KRONİK OTİTİS MEDİADA OSSİKÜLER PATOLOJİNİN PREOPERATİF ODYOLOJİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

Özet

Yöntemler: Bu çalışmaya KOM tanısıyla opere edilen 60 hasta ve kontrol amacıyla herhangi bir şikayeti bulunmayan 30 sağlıklı birey dahil edildi. Peroperatuvar kemikçik patolojilerine göre olguların 42'sinde (%70) kemikçik patolojisi tespit edildi. Bunlardan 18'inde (%30) sadece timpanik membran perforasyonu izlendi. Kemikçik patolojisi izlenenlerin 36'sında (%60) inkus erozyonu, 33'ünde (%55) malleus erozyonu ve 12'sinde (%20) stapes erozyonu gözlendi. Kemikçik patolojilerine göre hastalar 5 gruba ayrıldı.

Bulgular: Grup 1 odyometri sonucu: 27.83 dB, Grup 2: 56.50 dB, Grup 3: 71.67 dB, Grup 4: 67.80 dB, Grup 5: 78.75 dB olarak izlendi. Kontrol grubunun işitme düzeyleri ortalaması 11.83 dB olarak tespit edildi. KOM'u olan 5 grubun işitme kaybı seviyeleri kontrol grubuna göre daha yüksek izlendi (p<0.05). Grup 3, 4 ve 5'te görülen işitme kaybı derecesi kontrol grubu, Grup 1 ve 2'ye göre daha fazla izlendi (p<0.05). Grup 3, 4 ve 5 arasında anlamlı bir fark izlenmedi (p>0.05).

Sonuc?: Kronik otitis mediada işitme kaybı, timpanik membran perforasyonundan çok kemikçiklerdeki lezyonlardan dolayıdır. İşitme kaybı 45-50 dB içinde olması kemikçik patolojisini düşündürür. Kronik otitis mediada preoperatif yüksek işitme kayıpları kemikçik hasarını gösterse de her zaman hastalığın şiddetini ve tahribatını göstermez.

Giriş

Kolesteatomlu KOM'daki kemik erimesi kolesteatomsuz KOM'a göre daha ciddidir. Literatür incelendiğinde, kolesteatomlu KOM'ların %80'inde kemik zincirde erime görülürken, kolesteatomsuz KOM'larda bu oran %10-20 olarak bildirilmiştir [4].

Orta kulak kemikçikleri, kulak zarı ile iç kulak arasındaki anatomik bütünlüğü sağlamaktadır ve ses iletiminin bir parçasıdır. KOM, kemik zincirde geri dönüşümsüz hasar oluşturarak iletim tipi işitme kaybına yol açabilmektedir.

Odyometrik değerlendirme, işitmenin düzeyini ve niteliğini ölçer. KOM'da odyolojik değerlendirme çok değerlidir. Preoperatif olarak yapılan odyometrik tetkikle KOM'da enfeksiyonun şiddeti ve yaptığı destrüksiyon hakkında fikir sahibi olunabilir. Ayrıca hastaya yapılacak olan operasyon türünde ve işitmeye sağlayacağı katkıda da odyometri sonuçları yardımcı olabilir.

Preoperatif odyoloji, cerrahinin ana hedefini tayin etmede yardımcı olsa da bazen preoperatif odyometrik tetkiklerle, peroperatuvar bulguların çeliştiği gözlemlenebilir. Normale yakın odyometrik tetkiklere rağmen peroperatif geniş patolojilerle karşılaşılabilmektedir [5,6].

Çalışmamızın amacı orta kulaktaki kemikçik patolojilerinde, işitmenin ne kadar etkilendiğini belirlemektir. Bunun için preoperatif odyolojik bulgular ile peroperatif kemikçik patoloji bulguları karşılaştırıldı ve arasındaki ilişki araştırıldı.

