TULAREMİ: AMASYA'DA 11 YILLIK DENEYİMİN RETROSPEKTİF İNCELEMESİ

Dr. Mustafa ARSLAN¹, Dr. Sinan SEYHAN²

¹Amasya Üniversitesi Sabuncuoğlu Şerefeddin Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları, Amasya, Türkiye
²Amasya Üniversitesi Sabuncuoğlu Şerefeddin Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz, Amasya, Türkiye

Özet

Amaç: Tularemi, Francisella tularensis'in etken olduğu ve farklı klinik belirtilerle seyreden zoonotik karakterde bir enfeksiyon hastalığıdır. Son yıllarda mevsimsel değişikliklerin de etkisi ile tularemi vaka sayılarında artış gözlendiği belirtilmektedir. Bu çalışmada ilimizde tanı alan hastaların epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve tedavi özelliklerini literatür eşliğinde incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2012-Temmuz 2023 tarihleri arasında hastanemize başvuran, klinik ve serolojik olarak tularemi tanısı konulmuş hastaların verileri retrospektif olarak incelenmiştir.

Bulgular: Toplam 22 hastanın verilerine ulaşıldı. Bunlardan 14'ü kadın 8'i erkekti. Yaş ortalaması 38,82±12,98 (18-66) idi. Hastalarda en çok orofaringeal form görülmüştür. Hastalığın başlangıcından etkin tedavinin başlatılmasına kadar geçen ortalama süre tüm hastalarda 13,82±4,43 (8-24) gün iken, lenf nodu süpürasyonu olan hastalarda 18,50±3,50 (14-24) gün, lenf nodu süpürasyonu gözlenmeyen hastalarda ise 12,06±3,37 (8-20) gün olarak saptandı. Hastalığın başlangıcından etkin tedavinin başlatılmasına kadar geçen süre ile lenf nodu süpürasyonu görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon gözlendi (p=0,001). Medikal tedaviye rağmen lenf nodu süpürasyonu kontrol altına alınamayan 6 (%27,3) hastaya cerrahi drenaj uygulanmıştır.

Sonuç: Beta laktam antibiyotikler, ko-trimoksazol ve makrolid grubu antibiyotiklere cevap alınamayan tonsillofarenjit olgularında ve servikal lenfadenomegali ile başvuran ve kırsal kesimde yaşayan olgularda tularemi mutlaka akla getirilmelidir.

