TÜRKİYE'DE KULLANILAN İNTRANAZAL KORTİKOSTEROİD SPREYLERİN PROSPEKTÜSLERİNDEKİ KULLANIM TALİMATLARININ İNCELENMESİ
Özet
Giriş: Alerjik rinit, dünya çapında görülen yaygın bir kronik hastalıktır. İntranazal kortikosteroidler, alerjik rinit tedavisinde kullanılan en etkili ilaçlardan biridir. Literatürde, intranazal kortikosteroid spreylerin prospektüslerindeki kullanım talimatlarının standart olmadığı görülmektedir. Bu çalışmanın amacı, Türkiye'de kullanılan intranazal kortikosteroid spreylerin prospektüslerindeki kullanım talimatlarını incelemek ve karşılaştırmaktır.Yöntem ve Gereçler: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu resmi internet sitesinden Türkiye'de kullanılan tüm intranazal kortikosteroid içeren spreylerin bilgilerine ve prospektüslerine ulaşıldı ve incelendi. Kullanım talimatlarının her bir spreyin prospektüsünde yer alıp almadığı ve farklılıkları olup olmadığı araştırıldı.
Bulgular: Türkiye'de ruhsatlı kullanım onayı olan toplam 35 adet intranazal kortikosteroid sprey olduğu tespit edildi. Bunların kullanma talimatlarında büyük bir çeşitlilik olduğu görüldü. 35 spreyin sadece 4 (%11)'ünün prospektüsü bazı talimatlarda farklılıklar olmakla birlikte tüm kullanım basamaklarını içermekteydi. Geri kalan 31 spreyin prospektüsünde bir ya da daha fazla basamak eksikti. Literatürde önerilen 5 temel basamağın tamamını ise sadece 7 (%20)'si içermekteydi.
Sonuçlar: Türkiye'de kullanım onaylı intranazal kortikosteroid spreylerin prospektüslerinde standart ve eksiksiz bir kullanım talimatı bulunmamaktadır. İntranazal kortikosteroid spreylerin tamamen farklı bir kullanım talimatına sahip olması kafa karıştırıcıdır. Alerjik rinit hastalarında intranazal kortikosteroid spreylerin günlük kullanımını optimize etmek için hem profesyoneller hem de hastalar tarafından kullanılabilecek yapılandırılmış ve standartlaştırılmış talimatlar gereklidir.
Giriş
Alerjik rinit (AR), dünya çapında görülen %40'ın üstünde prevalansı olan yaygın bir kronik hastalıktır. AR prevalansının çocuklarda yaklaşık %2-25 ve yetişkinlerde ise %1-40'ın üzerinde olduğu tahmin edilmektedir[1]. Avrupa'da yetişkinlerde doğrulanmış AR prevalansı %17 ile %28,5 arasında değişmektedir[2]. İntranazal kortikosteroidler (İNKS), AR'yi kontrol etmek için kullanılan en etkili ilaçlardan biridir[3,4]. Kortikosteroidler güçlü antiinflamatuar özellikleri ile AR patofizyolojisine doğrudan etki ederler. Bunu nazal mukoza salgılarında sitokin salınımını baskılayarak, bazofil, eozinofil, nötrofil ve mononükleer hücre düzeyini inhibe ederek yaparlar[4]. Oral formları da mevcuttur, ancak sistemik yan etkileri nedeniyle İNKS'ler tercih edilir[5,6]. İNKS'lerin sistemik dolaşıma geçişi eser miktardadır ve nazal mukozaya inflamatuar hücre migrasyonunu inhibe etme etkisi sistemik kortikosteroidlerden daha fazladır. İNKS'lerin hapşırma, kaşıntı, burun tıkanıklığı, burun akıntısı ve oküler semptomlar dahil olmak üzere orta/şiddetli AR'nin tüm semptomları üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. Bu ajanlar özellikle burun tıkanıklığı üzerinde etkilidir ve yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır[4]. Nazal polipozis, kronik rinosinüzit, koku alma bozuklukları, nazofarenkste lenfoid hiperplazi, östaki tüpü disfonksiyonu gibi üst solunum yollarını etkileyen komorbid durumlarda da yararlı oldukları bilinmektedir[4,7,8]. Dolayısıyla İNKS'lerin geniş bir kullanım endikasyonu mevcuttur. İNKS'ler sprey veya damla şeklinde bulunur, ancak çoğunlukla sprey formu reçete edilir.Yapılan çalışmalarda, İNKS'lerin uygulama tekniğinin spreyin etkinliği, yan etkileri ve hasta uyumu ile ilişkili olduğu görülmektedir[9,10]. Doktor veya eczacı tarafından verilen talimatlar dışında hastaların ilacın kullanım talimatı ile ilgili bilgi edinebileceği tek kaynak ilaç prospektüsleridir. Literatürde İNKS spreylerin prospektüslerindeki kullanım talimatlarının standart olmadığı görülmektedir[11,12]. Bu durum hastaların spreyi yanlış veya eksik şekilde kullanmasına neden olabilir. Bu çalışmanın amacı, Türkiye'de kullanılan İNKS spreylerin prospektüslerindeki kullanım talimatlarını literatür eşliğinde incelemek ve karşılaştırmaktır.
