COVID 19 SONRASI UZAMIŞ KOKU BOZUKLUĞU OLAN HASTALARIN KOKU TERAPİSİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Asuman Feda BAYRAK¹, Dr. Banu KARACA², Dr. Akif İŞLEK³, Dr. Yılmaz ÖZKUL¹

¹İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz, İzmir, Türkiye
²İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları, İzmir, Türkiye
³Acıbadem Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, Kulak Burun Boğaz, Eskişehir, Türkiye

Özet

Amaç: Long-COVID'de koku ve tat alma disfonksiyonu sık görülen semptomlardır. Bu çalışmada long-COVİD semptomu olarak uzamış koku ve tat alma bozukluğu semptomu olan hastaları takip ettik ve koku terapisinin etkinliğini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntemler: COVİD 19 enfeksiyonu sonrası 1 aydan uzun süren koku bozukluğu şikayeti ile başvuran hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar koku ve tat duyusunu 0'dan 10'a kadar bir görsel analog skala (VAS) derecelendirildi. Hastalara gül, okaliptüs, limon, karanfil uçucu yağlarını içeren koku terapisi önerildi. 3 ay sonra kontrole çağrılarak koku terapisine uyumları sorgulandı ve koku ve tat kaybı tipi sorgulandı ve tekrar VAS aracılığıyla derecelendirildi.

Bulgular: Çalışmaya %63.6'sı (n= 21) kadın ve %36.4'ü (n=12) erkek 33 hasta dahil edildi. Koku terapisini (KT) 23 (%69.7) hasta ortalama 4.6±4.2 hafta uyguladı. 10 (%30.3) hasta hiç KT yapmamış,13 (%39.4) hasta 8 haftadan daha az ve 10 (%30.3) hasta da 8 hafta ve daha fazla süreyle uygulamıştır. KT uygulayan ve uygulamayan grupta tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında koku VAS skorları (p= 0524 ,p=0.832) tat VAS skorları benzerdi (p= 0.630 , p=0.576).

COVİD 19 enfeksiyonu sonrası birinci ayda 26 (%78.8) hasta anosmi, 3(%9.1) hasta hiposmi, 4 (%12.1) hasta parosmi bildirmiş iken; üçüncü ayın sonunda 2(%6.1) hasta anosmi, 8(%24.2) hasta hiposmi, 12(%36.4) hasta parosmi bildirmiş, 11(%33.3) hasta da düzeldiğini ifade etmiştir.

Sonuç: Çalışmamızda, koku terapisi uygulayan hastalarda koku alma fonksiyonunda anlamlı bir artış gözlemlemedik. Bununla birlikte, COVID-19 hastalarında koku alma ve tat alma bozuklukları ile ilişkili semptomların zamanını ve kalıcılığını analiz eden ve tedavi yöntemlerini araştıran daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Özet

Giriş

COVID-19'un ilk hastalıktan sonra devam eden etkileri artık long-COVID olarak adlandırılmaktadır. Kalıcı koku alma disfonksiyonu, long-COVID'in yaygın bir semptomudur. Koku alma bozukluğu, zararsız bir semptom olarak görülmesine rağmen, bu kişilerde iştah azalması, yetersiz beslenme, depresif duygu durumu gibi yaşam kalitesini önemli derecede etkilemektedir. Hatta tehlikeli kokuları alamamaları nedeniyle, zaman zaman hayati tehlike oluşturabilecek durumlara maruz kalabilmektedirler[1,2,3]. Bu nedenle, klinisyenlerin bu konuya önem vermeleri ve bu hastalığın patofizyolojisi, teşhis ve tedavi seçenekleri konusunda bilgi güncellemeleri gerekmektedir.

