Son Sayı

Arşiv

Arama

KBB-Forum 2023 , Cilt 22 , Sayı 1

ALERJİK RİNİTLİ HASTALARDA SİGARANIN LEVOSETİRİZİN TEDAVİSİNE ETKİSİ

Dr. M Emrah KINAL, Dr. Arzu TATLIPINAR, Dr. Seher ŞİRİN, Dr. Tuğba ASLAN DÜNDAR, Dr. Selami UZUN, Dr. Serhan KESKİN

¹Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, İstanbul, Türkiye

Özet

Giriş:Alerjik rinitli hastalarda alerjik semptomların baskılanmasında levosetirizin dihidroklorür kulak burun boğaz pratiğinde etkinliği ispatlanmış ve tedavide kullanılan preparatlardan biridir. Sigaranın mukosiliyer klirensi, koku duyusunu ve birçok diğer nazal parametreyi olumsuz etkilediği bilinmektedir. Bu çalışmanın amacı, sigaranın alerjik rinit tedavisine cevabı ne ölçüde etkilediğinin ortaya konulmasıdır.

Yöntem ve Gereçler: Çalışma 18-61 yaş aralığındaki 20'si sigara içen, 28'i sigara içmeyen alerjik rinitli 48 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Çalışmanın 1. gününde hastaların tamamının kimlik bilgileri, alerjik öyküleri ve rinolojik muayene bulguları kaydedildi. Ayrıca nazal obstrüksiyon skor indeksi (NOSE skor) ve rinokonjonktivit yaşam kalitesi ölçeği (RQLQ) hastalara uygulandı. Bir aylık levosetirizin tedavisinin ardından hastalar tekrardan kontrole çağırılarak aynı öykü, fizik muayene ve anket değerlendirmeleri tekrarlandı. Aktif sigara içen ve içmeyen grupların tedavi öncesi ve sonrasındaki bulguları kıyaslanarak sigaranın alerjik rinite ve levosetirizin tedavisine olan etkisi incelendi.

Bulgular:Bir aylık tedavi sonrasında, tedavi öncesine göre, hem sigara içen, hem de içmeyen gruplarda hapşırma, sulu burun akıntısı, burun kaşıntısı ve göz kaşıntısı şikayetlerinin tümünde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalma saptandı. Rinolojik muayene skorlarında, hem sigara içen, hem de içmeyen gruplarda istatistiksel olarak anlamlı düşüş gözlendi. Hem sigara içen, hem de içmeyen gruplarda NOSE skor ve RQLQ değerlendirmesinde tedavi sonrası ile tedavi öncesi kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı iyileşme saptandı. Ancak değerlendirilen parametrelerin hiçbirinde bir aylık levosetirizin tedavisinin alerjik semptom ve bulguları kontrol altına alması konusunda sigara içen ve içmeyen gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmedi.

Sonuç:Çalışmamızın sonuçlarına göre, alerjik rinitli hastalarda levosetirizin tedavisi hem sigara içen, hem de içmeyen grupta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde iyileşme sağlamaktadır. Sigara kullanımı levosetirizin tedavisinde başarıyı olumsuz yönde etkilememektedir.

Özet

Giriş

Alerjik rinit dünya çapında oldukça sık görülen bir hastalıktır. Avrupa ve Amerika'da insanların %10 ila %20'sini etkileyen alerjik rinit, çocuklarda ise yaklaşık %40 oranında görülmektedir[1]. Ülkemizde ise alerjik rinit prevalansı %15,9-29,6 arasında bildirilmiş[2,3], çocuklarda ise alerjik rinit semptomları %44,3 oranında görülürken, doktor tanılı alerjik riniti bulunanlar yaklaşık %8 oranında[4,5] tespit edilmiştir.

Sigara kullanımının kronik rinosinüzit, astım ve alerjik rinit gibi birçok üst solunum yolu hastalığı ile yakın ilişkili olduğu ve hastalık semptomlarını şiddetlendirdiği çeşitli yaş gruplarında yapılan araştırmalarla ortaya konulmuştur. Ancak sigara ile rinitin ve alerjik sensitizasyonun arasındaki bağlantı tam olarak anlaşılamamıştır. Birçok çalışma sigaranın riniti kesin olarak artırdığını, ancak sigaranın alerjik sensitizasyona eğilimi artırdığı yönünde kesin deliller olmadığını bildirmektedir[6,7,8].

