BENİGN SİNONAZAL KİTLELERDE ENDONAZAL ENDOSKOPİK EKSİZYONUN ETKİNLİĞİ

Dr. Hazan BASAK, Dr. Suha BETON, Dr. Tarık Babür KÜÇÜK, Dr. İrfan YORULMAZ, Dr. Cem MECO

¹Ankara Üniversitesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Ankara, Türkiye

Özet

Giriş: Günümüzde gelişen teknoloji ile sinonazal hastalıkların tedavisinde endoskoplar yaygın kullanılmaktadır. Endoskopik sinüs cerrahisi sayesinde edinilen bu tecrübeler sayesinde cerrahlar sinonazal tümörlerde de minimal invaziv yaklaşımları kullanmaya başlamıştır. Bu çalışmada amaç benign sinonazal kitlelerde endonazal endoskopik eksizyonun etkinliğini ve güvenirliğini navigasyon kullanımı olmayan vakalarda araştırmaktır.

Gereç Yöntem:Ankara Üniversitesi Çalışmamızda Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı'nda yedi yıl süre ile endonazal endoskopik yolla benign sinonazal tümör rezeksiyonu yapılan ameliyat esnasında navigasyon kullanılmamış hastalar dahil edilmiştir. Hastaların demografik bilgileri, semptomları, bulguları, şikayetlerinin süresi, radyolojik ve ameliyat bulguları, histopatolojik sonuçları incelendi.

Bulgular: Çalışmaya 165 hasta dahil edildi. Juvenil nazofarengeal anjiofibrom grubunda 12 hasta (%92,4) primer vaka, 1 hasta (%7,6) ise sekonder vakaydı, postopertif nüks izlenmedi. Imverted papilloma grubuna bakıldığında 10 hasta (19,6 %) sekonder vaka iken 41 hasta (%80,3) primer vakalaydı . İki (%3.9) hastada rekürrens izlendi. Patoloji sonuçlarında 2(%3,9)'sinde displazi , 1(%1,9)'inde yüksek mitotik aktivite, 2(%3,9)'sinde ise malign transformasyon saptandı. Fibroosseöz lezyon grubu içinde 55 ( %94,8)'i primer, 3 ( %5,2) 'ü ise sekonder vakaydı. Operasyon esnasında 3(%5,1) hastada beyin omurilik sıvısı (BOS) gelişi, postoperatif dönemde 6 (%33,3) vakada revizyon frontal sinus cerrahisi uygulandı. Diğer benign sinonazal tümör grubunda ise 15 meningoensefalosel,13 hemanjioma, 5 schwannoma, 5 menenjioma, 2 inflamatuvar myofibroblastik tümör ve 1 leiomyom, kondrom ve germ hücreli tümör eksizyonu değerlendirildi.

Sonuç: Endonazal endoskopik yaklaşım benign sinonazal tümör cerrahisinde ortaya çıkabilecek intraoperatif riskler nedeniyle bölge anatomisine hakim deneyimli cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.Yaklaşım için hasta seçimi ve navigasyon cerrahi tecrübe, histopatolojik tanı, tümör yerleşim ve yayılımına göre hasta özelinde değerlendirilmelidir.

