İŞİTSEL NÖROPATİ SPEKTRUM BOZUKLUĞUNDA KONTRALATERAL SUPRESYON İLE EFFERENT SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Mürteza AKTAŞ^1,2, Dr. Serpil Mungan DURANKAYA^1,3, Dr. Selhan GÜRKAN^1,3, Dr. Günay KIRKIM^1,3, Dr. Bülent ŞERBETÇİOĞLU^1,4

¹Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi, KBB Anabilim Dalı, Odyoloji Ünitesi, İzmir, Türkiye
²Dokuz Eylül Üniversitesi, KBB Odyoloji, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir, Türkiye
³Dokuz Eylül Üniversitesi, Odyometri Programı, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, İzmir, Türkiye
⁴ İstanbul Medipol Üniversitesi, Odyoloji Bölümü, Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul, Türkiye

Özet

Amaç: İşitsel nöropati spektrum bozukluğunun (ANSD) medial olivokoklear efferent sistem aktivitesi üzerine olan etkilerini anlık uyarılmış otoakustik emisyon (TEOAE) ve kontralateral supresyon (KLS) kullanarak değerlendirmek amaçlandı.

Gereç ve Yöntemler: TEOAE yanıtları 2 gruba ayrılmış 48 kulakta kaydedildi. İşitsel nöropati grubundan 24 kulağı (ortalama 51,2 ay), kontrol grubu ise 24 kulağı (ortalama 55,9 ay) araştırmaya dahil edildi. Her iki grubun TEOAE ölçümleri karşı kulakta gürültülü (geniş band gürültü, 60 dB SPL şiddetinde) ve gürültüsüz olarak kaydedildi.

Bulgular: ANSD ve kontrol grupları arasında kontralateral supresyon değerleri karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı fark gözlendi. KLS sonrası kontrol grubunun değerleri, öncekinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü. ANSD grubunun KLS öncesi ve sonrası TEOAE sinyal-gürültü oranları (SNR) karşılaştırıldığında, ölçülen frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi.

Sonuç: ANSD olgularında KLS uygulandığında anlamlı bir supresyon gözlenmemektedir. Kontrol grubunda KLS uygulandığında ise istatistiksel olarak da anlamlı supresyon görülmektedir. İşitsel nöropatili olgularda supresyon gözlenmemesi, efferent sistemin işlevsel olmamasından kaynaklanabileceği gibi hem afferent hem de efferent sistemin işlevselliğini yitirmesine bağlı olabilir. KLS, işitsel nöropatinin tanısında kullanılabilecek bir test bataryası olarak değerlendirilebilir. Ancak, işitsel nöropati tanısında kullanımına ilişkin daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Özet

Giriş

Olivokoklear efferent sistemin işitmedeki fonksiyonu tam olarak anlaşılamamış olsa da superior oliver kompleksten köken alan fibrillerin, medial olivokoklear yolda ilerleyerek dış tüylü hücreleri innerve ettiği bilinmektedir[1]. Medial olivokoklear (MOK) fibriller; işitme sistemini akustik travmadan korur, frekans çözünürlüğünü sağlar ve gürültüde konuşmayı anlamayı arttırır[2-4]. Günümüze kadar pek çok araştırma kontralateral uyarımla MOK fibrillerin çalışma mekanizmasını ortaya koymaya çalışmaktadır[5-8]. MOC sistemin aydınlatılması hem efferent sistemin anlaşılması hem de OAE yanıtlarının yorumlanması açısından önemlidir. MOC efferentlerin koklear amplifikasyonu inhibe ederek baziler membranın hareketini değiştirdiği ve bu mekanik değişimin otoakustik emisyon (OAE) yanıtlarını etkilediği düşünülür[9,10]. Kontralateral kulaktan gürültü verilerek ipsilateral kulakta anlık veya distorsiyon ürünü OAE yanıtları yoluyla MOC sistem aktivitesinin ölçülmesi mümkündür[10]. Kontralateral uyarımla ipsilateral kulakta OAE yanıtlarında azalma olmakta ve böylece çaprazlaşmayan MOC efferent aktivite değerlendirilmektedir[3,4].

