İLERİ EVRE LARİNKS KANSERLERİNDE TİROİDEKTOMİ YAPMAK GEREKLİ MİDİR?

Dr. Muhammed AYRAL¹, Dr. Sermin CAN¹, Dr. Enes SIRMA¹, Dr. Mehmet AKDAĞ¹

¹Dicle Üniversitesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye

Özet

Giriş: Bu çalışmanın amacı, ileri evre larinks kanserlerinde total larenjektomi ile aynı seansta çıkarılan tiroid bezinin histopatolojik incelemesinde tiroid bezi invazyonunu belirlemek ve tiroid bezi invazyonu ile tümörün yerleştiği anatomik bölge, tümörün T evrelemesi ve ekstralaringeal yayılımı arasında ilişki olup olmadığını araştırmaktır.

Materyal Metod: 2010- 2018 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Kulak Burun Boğaz kliniğinde ileri evre larinks kanseri (T3 ve T4a) nedeniyle Total Larenjektomi ameliyatı yapılan hastaların tıbbi kayıtlarını retrospektif olarak inceledik. Hastalar tiroid bezi tutulumu olan hastalar (TGİ +) ve tiroid bezi tutulumu olmayan hastalar (TGİ -) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Ayrıca hastalarda tiroid bezi invazyonu varlığı, subglottik bölge invazyonu, tiroid ve krikoid kıkırdakların invazyonu, prelarengeal lenf nodu pozitifliği, patolojik inceleme sonucu tümör boyutu, anjiyolenfatik ve perinöral invazyon varlığı bulguları not edildi. İki grup arasında bu bulgulara göre karşılaştırma yapıldı.

Bulgular: Tiroid gland invazyonu olan hastalarda yaş, cinsiyet, klinik evre, lenf nodu tutulumu ve tümör boyutu açısından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Tiroid gland invazyonu olan hastalarda krikoid kartilaj invazyon oranı, subglottik bölge tutulum oranı, Tiroid kartilaj invazyon oranı ve krikoid kartilaj invazyon oranı anlamlı olarak yüksek bulundu. Bu hastalarda perinöral invazyon oranı ve lenfovasküler invazyon oranı açısından istatiksel olarak bir fark saptanmadı.

Sonuç: İleri evre larinks kanserlerlerinde tiroid gland invazyon oranı düşüktür. Kikoid kartilaj tutulumu, tiroid kartilaj tututlumu ve subglottik yayılım tiroid gland invazyonu için risk faktörleridir. Total larenjektomilerde bu risk faktörlerine göre tiroidektomiye karar vermek gerekmektedir ve gereksiz tiroidektomiden kaçınmak gerekir.

Özet

Giriş

İleri evre larinks kanserlerinde (T3 ve T4a) tiroid gland invazyonu olabilmektedir. Bu hastalarda total larenjektomiye ek olarak tiroidektomi cerrahiside yapılmaktadır. İleri evre larinks kanserlerinde tiroid gland invazyonu çok büyük oranda tümörün extralarengeal yayılımı sonucu krikotiroid membran ve krikoid kartilaj invazyonu ile olmaktadır. Bununla birlikte çok az da olsa lenfovasküler yollarla da yayılım olabilmektedir. Ancak tiroid bezine hematojen metastaz oldukça nadirdir. Çalışmaların büyük çoğunluğu tiroid bezini invaze eden laringeal tümörlerin büyük çoğunluğunun subglottik bölgeyi içerdiğini ve ekstralaringeal yayılım yoluyla doğrudan beze uzandığını göstermektedir[1].

Yapılan çalışmalarda ileri evre larinks kanserlerinde tiroid gland invazyonu %1-30 arasındadır[2,3]. Dolayısıyla bu oran hastaların %70-90' ında gereksiz tiroid bezi rezeksiyonu yapıldığını ortaya koymuştur[1,4].