Yöntem ve Gereçler
Bu çalışma Mart 2023-Nisan 2023 tarihlerinde, 1964 Helsinki Bildirgesi'nde belirtilen etik standartlara uygun olarak gerçekleştirildi. Çalışma insanlar üzerinde yapılmadığı ve çalışmada herhangi bir hasta verisi kullanılmadığı için etik kurul onayı alınmamıştır. Türkiye'de kullanım onayı alan ve hastalar tarafından kullanılan tüm İNKS içeren spreylerin bilgilerine ve bunların ilaç kutularında yer alanlar ile aynı olan prospektüslerine, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu resmi internet sitesinden (https://titck.gov.tr/kubkt) ulaşıldı ve hepsi incelendi. Bu prospektüslerde yer alan kullanım talimatı basamakları Tablo-1'de gösterildiği gibi kullanım öncesi, sırasında ve sonrasında olacak şekilde kategorize edildi. Bu kullanım basamaklarının her bir spreyin prospektüsünde yer alıp almadığı ve farklılıkları olup olmadığı incelendi.){kind=link}
Bulgular
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu resmi internet sitesinden ulaşılan Türkiye'de ruhsatlı kullanım onayı olan toplam 35 adet İNKS sprey olduğu tespit edilmiştir. Bu spreylerin etken maddeleri; Beklometazon dipropiyonat, Budesonid, Flutikazon propiyonat, Flutikazon furoat, Mometazon furoat, Mometazon furoat monohidrat, Triamsinolon asetonid ve sırasıyla bu etken maddeleri içeren sprey sayısı; 8, 2, 3, 2, 8, 8, 3'tür. Bir tane de Flutikazon propiyonat + Azelastin hidroklorür içeren İNKS ve antihistaminik kombinasyonu sprey vardır. Tablo-1'de sprey kullanım basamakları, basamaklardaki spesifik talimatlar ve her bir talimatın bulunduğu prospektüs sayısı ve yüzdesi gösterilmektedir. Tablo-2'de ise her bir spreyin genel bilgileri ve kullanım talimatlarını içerip içermediği yer almaktadır. Prospektüslerin hepsinde kullanım öncesi spreyin çalkalanması, koruyucu kapağın çıkarılması, spreyin ilk kullanımda birkaç kez sıkılması ve burnun temizlenmesi, kullanım sonrası koruyucu kapağın takılması ve saklanması basamakları yer almaktaydı. Spreylerin 8'inin şişesinde ayrıca güvenlik halkası yer almakta ve bu spreylerin hepsinin prospektüsünde kullanım öncesi halkanın çıkarılması ve kullanım sonrası takılması basamakları yer almaktaydı. Güvenlik halkasının çıkarılması ve takılması basamaklarını ayrı tutarsak 35 spreyin sadece 4 (%11)'ünün prospektüsü bazı talimatlarda farklılıklar olmakla birlikte tüm kullanım basamaklarını içermekteydi. Geri kalan 31 spreyin prospektüsünde bir ya da daha fazla basamak eksikti. Spreyi tutuş şekli 16 prospektüste sadece şekil ile anlatılırken, 1'inde sadece yazılı olarak anlatılmış ve 18'inde hem yazılı hem de şekil ile tarif edilmiştir. Sprey kullanımı sırasında baş pozisyonu 23'ünde hafifçe öne eğilmesi şeklinde anlatılırken, 12'sinde hiç bahsedilmemiştir. Spreyin buruna yerleştirilmesi basamağı birinde "sağ burun deliğine sol el ile, sol burun deliğine sağ el ile sıkınız" şeklinde, ikisinde "burun deliğine sıkınız" şeklinde geri kalan 32'sinde ise "bir burun deliğinin kapatılarak diğer burun deliğine sıkınız" şeklinde anlatılmıştır. Sprey başlığının burun ucundaki pozisyonu ile ilgili sadece bir prospektüste burunun lateral duvarına doğru olması gerektiği ve 6'sında burun orta bölmesinde yer alan nazal septuma doğru olmaması gerektiği anlatılmış, geri kalan 28'inde ise hiç bahsedilmemiştir. Prospektüslerden 26'sı hem nefes alma hem de nefes verme basamaklarını içerirken, 8'i sadece nefes alma basamağını içermektedir. Birinde ise her iki basamak da yer almamaktadır. Sprey kullanımı sonrası şişenin rutin temizliği ve tıkanması durumunda yapılacak temizlik ile ilgili 27 prospektüs bilgi verirken, 8'i sadece tıkanma durumunda yapılacak temizlik işlemini anlatmıştır. Prospektüslerde bulunan şekiller hem sayı hem de öğreticilik açısından çok farklılık göstermekteydi ve şekil sayıları 2 ile 7 arasında değişmekteydi.){kind=link}