Yöntem ve Gereçler

Olguların işitme kaybı türü ve dB cinsinden miktarı, odyoloji labaratuvarında "Digital clinical audiometer AC 40" odyometresi ile ölçüldü. Ortalama işitme kaybı oranı 500, 1000 2000 ve 4000 Hz'deki dB cinsinden odyogram değerlerinin ortalaması bulunarak tespit edildi.

Hasta grubumuzu teşkil eden 60 kulağa cerrahi tedavi uygulandı. Hastalara tedavi patolojinin yaygınlığına göre genel anestezi altında intakt canal wall (ICWT), canal wall down (CWDT) timpanomastoidektomi, radikal mastoidektomi ve mastoidektomisiz timpanoplasti operasyonları uygulandı.

Peroperatuvar tespit edilen kemikçik patolojilerine göre hastalar 5 gruba ayrıldı. Kemikçiklerdeki erime sonucu küçük bir parçası kalmış olsa dahi o kemikçik yok kabul edildi. Yalnız stapes mevcudiyeti için asgari koşul olarak stapes tabanı olmasıydı. Grup 1'de tüm kemikçiklerin intakt olduğu 18 kişi, Grup 2'de sadece malleusun olmadığı 6 kişi, Grup 3'de sadece inkusun erode olduğu 9 kişi, Grup 4'te hem inkus hem malleusun erode olduğu 15 kişi, ve Grup 5'te tüm kemikçiklerin erode olduğu 12 kişi mevcuttu (Tablo 1).

Tablo 1: Peroperatuvar kemikçik patolojilerine göre hasta grupları

Hastalar perforasyon yeri ve şekline göre; total perforasyon, santral perforasyon ve marjinal perforasyon olarak ayrıldı ve işitme kayıplarının dereceleri belirlendi (Tablo 2).

Tablo 2: Preoperatif otomikroskopik muayene bulgularına göre timpanik membran perforasyonları

Kemikçik patolojilerine göre belirlenen 5 grup için ortalama işitme kayıpları dB cinsinden belirlendi. Her bir grup işitme kayıpları açısından kendi içinde ve kontrol grubu ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

İstatistik analizler SPSS (Statistical Package far Social Sciences) programında yapılmış, p<0.05 anlamlı olarak kabul edilmiştir. Kontrol ve çalışma grupları arasında odyometri değerleri açısından fark olup olmadığı student t- testi ile araştırılmıştır. Çalışma grubunu oluşturan 5 grup kendi arasında Kruskal-Wallis ile karşılaştırıldı. Aralarında istatistiksel fark olunca hangi gruplar arasında anlamlı fark olduğunu saptamak için Mann-Whitney U testi uygulandı.

Bulgular

Tablo 3: Hastaların peroperatuvar antrum ve orta kulaklarında patolojik değişiklikler

KOM'lu hastaların 24'ünde (%40) total perforasyon, 24'ünde (%40) santral perforasyon ve 12'sinde (%20) marjinal perforasyon mevcuttu. Kulakların perforasyon türlerine göre işitme kayıplarının ortalamaları marjinal perforasyonlarda 74.5 dB, total perforasyonlarda 64.75 dB ve santral perforasyonlarda 36.7dB olarak tespit edildi (Tablo 2).

Peroperatuvar kemikçik patoljilerine göre olguların 42'sinde (%70) kemikçik patolojisi mevcuttu. Bunlardan 18'inde (%30) sadece timpanik membran perforasyonu izlendi. Olguların 36'sında (%60) inkus erozyonu, 33'ünde (%55) malleus erozyonu , 12'sinde (%20) ise stapes erozyonu izlendi (Tablo 4).

Tablo 4: Hastaların peroperatuvar osssikular patolojileri

Grup 1 odyometri sonucu 27.83 dB, Grup 2 odyometri sonucu 56.50 dB, Grup3 odyometri sonucu 71.67 dB, Grup 4 odyometri sonucu 67.80 dB ve Grup 5 odyomeytri sonucu 78.75 dB olarak tespit edildi (Tablo 5). Kontrol grubuna ait 30 kişinin işitme düzeyi ortalaması ise 11.83 dB olarak tepit edildi. (Tablo 6).

