GENÇ YETİŞKİN BİREYLERDE KLİK VE TONE BURST UYARAN İLE ELDE EDİLEN MASSETER VEMP BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Uzm. Ody. Meliha BAŞÖZ¹, Ody. Elif KURU¹, Dr. Ody. Ozge GEDİK¹, Ody. Beyzanur TOPALOĞLU¹, Ody. Ayşe TURUN¹, Ody. Ayşe Pınar CELİK¹, Dr. Ody. Nilüfer BAL¹

¹Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Odyoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı 20-45 yaş arası sağlıklı genç yetişkin bireylerde klik ve tone burst uyaran kullanılarak yapılan mVEMP testine ait klinik verilerinin oluşturulmasıdır.

Metot: Bu çalışma; Bezmialem Vakıf Üniversitesi Odyoloji Kliniğine gelen otoskopik ve odyolojik bulguları normal olan, herhangi bir vestibüler şikayeti olmayan ve hikayesinde nörolojik, sistemik ve metabolik hastalığı olmayan, çalışmaya gönüllü 41 birey üzerinde gerçekleştirilmiştir. Tüm bireylere mVEMP incelemesi GN otometrics ICS charter EP200 (Denmark) cihazı kullanılarak yapılmıştır. Bireylerin sağ ve sol kulak P11, N21 latansları ve N1-P1 interval latansları, P11-N21 amplitüd değerleri ve amplitüd asimetri oranları klik ve tone burst uyaran kullanılarak değerlendirilmiştir.

Bulgular: Sağ ve sol kulaklar, klik ve tone burst uyaran kullanılarak karşılaştırıldığında latans ve amplitüd değerlerinde istatistiksel açıdan anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Uyaranlar arası değerlendirme yapıldığında; p11, n21 latansları ve N21-P11 interval latanslar tone burst uyaranda anlamlı ölçüde uzamış ve amplitüd değerleri istatistiksel olarak anlamlı ölçüde daha büyük elde edilmiştir (p<0.001). Amplitüd asimetri oranları arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık gözlenmemiştir.

Sonuç: Elde edilen bulgulara göre, tone burst uyaran ile daha uzun latanslı ve daha büyük amplitüdlü dalgalar elde edilmiş ve uyaranlar arasında amplitüd asimetri oranlarında anlamlı farklılık elde edilmemiştir. Amplitüd değerlerinin büyük olması sebebiyle klik uyaranla karşılaştırıldığında tepe noktalarının bulunması tone burst uyaran ile daha kolaydır. Çalışma sonuçlarına göre her kliniğin kendi normatif verilerini oluşturması önerilmekle birlikte mVemp klinik uygulamasında diğer Vemp testlerinde olduğu gibi tone burst uyaran kullanılması daha uygun görülmektedir.

Özet

Giriş

Vestibüler Uyarılmış Miyojenik Potansiyeller (VEMP), ses, titreşim veya elektrik stimülasyonu ile uyarılan ve kasların üzerine yerleştirilen yüzeyel elektrotlar kullanılarak kaydedilen, kısa latanslı miyojenik yanıtlardır.[1] İlk olarak Colebatch ve Halmagyi (1992) tarafından tanımlanan VEMP testi ile otolit organların ve vestibüler sinirin işlevi değerlendirilebilmektedir.[2] VEMP testleri periferik nöro-vestibüler hastalıkları değerlendirmek için yıllardır kullanılmakla birlikte, son yıllarda, artan sayıda çalışma, multipl skleroz, serebral vasküler hastalıklar, Parkinson hastalığı (PD) ve Alzheimer hastalığı (AD) gibi nörodejeneratif hastalıklar dahil olmak üzere santral nörolojik bozukluklarda beyin sapı tutulumunu değerlendirmeye odaklanmıştır.[3,4]. VEMP testleri ile, beyin sapının farklı bölümlerinden gelen reflekslerin bütünlüğü yansıtılabilmektedir ve kombine VEMP değerlendirmesi ile teorik olarak tüm beyin sapının işlevsel bütünlüğü ölçülebilmektedir. Böylece VEMP cevapları, tek başına veya batarya halinde, dolaylı olarak beyin sapının tüm uzantısı hakkında bilgi sağlayabilmektedir.[5]