Özet

Giriş

Kulak Burun Boğaz uygulamalarında tümör cerrahisinin temel prensibleri tümörün köken aldığı alanın ve bunun sınırlarının mümkün olduğunca güzel ortaya konması, komşuluğunda yer alan hayati vasküler, nöral ve orbital dokular korunurken tümörün total olarak çıkarılması, tümör diseksiyonu sırasında mümkün olduğunca az kanamaya sebep verilmesi ve kanama oluştuğu taktirde bunun kontrol altına alınabilmesi ile tümör rezeksiyonunun sonucu olarak oluşabilecek olan dural defektlerin su geçirmez bir şekilde kapatılabilmesinin sağlanmasıdır[1,2,3]. Gelişen teknoloji ile sinonazal hastalıkların tedavisinde endoskoplar devreye girmiş endoskopik sinüs cerrahisi sayesinde artan tecrübe ile cerrahlar sinonazal tümörlerde de minimal invaziv yaklaşımlara yönelmişlerdir. Zaman içerisinde endoskopik endonazal cerrahi girişimler sinonazal tümör cerrahisinde önemli rol oynamaya başlamıştır. Açık cerrahinin neden olduğu komplikasyonlardan kaçınmamızı sağlayan, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha iyi hasta konforu vaat eden bu yöntemin kullanımı yıllar içinde artmıştır[1,3-6]. Bu çalışma benign sinonazal kitlelerde endonazal endoskopik eksizyonun etkinliğini incelemeyi amaçlamıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Çalışmamızda Ankara Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı'nda yedi yıl süre ile endonazal endoskopik yolla benign sinonazal tümör rezeksiyonu yapılan ameliyat esnasında navigasyon kullanılmamış hastalar dahil edilmiştir. Takiplerinde eksiklik olan, operasyon esnasında cerrahi navigasyon kullanılmış olan, eksternal kesi veya kombine cerrahi uygulanan hastalar ve malign tümör cerrahileri çalışma dışında tutulmuştur. Hastaların demografik bilgileri, semptomları, bulguları, şikayetlerinin süresi, radyolojik ve ameliyat bulguları, histopatolojik sonuçları ve takip bulguları patolojiye göre 4 gruba ayrılarak incelendi; juvenil anjiofibrom (JNA) grubu, inverted papilloma grubu, fibroosseöz lezyon (FOL) grubu ve son olarak da diğer benign sinonazal neoplazm grubu.

Çalışma helsinki prensiplerine uygun olarak gerçekleştirilmiş ve .................Araştırma Etik Kurul'u tarafından onaylanmıştır.( Karar No: I8-555-20)

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 165 hastadan 109 (%66.0)'u erkek, geriye kalan 56 (%33.9) hasta ise kadındı. Çalışmada farklı tümör grubundan hastalar olduğundan cinsiyet dağılımları gruplar arasında çeşitlilik göstermekteydi. Sinonazal tümörlere genel olarak bakıldığında erkeklerde daha sık olduğu gözlemledi.

Çalışmaya alınan tümörlerin histopatolojik sonuçları Tablo 1 de özetlendi.

Tablo 1: Vakaların patoloji sonuçlarına göre dağılımı

Juvenil nazofarengeal anjiofibroma (JNA) grubunda farklı evrelerde toplam 13 erkek hasta saptandı (Tablo 2). Yaş aralığı 13 -20 yaş arasında ortalama yaş 15.2±2.0 yaş olarak bulundu. Başvuru şikayeti en sık burun tıkanıklığı ( 13 hasta (% 100)) ardından epistaksis ( 11 hasta (% 84,6)) olarak görüldü. Hastaların şikayetlerinin başlamasından kuruma başvuruya kadar geçen sürenin 1 ay ile 36 ay arasında değiştiği ve ortalama 12,2±12,1 ay olduğu saptandı. Preoperatif olarak 9 (%69.2) hastaya embolizasyon uygulandı. Embolizasyon uygulann hastaların 2'sine ayrıca endoskop yardımıyla transoral internal maksiller arter (IMAX) ligasyonu yapıldı. Preoperatif embolizasyonun kan kaybına etkisi yetersiz veri nedeniyle net değerlendirilemedi. Oniki hasta (%92,4) primer vaka, 1 hasta (%7,6) ise sekonder vakaydı. Hastaların hiçbirinde nüks izlenmedi. Bir hastada (%7,6) takipte rezidü doku varlığı saptandı ancak takiplerde boyut artışı izlenmedi. Ortalama takip süresi 43,3±29,6 ay olarak bulundu. Operasyona bağlı mortalite meydana gelmedi. Operasyondan bağımsız olarak 1 hasta (%7,6) post operatif erken dönemde apandisit nedeniyle opere edildi. Yine bir hasta (%7,6) postoperatif geç dönemde talasemi majörün yol açtığı kardiak yetmezlik nedeniyle kaybedildi. Geç dönem takiplerde hastalardan 4 (%30,7) tanesine Draf prosedürleri uygulandı. Ayrıca bir hasta sfenoid sinüste, 1 diğer hasta ise maksiller sinüste mukosel nedenli reopere edildi.