Tartışma
AR tedavisinde kullanılan en etkili ilaçlardan biri İNKS'lerdir[3]. İNKS'ler hapşırma, kaşıntı, burun tıkanıklığı, burun akıntısı ve oküler semptomlar dahil olmak üzere orta/şiddetli AR'nin tüm semptomları üzerinde etkilidir ve yaşam kalitesini önemli ölçüde artırırlar[4]. İlaçların etkinliklerinin en üst düzeye çıkarılabilmesi için önerilen tüm uygulama adımlarına uyulması ve uygun teknikle kullanılması gerekmektedir. Ancak İNKS spreylerin kullanımı için standart bir kılavuz yoktur. Bu çalışmamızda incelenen İNKS sprey prospektüslerinde yer alan kullanma talimatlarında da büyük bir çeşitlilik olduğu görülmektedir. Bildiğimiz kadarıyla çalışmamız Türkiye'de kullanılan İNKS spreylerin kullanım talimatlarının incelendiği ilk çalışmadır. Literatüre bakıldığında iki ülkede benzer çalışmaların yapıldığı görülmektedir. Hollada'da yapılan çalışmada 31 İNKS sprey, İngiltere'de yapılan çalışmada 21 İNKS sprey prospektüsü incelenmiş ve benzer şekilde kullanma talimatlarında büyük bir çeşitlilik olduğu görülmüştür[11,12].İNKS spreylerin belirli bir uygulama tekniği ile etkinliği arasındaki ilişki hakkında nispeten az araştırma olmasına rağmen, uygulama tekniğinin ilaç etkinliğini, yan etkilerin ortaya çıkışını ve hasta uyumunu etkilemesi beklenebilir[9,10]. Benninger ve ark. İNKS spreylerin kullanım teknikleriyle ilgili yaptıkları çalışmalarında, spreyi kullanırken başın nötr bir pozisyonda olmasını önermişlerdir. Çünkü baş geriye doğru eğildiğinde İNKS boğaza akabilir ve boğazda tahrişe ve gastrointestinal sistemde emilime neden olabilir[13]. İNKS kullanımının burun kanaması riskini arttırdığı bilinmektedir[7,10]. Bunu önlemek için spreyin nazal septumdan uzağa, lateral nazal duvara doğru uygulanması önerilir[9,11,13]. Travmatik epistaksisten kaçınmak için kontralateral elin kullanılması tekniği tarif edilmiş ve 2021'de yayınlanan Türk Alerjik Rinit Tanı ve Tedavi Rehberi'nde de önerilmiştir[4,9]. İn vitro hesaplamalı akışkanlar dinamiğine dayanarak yapılan, nazal inspiratuar hava akışının İNKS'lerin dağılımı üzerindeki etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada, sprey uygulaması ile eşzamanlı olarak nazik bir inspirasyon tekniği kullanmanın, spreyin burun boşluğundaki dağılımını iyileştirdiği ve nazal valvin ötesinde daha iyi bir dağılımı sağladığı görülmüştür. Çok sert inspirasyon, burun boşluğunda ek türbülansa ve dolayısıyla boğazda birikmeye neden olabilir[14]. Çalışmamızda incelediğimiz prospektüslerden 23'ünde baş pozisyonu hafif öne eğik olarak tarif edilirken 12'sinde baş pozisyonundan hiç bahsedilmemiştir. Yine sadece 7'sinde spreyin burun içinde uygulanma bölgesi tarif edilmiştir. Sadece bir tanesinde kontralateral elin kullanılma tekniği anlatılmıştır. Bir tanesi dışında hepsinde inspirasyon tekniğinden bahsedilmiştir. Literatürde İNKS spreyin kullanım talimatı ile ilgili standart bir kılavuz olmamasına rağmen bazı çalışmalarda beş temel adım önerilmiştir (Tablo-3)[12-15]. Çalışmamızda incelenen prospektüslerden sadece 7 (%20)'si önerilen bu beş temel adımın tamamını içermekteydi.
){kind=link}
Tablo 3: İNKS spreylerin kullanımında önerilen temel adımlar
İNKS spreylerin doğru kullanımı için prospektüsler tabi ki tek başlarına yeterli değildir. Prospektüslerin, doktor veya eczacı tarafından anlatılan talimatları destekleyici bir rolü vardır. Farklı üreticilerin aynı ürün için oluşturdukları prospektüslerdeki farklı veya eksik talimatlar, hastanın ve sağlık profesyonellerinin kafasını karıştırabilir. Türkiye'de tedavi protokollerinde İNKS bulunan branşların derneklerinin rehberliğinde oluşturulacak standart ve eksiksiz talimatları içeren kullanım kılavuzlarının hazırlanması gerektiğini düşünüyoruz. Bu kılavuzların prospektüslerde anlaşılır, açıklayıcı ve standart şekillerle desteklenmesinin faydalı olacağına inanıyoruz. Ayrıca literatürde önerilen, her kullanım öncesi sprey şişesinin çalkalanması, burnun temizlenmesi, sprey başlığını septumdan uzağa ve hafifçe dışa doğru çevrilmesi, spreyi sıkarken burundan nefes alınması ve kullanım sonrası ağızdan nefes verilmesi adımlarının prospektüslerde standart olarak ve ayrıntılı bir şekilde yer alması gerektiğini düşünüyoruz. Önerilen bu 5 temel adım hem ilaç etkinliğinin arttırılması hem de ilaç yan etkilerinin önlenmesi açısından önemlidir.
Çalışmamızın bir kısıtlılığı, doktorlar ve eczacılar tarafından verilen İNKS sprey kullanım talimatları ve bu talimatlar sırasında prospektüslerin kılavuz olarak kullanılıp kullanılmadığına dair veri toplamamış olmamızdır. Ayrıca damla formunda İNKS'ler de mevcuttur. Damlalarının uygulama talimatları, İNKS sprey uygulama talimatlarından farklı olduğundan çalışmaya dahil edilmemiştir.
Sonuç olarak, Türkiye'de kullanım onaylı İNKS spreylerin prospektüslerinde standart ve eksiksiz bir kullanım talimatı bulunmamaktadır. Hastalar bazen fiyat farklılıkları, stok mevcudiyeti ve bazen de etkinlik nedeniyle İNKS'lerini değiştirmek zorunda kalabilirler. İNKS'lerin tamamen farklı bir kullanım talimatına sahip olması kafa karıştırıcıdır. AR hastalarında İNKS'nin günlük kullanımını optimize etmek için hem profesyoneller hem de hastalar tarafından kullanılabilecek yapılandırılmış ve standartlaştırılmış talimatlar gereklidir.
Maddi ve teknik destek:
Bu çalışma için alınmış herhangi bir finansal destek, bağış ve teknik yardım yoktur.