Sternokleidomastoid kastan kaydedilen servikal VEMP (cVEMP) ve inferior oblik ekstraoküler kastan kaydedilen oküler VEMP (oVEMP) testleri klinikte yaygın olarak kullanılmakla birlikte pratikte VEMP cevapları, gastroknemius kas[6], triseps kası[7], trapezius kası[8] ve masseter kas[9] da dahil olmak üzere vücudun diğer kaslarından da kaydedilebilmektedir. Masseter kasının uyarılmasından elde edilen, bilateral simetrik bifazik p11-n21 yanıtlar masseter vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyel (mVEMP) olarak adlandırılmaktadır.[10]

mVEMP ilk olarak Deriu ve arkadaşları tarafından çalışılmış ve iki bileşenden oluştuğu tanımlanmıştır. Bunlar: (1) vestibüler orijinli olan, kısa latans süresi ve daha yüksek eşik (90-100 dBnHL) ile p11-n15 dalgası ve (2 ) işitsel orijinli olan daha uzun latans süresi, düşük eşik (<80/90 dBnHL) ile p16-n21 dalgalarıdır.[9] Koklear hasarı olan hastalarda sadece p11/n15 dalgası gözlemlenirken, vestibüler lezyonu olan hastalarda sadece p16/n21 potansiyeli gözlemlenmektedir.[10] Bu bulgu, vestibülo-masseterik releks (VMR) olarak adlandırılan p11/15 dalgasının vestibüler kökenli ve akustik-maseterik refleks (AMR) olarak adlandırılan p16/n21 dalgasının koklear kökenli olduğunu netleştirmektedir. Ratlarda yürütülen anatomik çalışmalar, multisinaptik vestibulo-trigeminal yolun[11] yanı sıra muhtemel uzun latanslı trigeminal cevapların vestibüler stimülasyona aracılık ettiğini[12-15] ve medial vestibüler çekirdek ve trigeminal motor çekirdek arasında monosinaptik bir bağlantı mevcut olduğunu ortaya koymuştur[12]. İnsanlarda henüz doğrulanmamış olmakla birlikte, bu çapraz ve bilateral vestibulo-trigeminal yol, VMR'nin anatomik alt yapısı olabilmektedir.[15] AMR'nin anatomik temeli tam olarak bilinmemekle birlikte fonksiyonel çalışmalar, ventral koklear nükleus, superior olivary kompleks ve lateral lemniscusun yanı sıra, pontin retiküler formasyonun internöronlarının da işitsel sistem ve premotor alan aracılığıyla masseter kası için bağlantı oluşturabileceğini göstermiştir.[16]

Multipl skleroz[6] Parkinson hastalığı[3] idiyopatik REM-uyku davranışı bozukluğu[17] ve amniyotrofik lateral skleroz[18] gibi patolojilerde mVemp'in faydalı sonuçlar verdiğini gösteren çalışmalar, beyin sapı fonksiyonunun değerlendirilmesinde Vemp bataryası dahilinde mVemp değerlendirmesinin kullanımını önermektedir. Ancak, cVEMP ve oVEMP'in aksine, nispeten yeni bir test yöntemi olan mVEMP için normatif veriler eksiktir ve böylece klinik ortamda potansiyel kullanımı sınırlı kalmaktadır. Bu sebeple yapılan bu çalışmayla klik ve tone burst uyaranlarla elde edilen mVemp cevapların karşılaştırılıp klinik test bataryasında kullanılmak üzere mVemp protokolünün oluşmasına katkı sağlamak amaçlanmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Bu çalışma Bezmialem Vakıf Üniversitesi'nde yapılmış olup 13/12/2019 tarihinde XXXXXX Üniversitesi Etik Kurulu 54022451-050.05.04- nolu karar ile onaylanmıştır.

1 Katılımcılar
Bu çalışma; Bezmialem Vakıf Üniversitesi Odyoloji Kliniğine gelen otoskopik ve odyolojik bulguları normal olan, herhangi bir vestibüler şikayeti olmayan ve hikayesinde nörolojik, sistemik ve metabolik hastalığı olmayan çalışmaya gönüllü 20-45 yaşları arasında 41 birey üzerinde gerçekleştirilmiştir.