Tablo 2: Anjiofibrom olgularının evrelerine göre dağılımı

Inverted papilloma grubuna bakıldığında 10 hasta (19,6 %) sekonder vaka iken 41 hasta (%80,3) primer vakalaydı (Tablo 3). Yaş ortalaması 55,2±14,9 olarak hesaplandı. En sık başvuru şikayeti (50 hasta (%98,0)) burun tıkanıklığıydı. Bunun dışında 14 (%27,5) hastada başağrısı, 7(%13,7) hastada epistaksis ve 4 (%7,8) hastada da belirgin olfatör değişiklikler başvuru esnasında mevcuttu. Semptomların başlamasından doktora başvuruya kadar geçen süre ortalama 19±20,7 (3-94) ay olarak hesaplandı. Tüm hastaların preoperatif BT görüntülemesi mevcuttu. MRI inceleme ise 27 (%52,9) hastada vardı. Operasyon esnasında iki (%3,9) hastada beyin omurilik sıvısı kaçağı izlendi ve çok katmanlı su geçirmez onarım yapıldı. Postoperatif erken dönemde 1 (%1,9) hastada inverted papillomun sebep olduğu dekompresyonun etkisiyle kavernöz sinüs kaynaklı kanamaya bağlı exitus gelişti. Postoperatif geç dönemde 5 hastada (%9,8) frontal sinüs enfeksiyonu gelişti ve reopere edildi. Beş hasta (%9,8) ise nüks şüphesiyle kontrol amaçlı operasyona alındı ancak 2 (%3.9) hastada rekürrens izlendi ve aynı seansta rezeke edildi. Revizyon cerrahi sonrası hastaların patolojik incelemesinde bir hastada sonuç malign transformasyonla uyumlu raporlandı ve tıbbi onkolojiye yönlendirildi. Yine geç dönemde 4 (% 7.8) hastada septal perforasyon , 3 (% 5.8) hastada nazal sineşi gözlendi. Patoloji spesmeni incelendiğinde 2(%3,9) hastada displazi , 1(%1,9) hastada yüksek mitotik aktivite, 2(%3,9) hastada ise malign transformasyon saptandı.

Tablo 3: İnverted Papillom olgularının evrelere göre dağılımı

FOL grubu içinde toplam 58 hasta değerlendirildi. Ortalama yaş 40,6±12,6 (14-66) olarak saptandı. Bunlar içinde 55 ( %94,8) hasta primer, 3 ( %5,2) hasta ise sekonder vakaydı. Sekonder vakaların 2 tanesi daha önce dışmerkezde opere edilmiş bir tanesi ise kliniğimizde opere edilmişti. Patolojik dağılımlara bakıldığında 41(%70,6) osteoma, 14 (%24,2) fibröz displazi, 3 (% 5,2) ossifiying fibroma olgusu saptandı (Tablo 4) . Hastaların en sık semptomları baş ağrısı (35 hasta, (%60,3)), burun tıkanıklığı (17 hasta (%29,3)) ve göz ile ilgili şikayetler (6 hasta (%10,4)) olarak saptandı. Şikayetlerin başlaması ile kuruma başvuru arasındaki süre ortalama 20,7±18,9 ay olarak hesaplandı. Sonuçlar incelendiğinde 6 (%10,3) hastada optik sinir üzerine yerleşen, diğer 4(%6,8) hastada ise orbitaya yayılım gösteren kitle izlendi. Orbita ve optik sinir tutulumu olan hastaların dağılımına bakıldığında 5 ( %8,6) hastada osteoma, 1(%1,7) hastada osteoid osteoma, 5 (%8,6) hastada ise fibröz displazi saptandı. Ayrıca 18 (%31,0) hastada frontal sinüs havalanmasını daraltan lezyon izlendi. Kafa tabanı tutulumu 10 (%17,2) hastada mevcuttu. Tümör eksizyonu esnasında 3(%5,1) hastada beyin omurilik sıvısı (BOS) gelişi görüldü ve duraplasti uygulandı. On sekiz hastada farklı Draf 1,2a ve 2b uygulandı. Ancak postoperatif takiplerde 6 (%33,3) hastada revizyon cerrahi uygulanarak Draf III median drenaja çevrildi. Bu hastaların ortalama takip süresi 41,6±21,3 olarak hesaplandı. Kontroller sırasında nüks ile uyumlu lezyon izlenmedi.

