KULAK BURUN BOĞAZ ALERJİSİ HASTALIKLARI ALANINDA NE DURUMDAYIZ?

Dr. Bülent TOPUZ¹, Dr. Cüneyt Orhan KARA¹, Dr. Salih ÇANAKÇIOĞLU², Dr. Kıvanç GÜNHAN³, Dr. Berna Uslu COŞKUN⁴, Dr. Erol KELEŞ⁵, Dr. Emine Elif ALTUNTAŞ⁶

¹Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB, Denizli, Türkiye
²İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, KBB, İstanbul, Türkiye
³Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB, Manisa, Türkiye
⁴SBU Şişli Etfal Hastanesi KBB Kliniği, KBB, İstanbul, Türkiye
⁵Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB, Elazığ, Türkiye
⁶Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB, Sivas, Türkiye

Özet

Amaç; Alerjik hastalıklar Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Uzmanlık eğitiminin en önemli başlıklarından birisidir. KBB uzman hekimlerinin konuya ilgilerinin giderek azaldığı gözlenmektedir. Bu durumun sebepleri bilinmemektedir. Bu çalışmada gelişmelerin ve sorunların saptanması, çözüm önerileri sunulması amacıyla KBB Alerjik hastalıklardaki durumun belgelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem; Bu makalede 41. Ulusal KBB-BBC kongresindeki oturumdaki konuşmalardan elde edilen veriler geliştirilerek, KBB'da alerjik hastalıklar alanındaki durum dökümante edilmiştir.

Bulgular; 1999 yılında "Otolarengolojik Alerji Derneği" kurulmuştur. 1978 yılında başlayan, epidermal deri testi ve immünoterapi uygulamaları, 2000'li yıllarda ivme kazanmıştır. 2013 yılında KBB uzman hekimlerinin epidermal deri testi ve immünoterapi hizmetlerinin SGK tarafından ödenmediği gerekçesi ile hastane idarecileri tarafından engellenmesi, konuyla ilgili uygulamaları sekteye uğratmıştır. KBB-BBC Uzmanlık eğitimi çekirdek programında alerjik hastalıklarla ilgili yeterli sayıda başlık yer almaktadır. Tüm Ulusal KBB ve rinoloji kongrelerinde alerjik hastalıklarla ilgili çeşitli sayıda ve konuda oturumlar yapıldığı görülmektedir. Günümüze kadar KBB'da alerjik hastalıklar konusunda ülkemizde 6 kitap basılmıştır. 2018 yılından beri alerji ve rinoloji konusunda çevrim içi yayın yapan, uluslararası bir dergi yayınlanmaktadır.

Sonuç; KBB uzman hekimlerinin alerjik hastalıklar konusuna ilgisini çekecek yeni stratejiler geliştirilmelidir. KBB alanında alerji uygulamalarıyla ilgili değişim ve ortaya çıkan sorunlar düzenli olarak değerlendirilmelidir. Ortaya çıkan sorunlara alerji ile aktif ilgilenen KBB uzman hekimleri tarafından ortak çözümler geliştirilmelidir.

Özet

Giriş

Kongrelerde kulak burun boğaz (KBB) alerjik hastalıklar oturumlarında, daha çok yeni gelişmeler hakkında teorik sunumlar yapılmaktadır. Ülkemizde KBB alanındaki alerji ve alerjik rinit eğitim ve uygulama sorunları tartışılmamaktadır. Bu eksikliği tamamlamak için 41. Türk Ulusal KBB-BBC Kongresindeki "KBB uzmanlık Eğitiminde Alerjinin Rolü" başlıklı oturumda ülkemizdeki KBB uzmanlık eğitiminde alerjik rinit uygulamalarıyla ilgili mevcut durumun değerlendirilmesi hedeflenmiştir. Bu yazıda da oturum sonuçlarının, ek kaynaklardan da elde edilen verilerle genişletilerek gelecekteki çalışmalar için temel olacak şekilde, KBB Alerjik hastalıklardaki mevcut durumun belgelenmesi amaçlanmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