Saulyte ve arkadaşlarının çalışmasında ise sigaranın alerjik sensitizasyona karşı oluşturduğu eğilim açısından özellikle çocukluk ve adolesan dönemlerinin önemine işaret edilmekte, bu dönemlerde sigara kullanımından kaçınmanın alerjik rinit vakalarını 1/7 oranında azaltabileceği savunulmaktadır[1].

Bizim çalışmamızın amacı, sigara içen ve içmeyen alerjik rinitli hastalarda sigaranın alerjik rinit tedavisine cevabı ne ölçüde etkilediğini ortaya koymaktır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Çalışma, hastanemizin etik kurulundan alınan onam sonrasında (etik kurul onay no: KAEK 2014/42) Kulak Burun Boğaz Kliniğine başvuran 18-61 yaş aralığındaki 20'si sigara içen, 28'i sigara içmeyen alerjik rinitli 48 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Kadın/erkek dağılımı eşitti. Sigara içmeyen gruptaki hastalar, aktif veya pasif olarak hiç sigara ile ilişkisi olmayan hastalardan seçildi. Sigara içen alerjik rinitli hasta grubu ise, en az günde 1 paket aktif sigara içicisi olan hastalardan oluşturuldu.

Hastalardan daha önceden tanı almış ve alerjik rinit tedavisi kullanan hastalar çalışma dışı tutuldu. Ayrıca hastalardan nazal septum deviasyonu, adenoid vejetasyon, sinüzit gibi ek bir sinonazal patolojisi olanlar veya geçirilmiş sinonazal bölge cerrahisi öyküsü olanlar çalışma dışı tutuldu.

Çalışmanın birinci gününde hastaların tamamının kimlik bilgileri kaydedildi. Alerji öyküsü ve rinolojik muayene bulguları kaydedildi. Rinolojik muayene bulgularının değerlendirilmesinde modifiye Lund-Kennedy endoskopik skorlama sistemi kullanıldı[9]. Ayrıca nazal obstrüksiyon skor indeksi (NOSE skor) ve rinokonjonktivit yaşam kalitesi ölçeği (RQLQ) hastalara uygulandı. Hastalara ait bilgilerin toplanmasının ardından, bir ay süre ile hastaların levosetirizin 5mg tablet günde 1 kere olarak kullanması sağlandı. Bir aylık tedavinin ardından hasta tekrardan kontrole çağırılarak aynı öykü, fizik muayene ve anket değerlendirmeleri tekrarlandı. Sonrasında aktif sigara içen ve içmeyen grupların tedavi öncesi ve sonrasındaki bulguları kıyaslanarak sigaranın alerjik rinite ve levosetirizin tedavisine olan etkisi incelendi.

Nazal Obstrüksiyon Skor indeksi (NOSE Skor)
NOSE skor değeri, burun tıkanıklığı, gün içinde ve uykuda burundan nefes alma güçlüğü, egzersiz sırasında burundan nefes alma güçlüğü gibi şikayetleri irdeleyen beş sorudan oluşan standardize edilmiş bir ankettir. Hastalar beş sorudan oluşan bu anketteki her bir soruya 0'dan 4'e kadar puan vermekte ve bu puanlar toplanarak o hastaya ait NOSE skor değeri tespit edilmektedir. Buna göre daha yüksek skorlar daha fazla obstrüksiyonu ifade etmektedir[10].

Stewart ve ark, NOSE skorun hasta grupları arasında tedavi öncesi ve sonrasındaki hastalığa spesifik bulguları karşılaştırmak için kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Ayrıca NOSE skorun yetişkin hastalarda nazal obstrüksiyonu değerlendirmek için kullanılabilecek geçerli, güvenilir ve kolay uygulanabilir bir yöntem olduğunu vurgulamışlardır[11].

Rinokonjonktivit yaşam kalitesi ölçeği (RQLQ)
Çalışmamız kapsamında hastaların yaşam kalitesi değerlendirmesi RQLQ Türkiye validasyonu yapılmış formu ile gerçekleştirildi.

Juniper ve Guyatt RQLQ ölçeğini tanımladıkları çalışmalarında, RQLQ ölçeğinin hem rinitte, hem de rinokonjonktivitte yaşam kalitesini ölçmek için kullanışlı bir materyal olduğunu bildirmişlerdir[12].

Yüksel ve ark, RQLQ anketinin Türkiye geçerlilik ve güvenilirlik analizini yaptıkları çalışmalarında, RQLQ ölçümünün alerjik rinitli Türk hastaları değerlendirmede geçerli ve uygun bir parametre olduğunu bildirmişlerdir[13].