Tablo 5: Gruplara göre kemikçik patolojisi ve odyometri değerleri

Tablo 6: Kontrol grubu odyometri değerleri

KOM'u olan 5 grubun işitme kaybı seviyeleri kontrol grubuna göre daha fazla izlendi (p<0.05). Grup 3, 4 ve 5'te görülen işitme kaybı derecesi kontrol grubu, Grup 1 ve 2'ye göre daha fazla izlendi (p<0.05). Grup 3, 4 ve 5 arasında anlamlı bir fark izlenmedi (p>0.05).

Tartışma

Mayerhoff ve ark. 1978 yılında 123 temporal kemiğin post mortem incelemesinde 96 aktif kronik otitis media ve 27 inaktif kronik otitis media tespit etmiş ve kronik aktif otitis mediada en sık görülen patolojik bulgunun osteit (%100), bunu takiben granülasyon dokusu (%93,5) ve kolesteatom (%14,6) olarak izlendiğini bildirmiştir [9].

Da Costa ve ark. 1992 yılında 144 olgudan oluşan intakt ve perfore timpanik membranla birlikte olan kronik enfekte kulakta yaptığı çalışmalarında %97,2 oranında granülasyon dokusu, %10,4 oranında kolesteatom tespit etmişlerdir [10]. Çalışmamızda ise peroperatif bulgulara göre orta kulakta 15 (%25) kişide patoloji izlenmezken 18 (%30) kişide kolesteatom ve 42 (%74) kişide granülasyon dokusu gözlendi. Bu bulguların litaratürle uyumlu olduğu izlendi.

Kemikçik erozyonu için kolesteatom varlığı şart olmasa da, kolesteatomlu hastalarda kemikçik erozyonunun nispeten daha fazla olduğu bildirilmektedir. Mayerhoff ve ark. kolesteatomsuz kronik otitis mediada kemikçik erozyonunun %69,5, kolesteatomlu kronik otitis mediada ise %100 oranında gözlendiğini bildirmiştir [11]. Bütün olgular içinde inkus %81,3 oranında en sık tutulan kemikçik iken, stapes %57,7 ve malleusun %43,1 oranında destruksiyona uğradığı belirtilmiştir. Her üç kemikçiğin birden tutulumu ise %37,4 olarak bildirilmiştir [11-12].

Bizim çalışmamızda peroperatuvar kemikçik patolojilerine göre olguların 42'sinde (%70) kemikçik patolojisi vardı. Bunların 36'sında (%60) izole ve kombine inkus erozyonu, 6'sında (%10) izole malleus erozyonu, 12'sinde (%20) izole ve kombine stapes erozyonu izlendi (Tablo 4). Sonuçta literatürdeki gibi en fazla kemikçik erozyonu sırasıyla inkus, stapes ve malleus olarak izlendi.

Yapılan bir çalışmada kemikçik hasarının en çok marjinal perforasyonlarda olduğu ve kemikçiklerin en az santral perforasyonlarda etkilendiği bildirilmiştir [13]. Yine başka bir çalışmada KOM'lu hastalarda total ve marjinal perforasyonlu olgularda diğer perforasyon şekillerinden istatistiksel olarak yüksek kemikçik destriksiyonu tespit edilmiştir[14]. Çalışmamızda olguların 24'ünde (%40) total perforasyon, 21'inde (%35) santral perforasyon, 12'sinde (%20) marjinal perforasyon mevcuttu. Hastalarımızın total ve marjinal perforasyonu olan hastalarda en çok total kemikçik hasarı ve inkus hasarı izlendi. Santral perforasyonlu hastaların tümünde kemikçikler temiz veya sadece malleus hasarı mevcuttu.

İncudomalleolar eklem çok sıkı bir diartroz şeklinde olup iki kemikçik tek bir kitle olarak kabul edilebilir. Buna karşılık incudostapedial eklem oldukça gevşek bir eklemdir. Timpanik membran intakt halde iken kemikçiklerin tamamen çıkarılması durumunda 28 dB civarında bir işitme kaybının olduğunu, buna karşılık kemikçik zincirde kopmalar meydana gelmesi halinde bu kaybın 50-60 dB'e kadar çıktığını gösterilmiştir [15]. Cerrahi travmalarda veya kazalarda kulak zarı sağlam olduğu halde inkus ve stapesin veya inkusun prosesus longus ucunun nekrozu sonucu kemikçik zinciri devamlılılğının bozulması durumunda maksimum iletim tipi işitme kaybı olduğu bildirilmiştir [16,17]. Kemikçik zincirinde kopmalar olsa dahi, fibröz bağlar, polipler ve kolesteatom kitlesi ses iletiminde rol oynayabilir. Bundan dolayı büyük patolojilere rağmen çok az işitme kaybı izlenebilir [17]. Kronik otitis mediada işitme kaybı, timpanik membran perforasyonundan ziyade kemikçiklerdeki lezyonlardan dolayıdır. İşitme kaybı 45-50 dB içinde olması kemikçik patolojisini düşündürür [18].

Çalışmamızda da incudostapedial eklemin etkilendiği 3, 4, ve 5. Gruptaki ortalama işitme kayıpları en yüksekti ve istatistiksel fark, kontrol grubu ve diğer gruplara göre daha fazlaydı. Sadece santral perforasyon olup kemikçik hasarı olmayan Grup 1'de işitme seviyeleri en iyiydi. Sadece malleus hasarı olan Grup 2'de ise işitme seviyeleri Grup 1'e göre biraz daha kötüydü ancak Grup 1'e yakındı. Çalışmamızda kemikçik zincirde devamlılığın bozulması durumunda işitme seviyeleri 56.50 - 78.75 dB civarında olduğu izlendi. Literatürde bu seviyelerin ortalama 60 dB'e kadar çıktığı belirtilmiştir. Bizim sonuçlarımız literatüre yakın izlendi.

Kronik otitis mediada sensörinöral işitme kaybının son yıllarda giderek arttığı bildirilmektedir. Bunun nedeninin ise kullanılan ototoksik ilaçların yuvarlak pencere yolu ile iç kulağa geçmesi sebebiyle oluştuğu öne sürülmüştür [19]. Ototoksik ilaçlar yuvarlak pencereden geçip kokleanın birinci kıvrımındaki saçlı hücreleri tahrip ederler. İlk olarak yüksek frekanslarda işitme kaybı yaparlar [20].

Kronik otitis mediada preoperatif yüksek işitme kayıpları kemikçik hasarını, özellikle incudostapedial eklemin ayrıldığını gösterse de her zaman hastalığın orta kulakdaki tahribatını göstermez. Bazen de kemikçik zincirde kopmalar olsa bile fıbröz bağlar, polipler ve kolesteatom kitleleri kemikçik iletimde rol oynayıp ve işitme kaybının olması gerekenden daha az olmasına neden olabilir.

Kaynaklar

1) Akyildiz,N.Kulak hastalıkları ve Mikroşururjisi. Cilt 1,Ongün kardeşler Matbacılık Sanayi ,Ankara ,Sh.89

2) Peek F.A.W, Huisman MA, Berckmans R.J, Sturk A, VanLoon J, Grate J.J. Lipopolysaccharide Concentration andBone Resorption in cholesteatoma. Otology and Neurotology, Inc. 2003; 24 (5): 709 -713.

3) Thomsen j, Bretlau P, Balslev Joorgensen M. Boneresorption in chronic otitis media. The role of cholesteatoma,a must or an adjunct. Clin otolaryngol 1981; 6: 179 -86.https://doi.org/10.1111/j.1365-2273.1981.tb01529.x

4) Kurihara A, Toshima M, Yuasa R, Takasaka T. Bonedestruction mechanisms in chronic otitis media withcholesteatoma: specific production by cholesteatoma tissuein culture of bone-resorbing activity attributable tointerleukin -1 alpha. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991Dec;100 (12): 989 -98.https://doi.org/10.1177%2F000348949110001207

5) Tos M .Pathology of the ossicular chain in various chronicmiddle ear diseases. J. Laryngol Otol . 1979.93 :769-780.https://doi.org/10.1017/S0022215100087703

6) Jeng, F.-C., Tsai, M.-H., & Brown, C. J. (2003). Relationshipof Preoperative Findings and Ossicular Discontinuity inChronic Otitis Media. Otology & Neurotology, 24(1), 29-32.doi:10.1097/00129492-200301000-00007

7) Hantürk A,Ural A ,Özbilen S.Histopathologic changes inexternal ear canal, ossicular chain and mastoid antrum inchronic otitis media. KBB-Forum 2005;4(1)

8) Sculerati N, Bluestone CD. Pathogenesis of cholesteatoma.Otolaryngol Clin North Am 1989;22:859-68.http://europepmc.org/abstract/med/2694065

9) Mayerhoff WL, Giebbink GS. Paparella MM . Pathology ofChronic Otitis Media. Ann Otol Rhinol Laryngol. 87: 749-759, 1978. https://doi.org/10.1177%2F000348947808700602

10) Da Costa SS, Paparella MM, Schachem PA .Temporal bonehistopathology in chronically infected ears with intact andperforated timpanic membranes. Laryngoscope 102: 1229-1236, 1992. https://doi.org/10.1288/00005537-199211000-00005

11) Wright, C. G, Mayerhoff WL . Pathology of otitis media. AnnOtol Laryngol. 103: 24-26, 1994.https://doi.org/10.1177%2F00034894941030S507

12) Tos M .Manual of Middle Ear Surgery, Vol 1. Approaches,Myringoplasty, Ossiculoplasty tympanoplasty. Stuttgart:Georg Thieme Verlag; 1993.

13) Ağırdır B, Beyazıt M., Fişenk F , Dinç O, Balkan E. KlinikTiplerine Göre Kronik Süpüratif Otitis Media Ossiküleri.K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 10-14, 2001.

14) Paksoy M, Aydın S, Hardal Ü, Çelebi Ö, Eken M. KronikOtitis Mediada Kemik Zincir, Kulak Zarı Perforasyonları veişitme Kayıpları ile ilişkisi, Otoscope 2005; 2:51 -57.

15) Cancura ,W. On the Statics of malleus and incus and on thefonction of the malleus -incus joint. Acta Otolaryngol. 89 :342 - 344, 1980.https://doi.org/10.3109/00016488009127146

16) Tonndorf, J., & Pastaci, H. Middle ear sound transmission: Afield of early interest to Merle Lawrence Am. Journal ofOtolaryngology Volume 7, Issue 2, 4 March 1986, Pages120-12. https://doi.org/10.1016/S0196-0709(86)80041-2

17) Wever EG, Lawrence M: Physiological Acoustics.Princeton,New Jersey, Princeton University Press,1954,https://books.google.com.tr/googlebooks/images/kennedy/insert_link.png.

18) Palva T,Tolvanen, E, Konttinen, Y.T.Reitama,S. Inflammatory Cells in the Middle Ear Mucosa in Cases of Chronic Otitis Media. Arch.Otolaryngol. 107 : 528 - 530, 1981 doi:10.1001/archotol.1981.00790450004003

19) Manning.S.C., Brown,O.E., Roland, P.S. Sensorineural Hearing Loss incidance ,in the Tympanostomi Tube Used Patients. Arch.Otollaryngol Head and Neck Surgery. 120: 881-884 ,1994. doi:10.1001/archotol.1994.01880320081018

20) Brownlee, R.E., Hulka, F.G., Pillsubury,C.H. Ciproploxacin Use asa Topical Otic Preparation. Arch.Otolaryngol.Head and Neck Surg. 118: 392-396, 1992. doi:10.1001/archotol.1992.01880040050009