COVID-19 HASTALARINDA KOKU VE TAT KAYBI
2Ankara Şehir Hastanesi, KBB Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Özet
Amaç: COVID-19 pandemisinin dünya çapında hızla yayılması tüm dünyada sağlık sistemi üzerine oldukça fazla bir yük bindirmiştir. Bu nedenle hastalığın tanı, tedavi ve takibinde uygun maliyetli, hızlı ve güvenilir bir yöntem bulunması için risk faktörlerinin erken belirlenebilmesi çok önemlidir. Bu çalışmada COVID-19 hastalarında koku ve tat kaybının hastalığın prognozuna etkisini araştırmak amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya 15 Nisan 2020 ile 15 Nisan 2021 tarihleri arasında hastaneye başvuran COVID-19 nedeni ile yatışı yapılmış veya poliklinikten tanı almış, tanısı rt-PCR ile kesinleşmiş 230 hasta dâhil edildi. Dışlanma kriterleriyle birlikte 200 hasta çalışmada yer almıştır. Hastalar poliklinik takibi yapılan hafif seyirli (1. grup) ve yatış gerektiren ağır seyirli (2. grup) olarak 2 gruba ayrılmıştır. Çalışmada gruplar koku ve tat alma kaybı varlığı, hastalığın klinik prognozu, semptom şiddeti, ek hastalıkları açısından karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Çalışmaya, 17 ile 80 yaş aralığında 78 erkek, 122 kadın olmak üzere 200 hasta dâhil edildi. Ortalama yaş 1. grupta 39,5 2. grupta 52,4 idi.
1.grupta 58 hastada koku kaybı, 57 hastada tat kaybı bulunmuştur.2. grupta 31 hastada koku kaybı, 34 hastada tat kaybı bulunmuştur. Gruplar arasında koku ve tat kaybı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. (p <0,05) (tat kaybı için p= 0,0045 ve koku kaybı için p= 0,00065 )
Gruplar arasında ek hastalığı olan hastaların serviste yatma oranı daha yüksek, ek hastalığı olmayan hastaların serviste yatma oranları daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, öksürük, nefes darlığı semptomları açısından gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır. (p <0,05)
Sonuç: Koku ve tat kaybı hastalığın iyi prognostik belirteçlerindendir. Ek hastalıklar hastaneye yatış oranını ve semptom şiddetini artırmaktadır.
Giriş
COVID-19 hastalığı ilk olarak Çin'in Wuhan kentinde ortaya çıkarak tüm dünyada kısa sürede yayılıp pandemiye neden olmuştur. Türkiye'de COVID-19 test pozitifliği ilk olarak 11 Mart 2020 tarihinde bildirilmiştir[1]. COVID-19 pandemisinin dünya çapında hızla yayılması tüm dünyada sağlık sistemi üzerine oldukça fazla bir yük bindirmiştir[2]. COVID-19 hastalığı asemptomatik durumdan ölümcül enfeksiyonlara kadar değişen klinikte görülmekte ve her yaş grubundan insanı etkilemektedir[3,4]. COVID-19 hastalarında ateş, kuru öksürük ve yorgunluk en sık görülen bulgular olarak bildirilmiştir[5]. Anoreksi, nefes darlığı, balgam ve miyalji vakaların %25'inden fazlasında bildirilmekle beraber, bulantı ve ishal çok daha az görülmektedir. Boğaz ağrısı, rinore, burun tıkanıklığı, tonsillerde hiperemi, servikal lenfadenit, hiposmi/anosmi ve tat bozuklukları ile baş dönmesi/dengesizlik, kulak burun boğaz uzmanının COVID-19 hastalarını incelerken karşılaşabileceği belirtilerdir[6]. Hastalığın seyri açısından prognostik faktörlerin erken dönemde bilinmesi ve hastalık şiddetinin erken tanınması için uygun maliyetli, hızlı ve güvenilir bir yöntem bulunması önemlidir[7]. Böyle bir durumda risk faktörü yüksek hastaların yakından izlenmesi erken dönemde gerekli tedavinin başlanmasını sağlamakla birlikte aynı zamanda düşük riskli hastaların karantina koşulları altında izolasyon ve takibi pandemide oldukça artan sağlık sisteminin yükünü azaltmaya katkı sağlayabilir.Koku ve tat alma bozuklukları COVID-19 ile ilişkili olduğu bulunmuştur. İlk yayınlarda, ani koku ve tat kaybı asemptomatik bireyler de dahil olmak üzere, COVID-19 'un erken ve spesifik semptomları olarak bildirilmiştir[8-10]. Günümüzde grip benzeri semptomlar ve anosmi ile gelen hastaların PCR testi pozitif olma olasılığı 6-10 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir.[11,12]. Yapılan birçok çalışmada ayaktan tedavi gören COVID-19 hastalarının %56-86 oranında koku kaybı bildirilmiştir[11-13]. COVID-19 nedeniyle hastanede yatarak tedavi gören hastalar arasında da koku kaybı gözlenmiştir ancak bu oran %5-35 arasında bildirilmiştir[8,14,15]. Erişkinlerin %40'ında üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası anosmi görülebilir[16]. Üst solunum yollarını tutan rhinovirüs, parainfluenza, EBV ve bilinen bazı koranavirüs ailesinin üyelerinde koku ve tat bozukluğu görülebilir[17]. Ancak COVID-19 hastalığında rinore veya herhangi bir üst solunum yolu problemi olmadan da anosmi ve tat bozukluğu olabileceğinden patogenezinde diğer virüslerden daha farklı bir mekanizma olabileceği düşünülmektedir[13,18].
COVID-19 hastalığında koku ve tat bozukluğu mekanizması tam olarak aydınlatılamasa da bu semptomlar COVID-19 hastalığının erken teşhisinde ve hastalıktan şüphelenmekte oldukça önemlidir. Bu çalışmada COVID-19 hastalarında koku ve tat kaybının hastalığın prognozuna etkisini araştırmak amaçlanmıştır.
Yöntem ve Gereçler
1. Çalışma TasarımıBu retrospektif ve kesitsel çalışma Adana Çukurova Devlet Hastanesi KBB Kliniğinde yapılmıştır. Çalışma protokolü SBÜ Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (04/11/2021;1625). Çalışmada Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine bağlı kalınmıştır. Olgulardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Çalışmada 15 Nisan 2020 ile 15 Nisan 2021 tarihleri arasındaki 18-80 yaş arasındaki toplam 230 hasta dosyasına retrospektif olarak erişildi. Nörolojik defisiti olan, yoğun bakımda yatan, entübe, bilinci kapalı, hareket kısıtlılığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca daha önceden geçirilmiş burun ve sinüs cerrahisi olan hastalar ve COVID-19 hastalığı öncesinde koku ve tat alma bozukluğu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların demografik bilgileri, tanı zamanı, hastanede yatış zamanı, koku ve tat alma bozuklukları olup olmadığı var ise ortaya çıkma zamanı, sonrasında hastalığın klinik gidişatı hastane kayıtlı sistem verileri üzerinden sorgulandı. Araştırmaya dahil edilen hastalarda semptomların başlamasından ve COVID-19 tanısı sonraki ilk 14 gün içinde oluşan koku ve tat problemleri olanlar çalışmaya dahil edildi.14. günden sonra oluşan koku ve tat problemleri olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalığın şiddeti ve tedavisi hakkındaki bilgi hasta dosyalarından ve poliklinik kayıtları üzerinden hastalara ulaşılarak elde edildi. Dışlama kriterleri sonucu ile birlikte 200 hasta çalışmaya dahil edildi.
Hastalar iki gruba ayrıldı. Birinci grup COVID-19 hastalığını nispeten daha hafif geçirmiş hastaneye yatırılma ihtiyacı olmayan, çekilen Yüksek rezolüsyonlu Akciğer Tomografisinde (HRCT) akciğer tutulumu olmayan, oksijen satürasyonu (sO2) oranının %95'in üzerinde seyrettiği hastalar (100 hasta); 2.grup COVID-19 hastalığını daha ağır geçiren hastaneye yatış ihtiyacı olan, çekilen HRCT de orta ve orta-ağır pnömonisi olan, sO2 oranı %95 in altında seyreden hastalar (100 hasta) olarak belirlendi. Her hasta için hasta takip formu oluşturuldu(Şekil 1)
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Sekil 1: Hasta takip formu |
2. İstatistiksel Analiz
Analizlerde R Programlama Dili 2021 programı kullanıldı. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama standart sapma, medyan en düşük, en yüksek frekans ve oran değerleri kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı Levene testi ile ölçüldü. Nicel bağımsız verilerin analizinde Bağımsız Örneklem T Test, Mann-Whitney U test kullanıldı. Nitel bağımsız verilerin analizinde Pearson ki-kare test kullanıldı. Grupların karşılaştırılmasında p değeri 0,05 altındaki değerler anlamlı kabul edildi.
Bulgular
100 yatan hasta 100 ayaktan hasta olmak üzere toplam 200 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Grupların cinsiyete göre dağılımı tablo 1 de gösterilmiştir.){kind=link}
Tablo 1: Cinsiyete göre grupların dağılımı
1. grup hastalarının yaş ortalaması 39,58±7,3 ve 2. grupta olan pandemi servisinde yatan hastaların yaş ortalamaları ise 52,45±7,3'tür. Grafik 1 de yaş gruplarına göre poliklinik ve servis hasta sayıları gösterilmiştir.
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Grafik 1: Yaş gruplarına göre poliklinik ve servis hasta sayıları |
Yapılan çalışmada ek hastalığı olan hastaların serviste yatma oranı daha yüksek, buna karşılık ek hastalığı olmayan hastaların serviste yatma oranları daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Özellikle HT veya DM hastalığına sahip olan hastalarda serviste yatma oranı artmaktadır ve bu artış istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır. (Grafik 2) Bu farkın anlamlı bir fark olup olmadığını incelemek için Pearson ki-kare testi uygulanmış, test uygulanırken tablo 2x2 boyutunda olduğu için Yates süreklilik düzeltmesine tabi tutulmuştur. (Grafik 2)
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Grafik 2: Ek hastalık durumuna göre poliklinik ve servis hasta sayıları |
1.grupta 58 hastada koku kaybı, 57 hastada tat kaybı bulunmuştur.2. grupta 31 hastada koku kaybı, 34 hastada tat kaybı bulunmuştur. Gruplar arasında tat ve koku kaybı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. (p <0,05) Koku kaybı 1. hasta grubunda yüksek saptanmıştır (Grafik 3). (Pearson ki-kare testi )
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Grafik 3: (a) Tat Kaybı, (b) Koku kaybı değişkenlerine göre poliklinik ve servis hasta sayıları |
Tat kaybı için p-degeri 0,0045 ve koku kaybı için p-değeri 0,00065 olarak saptanmıştır. Servis hastaları ve poliklinik hastaları arasındaki tat kaybı ve koku kaybı olan hastalar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. (
Her iki grup arasında ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, öksürük, nefes darlığı semptomları olan hastaların poliklinik ve servis grupları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır. (Tablo 2)
){kind=link}
Tartışma
COVID-19 hastalığının sağlık sistemini oldukça fazla yük altına alması hastalığın kötü prognozu açısından risk faktörlerinin belirlenmesini önemli hale getirmiştir. Hastalığın ilk ortaya çıktığı Çin ve sonrasında İtalya gibi ülkelerde yapılan çalışmalarda hipertansiyon, solunum sistemi hastalıkları, komorbidite gibi ek sistemik hastalıklar olan hastalarda yoğun bakım yatışı daha çok gerektiği bildirilmiştir[19,20] .Bununla beraber hastalığın başlangıç semptomları, ilk ortaya çıkış şekli de erken dönemde hastalığın hafif ya da ağır derecede ilerleyeceği hakkında bilgi verebilir. Anosmi viral üst solunum yolu enfeksiyonları sonrası erişkin hastaların %40 kadarında görülebilmektedir[21]. Bununla birlikte, anosmi ve diğer kemosensör bozuklukların üst solunum yolu enfeksiyonları ile ilişkileri de dahil olmak üzere klinisyenler ve halk tarafından genel olarak bilinmemesi[21] COVID-19 tanısında kemosensör semptomların yeterince takdir edilmeyen rolüne katkıda bulunmuştur. Rinovirüs, Ebstein Barr virüs, Parainfluenza gibi birçok viral enfeksiyon mukozal inflamasyon ve rinore ile birlikte mekanik obstrüksiyona neden olarak olfaktör disfonksiyona neden olabilir. Literatürde COVID-19 hastalığında çok farklı oranlarda (%3,2- %98,3) olfaktör disfonksiyon gösterilmiştir[14,22]. Şahin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada olfaktuar ve gustatuar disfonksiyonların ikisinin de görülme oranı %10,5 olarak gelmiştir[23].Koku ve tat kaybının prognoz üzerinde belirleyici faktör olarak saptanabilmesi COVID-19 pandemisinde sağlık sisteminin yükünü azaltması açısından ve maliyet -etkinlik açısından yararlı olacaktır. Yaptığımız çalışmada hastalar hastalık şiddetine göre iki gruba ayrılmıştır. Hafif seyirli ve takipleri poliklinikte devam eden hastalar ve yatış gerektiren ağır seyirli hastalar olarak iki gruba ayrılmıştır. Çalışmamızda hastalığın ağır seyirli olduğu grupta koku ve tat kaybı varlığı istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük saptanmıştır (p<0,05). Yan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada koku kaybı bildiren hastaların koku kaybı bildirmeyen hastalara oranla daha az yatarak tedavi gördüğü bulunmuştur[11,24].Literatürde hastalığın hafif-orta formlarında koku kaybının daha fazla olduğu da öne sürülmüştür[25].
Koku kaybının değerlendirilmesi sadece COVID-19 enfeksiyonu esnasında sadece test öncesi taramada yardımcı değil aynı zamanda tanı sonrası hastalığın takibinde de önemlidir. Çalışmamızda koku ve tat problemi ile hastalık şiddeti arasında ters bir ilişki olduğunu saptadık. Ancak hastalarda koku ve tat kaybını ortaya koyabilecek objektif bir test imkanlarının yaygın olmaması ve özellikle hipozminin bazen hastalar tarafında çok da önemsenmeyip ifade edilmemesi nedeniyle ayrıntılı bir klinik değerlendirme gerekmektedir. COVID-19 hastalarında prognostik risk faktörlerin bulunması hastaneye yatış önceliği ve sağlık sisteminin yükü açısından oldukça önemlidir. Koku ve tat probleminin hastalık şiddeti ile ters orantılı olması hastalığın patofizyolojisini anlamak açısından da önemlidir. Üst solunum yollarında bulunan az miktarda SARS Cov 2 virüsü bu bölgenin virüsle savaşı daha etkin yaptığı ve alt solunum yollarına ilerlemeden kontrol altına alınabileceğini gösterebilir. Güçlü bir mukozal immün yanıt hastalığın üst solunum yollarında lokal inflamasyon ve koku kaybı gibi belirtilerle seyrederek hastalığın alt solunum yollarına ulaşmasına engel oluyor olabilir. Aynı şekilde anosmi bir konağın konjenital olarak SARS Cov 2 virüsüne karşı bağışıklığının yansıması olabilir[11]. Yapılan birçok çalışmada SARS Cov 2 virüsünün hücre içine ACE 2 ve TMPRSS 2 reseptörleri aracılığıyla girdiği gösterilmiştir. Bu reseptörler olfaktör duyu nöronlarında bulunmazken destek hücrelerde bulunmaktadır[26,27]. Bu durum virüsün olfaktör destek hücreleri enfekte ettiği durumda koku problemlerinin başlamasını, viral enfeksiyonun geçmesiyle beraber koku alma fonksiyonunun düzelmesini açıklamaktadır. Daha az güçlü mukozal immün yanıtları olan hastalarda, viral replikasyon alt solunum yollarına yayılıyor ve sistemik immün yanıt ve inflamasyona yol açıyor olabilir[28]. Yan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada anosmi ile ters ilişkili olarak balgam üretimi bulunmuştur. Bu çalışma anosmik hastalarda daha az sıklıkla alt solunum yolu enfeksiyonu geliştiğini desteklemektedir[11].
Yaptığımız çalışmada koku ve tat kaybının COVID-19 hastalığında iyi prognostik faktör olduğunu destekler sonuçlar saptanmıştır. Çalışmanın retrospektif olması nedeniyle koku kaybının derecesini gösteren koku testleri hastalara uygulanamamıştır. Bu çalışmamızın kısıtlayıcı faktörü olmuştur. Geniş örneklem ve objektif koku testlerini içerecek ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sonuç
Bu çalışmada COVID-19 hastalığında hastalığın şiddeti ile koku ve tat bozuklukları arasında ters ilişki olduğu bulunmuştur. Bu bulgu pandemi döneminde sağlık sisteminin yükünün yönetiminde ve hastaneye yatma kararında akut başlangıçlı koku ve tat problemlerinin bir belirteç olarak kullanılabileceğini gösterebilir. Ancak daha geniş örneklem ve objektif koku testlerini içerecek başka çalışmalara ihtiyaç vardır.Kaynaklar
1) Demirbilek Y, Pehlivantürk G, Özgüler ZÖ, Meşe EA. COVID-19 outbreak control, example of ministry of health of Turkey. Turkish journal of medical sciences. 2020;50(9):489-94. [ Özet ]
2) Phua J, Weng L, Ling L, Egi M, Lim C-M, Divatia JV,Shrestha BR,Arabi YM,Med NM,Gomersal CD,Nishimura M,Koh Y. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. The lancet respiratory medicine. 2020;8(5):506-17. [ Özet ]
3) Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. jama. 2020;323(13):1239-42. [ Özet ]
4) Guan W-j, Ni Z-y, Hu Y, Liang W-h, Ou C-q, He J-x. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. New England journal of medicine. 2020;382(18):1708-20.( DOI: 10.1056/NEJMoa2002032)
5) Jebril N. World Health Organization declared a pandemic public health menace: a systematic review of the coronavirus disease 2019 "COVID-19". International Journal of Psychosocial Rehabilitation. Vol. 24, Issue 9 , 2020 (ISSN: 1475-7192)