Tiroidektomi cerrahisinin postoperatif hipotiroidi ve hipoparatiroidiye sebep olduğu bilinmektedir. Bu hastalarda adjuvan radyoterapi sonrasında hipotiroidi ve hipoparatiroidi oranlarında dramatik bir yükselme meydana gelmektedir. Bu da yara iyileşmesini olumsuz etkilemekte ve hastanın uzun süre yaşam kalitesini bozabilmektedir. Ayrıca bu hastaların ömür boyu hormon replasman tedavisine ihtiyacı olabilmektedir[5.6]. Hipotiroidiye bağlı olarak oluşan gecikmiş yara iyileşmesi farengeal fistül gelişimine neden olabilir. Ayrıca hipotiroidi duygudurum depresyonu ve kardiyak morbiditeye yol açabilir[5]. Bu nedenle, ileri evre larinks kanserlerinde postoperatif morbidite riskini azaltmak için total larenjektomi sırasında tiroidektominin yapılıp yapılmaması gerektiği büyük önem taşır.

Bu çalışmanın amacı, ileri evre larinks kanserlerinde total larenjektomi ile aynı seansta çıkarılan tiroid bezinin histopatolojik incelemesinde tiroid bezi invazyonunu belirlemek ve tiroid bezi invazyonu ile tümörün yerleştiği anatomik bölge, tümörün T evrelemesi ve ekstralaringeal yayılımı arasında ilişki olup olmadığını araştırmaktır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

2010- 2018 tarihleri arasında kliniğimizde ileri evre larinks kanseri (T3 ve T4a) nedeniyle Primer Total Larenjektomi ameliyatı yapılan hastaların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. 17/03/2022 tarihli 92 no'lu etik kurul onayı alındı.

Tüm hastalar cinsiyet, yaş, sigara içme öyküsü, birincil tümör bölgesi ve American Joint Committee on Cancer - AJCC kriterlerine göre[7] TNM evrelemesine göre değerlendirildi.

Hastalar tiroid bezi tutulumu olan hastalar (TGİ +) ve tiroid bezi tutulumu olmayan hastalar (TGİ -) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Ayrıca bu hastalarda tiroid bezi invazyonu varlığı, subglottik bölge invazyonu, tiroid ve krikoid kıkırdakların invazyonu, prelarengeal lenf nodu pozitifliği, patolojik inceleme sonucu tümör çapı, anjiyolenfatik ve perinöral invazyon varlığı bulguları not edildi. İki grup arasında bu bulgulara göre karşılaştırma yapıldı.

Paraglottik bölge tutulumu olan supraglottik ve glottik bölgelere uzanan tümör transglottik tümör, gerçek vokal kordların 10 mm den daha aşağısındaki bölgenin tutulumu subglottik invazyon olarak kabul edildi.

Primer tiroid malignitesi olanlar, squamöz hücreli kanser dışında tümör histolojisi olanlar, pT4b tümörü olan hastalar ve hipofarengeal bölge tutulumu olan hastalar bu çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların hepsine primer cerrahi yapılmış olup salvage cerrahi yapılanlar çalışmaya dahil edilmedi.

Preoperatif radyolojik bulgular (Boyun Bilgisayarlı Tomografi ve PET-CT) ve endoskopik muayene bulgularına göre hastalara total larenjektomi ve boyun diseksiyonunu yapıldı. Preoperatif radyolojik görüntülemelere göre tiroid tutulumu olan, İntraoperatif makroskopik tiroid gland tutulumu olan, subglottik uzanımı 10 mm den fazla olan, tiroid ve krikoid kartilaj invazyonu olan hastalara ek olarak tek taraflı tutulumu olan tümörler için ipsilateral hemitiroidektomi (HT) bilateral tutulumu olan tümörler için total tiroidektomi (TT) yapıldı ve bu hastalar TGI+ olarak gruplandırıldı. Preoperatif radyolojik görüntülemelere göre tiroid tutulumu olmayan, intraoperatif makroskopik tiroid gland tutulumu olmayan, subglottik uzanımı 10 mm den az olan, tiroid ve krikoid kartilaj invazyonu olmayan hastalara tiroidektomi cerrahisi yapılmadı ve bu hastalar TGI- olarak gruplandırıldı. Ayrıca patoloji sonucuna göre tiroid tutulumu olmayan hastalarda TGI- gruba dahil edildi.