İşitsel nöropati/senkronizasyon (ANSD), iç tüylü hücrelerde, iç tüylü hücre-sinir bağlantısında ve/veya VIII. sinir fibrillerinde işlev bozukluğu gösterir[1,11-14] (Northern 2008). ANSD tanısında, işitsel uyarılmış beyinsapı potansiyelleri yanıtlarının yokluğu/morfoloji bozukluğu, koklear mikrofoniklerin varlığı, konuşmayı ayırt etme skorunun düşüklüğü, akustik reflekslerin yokluğu/eşik yükselmesi ve anlık uyarılmış otoakustik emisyon yanıtlarının varlığı önemli yer tutmaktadır[13,15-17 15,16]. Supresyonun olmaması efferent sistem etkilenmesinin bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Henüz aydınlatılamamış pek çok yönü bulunan işitsel nöropatide supresyonun varlığına ilişkin sınırlı araştırma yapılmıştır[1,11,12,15]. Bu çalışmada, işitsel nöropatili ve normal işiten kontrol grubu olgularına TEOAE ve kontralateral supresyon uygulanarak efferent olivokoklear sistemin işlevi ve işitsel nöropatinin tanısında bir test bataryası olarak kullanılabilirliğinin olup olmadığı araştırıldı.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Dokuz Eylül Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu'ndan 01.04.2013 tarih ve 893-GOA protokol numaralı 2013/11-17 karar numarası ile etik kurul onayı alındı. Her iki kulakta otoskopisi normal, anlık uyarılmış otoakustik emisyon (TEOAE) yanıtları elde edilen, normal timpanogram eğrisi gözlenen, akustik refleksleri elde edilmeyen, işitsel uyarılmış beyinsapı potansiyelleri testinde 85 dB nHL şiddetinde V. dalga elde edilmeyen, rarefaksiyon ve kondansasyon polaritede koklear mikrofonikler gözlenen, herhangi bir kraniofasiyal anomalisi, sendrom tanısı olmayan 12 işitsel nöropati/senkronizasyon bozukluğu (ANSD) olgusunun 24 kulağı araştırmaya alındı. Beyin sapı işitsel uyarılmış potansiyeller veya saf ses odyometri sonucu işitme eşikleri normal elde edilen, normal timpanogram gözlenen ve akustik refleksleri var olan 12 bireyin 24 kulağı kontrol grubu olarak belirlendi. TEOAE testleri ve kontralateral supresyon (KLS) uygulaması, Otodynamics marka ILO 292 USB II model ve ILO V6 Clinical OAE Software kullanılarak yapıldı. Her iki kulağa test probu yerleştirilerek ipsilateral kulakta 80± 3 dB SPL şiddetinde lineer anlık tipte 260 uyaran kaydedilirken, kontralateral kulağa lineer uyaran modunda 60 dB şiddetinde geniş bant gürültü gönderilerek ipsilateral kulağın gürültü altında ve yokluğunda TEOAE ölçümleri yapıldı. Anlık uyarılmış otoakustik emisyon yanıtları 1000 Hz, 1414 Hz, 2000 Hz, 2828 Hz, 4000 Hz frekanslarında kaydedildi. Her iki testin de sinyal-gürültü oranı (SNR) değerleri çalışma parametresi olarak incelendi. Gürültü verilmeden elde edilen TEOAE yanıtlarından gürültü verildikten sonra elde edilen TEOAE değerleri çıkarılarak supresyon değerlendirildi. Artı değer supresyonun olmadığını SNR değerlerinin güçlendiğini, eksi değerler ise supresyonun varlığını ve SNR değerlerinin azaldığını göstermektedir.

İstatistiksel Değerlendirme
İstatistiksel analizler SPSS programı (SPSS for Windows version 15.0) ile gerçekleştirildi. Elde edilen verinin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Normal dağılım göstermediği belirlenen veriler, Wilcoxon, Mann-Whitney U ve ki-kare testleriyle analiz edildi. p değerinin 0,05'den küçük olduğu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Olgu grubunun yaşları 8 ile 123 ay arasında (ortalama: 51,2±32,3 ay) olan 3 erkek ve 9 kızın 24 kulağı, kontrol grubunun yaşları ise 12 ile 123 ay arasında (ortalama: 55,9±32,1 ay) olan 4 erkek ve 8 kızın 24 kulağı araştırmaya dahil edildi.

Verinin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak yapılan analizde verinin normal dağılım göstermediği belirlenerek istatistiksel analizler nonparametrik testler kullanılarak gerçekleştirildi. ANSD ve kontrol grupları arasındaki supresyon değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında tüm frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (Tablo 1). Supresyon öncesi ölçümleri her iki grup arasında kıyaslandığında kontrol grubunda TEOAE yanıtları ANSD grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı yüksek elde edildi (p<0,005).

Tablo 1: ANSD ve Kontrol Grubu Supresyon Ortalama (Ort), Standard Sapma (SS) ve Standard Hata (SH) Değerleri (dB SPL)

Kontrol grubunda supresyon sonrası SNR değerleri öncesine kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düşük elde edilmiş ve supresyon gözlenmiştir (p<0,001, Şekil 1). ANSD grubunda ise 2 kHz dışında supresyon öncesi ve sonrası değerlerde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiş supresyon gerçekleşmemiştir (p>0,05). ANSD grubunda 2 kHz frekansında supresyon gözlenmemekle birlikte gürültü sonrası değerler öncesine kıyasla istatistiksel olarak anlamlı yüksek elde edilmiştir (p=0,001, Şekil 2).