Tablo 4: Fibroosseöz tümörlerin dağılımını

Diğer benign sinonazal tümör grubunda takip ve verileri tam olan toplam 43 hasta vardı (Tablo 5). Hemanjiom hastalarının en sık şikayetinin epistaksis (6 hasta, (%46,1) olduğu görüldü. Bunu 5 (%38,4) hastada burun tıkanıklığı izledi. Histopatolojik sonuçlar 6 (% 46,1) hastada lobuler kapiller hemanjiom, 5(% 38,4) hastada ise kavernöz hemanjiom ile uyumluydu. Diğer 1(%7,6) hastada ise glomanjioperistoma saptandı. Bu hastada tekrarlayan nüksler görüldü ve reopere edildi. Glomanjioperistoma saptanan hastanın haricinde hiçbirinde preoperatif embolizasyon uygulanmadı. Ortalama takip süresi 33,38 ay olarak hesaplandı. İki (%15,3) hasta postoperatif dönemde frontal sinüzit nedeniyle reopere edilerek Draf 3 gerçekleştirildi. Schwannoma olan 5 hasta değerlendirildi. Olgularının 3"ünde (%60) pterigopalatin-infratemporal fossa (PPF-ITF) yerleşimli schwannom görüldü. Diğer 2(%40) olgu ise sinonazal kavite yerleşimliydi. Hastaların tümünde endonazal endoskopik yolla total eksizyon gerçekleştirildi. Operasyon esnasında 3 (%60) hastada BOS kaçağı gelişti ve aynı seansta çok katmanlı su geçirmez duraplasti uygulandı. Postoperatif dönemde komplikasyon gelişmedi. Ortalama takip süresi 41,2 olarak hesaplandı. Takipler esnasında nüks izlenmedi. Leiomyoma olan 1 hastada lezyon nazal kaviteye sınırlı idi. 48 aylık takiplerinde nüks izlenmedi. 2 hastada histopatolojik olarak myofibroblastik tümör saptandı. Hastalardan ilki nazal kaviteye sınırlı tümörün neden olduğu burun tıkanıklığı ile; ikinci hasta ise dış merkezde biopsi alınması amaçlı opere edilip klival alana uzanan kitle ile başvurdu. İlk hastada total tümör rezeksiyonu, ikinci hastada ise subtotal geniş rezeksizyon sağlandı. Sırasıyla 65 ay ve 24 aylık takiplerde ek girişim gerektiren nüks ile uyumlu kitle izlenmedi. Nazal kondroması olan 63 yaşında burun tıkanıklığı ve epistaksis ile başvuran 1 erkek hastada saptandı. Nazal septum yerleşimli tümör total eksize edildi. Takiplerinde 72 aylık sürede nüks kitle izlenmedi.

