksize edilen tümörün görünümü (E).

İleri evre tümörü (T3 ve T4) olan hastaların histopatolojik inceleme sonuçlarında perinöral invazyon, lenfovasküler invazyon, iki veya daha fazla metastatik lenf nodu ve lenf nodlarında ekstrakapsüler yayılım var ise postoperatif dönemde radyoterapi uygulandı. Ayrıca T3 ve T4 tümörler, cerrahi sınırda tümör varlığı ve lenf nodlarında ekstrakapsüler yayılım varlığı postoperatif dönemde kemoterapi endikasyonlarını oluşturdu.

Hastalar cerrahi tedaviden sonra ilk yıl ayda bir, ikinci yıl üç ayda bir, üçüncü ve beşinci yıllar arasında altı ayda bir ve beşinci yıldan sonra yılda bir düzenli kontrollere çağrıldı. Dosya kayıtlarından hastaların takip süreleri tespit edildi.

Methods

Results

Bu çalışmaya 33 erkek (%80.5) ve 8 kadın (%19.5) hasta olmak üzere toplam 41 hasta dahil edildi. Erkek hastaların kadın hastalara oranı 4,1:1 idi. Hastaların yaş ortalaması 60,41±14,17 yıl (dağılım aralığı 33-86 yıl) idi. Lezyonların yerleşim yerleri incelendiğinde 14 hastada (%34.2) lezyon alt dudağın sağ tarafında, 16 hastada (%39.0) sol tarafta ve 11 hastada (%26.8) ise orta hatta yerleşimliydi. Yirmi dört hastada (%58.5) sigara içim öyküsü, 23 hastada (%56) ise alkol kullanım öyküsü mevcuttu. T evreleri incelendiğinde 24 hastada (%58.5) T1, 12 hastada (%29.3) T2, bir hastada (%2.4) T3 ve dört hastada (%9.8) T4 tümör tespit edildi (Tablo 1). Böylece hastaların %87.8'i erken evre (T1 ve T2), %12.2'si ise ileri evre (T3 ve T4) tümöre sahipti.

Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri ve T evreleri

Tümör eksizyonu ve rekonstrüksiyon yöntemi incelendiğinde, 15 hastada V şeklinde eksizyon ve primer kapama ve10 hastada W şeklinde eksizyon ve primer kapama yapıldı. Dört hastada V şeklinde eksizyon ve Abbe flep ile onarım uygulandı. Sekiz hastada ise Bernard - Webster prosedürü uygulandı. Dört hastada segmental mandibulektomi ile eksizyon yapıldıktan sonra plak-vida ile mandibulektomi defekti rekonstrükte edildi ve pektoralis majör miyokutan flep ile cerrahi alandaki defekt kapatıldı.

Dudaktaki lezyonlar perinöral invazyon açısından incelendiğinde, T1 tümörü olan hastaların birinde (%4.16), T2 tümörü olan hastaların üçünde (%25) ve T4 tümörü olan hastaların ikisinde (%50) perinöral invazyon saptandı. Lenfovasküler invazyon açısından histopatolojik inceleme yapıldığında, T2 tümörü olan hastaların birinde (%8.3) ve T4 tümörü olan hastaların ikisinde (%50) lenfovasküler invazyon izlendi.

T evresine göre ortalama tümör çapları incelendiğinde, ortalama tümör çapı T1 tümörlerde 16,95 mm, T2 tümörlerde 30,16 mm, T3 tümörlerde 45 mm ve T4 tümörlerde 62 mm idi. Benzer şekilde T evresine göre tümör derinlikleri incelendiğinde, ortalama tümör derinliği T1 tümörlerde 3,79 mm, T2 tümörlerde 7,16 mm, T3 tümörlerde 13 mm ve T4 tümörlerde 22,25 mm idi. Tümörün T evresine göre boyundaki lenf nodları metastaz açısından histopatolojik olarak incelendiğinde, T1 ve T2 tümörü olan hastalarda lenf nodu metastazı saptanmaz iken T3 ve T4 tümörü olan hastaların tümünde boyun lenf nodlarına metastaz saptandı. T3 tümörü olan hastada iki adet metastatik lenf nodu histopatolojik olarak tespit edildi. T4 tümörü olan hastaların histopatolojik sonuçları incelendiğinde ise iki hastada iki, bir hastada dört ve bir hastada da beş adet metastatik lenf nodu tespit edildi. T4 tümörü olan dört hastanın üçünde (%75) metastatik lenf nodlarında ekstrakapsüler yayılım mevcuttu (Tablo 2).