41. Türk Ulusal KBB-BBC Kongresinde, "KBB uzmanlık Eğitiminde Alerjinin Rolü" başlıklı oturum için konu başlıkları belirlenmiştir. Bu konular, alerji konusunda aktif çalışmalar yapan, konuda deneyimli KBB uzmanları tarafından araştırılmış ve elde dilen sonuçlar oturumda sunulmuştur. Konu başlıkları ve konuşmacıların listesi bulgular bölümünde yer almaktadır. Başlıklar oturum başkanının önerisi ve konuşmacıların katılımıyla belirlenmiştir. Başlıklar belirlenirken konunun farklı açılardan değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Konuşmacılardan kendi deneyimlerini paylaşmaları, konuşma başlıklarını eleştirel bakış açısıyla değerlendirmeleri ve çözüm önerileri getirmeleri istenmiştir. Konuşmacıların izniyle oturum video kayıtları alınmış, oturum sonrası konuşmacılardan konuşma özetlerini ve konuşma slaytlarını göndermeleri istenmiştir.

Araştırmada program değerlendirme metodolojisi kullanılmış, bağlamın değerlendirilmesi amaçlanmıştır [1]. Bu araştırmada oturumdaki konuşmacıların izni ile, konuşmaların video kayıtları, sunumların slaytları ve konuşmacıların oturum sonrası gönderdikleri yazılı metinler kullanılmıştır. Tüm bu materyaller araştırmacılar (BT, COK) tarafından incelenerek oturumdaki başlıklar özetlenmiştir. Oturumda yer almayan ve eksikliği fark edilen noktalara da tartışmada yer verilmiştir. Elde edilen veriler tartışılmış ve geleceğe yönelik stratejik önerilerde bulunulmuştur. Tüm makale tamamlandıktan sonra kontrol etmeleri ve düzeltme istekleri için konuşmacılara gönderilmiştir. Konuşmacılar ilk iki araştırmacıdan sonra oturumdaki konuştukları sırayla yazar olarak yer almışlardır. Pamukkale Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan onay alınmıştır (60116787-020/24686)

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Konuşmacıların konuşma başlıkları ve sunumları aşağıda özetlenmiştir;

Prof Dr Bülent Topuz; Moderatör
1997 yılında başladığım alerjik rinit çalışmalarım ve birikimim gerek ulusal KBB, gerekse ulusal Rinoloji kongre düzenleyicileri tarafından dikkate alınmış ve bu toplantılarda moderatör olarak görevlendirmeler yapılmıştır. Moderatörü olduğum bu toplantılarda dikkatimi çeken bir konu şudur ki, görev verdiğim panelistlerin kendi tecrübelerini aktarmalarını özellikle istememe rağmen sunumlarında literatür bilgisini tercih etmektedirler. Bunu bir tercihten ziyade zorunluluk olduğunu ifade etmek durumundayım. Maalesef alerjik rinit panellerindeki konuşmacılarımız genelde bu konu ile bizzat ilgilenmeyi bırakmış panelistlerden oluşmaktadır. Buradan da alerji konusunda uygulama yapan, deneyimlerini artırmaya devam eden yeterli sayıda eğiticinin olmadığı gibi bir sonuç ortaya çıkmaktadır.