RQLQ yedi ana başlık altında (genel bulgular, burun belirtileri, göz belirtileri, göz dışı belirtiler, faaliyetler, uyku bulguları, duygusal bulgular) toplam 28 soru içeren bir ankettir. Her bir soru "hiç şikayetim yok" anlamına gelen 0 ile "aşırı şikayetim var" anlamına gelen 6 arasında cevaplandırılabilmekte, dolayısıyla her bir soruya 7 farklı derecede yanıt verilebilmektedir[14].

İstatistiksel İncelemeler
İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup karşılaştırmalarında Student t Test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup karşılaştırmalarında ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Fisher's Exact test, Yates" Continuity Correction test (Yates" düzeltmeli Ki-kare) ve Mc Nemar testi kullanıldı. Tedavi öncesi-sonrası ve 1.gün-1.ay ölçülen değişkenlerin değerlendirilmesinde normal dağılım gösterenler için Paired Samples t Testi ve normal göstermeyenler için Wilcoxon Signed Ranks Testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.01 ve p<0.05 düzeylerinde değerlendirildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışma Aralık 2014 ile Aralık 2015 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Çalışmaya toplam 49 hasta ile başlandı. Ancak hastalardan biri levosetirizin etken maddeli ilacı mide bulantısı ve kusma şikayeti başladığından kullanamadığını bildirdi. Bu nedenle çalışma tedaviyi tamamlayabilen %50'si (n=24) kadın, %50'si (n=24) erkek olmak üzere toplamda 48 hasta ile gerçekleştirildi. Olguların yaşları 18 ile 61 arasında değişmekte olup ortalama 34,88±31,50 yıldır.

Gruplara göre olguların yaşları ve cinsiyetleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (sırasıyla p=0,263 ve p=1,000).

Sigara içenlerin %75'inde perennial alerjik rinit, %25'inde ise intermitan alerjik rinit tespit edilirken, sigara içmeyen grupta perennial alerjik rinit oranı %82,1, intermitan alerjik rinit oranı ise %17,9 bulundu. İki grup arasında bu açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,721).

Çalışma başlangıcında, yani tedavi verilmeden önce sigara içen ve içmeyen gruptaki hastalar birbiri ile kıyaslandığında burun akıntısı (p=1,000), burun kaşıntısı (p=0,294), göz kaşıntısı (p=0,310) ve hapşırma (p=0,417) gibi alerjik şikayetler açısından gruplar arasında anlamlı fark gözlenmedi. Ayrıca çalışma başlangıcında sigara içen ve içmeyen gruplar arasında muayene skorları (p=0,215), nose skor (p=0,737) ve RQLQ skorları (faaliyet p=0,473, uyku p=0,379, burun/göz dışı belirtiler p=0,129, genel sorunlar p=0,675, burun belirtileri p=0,664, göz belirtileri p=0,021, duygular p=0,454) açısından da anlamlı fark yoktu.

Bir aylık levosetirizin tedavisi sonrasında, hastaların "alerji ile alakalı şikayetleri" tedavi öncesi ile kıyaslandığında şu sonuçlarla karşılaşıldı: Sigara içen grupta sulu burun akıntısının %80'den %20'ye (p=0,001), burunda kaşıntı şikayetinin %85'den %40'a (p=0,004), gözde kaşıntı şikayetinin %65'den %20'ye (p=0,004), hapşırmanın ise %95'den %45'e (p=0,002) düştüğü gözlendi. Sigara içmeyen grupta ise sulu burun akıntısının %78,6'den %39,3'e (p=0,001), burunda kaşıntı şikayetinin %96,4'den %32,1'e (p=0,001), gözde kaşıntı şikayetinin %82,1'den %32,1'ye (p=0,001), hapşırmanın ise %100'den %32,1'e (p=0,001) düştüğü görüldü. Düşüşlerin tamamı istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,01) (Grafik 1 ve 2).

Büyütmek İçin Tıklayın Grafik 1: Sigara içenlerde alerjik şikayetler

Büyütmek İçin Tıklayın Grafik 2: Sigara içmeyenlerde alerjik şikayetler

Grupların tedavi öncesi ve tedavi sonrası "muayene skorları" karşılaştırıldığında, sigara içenlerde tedavi sonrası muayene skorlarındaki ortalama iyileşme 3,20±1,58 bulunurken (p=0,001), sigara içmeyen grupta ise aynı parametredeki iyileşme 3,11±1,37 olarak tespit edildi (p=0,001). Her iki değer de istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,01). Sigara içen ve içmeyen grupların muayene skorlarının iyileşme oranları arasında ise anlamlı farklılık yoktu (p=0,637, p>0,05) (Tablo 1).