Tablo 5: Diğer benign sinonazal tümör grubunun histopatolojik dağılımı

Bulgular

Tartışma

Tümör cerrahisinde en önemli prensip hastaya en az zararı vererek tümörü güvenli sınırlarla çıkarmaktır. Bunun her vakada endoskopik yaklaşımlarla gerçekleştirilemeyeceği aşikardır. Bu nedenle cerrahlar EEC uygulayacakları hastaları seçerken dikkatli ve hazırlıklı olmalıdır [1,4-7]. Hangi yaklaşımın uygulanacağı konusunda tümörun boyutları, yerleşimi ve yayılımı önemli rol oynamaktadır [1,5-11]. EEC'nin en sık uygulandığı benign sinonazal tümör grupları için tümörün konumu ve kaynaklandığı alana göre değişiklik gösteren pek çok endonazal endoskopik cerrahi teknik tanımlanmıştır [1,3,6,12-16]. Endonazal endoskopik cerrahinin sınırları ile ilgili zaman içinde farklı görüşler ortaya atılmıştır. Günümüzde konu endoskopik cerrahinin sınırları olunca literatür incelendiğinde; Pasquini ve ark. benign sinonazal tümörün endonazal endoskopik eksizyonu konusunda yaptıkları çalışmaları sonunda özellikle frontal sinüse uzanan, maksilla anterior ve inferior duvarına yapışan kitlelerde bu alanlara hakimiyetin endoskopik olarak güç olabileceğini ve eksternal yaklaşımlara ihtiyaç duyulabileceğini raporlamışlardır [3,5,6]. Shick ve ark. is özellikle frontal sinüs posteroinferioruna yerleşimli bir osteom olgusu yayınlamış ve sonucunda frontal sinüs derin ve lateralinde yerleşimli tümörlerde endoskop ile görüntü elde etmenin mümkün olmadığını o nedenle eksternal yaklaşımlar gerektiğini vurgulamışlardır [14]. Castelnuovo ve ark endoskopik cerrahinin gelişimini anlatan makalesinde benign sinonazal tümörler için geçmiş dönemlerde özellikler inverted papillom cerrahisi hakkındaki önyargıların artık geçersiz olduğunu ; EEC sınırlarının sadece frontal sinüs içi ve orbita içi ile sınırlı olduğunu savunmuştur. Yine aynı makalede salt endoskopik yolla eksizyon için tümör boyutlarının önem taşımadığı önemli olanın tümörün yerleştiği alan ve komşu yapılarla ilişki olduğu vurgulanmıştır [15,16]. Ancak 2012 tarihli makalelerinde bu sınırların artık geçerli olmadığını savunmuşlardır. Castelnuovo ve ark. sinonazal osteoma rezeksiyonlarını inceledikleri makalelerinde 7 tane frontal sinüs lateralinde yerleşen osteomu salt endoskopik olarak çıkardıklarına değinmiş ve intraorbital uzanımların dahi günümüzde kontrendikasyon teşkil etmeyebileceği seçilmiş vakalarda kullanımının uygun olduğunu savunmuşlardır [16,17]. Synderman ve ark endonazal kafa tabanı yaklaşımları ve endoskopik cerrahinin limitlerini sorguladıkları makalelerinde tüm anterior kafa tabanına endoskopik ulaşımın mümkün olduğu üzerinde durmuşlardır. Bu nedenle kafa tabanı yaklaşımında endoskopik cerrahinin limitlerinin bilinmediği bu nedenle hasta seçiminin komorbid hastalıklar, cerrahının yetenek ve endonazal yaklaşımlar konusundaki tecrübesinin göz önünde bulundurularak yapılması gerektiğini belirtmişlerdir [18]. Fokkens ve ark frontal osteomaların konu alındığı makalelerinde Draf teknikleri sayesinde frontal sinüse ulaşımda yol katedildiğini belirtmişlerdir ve frontal sinüse endonazal endoskopik girişimlerde majör limitlerin çok ön ya da infero-laterale yerleşen tümörlerin eksizyonu olduğunu bildirmişlerdir [18]. Tüm bu makaleler göstermektedir ki EEC limitleri konusunda literatürde hala bir fikir birliğine varılamamıştır ama teknolojik gelişimlerle bu alanda limitlerin sürekli değişim gösterdiğini her yazar vurgulamaktadır.