KBB uzmanlarının alerjiye olan ilgi kaybının nedenlerinden birisi de KBB hekimlerinin subkutan immunoterapi ve epidermal deri testi test yapmalarının 2010 Sağlık Uygulama Tebliği ile ödeme kapsamı dışına alınmış olmasıdır [2]. Bu tebliğ 2013 yılına kadar dikkate alınmamış, muayene ücretinin içinde değerlendirilen, bedeli ödenmeyen düz grafi, tam kan vb tetkik isteklerinde olduğu gibi, KBB uzman hekimleri epidermal deri testi yapmaya devam etmişlerdir. 2013 yılında, kurum idarecileri bu tebliğe dayanarak, ülke çapında KBB kliniklerinin test yapma imkanlarını yasaklama yoluna gitmiştir. Bu tavrın bir sonucu olarak KBB uzman hekimlerinin alerji polikliniği yapma konusundaki hevesleri kırılmış ve KBB klinikleri bu alandan çekilmişlerdir. Sorumlusu olduğum PAÜ KBB kliniği, bu yasağa direnmiş ve idareyi mahkemeye vermiştir. İdari mahkeme 2014 yılında hekimlik sanatının icra edilmesinin engellenemeyeceğinden hareketle, bedelini kendisi ödeyen hastalar için bu hizmetin verilmesinin yasaklanmasının doğru olmadığına karar vermiştir (T.C. Denizli İdari Mahkemesi Esas No;2014/325, Karar No; 2014/1312). 2016 Sağlık Uygulama Tebliğinde epidermal deri testi ödeme kapsamına alınmıştır [3]. Ancak üç yıllık kesintinin klinikler üzerinde yaptığı travma kalıcı hale gelmiştir. 2013 öncesi 55 olan epidermal deri testi uygulayan klinik sayısı günümüzde 15 kliniğe kadar azalmıştır.

Moderatörü olduğum bu oturumda alerjik rinit paneli, kongre organizatörlerinin de desteği ile alerjik rinit tanı ve tedavisinde Türkiye'deki KBB klinikleri olarak nerede olduğumuzu tartışmaya ayrılmıştır. Bu yazı ile de oturum sonuçlarının gelecekteki çalışmalar için kaynak olacak şekilde dökümante edilmesi amaçlanmıştır.

Prof Salih Çanakçıoğlu; Türkiye'de KBB alerji eğitiminin tarihsel süreci
"KBB uzman hekimlerinin alerji ile ilgili ilk çalışması 1953 yılında Dr Erdoğan Konuk tarafından yapılmış, 1986'ya kadar geçen 33 yıllık sürede yayın, uzmanlık tezi ve kitap toplam 15 adettir. Epidermal deri testi ve immunoterapi uygulamaları 1978'de başlamıştır. 2010 yılı itibariyle 31 KBB kliniği epidermal deri testi ve 13 KBB kliniği de immunoterapi uygulamaları yapmaktaydı.

1999'da, KBB hekimliğinde alerjik hastalıkların tanı, tedavi ve klinik çalışmaların akademik standartlarda yapılabilmesini sağlamak, bu bilgileri paylaşmak ve bunların topluma doğru bir şekilde yansımasını amaçlayan Otolarengolojik Alerji Derneği'nin kuruluşuna öncülük ettim ve aktif olarak varlığını sürdürdüğü 2009 yılına kadar başkanlığını yaptım. Bu 10 yıllık sürenin içine Türkiye'nin dört bir tarafında ve Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti'nde iki kongre, 10 eğitim semineri, iki kurs sığdırıldı. Dernek, otolarengolojik alerji'nin üst ihtisas olması için bir rapor hazırladı. Rapor sağlık bakanlığında yetkili birimlere ulaştırıldı. Ulusal dernekten gelen olumsuz görüş üzerine bu çabalar sonuçlanmadı. Otolarengolojik alerji KBB Uzmanlığında üst ihtisas olmalıdır"

Prof Dr Kıvanç Günhan; Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) KBB disiplini içinde alerji eğitiminin yeri
ABD Mezuniyet Sonrası Tıp Eğitimi Yeterlilik Kurulu,
1. Alerji ve immünoloji konusunda teorik bilgi bakımından yeterlilik,
2. Alerji testlerinin yorumlanmasında yeterlilik,
3. Alerjik ve immünolojik hastalıkların oluşturduğu veya etkilendiği cerrahi (preoperatif dahil) ve cerrahi olmayan tedavi ve uygulamalar konusunda yeterlilik,
4. Yeterliliğin bir sertifika sınavı ile standardizasyonu için uygulamalar yapmaktadır. Ayrıca bu uygulamaların sonuçları konusunda da bilimsel çalışmalara önderlik yaparak etkinliği bilimsel ölçeklerle değerlendirmektedir [4]