Koku alma bozukluğu, COVID-19 hastalarında karakteristik bir bulgudur, ancak patogenezi hala iyi anlaşılmamıştır. SARS-CoV-2'nin bilinen üç yolla koku alma bozukluğuna neden olduğu varsayılmaktadır: odorantın nöroepitelyuma ulaşmasını önleyerek iletim disfonksiyonu; olfaktör nöroepitelyumun veya olfaktör duyu nöronlarının hasarı/kaybı ile sensörinöral işlev bozukluğu; ve kranial nervöz sistemdeki koku alma işleme yollarının hasar görmesi veya kaybıyla merkezi işlev bozukluğu[4,5]. İnvitro ve invivo birçok araştırma yapılmakla birlikte, kesin mekanizmayı aydınlatmak için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır.

COVİD-19 pandemisi boyunca koku bozuklukları için tedavi yöntemleri tartışılmakta ve klinik araştırmalar devam etmektedir. Buna rağmen, COVID-19'dan sonra; post viral koku bozukluğu için, bugüne kadar mevcut olan en güvenilir ve tavsiye edilen tedavi seçeneği koku terapisidir. Koku terapisi, sensörinöral koku kaybı için umut verici ve uygun maliyetli bir çözümdür. Nöral bir hasardan sonra, tekrarlanan stimülasyon ve yeniden eğitim, işlevsel ağın yeniden düzenlenmesine yardımcı olabilir ve sonuçta önemli bir işlev veya kompanzasyon kazancı elde edilir[6,7].

COVID-19 hastalarında koku ve tat bozuklukları % 50'den fazla prevalans ile doğrulanmaktadır[8,9]. Pek çok hasta birkaç hafta içinde koku ve tat alma duyularını geri kazanıyor gibi görünse de, bu fonksiyonların düzelmediği hasta grubu da giderek artmaktadır. Küresel bir pandemide enfekte hastaların sayısı dünya çapında artmaya devam ederken küçük bir oran bile çok sayıda hastayı temsil etmektedir. Bu nedenle, bu semptomların iyi anlaşılması ve potansiyel bir tıbbi tedavi, gelecekteki hastaların bu duyusal işlevlerinin kazandırılması ve yaşam kalitesinin arttırılması açısından oldukça önemlidir[10,11].

Biz bu çalışmada long-COVİD semptomu olarak uzamış koku ve tat alma bozukluğu semptomu olan hastaları takip ettik ve koku terapisinin etkinliğini araştırdık.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Çalışma 1 Haziran- 1Kasım 2021 tarihleri arasında üçüncü basamak eğitim araştırma hastanesinde yapıldı. Enfeksiyon hastalıkları ve kulak burun boğaz polikliniklerinde COVİD 19 enfeksiyonu sonrası koku alma bozukluğu şikayetiyle başvuran hastalar tespit edildi. Koku bozukluğu şikayeti 1 aydan uzun süren hastalar çalışmaya dahil edildi. Başka bir nedenle gelişen veya daha önceden koku kaybı olanlar ve 18 yaşından küçükler çalışmaya dahil edilmedi. Koku bozukluğunun tipi (anosmi, hiposmi, parosmi) ve tat bozukluğunun tipi (total kayıp, tat duyusunda azalma, kötü tat alma, normal) sorgulanarak tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında bu semptomların sıklığı kaydedildi. Hastalara koku terapisi önerildi. Her koku terapi seansı için hastalardan her biri yaklaşık 20 saniye boyunca dört kokuyu (gül, okaliptüs, limon, karanfil) dikkatli bir şekilde koklamaları istendi. Koku terapisi, Whitcroft ve Hummel[12] tarafından önerildiği şekilde günde iki kez 20'şer saniye gül, okaliptüs, limon ve karanfil koklama şeklinde hastalara önerildi.

Tedaviye uyum göstermeyen hastalar çalışmadan çıkarıldı. Tüm hastalarda koku ve tat kaybı dışında kalıcı bir COVID enfeksiyonu semptomu görülmedi. Hiçbir hasta koku terapisi ile ilgili yan etki bildirmedi.

Ayrıca koku ve tat duyusundaki bozukluğun derecesini belirleyebilmek için 0'dan 10'a kadar bir görsel analog skala (VAS) hazırlanarak hastalara verildi (0 toplam koku kaybı anlamına gelir ve 10 tamamen normal koku duyusunu ifade eder).