Katılımcılara immitansmetrik değerlendirme, odyolojik değerlendirme, otoakustik emisyon değerlendirmesi ve mVemp testi yapılmıştır. İmmitansmetrik değerlendirme kapsamında GSI Tympstar model cihaz ile timpanometrik değerlendirme ve akustik refleks değerlendirmesi yapılmıştır. Odyolojik değerlendirme Otometrics Madsen Astera (GN Otometrics A/S, Denmark ) cihaz ile yapılmış olup hava yolu saf ses eşikleri TDH39 kulaklık ile, kemik yolu saf ses eşikleri B71 vibratör ile belirlenmiştir. 500-1000-2000-4000 Hz'de hesaplanan hava yolu saf ses ortalaması (SSO) 15 dB ve daha düşük elde edilen (ortalama SSO±SD; sağ kulak; 4,75±5,63; sol kulak; 4,17±5,83), hava kemik aralığı bulunmayan ve immitansmetrik değerlendirme sonucunda orta kulak patolojisi dışlanan katılımcılar çalışmaya dahil edilmiştir. Bütün katılımcılarda sağ ve sol kulakta DPOAE ve TEOAE elde edilmiştir.

2 mVemp
mVemp değerlendirmesi sessiz bir odada Interacoustic Eclipse EP25 (Interacoustic A/S, Denmark) cihaz ile yapılmıştır. Test sırasında katılımcıdan, sedyede rahat bir şekilde oturması istenmiştir ve ardından katılımcı test süreci hakkında bilgilendirilmiştir.

2.1 Elektrot Yerleşimi
Elektrotların yerleştirileceği ilgili alanlar nuprep jel ile temizlenmiştir. Aktif elektrot üst alın bölgesine, toprak elektrot aktif elektrodun 2 cm altına olacak şekilde, referans elektrotlar her iki masseter kasının üzerine (hastadan azı dişlerini sıkması istenmiş ve masseter bölgesinde en iyi kasılan bölge belirlenmiştir) olacak şekilde yerleştirilmiştir (Şekil 1). Elektrot empedansları 3-5 kOhm arasında olduğunda teste başlanmıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın Sekil 1: mVemp elektrot yerleşimi

2.2 mVemp Kayıt Parametreleri
Akustik uyaran için ER-3A insert kulaklıklar ile 100 dB nHL şiddetinde klik ve 500 Hz tone burst uyaranların her biri ipsilateral sunularak kayıt alınmıştır. Uyaran rate değeri 5.1/sn olup, rarefaction polarite kullanılmıştır.

Kayıt esnasında hastadan dişlerini sıkması istenerek EMG görsel feedbacki ile EMG düzeyini 53,5-122,4 mikrovolt aralığında tutması istenmiştir. Yeterli EMG düzeyinde kasılmayı sürdüremeyen kişilere steril spanç verilip dişlerinin arasına koyup dişlerini sıkmaları istenerek katılımcılar arasındaki kasılma farklılığı en aza indirgenmiştir. Uyaranlar arasında hastanın dinlenebilmesi için 30 saniye ara verilmiştir.

Her bir uyaran için sweep sayısı en az 200 sweep olacak şekilde en az 2 dalga kaydedilmiş olup elde edilen dalgaların ortalaması alındığında oluşan ilk pozitif dalga P1(P11) ve ilk negatif dalga N1 (N21) olarak ekranda işaretlenmiştir (Şekil 2). Dalgaların, P1, N1 ve N1-P1 interval latans değerleri, dalgalar arası amplitüd değeri ve kulaklar arası amplitüd asimetri oranı hesaplanıp, istatiksel analizde bu değerler kullanılmıştır. Amplitüd asimetri oranı hesaplanırken: (büyük amplitüd değeri-küçük amplitüd değeri)/(büyük amplitüd değer+küçük amplitüd değeri)X100 formülü kullanılmıştır.[19]

Büyütmek İçin Tıklayın Sekil 2: Bir katılımcıda gözlenen klik ve tone burst uyaran mVemp cevapları. A: sağ ve sol kulakta tone burst uyaran mVemp cevabı. B: sağ ve sol kulakta klik uyaran mVemp cevabı.