Tablo 2: T evrelerine göre hastaların özelliklerinin dağılımı

Cerrahi tedaviye ek olarak postoperatif radyoterapi alan hastalar incelendiğinde, T1 tümörü olan bir hastaya ve T2 tümörü olan üç hastaya postoperatif dönemde radyoterapi uygulandı. Bu hastaların histopatolojik raporları incelendiğinde T1 tümörü olan bir hastada perinöral invazyon mevcuttu. T2 tümörü olan iki hastada perinöral invazyon, bir hastada ise hem perinöral hem de lenfovasküler invazyon mevcuttu. T3 ve T4 tümörü olan ileri evre hastalara postoperatif dönemde kemoradyoterapi uygulandı (Tablo 3).

Tablo 3: Tümör boyutları, hastalara uygulanan tedavi yöntemleri ve hastaların takip süreleri

Hastaların ortalama takip süreleri incelendiğinde bu süre T1 tümörü olan hastalarda 50,75 ay, T2 tümörü olanlarda 46,08 ay, T3 tümörü olanlarda 44 ay ve T4 tümörü olan hastalarda 30 ay idi. Tüm hastaların ortalama takip süreleri ise 47,19±20,62 ay idi (Tablo 3).

Results

Discussion

Cilt kanserlerinden sonra baş boyun bölgesinde en sık görülen kanserler dudakta ortaya çıkmaktadır ve bunların büyük çoğunluğunu skuamöz hücreli karsinom oluşturmaktadır[3]. Dudak kanserleri ağırlıklı olarak erkek cinsiyette (%77-%96.7) görülmeye eğilimlidir[1,2,4]. Erkek hastaların kadın hastalara oranın 6:1 ile 7,6:1 arasında olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir[5-8]. Güneş ışığına maruz kalmak en önemli risk faktörleri arasında yer almaktadır[9,10]. Erkek hastalar tarım işleri ve arazi işleri gibi güneş ışığına maruz kalabilecek işlerde daha sık çalışmaktadır, bu durum dudak kanserlerinin erkeklerde daha sık izlenmesine yatkınlık oluşturmaktadır. Bununla birlikte alt dudağın güneş ışığını üst dudağa göre doğrudan alması da bu kanserlerin alt dudakta daha sık izlenmesine yol açmaktadır. Alt dudağın skuamöz hücreli karsinomu sıklıkla 50 yaş üzeri hastalarda izlenmektedir[4,5,9]. Bu yaş grubundaki hastaların yaşamları boyunca uzun süre güneş ışığına maruz kalmaları önemli bir risk faktörüdür. Bizim çalışmamızda erkek-kadın hasta oranı 4,1:1 idi ve hastaların %80.5'ini erkekler, %19.5'ini ise kadınlar oluşturmaktaydı. Hastalarımızın yaş ortalaması literatüre benzerdi ve bu oran 60,41±14,17 yıl (dağılım aralığı 33-86 yıl) idi.

Dudaklar yüzü oluşturan bileşenlerden biridir, bundan ötürü burada gelişebilen lezyonlar hemen göze çarpmaktadır. Bu durum dudaklarda oluşan tümöral oluşumların erken evrede fark edilmesine ve erken dönemde tanı konulmasına yol açmaktadır. Böylece dudak tümörlerinin büyük çoğunluğu erken evrede tespit edilmektedir. Alt dudak tümörleri boyutları açısından değerlendirildiğinde olguların %31'inde lezyon 1 cm veya daha küçük, %45'inde 1 cm ile 2 cm arasında, %13'ünde 2 cm ile 3 cm arasında, %5'inde 3 cm ile 4 cm arasında ve %6'sında 4 cm'den büyüktür[2]. Vukadinovic ve arkadaşlarının 223 hastalık serilerinde, dudağında skuamöz hücreli karsinomu olan hastaların %39.9'unda T1, %50.2'sinde T2, %9.4'ünde T3 ve %0.5'inde T4 tümör gözlenmiştir[3]. Bizim çalışmamızda olguların %87.8'ini erken evre, %12.2'sini ileri evre tümörler oluşturmaktadır.

Tümör yerleşimi açısından olgular incelendiğinde, olguların %35,9'unda tümörün alt dudağın sağ tarafında, %29.6'sında sol tarafında ve %34.5'inde ise orta hattan her iki tarafa doğru uzandığı tespit edilmiştir[3]. Bizim çalışmamızda olguların %34.2'sinde lezyon dudağın sağ tarafında, %39'unda sol tarafta ve %26.8'inde ise orta hatta yerleşimliydi.