Mabry'nin 2006 yılındaki yayınında asistanların %62'sinin alerji eğitimini artırmak istediği ve %50'sinin kendisini alerji konusunda yetersiz hissettiği belirtilmektedir. Önceleri asistanların alerji eğitim ve uygulamalarında yetersiz hissettikleri saptanırken, son yıllarda bu durumun olumlu yönde değiştiği bildirilmektedir [5,6,7]

KBB uzmanlığından sonra bir KBB kliniğinde alerji yan dal uzmanlığı yapan ABD'li hekimler, aldıkları eğitimler sayesinde inhalan ve inhalan olmayan alerjilerle (gıda, penisilin, arı alerjisi ile aspirin desensitizasyonu) güvenle ilgilendiklerini bildirmektedirler. Tedavide immunoterapi endikasyonu koyduklarında çoğunlukla SCIT ve nadiren SLIT ile oral tablet uyguladıkları görülmektedir. Kendilerini yeterli hissetme süresi ise eğitime başladıktan sonra yaklaşık 6 yıldır. Alerji eğitiminde en önemli eğitim kaynağı olarak etkinlik sırasına göre; KBB Alerji Derneği, Amerikan KBB Derneği, Amerikan KBB Yeterlilik Bord'u ve en son sırada ise asistan eğitimi aldıkları kurum olarak bildirilmiştir. Asistan eğitim düzeyine bilimsel bakışla aktif düzenlemelerle çok önem verdiği görülen ABD'de bile alerji konusundaki eğitimde, dernek eğitim faaliyetleri çok büyük önem arz etmektedir [6,8].

Avrupa Birliği ülkelerinde de durum farklı değildir. Fransa'da 2008'de yapılan bir çalışmada KBB asistanları anlamlı bir oranda alerji konusunda yeterli eğitimi alamadıklarını belirtmişlerdir. Ancak 2018 yılında bu oranın yükseldiği ve 6 yıllık uğraşı sonunda eğitim ve uygulama seviyesinde artış olduğu bildirilmektedir. Avrupa Birliği Tıp Uzmanları Birliği tarafından onaylanan, 2018 yılı KBB-BBC asistan eğitim karnesi incelendiğinde alerji eğitiminin, temel bilgi alanları (odyoloji, vestibüler, foniatri, onkoloji, plastik ve rekonstrüktif gibi) arasında kabul edildiği görülmektedir [9]. Avrupalı meslektaşlarımız, asistanlık eğitimleri sırasında alergoloji alanında teorik bilgi, laboratuvar tanı (RAST ile spesifik IgE düzeyi gibi in vitro testler, Prick ve provokasyon) ve tedavi (immünoterapi dahil) ile takip konularında bilgilenmekte ve de bu alanlarda yetkili ve sorumlu sayılmaktadırlar [9].

Prof Dr Berna Uslu Coşkun; Alerji laboratuvarı kurma ve işletme sorunları
Alerji, alerjik rinit nedeni ile Kulak Burun Boğaz Hastalıklarını, astım nedeni ile Göğüs Hastalıklarını, Pediatriyi, İç hastalıklarını; Egzema gibi alerjik kökenli cilt hastalıklarda ise Dermatoloji Kliniklerini ve ayrıca Allergologları da ilgilendiren çok geniş bir yelpazededir.

Hastanelerde genelde her klinik kendi alerji polikliniğini açmakta ve hastane yönetiminden poliklinik odası yanında, odanın donatılması ile ilgili demirbaş eşyaların yanı sıra alerji kitleri solüsyonları ve onların saklanmaları için buzdolabı, anafilaksi ile ilgili acil çantası ve oksijen gibi talepleri olmaktadır. Halbuki alerji multidisipliner bir hastalıktır. Bu konu ile ilgilenen branşların her birinden oluşan konseyler olsa ve tek bir poliklinikle bu daha kolay ve daha az maliyetle halledilebilir. Bir göğüs doktoru alerjik riniti nasıl tedavi edemez ise Kulak Burun Boğaz doktoru da astımı tedavi etmemelidir.