Hastalar 3 ay sonra kontrole çağrılarak koku terapisine uyumları sorgulandı, ne kadar süreyle uyguladıkları belirlendi. Koku ve tat kaybı tipi sorgulandı ve tekrar VAS aracılığıyla derecelendirildi.

İstatistiksel analiz
Koku terapisi (KT) uygulayan ve KT uygulamayan gruplar arasında grup değişkenler Ki-Kare testi ile ölçek değişkenleri Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Tedavi öncesi ve tedavi sonrasında ölçülen koku ve tat VAS skorlarındaki değişime etki eden faktörler tekrarlayan ölçümlerde multivaryant analiz yöntemi ile incelendi. Tedavi sonundaki koku ve tat VAS skorlarına etki eden faktörlerin araştırılması için lineer regresyon analizi kullanıldı. İstatistiksel analiz için SPSS 22.0 programı (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanıldı.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya 33 hasta dahil edildi. Hastaların %63.6'sı (n= 21) kadın ve %36.4'ü (n=12) erkekti. Yaş ortalaması 35.9±10.4 (min: 19, max:52) olarak bulundu. Hastaların %78.8'inde (n=26) koku tamamen yitirilmişti (anosmi, VAS: 0). Tat duyusu ise 10 (%30.3) hastada tamamen kaybolmuştu. Koku terapisini (KT) 23 (%69.7) hasta ortalama 4.6±4.2 hafta uyguladı. KT öncesi koku VAS skoru ortalama 1.2±2.1ve tat VAS skoru 5.2±4.0 olarak saptandı. COVİD 19 enfeksiyonu sonrası birinci ayda 26 (%78.8) hasta anosmi, 3(%9.1) hasta hiposmi, 4 (%12.1) hasta parosmi bildirmiş iken; üçüncü ayın sonunda 2(%6.1) hasta anosmi, 8(%24.2) hasta hiposmi, 12(%36.4) hasta parosmi bildirmiş, 11(%33.3) hasta da düzeldiğini ifade etmiştir (Tablo 1 ve 2). KT uygulayan hastalarda ve uygulamayan grupta tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında koku VAS skorları benzer olarak saptandı (p= 0524 ve 0.832). Aynı şekilde gruplar arasında tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında tat VAS skorları benzerdi (p= 0.630 ve 0.576, Tablo 3). 13 (%39.4) hasta KT'sini 8 haftadan daha az ve 10 (%30.3) hasta da 8 hafta ve daha fazla süreyle uygulamıştır. 10(%30.3) hasta hiç KT yapmamıştır. KT gruplarına göre tedavi başında ve sonundaki koku ve tat VAS ortalamaları Tablo 4'de verilmiştir.

Tablo 1: Bulguların genel özeti

Tablo 2: Koku terapisi öncesi ve sonrası bulguların genel özeti

Tablo 3: Bulguların terapi gruplarına göre dağılımı

Tablo 4: Koku Terapisi grupları

Tüm hastalar içerisinde anosmi belirtenlerin yaş ortalaması 35.6±10.1, hiposmi belirtenlerin 38.0±12.1 ve parosmi bildirenlerin 35.5±13.9 olarak saptandı (p=0.858, Kruskal Wallis testi). Grup değişkenlerinin başlangıçtaki, anosmi hiposmi ve parosmi gruplarına göre dağılımı Tablo 5 de verilmiştir (Gruplardaki hasta sayıları istatistiksel karşılaştırma yapabilmek için uygun değildir).

Tablo 5: Grup değişkenlerinin anosmi hiposmi ve parosmi gruplarına göre dağılımı

Tekrarlayan ölçümlerde yapılan multivaryant analize göre koku VAS skorlarındaki değişim ölçek değişkenleri arasından sadece koku bozukluğunun süresi ile anlamlı ve olumsuz yönde ilişkili olarak saptanmıştır (p=0.002). Ayrıca yaş ve KT süresi koku VAS skorlarındaki değişimle ilişkili saptanmamıştır (p=0.711 ve p= 0.837). Bunun yanında tat VAS skorlarındaki ilerleme benzer olarak yaş ve KT süresi ile ilişkili saptanmazken, koku bozukluğunun süresi ile negatif yönde ilişkili olarak saptandı (sırasıyla p= 0.829, 0.239, 0.028).