Özet

Giriş

Tularemi gram negatif, hareketsiz, fakültatif, intraselüler, katalaz pozitif, aerob bir kokobasil olan Francisella tularensis'in neden olduğu bir zoonozdur[1,2]. Hastalık Rusya ve Japonya'da 1800'lü yıllardan beri bilinmekte olduğu halde, 1911 San Francisco depreminden sonra 1912'de bu bölgedeki Tulare kentinde yapılan çalışmalarla ilk kez bakteri üretilmiş ve tanımlanmıştır. Bu şehrin adına ithafen Bacterium tularense adını alan tularemi etkeni daha sonra Francis isimli bilim adamının kültür ve serolojik yöntemleri geliştirme gibi önemli katkıları nedeniyle Francisella tularensis adını almıştır[3]. F. tularensis türünün dört farklı alt türü bulunmaktadır. Tip A F. tularensis spp. tularensis yüksek virülansa sahiptir ve ciddi hastalığa neden olmaktadır. Başlıca bulaş yolu kene ve tavşanlar ile temastır. Ayrıca sivrisinek, tatarcık ve böceklerin vektörlüğü yolu ile de bulaş mümkün olmaktadır[4,5]. Tip B F. tularensis spp. palaerctica daha az virülandır. Su ve kontamine olmuş besinler ile bulaşmaktadır[6]. F. tularensis spp. mediaasiatica sadece Orta Asya'da gösterilmiştir ve nadiren insan ve hayvanlarda hastalığa neden olmaktadır. İnsanlarda ender olarak hastalık yapan F. tularensis spp. novicida ise az sayıda vaka ile Kuzey Amerika'da bildirilmiştir[7]. Ülkemizde virülansı daha düşük olan F. tularensis spp. holarctica sonucu gelişen enfeksiyonlar daha sık görülmekte ve son yıllarda yaşanan salgınların kaynağı olarak enfekte sular bildirilmektedir[8]. Kene ile temas neticesinde görülen bulaşlar nadiren bildirilmiştir[7,9]. Etkenin giriş yerine, virülansına ve konakçının immün sistemine göre hastalığın 6 klinik formu vardır. Bunlar ülseroglandüler, glandüler, orofarengeal, oküloglandüler, tifoidal ve pulmoner formlardır[5-9]. Avrupa'da en sık görülen form ülseroglandüler formdur. Türkiye'deki salgınların nedeni genellikle enfekte sular olduğu için bakterinin giriş yeri itibarı ile en sık görülen form orofarengeal formdur[1,6]. Bu çalışmanın amacı Amasya Üniversitesi Sabuncuoğlu Şerefeddin Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde tularemi tanısı alan ve tedavi edilen olguların epidemiyolojik, klinik ve tedavi özelliklerini değerlendirmektir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Bu çalışma Amasya Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'nun onayı (Karar No: 2023/166) alınarak ve 1964 Helsinki Bildirgesi'nde belirtilen etik standartlara uygun olarak gerçekleştirildi. Amasya Üniversitesi Sabuncuoğlu Şerefeddin Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Kulak Burun Boğaz Polikliniklerinde, Ocak 2013 - Temmuz 2023 tarihleri arasında tularemi tanısı ile tedavi gören olgular geriye dönük olarak değerlendirildi. Olguların demografik özellikleri, kırsal alanda yerleşim, hayvan ile temas ve kene ısırığı öyküleri gibi epidemiyolojik karakterleri, başvuru öncesi yakınmaları, klinik ve laboratuvar bulguları ile tedavilerin klinik sonuçları değerlendirildi. Tularemi tanısı; uyumlu klinik bulgular ve sosyodemografik özelliklerin olması ile birlikte serum mikroaglütinasyon testinin (MAT) pozitif saptanması (≥1/160) veya 5-12 gün sonra alınan ikinci serum örneğinde MAT titresinin 4 kat artması ile konuldu. Orofarengeal tularemi; özellikle kırsal bölgeden gelen; beta-laktam/makrolid/ko-trimoksazol gibi tularemide etkisiz antibiyotiklere yanıt alınamayan veya bu antibiyotikleri alırken semptomlarında ilerleme olan; ateş, tonsillit ve/veya farenjit ile birlikte özellikle boyun bölgesinde lenfadenopati (LAP) olan ve pozitif laboratuvar sonuçları olan olgularda tanımlandı. Glandüler tularemi ateş ve/veya LAP'si olan ve serolojik olarak pozitif saptanan olgularda tanımlandı. Ülseroglandüler tularemi ise, ateş ve LAP'nin eşlik ettiği bakterinin giriş yeri olduğu düşünülen cilt ülseri tespit edilen ve MAT pozitifliği olan olgularda tanımlandı. Hastaların başvurusunda bakılan tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), C-reaktif protein (CRP), aspartat aminotransferaz (AST) ve alanin aminotransfraz (ALT) değerleri incelendi. MAT değerleri, Sağlık Bakanlığı Ulusal Yüksek Riskli Patojenler Referans Merkez Laboratuvarı'nda çalışılan sonuçlardı. F. tularensis antikor titresinin 1/160 ve üstünde olması pozitif olarak kabul edildi 2. Ultrasonografik olarak LAP'nin yerleşim yeri, LAP içindeki nekroz ve apse formasyonu değerlendirildi. Semptom ve bulguları düzelen ve tutulmuş lenf bezlerinde süpürasyon olmadan iyileşen hastalarda, medikal tedavi başarılı olarak kabul edildi. Tutulan lenf bezinde tedavi süresince veya sonrasında süpürasyon gelişmiş olması, tutulmuş lenf bezi boyutlarında artış veya yeni LAP saptanması ise medikal tedavi başarısızlığı olarak kabul edildi.

Çalışmada elde edilen tüm verilerin istatistik analizinde "SPSS for Windows Version 15.0" (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programı kullanıldı.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Hastanemizde Tularemi tanısı almış toplam 22 hastanın verilerine ulaşıldı. Bunlardan 14'ü kadın 8'i erkekti. Hastaların yaş ortalaması 38,82±12,98 (18-66) idi. Kırsal alanda yerleşim oranı %77,3'tü. Hastaların tamamı musluk (şebeke) suyu kullanmakta iken hiçbir hastada kuyu suyu veya doğal kaynak suyu kullanma öyküsü yoktu. Hastaların semptomlarının başlaması ile sağlık kuruluşuna ilk başvuru süreleri ortalama 10,7 gün idi. Merkezimizden tularemi tanısı için gönderilen serum örneklerinden çalışılan MAT sonucunun rapor edilmesi süresi ise ortalama 7,4 gün olarak saptandı. İlk serum örneğinde MAT sonucu ?1/160 olup tanı konan hasta sayısı 17 (%77,3) olup, 5 hastada ilk MAT sonucu <1/160 titrede idi. Semptomların başlangıcından hedefe yönelik tedavi başlayana kadar geçen sürede tularemiye etkisiz antibiyotik ( aminopenisilin, sefalosporin, makrolid, metronidazol ve ko-trimoksazol) kullanan hasta sayısı 18 (%81,8) idi. Hastalığın başlangıcından etkin tedavinin başlatılmasına kadar geçen ortalama süre tüm hastalarda 13,82±4,43 (8-24) gün olarak bulundu. Hastaların yaklaşık yarısında hastalığa ait bir bulaş yolu saptanamadı. Hayvan teması, kene ve kemirgen ile temas, bazı hastalarda tespit edilebilen bulaş yollarından idi. Yüksek ateş, servikal bölgede ağrılı LAP varlığı ve boğaz ağrısı yakınmaları hastayı klinisyene yönlendiren semptomların en sık olanları idi (sırası ile %72,7, %68,1 ve %63,6). Hastaların 5 (%22,7)'inde ilk başvuruda süpüre olmuş servikal LAP mevcuttu. Bir hastada da medikal tedavi esnasında lenf nodu süpürasyonu gelişmişti. Dört hastada servikal bölgede LAP saptanmamış olup, vücudun diğer bölgelerinde (axiller, inguinal ve üst ekstremitelerde) LAP mevcuttu. Ülseroglandüler tularemi olarak tanımlanan 2 hastanın elinde bakterinin giriş yeri olduğu düşünülen eskar dokusu mevcuttu. Laboratuvar bulgularından anemi, lökositoz, trombositopeni, ESH ve CRP yüksekliği ve karaciğer enzim yüksekliği görülme oranları sırası ile %27,3; %50; %13,6; %81,8; %59,1 ve %22,7 idi (Tablo 1). Hastalara ait laboratuvar bulguları Tablo 2'de verilmiştir. İlk başvuruda MAT sonucu <1/160 olan 5 hastanın aradan geçen süre ile ikinci kez çalışılan MAT sonuçlarının değişimi Tablo 3'te özetlenmiştir. Tulareminin klinik formlarına bakıldığında hastaların 13 (%59,1)'ü orofarengeal form; 7 (%31,8)'si glandüler; 2 (%9,1)'si ise ülseroglandüler form tularemi idi (Şekil 1). Olgu serimizde vakaların tespit edildiği aylara göre dağılımları irdelendiğinde ise en sık ocak ayında olmak üzere mart ve nisan aylarında diğer aylara göre daha fazla tularemi tanısı konduğu tespit edildi (Şekil 2). Hastaların 12'sine streptomisin (15 mg/kg/gün, 2 dozda, 10 gün, intramüsküler), 5'ine gentamisin (7 mg/kg/gün, 2 dozda, 10 gün intramüsküler), 5'ine ise doksisiklin (2x100 mg, 21 gün oral) tedavileri verildiği tespit edildi. Hastaların 5'inde ilk tanı anında lenf nodu süpürasyonu mevcut olup medikal tedaviye rağmen süpürasyon devam ettiği için bu hastaların tümüne cerrahi drenaj tedavisi uygulanmıştır. Bir hastada ise başvuruda süpürasyon olmamasına rağmen tedavi esnasında spontan lenf nodu süpürasyonu gelişmiştir ve bu hastaya da cerrahi drenaj uygulanmıştır. Lenf nodu süpürasyonu ile komplike olmuş hastalarda semptomların başlaması ile hedefe yönelik tedavi başlanması arasında geçen süre ortalama 18,50±3,50 (14-24) gün iken, bu komplikasyon gelişmemiş hastalarda bu süre ortalama 12,06±3,37 (8-20) gün bulunmuştur (Tablo 1). Hastalığın başlangıcından etkin tedavinin başlatılmasına kadar geçen süre ile lenf nodu süpürasyonu görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon gözlenmiştir (p=0,001). Lenf nodu süpürasyonu gelişmiş tüm hastaların tedavisinde streptomisin tercih edilmiştir. Medikal tedavi süreleri tamamlanan ve lenf nodu süpürasyonu devam eden hastalarda antibiyoterapi süreleri uzatılmamıştır. Lenf nodu süpürasyonu ile komplike olmuş vakalar da dahil olmak üzere hiçbir olguda tedaviden sonraki altıncı ayda relaps gözlenmemiştir. Mortalite ile sonuçlanan olgumuz bulunmamaktadır.

Tablo 1: Tularemi hastalarının demografik, epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve tedavi özellikleri

Tablo 2: Hastaların laboratuvar bulguları

Tablo 3: İlk başvuruda MAT sonucu <1/160 titrede olan beş olgunun ikinci MAT sonuçlarının zamana göre değişimleri

Şekil 1: Tularemi olgularının klinik formlara göre dağılımları

Şekil 2: Tularemi olgularının görüldüğü aylara göre dağılımı

Bulgular

Tartışma

Tularemi esas olarak kemirgenlerde görülen bir hastalık olmakla birlikte insan ve diğer hayvanlarda farklı klinik şekillerde ortaya çıkmaktadır. Avrupa ülkelerinden Finlandiya ve İşveç'te endemiktir. Bulgaristan, Almanya, Avusturya, Macaristan ve İspanya'da ise vaka raporları ve küçük çaplı epidemiler bildirilmiştir[9,10]. Tularemi Türkiye'de ilk kez 1936'da rapor edilmiştir, ancak Anadolu'da birkaç bin yıldır var olduğu yönünde tahminler vardır[11]. İlimizde daha önceki yıllarda su kaynaklı olduğu tespit edilen orofarengeal tularemi vakaları görüldüğü bilinmektedir[9]. Çalışmamızda, Türkiye'de görülen vakalara benzer şekilde en çok orofarengeal form tularemi (%59,1) görülmüştür. Türkiye'de tulareminin 30 yaş üstünde ve kadınlarda daha sık görüldüğüne dair çalışmalar mevcuttur[12]. Bizim çalışmamızda da kadın/erkek oranı 14/8 ve hastaların yaş ortalaması 38,82±12,98'dir.

Ülkemizde tularemi vakaları sıklıkla sonbahar ve kış aylarında ortaya çıkmaktadır[13]. Farklı bir çalışmada ise ülkemizdeki vakaların tüm yıl boyunca görüldüğü ancak geç sonbahar ve kış aylarında daha sık görüldüğü belirtilmiştir[14]. Bartın ve Zonguldak ile birlikte Kastamonu'yu da içeren 2004 ve 2005 yıllarındaki salgınlarda olguların aylara göre dağılımına bakıldığında, en sık Şubat olmak üzere Aralık - Nisan ayları vakaların en fazla tespit edildiği aylardır[15]. Çalışmamızdaki olguların %72,7'sinin Ocak - Nisan ayları arasında tespit edildiği görülmektedir. Mayıs, Temmuz, Ağustos ve Eylül aylarında da görülen vakalarımız olmuştur ancak nadirdir.

Salgınlarda %13,6-50 oranında aile içi olgular bildirilmiştir[16]. Olgu serimizde ise üç aileden ikişer kişilik vaka kümeleri mevcuttur ve aile içi vaka görülme oranı %15,7'dir.

Ülkemizde tularemi olgularının en sık tarımla uğraşan çiftçiler ve ailelerinde, şebeke suyu yerine kuyu suyu kullanılan alanlarda yaşayanlarda, avcılarda ve orman işçilerinde görüldüğü saptanmıştır. Kırsal alanda yaşamanın tularemiye yakalanmak açısından en önemli risk faktörü olduğu belirtilmektedir[14-16]. Vakalarımızın çoğunun (%77,3) kırsal bölgelerde yaşamakta oluduğu, 5 (%22,7) olgunun ise kentsel alanda yaşamakta ve kırsal alanla yakın bir temasının olmadığı görülmüştür. Tüm olguların şebeke suyu kullandığı tespit edilmiştir. Bu bilgiler bize kırsal bölgelerdeki içme sularının klorlama işleminin yetersiz olabileceğini düşündürmektedir. Öyle ki vakalarımızın %59,1'i orofarengeal tularemi olup, ülkemizde görülen orofarengeal tularemi salgınlarının su kaynaklı olduğu çeşitli kaynaklarda belirtilmiştir[9]. Kene ısırığı ve kemirgen ile temasın hastalığın insana bulaş yollarından biri olduğu bilinmektedir[1,13]. Bizim çalışmamızda 2 hastada kene ısırığı öyküsü vardı ve bu hastalar ülseroglandüler tularemi kliniğine sahipti. Kemirgen teması öyküsü 2 olguda mevcut olup, muhtemel bulaş yolunun evlerinde ve çevresinde gözlenen fareler ile indirekt temas olabileceği düşünüldü. Kedi, köpek gibi evcil hayvanla temas öyküsü olgularımızın 6 (%27,3)'sında mevcut olup muhtemel bulaş yolunun bu hayvanlarla temas olduğu tahmin edildi. Olgularımızın 12 (%54,5)'sinde hastalığa ait bir bulaş yolu gösterilemedi.

Tularemi olgularında, tanı almadan önce tularemiye etkisiz antibiyotik tedavisiyle sıklıkla karşılaşılmaktadır. Bu antibiyotiklerin başlıcaları beta laktam grubu antibiyotiklerdir. Bunun dışında makrolidler, kindamisin, metronidazol, ko-trimoksazol de tularemiye etkinliği olmayan antibiyotiklerdir[9-16]. Çalışmamızda hastaların 18 (%81,8)' i tanı almadan önce tularemiye etkisiz antibiyotik kullanmakta idi. Hastaların 13 (%59)'ü beta-laktam (aminopenisilin veya sefalosporin), 4'ü makrolid ve 1'ide ko-trimoksazol ve metronidazol kullanmakta olduğu gözlendi. Beta-laktam veya diğer tularemiye etkisiz antibiyotiklere cevap vermeyen tonsillofarenjit ve servikal bölgede kitle şikayetleri ile başvuran hastalarda tulareminin mutlaka akla getirilmesi gerekliliği çalışmamızda da ortaya konulmuştur.

Tularemi tanısı, F. tularensis'in yüksek virülansı ve kültürde üretilme zorlukları nedeniyle klinik bulgular eşliğinde serolojik testlerle konulmaktadır. Tularemiye karşı oluşan antikorlar genellikle semptomların başlamasından sonraki ikinci haftada serumda saptanmaya başlar. Bu antikorlar en yüksek düzeylere 4-7. haftada ulaşır. Antikorların düzeyi giderek azalarak 25 yıldan fazla süre serumda saptanabilir. MAT halen en yaygın kullanılan serolojik yöntemdir. Akut olgular için ?1/160 titreler anlamlı kabul edilirken, seroprevalans için daha düşük titreler de anlamlı kabul edilmektedir. Kültür ve serolojisi negatif olan olgularda polimeraz zincir reaksiyonu kullanılabilir[2]. Çalışmamızda tanı için kültür yöntemi kullanılmamıştır. Hastalar klinik şüphe ve MAT sonucu ile tularemi tanısı konulmuştur. İlk MAT sonucu <160 olan ve klinik şüphenin devam ettiği vakalarda en az 10 gün sonra test tekrarı önerilmektedir[17]. Hastalarımızın 17 (%77,3)'sinde ilk başvurudaki serum örneklerinde MAT sonucu ?1/160 olarak raporlanmış olup, 5 hastada MAT sonucu <1/160 titrede idi. Bu hastalarda en az 5, en fazla 12 gün ara ile çalışılmış MAT sonuçları ilk titreye göre en az dört kat artmış olduğu görülmüştür. Özellikle bir vakada beş gün ara ile çalışılmış olan MAT sonuçlarının değişimi Tablo 2'de de görüldüğü üzere 1/40/ - 1/320 şeklinde gerçekleşmiş olması dikkat çekicidir. Çalışmamızda vurgulamak istediğimiz bir başka önemli konu ise tularemi için MAT'ne ulaşım zorluğudur. İlimizde tularemi şüpheli hastalardan alınan serum örnekleri İl Sağlık Müdürlüğü aracılığı ile Ankara'daki Sağlık Bakanlığı Ulusal Yüksek Riskli Patojenler Referans Merkez Laboratuvarı'na gönderilmektedir. Çalışmamızda hastalardan ilk başvuruda aldığımız serum numunelerine ait MAT sonuçlarının raporlanma süresi ortalama 7,4 gündür. Bu durum ilimiz gibi referans laboratuvara uzak olan yerlerde tularemi tanısı koymada bir haftalık bir gecikmeye neden olabilmektedir.

Tularemi tedavisinde, aminoglikozid (streptomisin, gentamisin), doksisiklin ve kinolon grubu antibiyotikler kullanılmaktadır ve ilk tercih aminoglikozid grubu antibiyotiklerdir[9,10]. Alternatif tedavide siprofloksasin veya doksisiklin kullanılabilir[9,10,17,18]. Tularemi tedavisinde gecikme, artmış lenf nodu süpürasyonu komplikasyonu ile ilişkilidir[9]. Lenf nodu süpürasyonu gelişmeden, sadece medikal tedavi ile kür sağlanan hasta sayımız 16 olup, bu grupta semptomların başlaması ile etkin tedaviye başlanma süresi ortalama 12,06±3,37 gündü. İlk başvuruda ve tedavi altında lenf nodu süpürasyonu gelişmiş olan hasta sayımız ise 6 olup, bu grupta semptomların başlaması ile etkili tedaviye başlanması arasında geçen süre ise 18,50±3,50 gündü. Hastalığın başlangıcından etkin tedavinin başlatılmasına kadar geçen süre ile lenf nodu süpürasyonu görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon gözlenmiştir (p=0,001). Buna göre tedaviye erken başlamanın lenf nodu süpürasyonunu engellemede önemli olduğunu söyleyebiliriz.

Lenfadenotapatinin spontan olarak drene olduğu gözlenen olgularda daha düzensiz ve geniş bir skar kalırken, cerrahi insizyon uygulanan hastalarda hafif bir insizyon skarı kalması nedeniyle cerrahi insizyon tercih edilmelidir[19]. Bununla birlikte, infeksiyonun ilk haftalarında enfeksiyonun lokal yayılım riski nedeniyle insizyondan kaçınılmalıdır[20]. Meriç ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada apsenin fluktuasyon döneminde ince iğne aspirasyonunun apseyi etkili bir şekilde drene edemediği, bunun yerine insizyonla apsenin drene edilmesi ve apse materyali kalmayıncaya kadar bir dren yerleştirilmesi önerilmiştir[19]. Bununla birlikte uzun süren, cilt tutulumu olan, büyük boyun kitleleri bulunan hastalarda lezyonların boyun diseksiyonu ile cerrahi olarak çıkarılması daha az skarla yara iyileşmesi ve diğer morbiditeleri azaltmak için etkili bir tedavi yöntemi olabilir[21].

Uygun antibiyotikle yeterli süre tedavi sonrası lenf nodları steril hale gelir. Süpüre olmamış lenfadenopatilerin gerilemesi için 3 yıla (ortalama 2-6 ay) kadar uzayan bir konvelesan döneme ihtiyaç vardır[20]. Bu literatürle uyumlu olarak; süpürasyon komplikasyonu gelişmemiş hastalarımızda lenfadenopatilerin iyileşme süreci ortalama 4,7 aydır (1-5,5 ay). Çalışmamızda tedavi bitiminden sonraki altıncı ayda halen LAP saptanan hasta sayısı 3 (%13,6)' tür. Bu 3 hasta daha sonra kontrole gelmediği için LAP'lerin ne zaman tamamen iyileştiği tespit edilememiştir. Hastaların 5'inde ilk başvuruda, 1'inde ise tedavi altında spontan lenf nodu süpürasyonu gelişmiştir ve bu hastaların tamamına 10 gün süre ile streptomisin tedavisi uygulanmıştır. Bu hastalarda tedavi bitiminde lenf nodu süpürasyonu devam ettiği için tamamlayıcı tedavi olarak cerrahi drenajı uygulanmıştır. Relaps ve mortalite ile sonuçlanan olgumuz olmamıştır.

Sonuç olarak, özellikle beta-laktam antibiyotiklere cevap vermeyen tonsillofarenjit ve servikal lenfadenopatisi olan ve kırsal alanda yaşayan, çiftçilik ve hayvancılıkla geçimini sağlayan hastalarda, ayırıcı tanıda tularemi mutlaka akla gelmelidir. Spontan lenf nodu süpürasyonu komplikasyonu gelişmesindeki en önemli faktör geciken tanı ve etkin tedavidir. Tanı yöntemlerine kolay ulaşma konusunda ilimizde sorunlar devam etmektedir. Tulareminin endemik olduğu bölgelerde bakterinin uzun süreler canlılığını ve enfektivitesini koruyacağı bilindiğinden tanı yöntemlerinin çok kolay ulaşılabilir olması bölgemiz açısından da önem arz etmektedir. Sonuç olarak, Amasya İli'nin tularemi için önemli sayılabilecek bir endemik alan olduğu bilinmelidir.

Maddi ve teknik destek:
Bu çalışma için alınmış herhangi bir finansal destek, bağış ve teknik yardım yoktur.

Çıkar Çatışması:
Yazarın, bu makalenin içeriğiyle ilgili herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Tartışma