2.3 İstatistik
Değerlendirilen parametrelerin tanımlayıcı istatistikleri IBM SPSS 22.0 programı ile yapıldı. Elde edilen tone burst ve klik uyaran bulguları karşılaştırıldı. Sayısal değişkenlerin dağılımının normal olup olmadığı Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Normal dağılım gösterenler bağımsız örneklem t-testi, normal dağılım göstermeyenler ise Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. İki değişken arasındaki ilişkinin belirlenmesi için; normal dağılım gösteren değişkenlerde Pearson, normal dağılım göstermeyenler değişkenlerde Spearman korelasyon analizi kullanıldı. Tüm analizler %95 güven aralığında yapıldı ve anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak belirlendi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya 20-45 (29.20 ± 10.05) yaşları arasında 41 katılımcı dahil edilmiştir. Her bir katılımcıya sağ ve sol kulakta klik ve 500 Hz tone burst uyaranda ipsilateral mVemp testi yapılmış ve sonuçlar karşılaştırılmıştır.

1 Kulaklar Arası Değerlendirme
Klik ve 500 Hz tone burst uyaran bulguları sağ ve sol kulak için karşılaştırılmış ve klik ve tone burst grupları içinde sağ ve sol kulaklar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmemiştir (Tablo 1).

Tablo 1: Kulaklar arası karşılaştırma

2 Klik ve Tone Burst Uyaranlarının Karşılaştırılması
Kulaklar arası anlamlı farklılık gözlenmediği için klik ve tone burst uyaranlarının istatistiksel karşılaştırması yapılırken kulaklar birlikte değerlendirilmiştir (82 kulak).

Elde edilen bulgulara göre klik uyaran P1, N1 ve N1-P1 interval latans değerleri tone burst uyarana göre anlamlı ölçüde daha kısa (p<0,001) olmakla birlikte tone burst uyaran ile mVemp amplitüdü, klik uyarana göre anlamlı ölçüde daha büyüktür (p<0,001) (Tablo 2). P<00.1 elde edilen parametreler için korelasyon analizi yapıldığında p1, n1 ve amplitüd değerleri için klik ve tone burst uyaranları arasında pozitif yönlü yüksek derecede anlamlı ilişki elde edilmiştir. Amplitüd asimetri oranları arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,05).

Tablo 2: Klik ve tone burst uyaran ile elde edilen mVemp cevaplarının karşılaştırması

Bulgular

Tartışma

Bu çalışma, mVemp değerlendirmesinde klik ve tone burst uyaran verilerini karşılaştırmak ve genç yetişkinlerde normatif veriler elde etmek amacıyla yapılmıştır. Elde edilen bulgulara göre klik ve tone burst uyaranda bütün katılımcılarda p11 ve n21 mVemp komponentleri gözlenmiştir. Tone burst mVEMP yanıtları, klik uyaran yanıtlarıyla karşılaştırıldığında anlamlı ölçüde uzamış latans ve artmış amplitüd değerleri elde edilmiş ve amplitüd asimetri oranları arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir.

Literatürde mVemp klik ve tone burst uyaran karşılaştırılmasının yapıldığı tek çalışma olan Ravichandran ve ark.'nın 2020 yılında yaptıkları çalışmalarında, 20 erkek 20 kadın katılımcıda 500 Hz tone burst ve klik uyaran mVemp yanıtlarını cinsiyete göre karşılaştırmışlar. Yaptıkları çalışmada klik ve tone burst uyaranları için p1 latansı, n1 latansı n1-p1 interval latansı ve amplitüd değerlerini ve amplitüd asimetri oranlarını Elde edilen bulgular sonucunda, bu çalışmadaki sonuçlara benzer şekilde, tone burst uyaran ile anlamlı ölçüde uzamış latans ve artmış amplitüd değerleri gözlemlemişlerdir. Aynı zamanda sağ ve sol kulak değerleri ve asimetri oranları arasında bu çalışmada olduğu gibi anlamlı farklılık bulunmamıştır.[20]

Vignesh ve ark. (2021)'nın mVemp için tone burst normalizasyonu yaptığı çalışmalarında; n1 latansı, p1 latansı ve asimetri oranı için kulaklar arasında, ipsilateral-contralateral uyarımda ve cinsiyetler arasında anlamlı fark olmadığını gözlemlemişlerdir. İpsilateral uyarımda tone burst p1, n1 latansları bizim çalışmamızla karşılaştırıldığında daha erken olduğu gözlenmiştir.[21]