Grup değişkenleri içerisinde koku VAS skorlarındaki değişim için cinsiyet, sigara kullanımı, komorbidite, koku terapisi ve koku terapisinin sıklığı anlamlı birer faktör olarak saptanmamıştır (sırasıyla p= 0.409, 0.116, 0.187, 0.664, 0.513). Benzer şekilde tat VAS skorlarındaki değişim, cinsiyet, sigara kullanımı, komorbidite, koku terapisinden anlamlı olarak etkilenmemiştir (sırasıyla p= 0.125, 0.277, 0.073 ve 0.658). Ancak koku terapisine 8 haftaya kadar devam eden grupta, tedavi sonunda diğer gruplara göre daha yüksek olarak tat VAS skorlarında ilerleme elde edilmiştir (p= 0.028, Resim 1).

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: Tekrarlayan ölçümlerde yapılan multivaryant analiz grafiği, koku tedavisine 8 hafta ve daha fazla devam eden grupta VAS skorundaki düzelme anlamlı olarak daha yüksektir.

Lineer regresyon analizine göre tedavi sonundaki koku ve tat VAS skorları koku bozukluğunun süresi ile anlamlı ve negatif korelasyon göstermekteydi (sırası ile p<0.001 ve p=0.001; R2= 0.436 ve 0.346, Resim 2 ve 3).

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: Parsiyel regresyon grafiği, tedavi sonundaki koku VAS skorları koku bozukluğunun süresi ile anlamlı ve negatif korelasyon göstermektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 3: Parsiyel regresyon grafiği, tedavi sonundaki tat VAS skorları koku bozukluğunun süresi ile anlamlı ve negatif korelasyon göstermektedir.

Koku terapisinin koku VAS skorlarındaki iyileşmeye etkisi için Post-Hoc hesaplanan etki büyüklüğü (partial ?2) 0.075 (ortalama etki gücü) ve güç (?) %33.7 olarak saptanmıştır. Ayrıca koku terapisinin tat VAS skorlarındaki iyileşmeye etkisi için Post-Hoc hesaplanan etki büyüklüğü 0.021 (düşük etki gücü) ve güç %12.5 olarak saptanmıştır.

Bulgular

Tartışma

COVİD-19 sonrası koku ve tat alma bozukluğu ortalama 2-3 hafta süre içinde spontan olarak iyileşmektedir. Bununla birlikte uzamış koku alma disfonksiyonu, long-COVID olarak adlandırılan koronavirüs sonrası hastalığın ikinci en yaygın semptomudur. COVID-19 sonrası yaklaşık 6 aylık takipten sonra koku bozukluğu %12, tat bozukluğu %10 oranında bildirilmiştir.[3,13]. Koku alma epitelinin 6-8 hafta içinde rejenerasyona uğradığı göz önüne alındığında kalıcı anosmiye neden olan başka potansiyel mekanizmalar olabileceği düşünülmektedir. Bu kalıcı anosmiye ilişkin daha fazla veri, COVID-19 anosmisinin patogenezini vurgulamak için önemlidir[14,15]. Long COVİD bulguları olarak uzamış koku ve tat bozukluğu olan hastalarda yaptığımız bu çalışmada bu uzamış disfonksiyonunun süresinin uzadıkça düzelme oranlarının azaldığını, VAS skorlarında artışın daha az olduğunu tespit ettik.