Dudak kanserlerinde boyun lenf nodlarına yaklaşım üzerine hala tartışmalar sürmektedir[11]. Klinik olarak veya radyolojik olarak boyundaki lenf nodlarında metastaz mevcut ise modifiye radikal veya radikal boyun diseksiyonu uygulanabilir. Ancak klinik olarak veya radyolojik olarak boyundaki lenf nodlarında metastaz yok ise elektif boyun diseksiyonu, radyoterapi veya gözlem gibi yaklaşımlar öne sürülmüştür[10,12,13].Alt dudak kanserlerinde %20'ye kadar boyun lenf nodu metastazı izlenebilmektedir ve metastazlar için ilk aşama lenf nodlarını submental ve submandibuler lenf nodları oluşturmaktadır[6,14]. Dudağında skuamöz hücreli karsinomu olan hastalarda %26.5 oranında klinik olarak tespit edilebilir lenf nodları saptanmıştır ve bu hasta grubuna yapılan boyun diseksiyonu sonucunda histopatolojik olarak %84.7 oranında metastatik lenf nodu saptanmıştır[3]. T1 tümörlerde boyun metastaz oranı %6 iken T2 ve daha üstü tümörlerde bu oran %16'dır[2]. Bizim çalışmamızda T1 ve T2 tümörlerde boyundaki lenf nodlarına metastaz saptanmadı ancak T3 ve T4 tümörü olan hastaların %100'ünde boyundaki lenf nodlarına metastaz histopatolojik olarak saptandı.

Dudak tümörlerinde cerrahi tedavi ile radyoterapinin etkinliği erken evre tümörlerde birbirine yakındır[10,15]. İleri evre tümörlerde cerrahiye ek olarak tedavi planına radyoterapi veya kemoradyoterapi de eklenebilir[10]. Dudak tümörlerinde başlıca cerrahi tedavi yaklaşımı ise tam kat eksizyon şeklindedir. Dudaklar beslenme sırasında gıdaların oral kaviteden dışarı sızmasını önlemektedir. Bununla birlikte yüzün mimik kaslarıyla duygusal durumların dışavurumunda da önemli rol üstlenmektedir. Bu nedenlerden ötürü eksizyon ve rekonstrüksiyon yapılırken onkolojik olarak güvenli bir cerrahi sınır, oral kompetans ve estetik kaygılar birlikte değerlendirilmelidir[16]. Cerrahi tedavi için birçok eksizyon ve onarım şekli tanımlanmıştır. Küçük lezyonlar basit cerrahi eksizyon ve primer kapama ile tedavi edilebilir. Daha ileri tümörlerde cilt, kas ve mukoza içeren flepler gerekebilmektedir. V ya da W şeklinde eksizyon ve primer kapama küçük lezyonlarda uygulanabilir[17]. Alt dudağın 2/3'ünü geçen orta hat lezyonlarında Karapandzic flep, daha büyük defektlerde yanak flepleri veya serbest doku flepleri kullanılabilir. Sık kullanılan yanak flepleri arasında Gillies fan ve Bernard-Webster flepler yer almaktadır[18,19]. Total dudak defektlerinde, kemik rezeksiyonu gerektiren ileri evre olgularda serbest doku flepleri gerekmektedir[15]. Bizim çalışmamızda küçük lezyonlar için V ve W şeklinde eksizyon ve primer kapama kullanıldı. Büyük defektler için Bernard-Webster rekonstrüksiyon yöntemi başarıyla uygulandı. Kemik invazyonu olan hastalarda segmental mandibulektomi defekti plak-vida ile rekonstrükte edildi ve oluşan doku defekti pektoralis majör miyokutan flep ile onarıldı.

Sonuç olarak, alt dudağın skuamöz hücreli karsinomu ileri yaş hastalarda ve erkeklerde daha sık izlenmektedir. İleri evre dudak tümörlerinde boyun lenf nodlarına metastaz erken evre tümörlere göre daha sık görülebilir. Dudaklar konuşma, beslenme ve estetik açıdan önemli olduğundan onkolojik kurallardan ödün vermeksizin uygun rekonstrüksiyon işlemleri yapılmalıdır.

Çıkar Çatışması ve Finansal Destek
Çalışmamızda çıkar çatışması ve finansal destek alımı yoktur.

Discussion