İstatistiksel analiz
Analizler SPSS (Statistical Package for Social Sciences; SPSS Inc., Chicago, IL) 22 programında değerlendirilmiştir. Çalışmada tanımlayıcı veriler kategorik verilerde n, % değerleri, sürekli verilerde ise ortalama±standart sapma (Ort±SS) değerleri ile gösterilmiştir. Gruplar arası kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare analizi (Pearson Chi-kare) uygulanmıştır. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirilmiştir. İkili grupların karşılaştırılmasında student t testi kullanılmıştır. Analizlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmamıza yaş ortalaması 61,1±10,6 olan toplam 57 hasta dahil edilmiştir. Hastaların 53'ü (%93) erkek ve 4'ü (%7) kadın idi. Hastaların tamamımda (%100) sigara içme öyküsü mevcuttu. American Joint Committee on Cancer - AJCC si TNM evrelemesine göre hastaların %43,9'u T3 ve %56,1'i T4a evresinde iken %59,6'sı N0, %24,6'sı N1, %14'ü N2 ve %1,8'i ise N3 evredeydi. Tümör boyutu ortalama 3,7±1,6 cm idi. Yapılan cerrahi işleme göre hastaların %21,1'ine Total Larenjektomi (TL), %59,6'sına TL+Hemitiroidektomi (HT), %19,3'üne TL + Total Tiroidektomi (TT) uygulandığı belirlenmiştir. Hastaların %57,9'una Adjuvan Radyoterapi, %31,6'sına Adjuvan KRT (Kemoradyoterapi) verilirken hastaların %10,5'ine cerrahi sonrası adjuvan tedavi verilmemiştir. 12 hastada (%21,1) tümör supraglottik bölgede, 16 hastada (%28,1) glottik-subglottik bölgelerde ve 29 hastada da (%50,9) transglottik bölgede görülmüştür (Tablo 1).

Tablo 1: Hastaların Demografik özellikleri ve tümörün özellikleri ve cerrahisi

Tiroid gland invazyonu olan hastalarda yaş, cinsiyet, klinik evre, lenf nodu ve tümör boyutu açısından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (Tablo 2).

Tablo 2: Tiroid gland invazyonu ile ilişkili faktörler

Çalışmamızda tiroid gland invazyonu olan hastalarda krikoid kartilaj invazyon oranı (p<0,001), subglottik bölge tutulum oranı (p=0,034), Tiroid kartilaj invazyon oranı (p=0,007) ve krikoid kartilaj invazyon oranı (p=0,001) anlamlı olarak yüksek bulundu (Tablo 3). Bu hastalarda perinöral invazyon oranı (p=0,136) ve lenfovasküler invazyon oranı (p=0,288) açısından istatiksel olarak bir fark saptanmadı.

Tablo 3: TGİ (+) grup ile TGİ (-) grup arasında Krikoid ve Tiroid Kartilaj, Subglottik, Perinöral ve Lenfovasküler invazyon karşılaştırılması

Bizim yaptığımız bu çalışmada ileri evre larinks kanseri nedeniyle opere ettiğimiz hastaların, 5'inde ipsilateral tiroid lob tutulumu ve 1 hastada bilateral tiroid lob tutulumu olmak üzere toplam 6 (%10,9) hastada tiroid gland tutulumu görüldü. Tüm olgularda tiroid bezinin invazyonu tümörün direkt yayılımına bağlı olarak gelişmişti.

Bulgular

Tartışma

Çalışmamızda larinks kanserlerinde tiroid kartilaj ve krikoid kartilaj tutulumu ve subglottik yayılımının tiroid bez tutulumu ile ilişkili olduğu düşünülürken lenfovasküler ve perinöral invazyon ile tiroid bez tutulumu arasında ilişki olmadığı saptanmıştır. Ayrıca tiroid bezi tutulumu ile hastanın yaşı ve cinsiyeti arasında ilişki saptanmamıştır. Benzer olarak tümörün klinik evresi ve lenf nodu ile tümör boyutu arasında da ilişki olmadığı saptanmıştır. Ayrıca çalışmamızda TL ile beraber tiroidektomi yapılan hastalarda hipotiroidi ve hipoparatiroidi geliştiğini saptadık.