Bulgularımız, literatürdeki veriler rezeksiyon başarısı konusunda ile uyumlu sonuçlar vermektedir [1,2,3,5-8], ancak rezeksiyon sınırları her gün güncellenmektedir. Özellikle bazı tümör grupları için (özellikle inverted papilloma, anjiofibroma) preoperatif evrelemenin cerrahi planmasında, yaklaşımın seçilmesinde ve rezeksiyon derecesinin tahminin de önemli olduğu saptanmıştır. İnverted papilloma rezeksiyonu planlanabilmesi için yapışma yerini temel alan bir sınıflama yararlı ve yol gösterici olacaktır. Ayrıca çalışmamız sonucunda yine tümör volümünden cok tümörün yerleşim yerinin transnazal endoskopik eksizyon için önemli olduğu sonucuna ulaşılmıştır.

Çalışmamız endoskopik cerrahide önceden limit kabul edilen lateral yerleşimli frontal sinüs lezyonları özellikle FOL grubunda periorbital süspansiyon olarak adlandırdığımız ; endonazal endoskopik olarak periorbitanın inferolaterale ekarte edilmesine dayanan bir teknik yardımıyla total olarak eksize edilmiştir. Yine ayrıca maksiller sinüs anterior duvarının görüntülenmesinde özellikle inverted papilloma grubunda endonazal medial maksillektomi sonrası açılı endoskoplar ve el aletleri yardımıyla rezeksiyon mümkün hale gelmiştir. Bu hastaların hiç birinde; bazı hastalarda lakrimal kanalın keskin bir alet ile kesilmesi gerekmesine rağmen lakrimal sistem ile ilgili komplikasyon izlenmemiştir. Orbita içine giren veya optik siniri etkileyen yakın komşuluktaki lezyonlarda başta FOLS olmak üzere tüm benign sinonazal tümör gruplarında rezeksiyon nörovasküler yapılara hasar vermeden anatomik belirteçler ile gerçekleştirilebilmiştir. Ancak endoskopik cerrahilerde bu sınırlar her cerrah için paranazal sinüs anatomisi ve cerrahın tecrübesine bağlı olarak gerçekçi şekilde değerlendirilmelidir.

Çalışmamızdaki komplikasyonlara bakıldığında çoğunlukla intraoperatif BOS kaçağı ve postoperatif geç dönemde de ostium stenozuna bağlı inflamatuar hastalıklar ve mukosel en sık karşılaşılan komplikasyonlardır. Bu nedenle de postoperatif uzun süreli takip ve komplikasyon yönetiminde tecrübe önem taşımaktadır. Tüm tümör cerrahilerinde olduğu gibi tümörün erken evrede tanı ve tedavisi cerrahlar açısından daha kolaydır bu nedenle de özellikle tek taraflı sinonazal patolojilere yaklaşımlar ile ilgili eğitimlere önem verilmelidir. Navigasyon sistemlerinin kullanımının bahsedilen bu komplikasyonları önleyebileceğine dair yeterli veri mevcut değildir.

Tartışma

Sonuç

Endonazal endoskopik yaklaşımın benign sinonazal tümör cerrahisi için kullanımı büyük tümörlerde dahi etkin ve güvenilirdir. Ancak intraoperatif riskler nedeniyle deneyimli cerrahlar tarafından uygulanmalıdır. Son yıllarda artan navigasyon kullanmının intraoperatif riskeleri azaltmadaki rolü net belirlenmemiş ve ileri çalışmalarla incelenmesi gereklidir. Transnazal endoskopik cerrahi için hasta seçimi cerrahi tecrübe, tümörün histopatolojik tanısı, yerleşimi, kaynağına ve yayılımına göre hasta özelinde değerlendirilmelidir.

Sonuç