Şekil 1: Kontrol Grubu KLS Öncesi ve Sonrası TEOAE SNR (dB SPL) Değerleri

Şekil 2: ANSD Grubu KLS Öncesi ve Sonrası TEOAE SNR (dB SPL) Değerleri

ANSD ve kontrol gruplarının kendi içinde kulakları ile cinsiyetler arası TEOAE yanıtları ve supresyon değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0,05).

Bulgular

Tartışma

Otoakustik emisyon yanıtları kokleada dış tüylü hücre fonksiyonun gösterilmesinde değerli bir testtir[4]. Kontralateral supresyon yanıtlarıyla birlikte emisyon testleri, MOC sistemde ortaya çıkan fizyolojik değişikliklerin tanımlanması amacıyla pek çok araştırmada kullanılmaktadır[18-21]. Otoakustik emisyonların kontralateral supresyonu ile bir kulaktaki iç tüylü hücrelerden koklear afferent fibriller yoluyla beyin sapı ve olivokoklear efferent fibriller yoluyla da karşı kulağın dış tüylü hücresine bağlantı sağlanır[22]. Bir kulağa verilen gürültü benzeri uyaranların diğer kulaktaki emisyon yanıtlarının baskılanmasına yol açabileceği ve bunun MOC sisteminin etkin çalışması ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir[3,19,23,24].

Araştırmamızda ANSD grubunda kontralateral supresyon gözlenmemiştir. Sadece 2000 Hz frekansında kontralateral supresyon öncesine kıyasla sonrası değerlerde amplitüdler istatistiksel olarak anlamlı artmıştır. Ancak supresyon sonrası değerler arttığı için bu durumun rastlantısal olduğu düşünülmektedir. Hood LJ ve ark.[12] araştırmasında da 10 ANSD olgusunun ipsilateral, kontralateral ve binaural supresyon yanıtları kıyaslandığında ANSD grubunda supresyon olmadığı ifade edilmiştir. Berlin CI ve ark.[11] 2 olguyu içeren makalesinde de ANSD grubunda supresyon olmadığını bildirmişlerdir. James AL ve ark.[22] tek taraflı ANSD tablosuna sahip koklear sinir aplazili 3 olguyu değerlendirmiş ve bu olgularda kontralateral supresyonun koklear sinir efferent aktivitesi için kullanılabileceğini belirtmişlerdir. James AL[25] yoğun bakım ünitesindeki yenidoğanlarda gerçekleştirdiği DPOAE supresyon testinde ise ANSD olgularında supresyon gözlememiştir. Araştırmamızın da dahil olduğu diğer araştırmalar otoakustik emisyon supresyonunun ANSD tanısı için tek başına otoakustik emisyon testine kıyasla daha belirleyici olabileceğini göstermiştir. Abdala C ve ark.[26] 4 ANSD olgusunda da DPOAE testinde kontralateral supresyon gözlenmemiştir. Araştırmada efferent sistemin koklear fizyolojiyi etkilediği vurgulanmıştır[26]. Abdel-Nasser ve ark.[27] 50 işitsel, 20 periferal nöropati hastasıyla yaptığı araştırmada her iki gruptaki hastalara TEOAE supresyonunu da içeren odyolojik ve vestibüler değerlendirmeler gerçekleştirmişler. Periferal nöropatili olgularda işitsel nöropatili olgulara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı supresyon gözlenmiş[27]. ANSD olgularında supresyon gözlenmemesinin nedeni farklı araştırmalarda da belirtildiği gibi afferent disfonksiyonun sonucu olarak efferent yanıtın aktivasyonunun etkilenmesi olabilir[3,12,28].