Hipotiroidi gelişme riski tiroid kanserleri dışında tüm baş ve boyun kanserleri arasında en sık larinks kanserlerinde meydana gelmektedir[8]. Hipotiroidi, baş boyun kanser hastalarında cerrahi sonrası oldukça yaygın bir komplikasyondur ve genellikle semptomsuz seyredebileceğinden tiroid fonksiyon testi yapılmazsa fark edilmeyebilir[8,9]. Çalışmalarda tek başına TL yapılan hastalarda hipotiroidi görülme riski %20-60 iken TL sonrası adjuvan RT alan hastalarda bu oran % 38 e kadar yükselmektedir. Ayrıca HT+TL yapılan hastalarda hipotiroidi görülme riski %23 iken HT+TL sonrası adjuvan RT verilen hastalarda bu oran %59-89 lara kadar artmaktadır. Sadece RT verilen hastalarda %40-50 hipotiroidi riski mevcuttur[6,9,10]. Ho WK ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, larinks kanser tedavisi sonrası, hipotiroidi görülme oranının %49 (%44 subklinik ve %5 klinik) olduğunu rapor etmişlerdir. Yapılan 3 yıllık takiplerinde hastaların %19,9'unda, 6 yıllık takiplerde %38,6' sında ve 10 yıllık takiplerinde %93,3'ünde hipotiroidi olduğunu rapor etmişlerdir.[11] Bu sonuçlar ileri evre larinks tümörü nedeniyle opere olan tüm hastalarda hipotiroidizmin yaşam boyu izlenmesini zorunlu kılmaktadır[11,12].

Ayrıca Phalke ve ark yaptıkları çalışmada TL yapılan hastalarda başka bir komplikasyon olarak paratiroid disfonksiyonu geliştiğini saptamış ve bu hastalarda uzun süreli hipoparatiroidinin geliştiğini vurgulamışlardır[13]. Literatürde total larenjektomi sonrası hipoparatiroidi geliştiğini raporlayan çok sayıda çalışma mevcuttur. Bizde benzer olarak çalışmamızda hastalarımızda postoperatif geçici hipoparatiroidi geliştiğini saptadık. Ancak hastalarımızda kalıcı hipoparatiroidi gözlemledik.

Yapılan çalışmalarda ileri evre larinks kanser hastalarında TGİ oranları düşük olmasına rağmen gereksiz tiroidektomi oranları oldukça yüksektir[4,14]. Gorphe ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 182 hastada TGİ oranını %12,6 (23 hasta ) saptadılar. Hastaların %77-92' sinde gereksiz tiroid rezeksiyonu yapıldığını rapor etmişlerdir[4]. Benzer olarak Mendelson ve ark yaptıkları çalışmalarında ileri evre larinks kanserlerinde TGİ oranını %8 buldular ve gereksiz tiroid rezeksiyonlarının %80 civarında olduğunu ortaya koydular[1]. Dahası Aslıer ve arkadaşları ise 91 hastayı dahil ettikleri çalışmalarında TGİ oranını % 14,1 olarak buldular ve gereksiz tiroid rezeksiyon oranını %80-90 olarak rapor ettiler[15]. Xie ve ark 176 kişiyi dahil ettikleri çalışmalarında %8,08 oranında tiroid gland invazyonu oranı bildirdiler ve hastaların %90'ından fazlasında total larenjektomi sırasında tiroid bezinin korunması gerektiğini belirttiler[16]. Bizde çalışmamızda bu çalışmalara benzer olarak TGİ oranını %10,5 bulduk ve gereksiz tiroid rezeksiyon oranının % 80 lere yakın olduğunu tespit ettik. Bu bulgular ile çalışmamızın literatür ile uyumlu olduğunu görmekteyiz[8,17].

Tiroid gland invazyonun büyük kısmı lokal komşuluk yoluyla gerçekleşmektedir. Larinks kanserleri daha çok tiroid kıkırdağının ön açısı ve krikotiroid membran gibi zayıf bölgelerden ekstralarengeal olarak yayılır. [18]. Gorphe ve arkadaşları 23 vaka serilerinde sadece 1 hastada metastatik yayılım tespit ettiler[4] .Mendelson ve ark ise 18 hastalı TGİ olgularından sadece 1 hastada uzak metastaz olduğunu bildirdiler[1].Tahir ve ark çalışmaların da 90 hastanın % 10,1 inde TGİ görüldüğünü ve bu hastaların tamamında invazyonun lokal olarak doğrudan yayılımla olduğunu belirtmektedirler[19]. Benzer olarak bizde ileri evre larinks kanserlerinde olguların tamamında tiroid glandın doğrudan komşuluk yoluyla invaze olduğunu tespit ettik.