Tablo 1: Gruplara göre muayene skorlarının incelenmesi

Grupların tedavi öncesi ve tedavi sonrası "NOSE skor" değerleri incelendiğinde, sigara içen grupta tedavi sonrası NOSE skor ortalamasının, tedavi öncesine göre 4,40±4,57'lık düşüş gösterdiği gözlendi. Aynı parametre sigara içmeyen grupta ise 5,54±3,29'luk düşüş şeklinde tespit edildi. Her iki düşüş değeri de istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,001; p<0,01). Sigara içen ve içmeyenlerin NOSE skor düşüş değerleri arasında ise anlamlı farklılık yoktu (p=0,089, p>0,05) (Tablo 2).

Tablo 2: Gruplara göre nose skor değişimin incelenmesi

Grupların tedavi öncesi ve tedavi sonrası "RQLQ anketi" değerlendirmeleri, anketin her bir başlığının ayrı ayrı değerlendirilmesi şeklinde yapıldı. Anketteki yedi başlığın tamamında levosetirizin tedavisi sonrası semptom skorundaki azalma hem sigara içen grupta, hem de içmeyen grupta istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Sigara içen grupla sigara içmeyen grubun semptom azalma düzeyleri birbiriyle karşılaştırıldığında ise, tüm RQLQ başlıklarının hiçbirinde anlamlı fark yoktu (Tablo 3).

Tablo 3: RQLQ anketinde tedavi sonrasında tedavi öncesine göre her bir başlığa ait semptom skorlarındaki azalma miktarları

Bulgular

Tartışma

Alerjik rinit global populasyonun %10 ila %40'ını etkilemekte ve prevalansı hem çocuklarda, hem de yetişkinlerde her geçen gün artış göstermektedir[15].

ARIA kılavuzunun 2010 revizyonunda, çocuklarda ve hamile kadınlarda sigara maruziyetinin (örneğin pasif içicilik) alerji gelişimine yatkınlık oluşturma riski değerlendirilmiştir. Kılavuzda, çocuklarda ve hamile kadınlarda çevresel sigara maruziyetinden tümüyle kaçınmanın güçlü tavsiye olarak verilmesine rağmen, konuya ilişkin verilerin çok düşük güvenilirlik düzeyinde olduğu bildirilmiştir[16]. Saulyte ve ark. da çocuklarda ve adolesanlarda aktif veya pasif sigara maruziyetinin alerjik hastalık geliştirme riskinde ılımlı artışa sebep olduğunu bildirmişlerdir[1].

Sigaranın alerjik rinit semptomları üzerine etkisini araştıran çalışmaların sonuçları birbirleri ile çelişmektedir. Literatürde sigaranın alerjik rinit semptomlarını kötüleştirdiği sonucuna varan çalışma[17] olduğu gibi, alerjik rinit semptomlarına sigaranın etkisinin olmadığı sonucunu bildiren çalışmalar[18,19] da mevcuttur.

Lin ve ark. sigaraya maruz kalan alerjik rinitli hastaların burun tıkanıklığı ve burun akıntısı gibi nazal semptomlarının sigaraya maruz kalmayanlara göre daha şiddetli olduğunu, bu hastaların alerjik rinit semptomlarını kontrol altına almanın daha zor olduğunu ve nazal dekonjestan kullanmaya daha eğilimli olduklarını bildirmişlerdir[17].

Bousquet ve ark. sigaranın alerjik rinit semptomları üzerine olan etkisini araştırmış ve düşünülenin aksine sigaranın alerjik rinitli hastalarda nazal semptomların şiddetini artırmadığını tespit etmişlerdir. Alerjik rinitli sigara içen, sigara içmeyen ve ex-smoker gruplarında burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşırık, burun kaşıntısı ve baş ağrısı prevalansının aynı olduğunu, hatta aşırı sigara içenlerde de durumun değişmediğini bildirmişlerdir[18].

Grillo ve ark. sigara içen ve içmeyen alerjik rinitli hasta gruplarını miniRQLQ yaşam kalitesi anketine ilaveten nazal lavajda ve kanda immüno-inflamatuar biyomarkırların(IgE, IL-4, IL-5, IL-13, IL-17 ve IL-33) ölçülmesi yoluyla karşılaştırmış; MiniRQLQ'da ya da immüno-inflamatuar biyomarkır düzeylerinde sigara içen ve içmeyen gruplar arasında anlamlı fark bulunmadığını bildirmişlerdir[19].

Bizim çalışmamızda da tedavi öncesinde alerjik rinit şikayetleri, muayene skorları, nose skor ve RQLQ skorlarında sigara içen ve içmeyen gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. Elde ettiğimiz bu sonuçlara göre, sigaranın alerjk rinit şikayetlerini şiddetlendirmediğini söyleyebiliriz. Çalışmamız bu yönüyle Bousquet ve Grillo'nun çalışmalarını destekler niteliktedir.

Levosetirizin alerjik rinitte kullanılabilen, etkili ve iyi tolere edilebilen ikinci jenerasyon bir antihistaminiktir[20]. Levosetirizinin sulu burun akıntısı, burun kaşıntısı ve hapşırma gibi alerjik nazal semptomlarda iyileşme sağladığı bilinmektedir[21]. Bocşan ve ark. levosetirizinin alerjik rinit tedavisinde nazal semptomları başarılı bir şekilde kontrol altına aldığını ve plazma IL-8 ve IL-1Β düzeylerini düşürdüğünü bildirmişlerdir[22]. Ciprandi ve ark.'nın çalışmasında da levosetirizinin nazal hava akımını artırdığı, lökosit infiltrasyonunu azalttığı ve sitokin düzeylerini düşürdüğü sonucuna varılmıştır[23]. Bizim çalışmamızda da alerjik rinitli hastalarda semptomları kontrol altına almak amacıyla levosetirizin 5mg/gün tablet kullanılmış ve hapşırık, burun kaşıntısı, sulu burun akıntısı, burun tıkanıklığı, burundan nefes alma güçlüğü, göz sulanması ve göz kaşıntısı gibi alerjik semptomların tamamında anlamlı iyileşme sağladığı ortaya konulmuştur.

Atopik bünyelerin çoğunda alerjik rinit ve astım beraber bulunmaktadır. Ayrıca bu iki hastalığın genel patojenik mekanizmalarının ve inflamatuar karakteristiklerinin de ortak olduğu düşünülmektedir[15].

Polosa ve ark. sigaranın astım tedavisi üzerine etkisini araştırdıkları çalışmalarında, sigaranın hem astımın ortaya çıkma sıklığını artırdığını, hem de astım tedavisine yanıtı olumsuz etkilemek suretiyle kötü astım kontrolüne sebep olduğunu bildirmişlerdir[7]. Livingston ve ark. ise sigaranın birçok ilacın metabolizmasına etki ettiğini, sigara içen astım hastalarında kortikosteroid tedavisine yanıtın daha düşük olduğunu, ancak bunun mekanizmasının tam olarak bilinmediğini vurgulamışlardır. Ayrıca sigarayı bırakmanın kortikosteroide cevabı kısmen düzelttiğini bildirmişlerdir[24].

Katotomichelakis ve ark. sigara alışkanlıklarının alerjik rinitli hastalarda sublingual immünoterapi tedavisine etkisini araştırmışlar ve günlük içilen sigara sayısının ve süresinin sublingual immünoterapi başarısını etkilemediğini bildirmişlerdir[25].

Bizim çalışmamız ise, sigaranın alerjik rinit tedavisi üzerine etkisini araştırmak amacıyla kurgulanmıştır. Ancak çalışmamızın sonuçlarına göre, alerjik rinit tedavisinde levosetirizin kullanıldığında hem sigara içenlerde, hem de içmeyenlerde semptomlar başarılı bir şekilde kontrol altına alınabilmiş, sigara içen ve içmeyen gruplar arasında tedaviye yanıt açısından anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. Çalışmamızın sonuçları sigaranın alerjik rinit tedavisinde olumsuz bir etkisinin olmadığını düşündürmektedir.

Limitasyon
Çalışmamızda erken dönem sonuçlar değerlendirilmiş olup, uzun dönem takip sonuçlarının da yer aldığı ve daha geniş hasta gruplarının değerlendirildiği ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tartışma

Sonuç

Levosetirizin tedavisi hem sigara içen, hem de içmeyen grupta alerjik rinit semptomlarının başarılı bir şekilde kontrol altına alınmasını sağlamaktadır. Mevcut çalışmamızın sonuçları, sigara içiyor olmanın alerjik rinit tedavi başarısını olumsuz etkilemediğini düşündürmektedir.

Sonuç