Kontralateral kulağa verilen uyaran ile ipsilateral kulakta emisyon amplitüdünde azalma olmakta ve çaprazlaşmayan MOC sistemin efferent aktivitesi değerlendirilmektedir[29]. Collet L ve ark.[30] sağlıklı bireylerde karşı kulağa uygulanan gürültü veya stimulasyon sonrası emisyon yanıtlarında yaklaşık 2.47±1.67 dB düşüş gözlemiştir[30]. Giraud AL ve ark ise farklı bir hesaplama (Öklid uzaklık hesaplama) yöntemi kullanarak 0.73±0.43 dB supresyon oranı olduğunu bildirmişlerdir[23]. Araştırmamızda da ölçüm yapılan her frekansta ayrı ayrı hesaplanmış olmakla birlikte maksimum 2.33±2.59 (2000 Hz bandında), minimum ise 1.17±2.39 (2828 Hz bandında) olarak belirlendi. Hood LJ ve ark.[12] kontralateral supresyon değerini yaşları 7-51 arasında değişen sağlıklı işiten grupta ortalama 1.5 dB elde etmişler[12]. Killan EC ve ark.[18] ise 21-39 yaş aralığında 12 normal işitenin klikle uyarılmış otoakustik emisyon supresyon yanıtlarını 4 ayrı ölçümle değerlendirdikleri araştırmada supresyon ortalamasını 1.5-1.6 dB bulmuşlardır. Katılımcı içi değişimi ise ortalama 1-2 dB elde etmişler. Katılımcı içi yanıtların değişken olduğunu belirtmişlerdir[18]. Graham ve Hazell[31] herhangi bir yakınması olmayan 22-26 yaş aralığında 5 kişi ve 67 yaşında bir bireyle 42 günlük süre boyunca 3 ayrı ölçümü içeren otoakustik emisyon supresyon yanıtlarının tekrarlanabilir ve güvenilir olduğunu belirtmişlerdir[31]. Hood LJ ve ark.[12] ve Killan EC ve ark[18] çalışmalarındaki supresyon değeri farklılıkları uyaran şiddetinden kaynaklanıyor olabilir. Hood ve ark.[12] 65 dB şiddetinde, Killan ve ark.[18] ise 60 dB şiddetinde uyaran kullanmışlardır. Araştırmamızda ise 80 dB şiddetinde uyaran kullanılmıştır.

Araştırmalarda yaş dağılımı farklılık göstermektedir. Yaş dağılımı da supresyon değerinde etkili olabilecek diğer bir faktör olabilir[32,33].

Araştırmamızda kontrol grubu ve ANSD grubunun supresyon öncesi ve sonrası TEOAE yanıtları ve supresyon değerleri açısından kulaklar arasında farklılık gözlenmedi. Bazı otörler[34-37] normal işitenlerde kulaklar arası farkın sağ kulak açısından daha yüksek supresyon veya emisyon amplitüd değeri olduğunu ifade etse de bazı otörler[20,23] ise kulaklar arasında herhangi bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Guinan J, ipsilateral ve kontralateral MOC refleksinin supresyon açısından benzer olduğunu belirtmiştir[10].

Araştırmamızda bir diğer önemli bulgu TEOAE yanıtları supresyon öncesinde kontrol grubunda ANSD grubuna kıyasla daha güçlü elde edilmiştir. Zhao ve ark.[38] King-Kopetzky sendromu ile kontrol grubu arasında da yaptığı karşılaştırmada her iki grupta da supresyon öncesinde benzer TEOAE yanıtları elde etmiştir. Muchnik C ve ark.[20] işitsel işlemleme güçlüğü olan çocuklarda TEOAE yanıtlarını kontrol grubuna kıyasla daha güçlü bulmuşlardır. Araştırmamızda kontrol grubunun daha yüksek emisyon değerlerine sahip olmasının nedeni ANSD hastalarında periferal işitsel sistemin kontrol grubuna kıyasla etkilenmiş olmasından kaynaklanıyor olabilir. Araştırmadaki katılımcıların yaşının saf ses odyometriye uygun olmaması nedeniyle saf ses işitme eşiklerinin değerlendirilememiş olması bu hipotezin doğrulanmasını engelliyor olsa da periferal işitsel sistemin etkilendiği durumlarda emisyon amplitüdlerinin etkilendiği araştırmalarda belirtilmektedir[12,19,39].

Her ne kadar sınırlı araştırma yapılmış olsa da tüm çalışmaların ortak noktası ANSD grubunda supresyonun gözlenmediği yönündedir. ANSD grubunda supresyonun gözlenmemesi MOC sisteminin inhibitor yanıtındaki etkilenmeye yönelik bir bulgu oluşturmakla beraber, MOC sistemdeki düşük aktivitenin de göstergesi olabilir. ANSD olgularında supresyonun gözlenmemesi, tanısı zor olan bu hasta grubunda tanıyı destekleyici objektif bir değerlendirme parametresi olabileceğini düşündürmektedir. Otoakustik emisyon supresyon testinin ANSD tanısında yer alabilecek test bataryası olarak dahil edilmesi yararlı olabilir. Ayrıca araştırmanın daha geniş işitsel nöropati grubunda çalışılmasıyla çeşitli işitsel nöropati türleri arasındaki farklılıkların da ortaya konmasında etkili olabileceği kanısındayız. Ancak araştırmanın görece küçük bir örneklem grubu ile çalışılması sınırlılığıdır ve bu yüzden etkinin gerçek büyüklüğü gösterilememiş olabilir. Daha geniş hasta sayısı ile ek araştırmalar yapılabilir.

Çıkar çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması belirtmemektedirler.

Maddi ve teknik destek: Bu çalışma için herhangi bir maddi ya da teknik destek alınmamıştır. Çalışma tamamen yazarlar tarafından tamamlanarak dergiye gönderilmiştir.

Tartışma