Viral enfeksiyonlardan sonra gelişen koku alma bozuklukları bireylerin ruh halini, yemekten alınan zevki etkilemekte, tehlikeleri tespit etme yeteneğini azaltmakta, sağlık durumunu ve sosyal yaşamını etkilemektedir[1,2]. Ayrıca, araştırmalar hastalarda hiposmi ve anosminin yanısıra parosmi (tanıdık bir kokunun bozuk koku olarak algılanması) ve fantosmi (bir koku kaynağının yokluğunda koku deneyimi) yaşadığını bildirmektedir[16,17]. Çalışmamızda COVİD-19 enfeksiyonundan sonra birinci ayda hiposmi veya anosmi ile başlayan koku şikayetleri olan hastalar ilerleyen zamanda parosmiye dönüştüğünü ifade ettiler. Anosmik olan çoğu hastada üçüncü ayın sonunda parosmi geliştiğini tespit ettik. Hastalar özellikle çürük yumurta kokusu, kokmuş balık kokusu ve kötü soğan kokusu algıladıklarını ifade ettiler. Bu hoş olmayan kokular, bireylerin yaşam kalitesi üzerinde belirgin olumsuz bir etki yapmaktadır[18].

Küresel olarak COVID-19 enfeksiyonlarının sayısındaki istikrarlı artış göz önüne alındığında, değişen duyusal deneyimlerle yaşayan milyonlarca potansiyel olduğu söylenebilir. Bununla birlikte, uzun süreli COVİD-19 ve etkilerinin giderek daha fazla tanınmasına rağmen, tat ve koku kimyasındaki değişiklikler hakkında çok az şey bilinmektedir[19]. Bu nedenlerle, klinisyenlerin bu hastalığın patofizyolojisi, tanı araçları ve mevcut tedavi seçenekleri ile bilgilerini güncellemeleri gerekmektedir.

COVID-19'dan sonra gelişen kalıcı koku bozukluğu için tuzlu nazal irrigasyonlar, intranazal ya da sistemik kortikosteroidler, A vitamini, alfa lipoik asit, koku eğitimi gibi tedavi yöntemleri önerilse de etkinlikleri tartışmalıdır ve yeterli kanıt yoktur[11,20]. Koku terapisi, bugüne kadar mevcut olan en güvenilir ve tavsiye edilen tedavi seçeneğidir ve sensörinöral koku kaybı için umut verici ve uygun maliyetli bir yöntemdir[6,7].

Buna karşılık, bizim çalışmamızda, 12 haftalık koku eğitimi önerildikten sonra koku terapisi uygulayan hastalarda koku alma fonksiyonunda anlamlı bir artış gözlemlemedik. Çalışma grubumuzun sınırlı sayıda olması, anosmik veya parosmik hastaların tedaviyi uygulamada motivasyon eksikliği ve düşük uyum, çalışmamızda koku terapisiyle anlamlı bir iyileşme olmamasını açıklayabilir. Le Bon ve arkadaşları da COVİD-19 sonrası koku bozukluğunda koku terapisi ve nazal steroidlerin etkinliğini araştırdıkları çalışmada koku terapisinin tek başına etkinliğini gözlemlememişlerdir[21]. Ancak hasta sayısının az olması çalışmamız için kısıtlılık oluşturmaktadır ve bu tedavinin etkinliğini açıklamak için daha büyük gruplarla yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır.

Koku ve tat disfonksiyonunun koku ve tat testleriyle tespit edilmesi daha objektif sonuçlar verecektir. Ancak pandeminin devam etmesi ve mevcut koku ve tat testlerinin pratik uygulamalardaki güçlükleri nedeniyle hastaların semptomlarının değerlendirilmesinde görsel analog skala (VAS) kullandık. Bu yöntem sübjektif olmasına karşın ucuz ve uygulanabilirliği yüksektir[12].

Tartışma

Sonuç

Koku ve tat disfonksiyonu, COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda oldukça yaygındır ve long COVİD bulgusu olarak; enfeksiyonunun sona ermesinden sonra koku ve tat kaybının kalıcılığının etkisi hala belirsizdir. Bu nedenle, COVID-19 hastalarında koku alma ve tat alma bozuklukları ile ilişkili semptomların zamanını ve kalıcılığını analiz eden ve tedavi yöntemlerini araştıran daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç