MAKSİLLER SİNÜS KOLESTEROL GRANÜLOMASI
2Cumhuriyet Üniversitesi, Patoloji A.B.D, Sivas, Türkiye
Özet
Paranazal sinüslerin kolesterol granüloması nadir olarak görülmektedir. Genellikle orta kulak hastalıklarına bağlı mastoid antrumda ve temporal kemik havalı hücrelerinde görülür. Başlıca semptomları tipik maksiller sinüzitte görülen nazal obstruksiyon, baş ağrısı ve postnazal akıntı olabilmektedir. 31 yaşında 3 yıldır devam eden sol yüzde ağrı, postnazal akıntı şikayeti olan hastanın fizik muayenesinde sol üst gingivolabial sulkusunda oroantral fistül mevcuttu. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografide sol maksiller sinüs tabanında kemik destrüksiyonuna neden olan yumuşak doku yapılanması görülmekteydi. Klasik Caldwell-Luc operasyonuyla sol maksiller sinüsteki frajil ve nekrotik dokular çıkartıldı ve fistül onarımı yapıldı.Giriş
Kolesterol granüloma; sadece spesifik klinik ya da patolojik bir tanım olmayıp aynı zamanda değişik dokuların kolesterol kristallerine karşı verdiği reaksiyon olarak tanımlanır[1,2,3]. Kolesterol granüloma esas olarak histopatolojik bir terimdir[4,5,6]. Histolojik olarak; fibröz granülasyon, dokuya yerleşmiş hemosiderin yüklü makrofajlar, köpük hücreleri ve yabancı cisim dev hücrelerle çevrilmiş kolesterol kristalleri sonrasında oluşan yarıklar olarak tanımlanır[2,7,8].Kolesterol granüloma; vücudun farklı bölgelerinde gelişebilir[1,8]. En sık mastoid antrumda ve temporal kemiğin havalı hücrelerinde görülür[1,2,5]. Tipik lokalizasyonu ise orta kulağın mastoid proçesi ve paranazal sinüslerdir[1]. Kolesterol granüloma için pekçok farklı lokalizasyon tanımlanmıştır. Bunlar; kafatasının intradural kısmı, kafatabanı, orbita, akciğer, böbrek, çene, testis, lenf nodları ve göğüste meme papillomasıdır[1,8].
Kolesterol granüloma patogenezi tam olarak açıklanamamıştır[1,5,6]. Pek çok kaynak kanama ve yetersiz drenajın kolesterol granüloma gelişimine katkıda bulunan faktörler olduğunu belirtmektedir[1,8]. Kolesterolün kaynağı için kanama sırasında hemolize olan eritrosit membranları suçlanmıştır[1,5]. Kolesterolün bir diğer kaynağıda doku hasarı ve nekroz sonucunda bozulmuş dokunun hücre membranlarıdır[1,5].
Ventilasyon eksikliği ve yetersiz drenaj sonucu kolesteroller kristalize olur[1,2]. İnflamatuar proçeste meydana gelen kolesterol kristallerine karşı oluşan yabancı cisim reaksiyonu kolesterol granülomanın temelini oluşturmaktadır[2,4].
Olgu Sunumu
Vakamız 31 yaşında erkek hasta, Mart 2005 tarihinde kliniğimize 3 yıldır devam eden yüzün sol tarafında ağrı, postnazal akıntı şikayetiyle başvurdu. Fizik muayenede yüzün sol tarafında dokunmakla hassasiyeti ve sol gingivolabialde içinde püy olan fistül ağzı mevcuttu. Ayrıca bilateral nazal pasajlarda ve posterior faringeal duvarda pürülan akıntısı vardı. Hastaya paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi çekildi. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisinde; sol maksiller sinüste, maksiller sinüs tabanında kemik yapıda destrüksiyona neden olan yaygın yumuşak doku yapılanması izlenmekteydi (Şekil 1).){kind=link}
Hastaya genel anestezi altında midfasiyal degloving yöntemiyle Caldwell-Luc operasyonu yapılarak sol maksiller sinüs içindeki yumuşak dokular temizlendi ve posterior pediküllü gingival fleple fistül tamiri yapıldı. Diş apeksinden, orta meatustan ve maksiller sinüsten alınan parçalar hem patolojik hem de mikrobiyolojik incelemeye gönderildi. Mikrobiyolojik kültürlerde Aktinomiçes ürerken, patolojik inceleme sonucu kolesterol granüloma ile uyumlu bulundu (Şekil 2).
){kind=link}
Hastaya Aktinomiçes için 14 gün süreyle penisilin tedavisi uygulandı. Yara yerinin iyileşmesinden sonra hasta taburcu edildi. Kontrol muayenelerinde hastanın fistülünün iyileşmiş olduğu ve şikayetinin olmadığı gözlendi.
Tartışma
Granülomatöz inflamasyon; yabancı cisim ve enfeksiyöz ajanlar dahil olmak üzere pekçok stimulusa karşı oluşan doku yanıtıdır[1,2]. Kolesterol granüloma bu nedenle inflamatuar proçeste meydana gelen kolesterol kristallerine karşı oluşan yabancı cisim reaksiyonudur[2]. Sinüzal kolesterol granüloma çoğunlukla rinit yada sinüs hastalığı öyküsü olan hastalarda yüzde ağrı, baş ağrısı, burun tıkanıklığı ve burun akıntısıyla ortaya çıkmaktadır[2].Kolesterol granülomanın geliştiği pekçok bölge tanımlanmıştır[1,8]. Bunlardan biride paranazal sinüslerdir[1,8]. Paranazal sinüs kolesterol granüloması patogenezinde esas olarak üç faktör bildirilmiştir; bunlar bozulmuş ventilasyon, azalmış drenaj, kemik kavitede hemorajiyi takiben hemoliz ve kırmızı hücre membranlarında kolesterol birikimidir[1,8]. Kolesterol granülomanın histopatolojik görünümü diagnostiktir[2]. Kunt; paranazal sinüs cerrahisinden elde edilen tüm örneklerde patolojik inceleme yapılması gerektiğini çünkü maksiller sinüs kolesterol granülomasının yanlışlıkla kronik sinüzit tanısı alabileceğini bildirmiştir[5].
Kolesterol granüloma proçesinin esas olarak hemorajiyle başladığı kabul edilir[2,4]. Bu hemorajiyi ise büyük olasılıkla tekrarlayan sinüzit atakları sağlamaktadır[1,7]. İnflamasyon sırasında maksiller sinüsün ventilasyonu ve drenajı fazlasıyla bloke olmakta ve bu durum eritrosit ve diğer hücrelerin membranlarında serbest kalan kolesterolün kristalize olmasına neden olmaktadır. Bu sayede indüklenen granülomatöz doku reaksiyonu kolesterol granüloma gelişmesine yol açmaktadır[1,2,5].
Bu tür vakaların malignitelerden ve granülomatöz diğer hastalıklardan (Wegener, Tüberküloz, Sifilis v.s) ayırımının yapılması gerekir. Bunun içinde kronik sinüzitli hastaların mutlaka paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisinin çekilmesi ve sonrasında cerrahi işlem yapılan hastanında materyallerinin mutlaka patolojik ve mikrobiyolojik incelemeye gönderilmesi gerekmektedir.
Kaynaklar
1) Bella Z, Torkos A, Tiszlavicz L, Ivan L, Jori J. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus resembling an invasive, destructive tumor. Eur Arch Otorhinolaryngol.2005 Jan 29;[Epub ahead of print]. [ Özet ]
2) Leon ME, Chavez C, Fyfe B, Nagorsky MJ, Garcia FU. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus. Arch Pathol Lab Med.2002 Feb; 126(2):217-9. [ Özet ]
3) Sarioglu S, Pabuccuoglu U, Arzu Topal N. Cholesterol granuloma and aspergilloma of the maxillary sinus. Eur Arch Otorhinolaringol.2001 Feb; 258(2):74-6. [ Özet ]
4) Graham J, Michaels L. Cholesterol granuloma of the maxillary antrum. Clin Otolaringol Allied Sci.1978 May; 3(2):155-60. [ Özet ]
5) Kunt T, Ozturkcan S, Egilmez R. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus:six cases from the same region. J Laringol Otol.1998 Jan;112(1); 64-8.Review. [ Özet ]
6) Butler S, Grossenbacher R. Cholesterol granuloma of the paranasal sinuses. J Laringol Otol.1989 Aug;103(8):77-9. [ Özet ]
7) Erpek G, Ustun H. Cholesterol granuloma in the maxillary sinus. Eur Arch Otorhinolaringol.1994; 251(4): 246-7.Review. [ Özet ]
8) Milton CM, Bickerton RC. A review of maxillary sinus cholesterol granuloma. Br J Oral Maksillofac Surg.1986 Aug; 24(4); 293-9. [ Özet ]