6) Niazkar HR, Zibaee B, Nasimi A, Bahri N. The neurological manifestations of COVID-19: a review article. Neurological Sciences. 2020;41(7):1667-71. [ Özet ]
7) Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H, Slutsky AS. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive care medicine. 2020;46(5):837-40. [ Özet ]
8) Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, Bernacchia D, Siano M, Oreni L. Self-reported olfactory and taste disorders in patients with severe acute respiratory coronavirus 2 infection: a cross-sectional study. Clinical infectious diseases. 2020;71(15):889-90. [ Özet ]
9) Kim G-U, Kim M-J, Ra SH, Lee J, Bae S, Jung J. Clinical characteristics of asymptomatic and symptomatic patients with mild COVID-19. Clinical microbiology and infection. 2020;26(7):948. e1-. e3. [ Özet ]
10) Walsh-Messinger J, Kaouk S, Manis H, Kaye R, Cecchi G, Meyer P. Standardized testing demonstrates altered odor detection sensitivity and hedonics in asymptomatic college students as SARS-CoV-2 emerged locally. Medrxiv. 2020. [ Özet ]
11) Yan CH, Faraji F, Prajapati DP, Ostrander BT, DeConde AS, editors. Self-reported olfactory loss associates with outpatient clinical course in COVID-19. International forum of allergy & rhinology; 2020: Wiley Online Library. [ Özet ]
12) Menni C, Valdes AM, Freidin MB, Ganesh S, Moustafa JSE-S, Visconti A. Loss of smell and taste in combination with other symptoms is a strong predictor of COVID-19 infection. MedRxiv. 2020.( doi: 10.1038/s41591-020-0916-2)
13) Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, Horoi M, Le Bon SD, Rodriguez A. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. European Archives of Oto-rhino-laryngology. 2020;277(8):2251-61. [ Özet ]
14) Moein ST, Hashemian SM, Mansourafshar B, Khorram-Tousi A, Tabarsi P, Doty RL, editors. Smell dysfunction: a biomarker for COVID-19. International forum of allergy & rhinology; 2020: Wiley Online Library. [ Özet ]
15) Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA neurology. 2020;77(6):683-90. [ Özet ]
16) Welge-Lüssen A, Wolfensberger M. Olfactory disorders following upper respiratory tract infections. Taste and Smell. 2006;63:125-32.(doi: https://doi.org/10.1159/000093758)
17) Suzuki M, Saito K, Min WP, Vladau C, Toida K, Itoh H. Identification of viruses in patients with postviral olfactory dysfunction. The Laryngoscope. 2007;117(2):272-7. [ Özet ]
18) Vaira LA, Deiana G, Fois AG, Pirina P, Madeddu G, De Vito A. Objective evaluation of anosmia and ageusia in COVID-19 patients: single-center experience on 72 cases. Head & neck. 2020;42(6):1252-8. [ Özet ]
19) Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020;94(1):91-5.(doi: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.017)
20) Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Jama. 2020;323(16):1574-81. [ Özet ]
21) Tomlins J, Hamilton F, Gunning S, Sheehy C, Moran E, MacGowan A. Clinical features of 95 sequential hospitalised patients with novel coronavirus 2019 disease (COVID-19), the first UK cohort. Journal of Infection. 2020;81(2):e59-e61. [ Özet ]
22) Şahin MM, Uzunoğlu E, Yalçin M, Cesur G, Yildiz M, Yildiz PA. Assessment of olfactory and gustatory functions in COVID-19 patients. Turkish journal of medical sciences. 2021;51(5):2296-303. [ Özet ]
23) Lechien JR, Ducarme M, Place S, Chiesa-Estomba CM, Khalife M, De Riu G. Objective olfactory findings in hospitalized severe COVID-19 patients. Pathogens. 2020;9(8):627. [ Özet ]
24) Brann D, Tsukahara T, Weinreb C, Logan DW, Datta SR. Non-neural expression of SARS-CoV-2 entry genes in the olfactory epithelium suggests mechanisms underlying anosmia in COVID-19 patients. BioRxiv. 2020;10(2020.03):25.009084. ( https://doi.org/10.1101/2020.03.25.009084)