Çıkar Çatışması:
Yazarın, bu makalenin içeriğiyle ilgili herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Kaynaklar
1) Brozek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, Brignardello-Petersen R, Canonica GW, Casale T, Chavannes NH, Correia de Sousa J, Cruz AA, Cuello-Garcia CA, Demoly P, Dykewicz M, EtxeandiaIkobaltzeta I, Florez ID, Fokkens W, Fonseca J, Hellings PW, Klimek L, Kowalski S, Kuna P, Laisaar KT, Larenas-Linnemann DE, Lodrup Carlsen KC, Manning PJ, Meltzer E, Mullol J, Muraro A, O'Hehir R, Ohta K, Panzner P, Papadopoulos N, Park HS, Passalacqua G, Pawankar R, Price D, Riva JJ, Roldan Y, Ryan D, Sadeghirad B, Samolinski B, Schmid-Grendelmeier P, Sheikh A, Togias A, Valero A, Valiulis A, Valovirta E, Ventresca M, Wallace D, Waserman S, Wickman M, Wiercioch W, YepesNunez JJ, Zhang L, Zhang Y, Zidarn M, Zuberbier T and Schunemann HJ. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines?2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017;140(4):950-958. [ Özet ]
2) Katelaris CH, Lee BW, Potter PC, Maspero JF, Cingi C, Lopatin A, Saffer M, Xu G, Walters RD. Prevalence and diversity of allergic rhinitis in regions of the world beyond E urope and N orth A merica. Clin Exp Allergy 2012;42(2):186-207. [ Özet ]
3) Bridgeman MB. Overcoming barriers to intranasal corticosteroid use in patients with uncontrolled allergic rhinitis. Integr Pharm Res Pract 2017:109-119. [ Özet ]
4) Ecevit MC, Özcan M, Haberal Can İ, Çadallı Tatar E, Özer S, Esen E, Atan D, Göde S, Elsürer Ç, Eryılmaz A, Coşkun BU, Yazıcı ZM, Dinç ME, Özdoğan F, Günhan K, Bilal N, Arzu Yasemin Korkut AY, Kasapoğlu F, Türk B, Server EA, Önerci Çelebi Ö, Şimşek T, Kum RO, Adalı MK, Eren E, Yüksel Aslıer NG, Tuba Bayındır T, Çakır Çetin A, Göker AE, Adadan Güvenç I, Köseoğlu S, Soylu Özler G, Şahin E, Şahin Yılmaz A, Günel C, Aksoy Yıldırım G, Öcal B, Durmuşoğlu M, Kantekin Y, Özmen S, Orhan Kubat G, Köybaşı Şanal S, Altuntaş EE, Selçuk A, Yazıcı H, Baklacı D, Yaylacı A, Hancı D, Sedat Doğan S, Fidan V, Uygur K, Keleş N, Cingi C, Topuz B, Çanakçıoğlu S, Önerci M. Turkish guideline for diagnosis and treatment of allergic rhinitis (ART). Turk Arch Otorhinolaryngol 2021;59(Suppl 1):1-157. [ Özet ]
5) Platt M. Pharmacotherapy for allergic rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol 2014:35-40. [ Özet ]
6) Arcimowicz M. Allergic rhinitis-effective treatment according to the latest recommendations. Otolaryngol Pol 2022;76(6):45-59. [ Özet ]
7) Chong LY, Head K, Hopkins C, Philpott C, Schilder AG, Burton MJ. Intranasal steroids versus placebo or no intervention for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2016(4). [ Özet ]
8) Tai J, Lee K, Kim TH. Current perspective on nasal delivery systems for chronic rhinosinusitis. Pharmaceutics 2021;13(2):246. [ Özet ]
9) Ganesh V, Banigo A, McMurran A, Shakeel M, Ram B. Does intranasal steroid spray technique affect side effects and compliance? Results of a patient survey. J Laryngol Otol 2017;131(11):991-996. [ Özet ]
10) Rattanawong S, Wongwattana P, Kantukiti S. Evaluation of the techniques and steps of intranasal corticosteroid sprays administration. Asia Pac Allergy 2022;12(1). [ Özet ]
11) Rollema C, van Roon EM, Schilder AG, de Vries TW. Evaluation of instructions in patient information leaflets for the use of intranasal corticosteroid sprays: an observational study. BMJ open 2019;9(1):e026710. [ Özet ]
12) Rollema C, van Roon EN, de Vries TW. Inadequate quality of administration of intranasal corticosteroid sprays. J Asthma Allergy 2019:91-94. [ Özet ]
13) Benninger MS, Hadley JA, Osguthorpe JD, Marple BF, Leopold DA, Derebery M J, Hannley M. Techniques of intranasal steroid use. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(1):5-24. [ Özet ]
14) Tay SY, Chao SS, Mark KTT, Wang DY, editors. Comparison of the distribution of intranasal steroid spray using different application techniques. Int Forum Allergy Rhinol 2016;6(11):1204-1210. [ Özet ]
15) Young Jang T, Hyo Kim Y. Recent updates on the systemic and local safety of intranasal steroids. Curr Drug Metab 2016;17(10):992-996. [ Özet ]