Deriu ve ark. (2005) 18 sağlıklı katılımcı ile yaptıkları çalışmada 100 dB nHL klik uyaran ile p1 latansını 11.9±1.2 elde etmişlerdir.[9] Benzer şekilde De Natale ve ark. da 2015 yılında idiopatik Parkinson hastalığında Vemp bulgularını inceledikleri çalışmalarında 140 dB SPL'de klik uyaran ile normal grupta mVemp p1 latansını 11.95±1.02 elde etmişlerdir.[3] Literatürde gözlenen mVemp amplitüd ve latans değerleri Tablo 3 de özetlenmiştir.

Tablo 3: Literatürdeki özet mVemp bulguları

Literatürde mVemp bulgularına benzer şekilde diğer Vemp cevaplarında da tone burst uyaran ile uzamış latanslar ve artmış amplitüd değerleri gösterilmiştir. Wu ve ark. (2007) 22 sağlıklı katılımcıda klik ve 500 Hz tone burst cVemp yanıtlarını karşılaştırmış ve tone burst uyaranla anlamlı ölçüde uzamış p1 ve n1 latansları, anlamlı ölçüde daha büyük ampltüd değerleri elde etmişler, amplitüd asimetri oranlarında ise anlamlı farklılık gözlemlememişlerdir.[24] Aynı şekilde Viciana ve Lopez-Escamez (2012) de yaptıkları çalışmada tone burst uyaranla daha büyük cVemp amplitüdleri ve daha uzun p1 ve n1 latansları gözlemlemişlerdir.[25] Frekans tuningin alçak frekans tone burst uyaranlarda daha belirgin olduğu, bu nedenle de alçak frekans ton burst uyaranların klik uyarana göre Vemp cevapları için daha uygun olduğu sonucuna varılmıştır. Ayrıca 500-1000 Hz'in kupula-endolenf sisteminin mekaniğini daha iyi yansıttığı düşünülmüştür.[26] Literatürde Vemp amplitüdlerinin tone burst ile daha büyük elde edilmesinin sebebini; tone burst uyaran durasyonunun klik uyarana göre daha uzun olması ve durasyon süresinin artmasıyla iç kulağa iletilen toplam ses enerjisi artması ve böylece VEMP amplitüdünün de artması ile açıklamışlardır.[1]

Tartışma

Sonuç

Elde edilen bulgulara göre, tone burst uyaran ile daha uzun latanslı ve daha büyük amplitüdlü dalgalar elde edilmiş ve uyaranlar arasında amplitüd asimetri oranlarında anlamlı farklılık elde edilmemiştir. Amplitüd değerlerinin büyük olması sebebiyle klik uyaranla karşılaştırıldığında tepe noktalarının bulunması tone burst uyaran ile daha kolaydır. Çalışma sonuçlarına göre her kliniğin kendi normatif verilerini oluşturması önerilmekle birlikte mVemp klinik uygulamasında diğer Vemp testlerinde olduğu gibi tone burst uyaran kullanılması daha uygun görülmektedir.

Çalışmaya katılan tüm bireylerde sağ ve sol kulakta mVemp cevapları elde edilmiştir. mVemp'in yolağında oVemp ve cVemp ile ortak jeneratör bölge olan vestibüler nükleusların yer alması sebebi ile bu testlerin yapılamadığı; boynunu tutamayan, boyun bölgesinden cerrahi geçirmiş olan veya konjenital SKM anomalisi olan ayrıca göz kaslarında anomali varlığı, spontan nistagmus varlığı olan kişilerde vestibüler değerlendirmeye katkıda bulunması amacıyla mVemp kullanımı önerilmektedir.

Çalışmanın Sınırlılıkları
Çalışmamızda cinsiyet dağılımının eşit olmaması nedeniyle kadın ve erkekler arasındaki mVemp bulguları karşılaştırılamamıştır. İleriki çalışmalarda daha büyük örneklem sayılarıyla cinsiyete ve yaşa göre tone burst ve klik uyaran mVemp yanıtlarının değerlendirilmesinin uygun olabileceği düşünülmüştür.

Sonuç