Daha önce yapılan çalışmalarda larinks kanserli hastalarda tiroid bezi tutulumunu öngören faktörler bildirilmiştir. JW Kim yaptıkları çalışmada subglottik invazyonun bağımsız olarak anlamlı tek faktör olarak tanımlamıştır. Bunun yanında ipsilateral kord vokal fiksasyonu, paratrakeal lenf nodu invazyonu, ön kommisür invazyonu, krikotiroid eklem invazyonu, tiroid kıkırdak invazyonu ve postkrikoid bölge invazyonu açısından anlamlı bir fark bulamadıklarını rapor etmişlerdir[5]. Aslıer ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarında krikoid invazyonu, subglottik yayılım, tümör boyutu, lenf nodu metastazı ve perinöral invazyonun TGİ oranı ile aralarında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğunu bulmuşlardır. Bunun yanında tümör boyutu, lenf nodu metastazı ve perinöral invazyonun ileri evre tümörlerin genel özellikleri olduğunu bunun için TGİ için bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlayamayacaklarını belirtmişlerdir[14].

Gorphe ve ark ise tiroid kıkırdak ve krikotiroid membran invazyonunun TGI ile anlamlı olarak ilişkili olduğunu ancak subglottik yayılımın TGİ ile ilişkili olmadığını rapor etmişlerdir [4]. Mangussi ve ark ise çalışmalarında subglottik yayılım, anterior komissür ve krikoid kartilaj invazyonu ile TGİ arasında ilişki olduğunu belirtmişlerdir. Bunun yanında yaş, cinsiyet, primer tümör bölgesi, hastalık evresi, lenfovasküler invazyon, perinöral invazyonun tiroid gland tutulumu ilişkili olmadığını saptamışlardır[14]. Benzer olarak Tahir ve ark çalışmalarında transglottik ve subglottik larinks kanserli hastaların tümünde tiroid bezi invazyonu görüldüğünü belirtmişlerdir. Ayrıca ekstralaringeal yayılımın tiroid bezi invazyonu ile anlamlı olarak ilişkili olduğunu ortaya koymuşlardır. Bununla birlikte, hastalık evresi ile tiroid bezi invazyonu arasında anlamlı bir ilişki kuramamışlardır[19]. Aynı zamanda Xie ve ark da T4 evreli tümörler, subglottik yayılım ve tiroid kıkırdak invazyonunun tiroid invazyonu için risk faktörleri olduğunu rapor etmişlerdir[16]. Bizde çalışmamızda bu çalışmalara benzer olarak tiroid kartilaj invazyonunun, krikoid kartilaj invazyonunun ve subglottik yayılımın TGİ ile ilişkili olduğunu saptadık. Ancak yaş, cinsiyet, klinik evre, tümör boyutu, lenfovasküler ve perinöral invazyon varlığı ile TGİ arasında ile bir anlamlı ilişki saptamadık.

Total larenjektomi yapılan tüm hastalarda tiroidektomi yapılmasına gerek yoktur. Hipotiroidinin önemli bir klinik sonuç olduğu düşünülürse tiroid bezinin çıkarılması kesin ve dikkatli bir şekilde planlanmalıdır. İleri evre larinks kanserlerinde krikoid kıkırdak invazyonu, tiroid kıkırdak invazyonu ve 1 cm'den fazla olan subglottik yayılımın TGI için önemli risk faktörleri olduğunu düşünmekteyiz ve bu olgularda rutin hemitiroidektomi ve istmektomiyi önermekteyiz.

Tartışma

Sonuç

İleri evre larinks kanserlerlerinde tiroid gland invazyon oranı düşüktür. Kikoid kartilaj tutulumu, tiroid kartilaj tututlumu ve subglottik yayılım, tiroid gland invazyonu için risk faktörleridir. Total larenjektomilerde bu risk faktörlerine göre tiroidektomiye karar vermek gerekmektedir. Çalışmamız literatürdeki çalışmaları desteklemekte olup daha fazla hasta sayısının olduğu çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Sonuç