Alerji ile ilgilenen bir Kulak Burun Boğaz doktoru olarak aslında en büyük zorluklardan biri olarak sağlık uygulama tebliğinde epidermal deri testi testin tarafımızdan yapılmasına izin verilip sonra çıkarılmasıdır.

Bir diğer önemli konu immünoterapi firmalarının ülkemizden çekilmesidir. Epidermal deri test solüsyonu aldığımız firmadan aşı bulamıyoruz. Aşı hastalarımızın bir kısmının tedavisi aşı temin edemediğimiz için yarıda kalmıştır. Şu an aşı endikasyonu koyduğumuz hastalara dahi aşı firması bulunmadığı için ya da olanlarında aşı profili çok kısıtlı olduğu için tedavi edememekteyiz.

Bu durumda hem bizlere, hem de derneğimize çok işler düştüğü kanısındayım."

Prof Dr Erol Keleş; KBB okullarında ve UÇEP'de alerji eğitiminin yeri
"Türk KBB-BBC Uzmanlık Çekirdek Eğitim Programında (UÇEP/2012); asistan uzman hekimlerin bu program doğrultusunda eğitilmeleri, nesnel ölçütlerle izlenmeleri, değerlendirilmeleri ve eğitimin sürekli geliştirilmesi hedeflenmektedir [10].

UÇEP, KBB-BBC uzmanlık eğitimi için edinilmesi gereken «mutlak gerekli» kuramsal bilgiler ile girişim ve uygulama becerilerini ve bunların hangi yöntemlerle edinileceğini kapsamaktadır. Uzmanlık çekirdek eğitim programı klinik yetkinlikleri olara "Rinoloji" başlığı altında alerjik rinit ile ilgili olarak 11 başlık yer almaktadır. Uzmanlık Çekirdek eğitim programında girişimsel etkinliklerinde ise yine "Rinoloji" başlığı altında alerjik rinit ile ilgili olarak 5 başlık yer almaktadır [11]. Ülkemizde gerek üniversite gerek ise eğitim hastanelerinde, Kulak Burun Boğaz uzmanlık çekirdek eğitim programında ayrıntılı olarak yer alan alerjik rinit ile ilgili olarak eğitim konusunda ciddi sıkıntılar olduğu, panelde yer alan panelistler ve salonda yer alan dinleyiciler tarafından dile getirilmiştir. Uzmanlık çekirdek eğitim programının tüm KBB-BBC kliniklerinde uygulanması gerektiği tartışmaya açık bir durum değildir.

Önerim, KBB ve BBC Uzmanlık çekirdek eğitim programında yer alan, Alerjik Rinit ile ilgili olan başlıkların uygulanması konusunda sıkıntıların, Eğitim Üst Kurulu toplantısında ayrıntılı olarak tartışılması, tartışma sonrası ortaya çıkan sonuçların paylaşılması ve gerekli hassasiyetin gösterilmesidir.

Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Derneği bünyesinde yer alan KBB Okulları 2012 yılından itibaren aktif olarak eğitim programları uygulamaktadır. KBB Okulları bünyesinde 5 alt branş okulu yer almaktadır. Okulların yıllık eğitim müfredatı ilgili okul başkanlığı tarafından hazırlanmaktadır.

Önerim, KBB-BBC Derneği Yönetim Kurulu tarafından KBB Okullar Başkanlığına UÇEP'e uyulması konusunda gerekli hassasiyetin gösterilmesi yazılı olarak uyarılmalıdır. Bu önerim aslında KBB Okulları Yönetmeliği ile çok açık bir şekilde ortaya konulmuş bir konudur.

Prof Dr Elif Emine Altuntaş; Ulusal KBBBC Kongrelerindeki alerjik hastalıklarla ilgili oturumlar ve yayınlanmış kitaplar
Ulusal KBBBC Bugüne kadar yapılmış olan 40 Ulusal Türk Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi ve 13 Türk Rinoloji Kongreleri incelendiğinde hemen hemen her kongrede alerji konusunda bir veya birden fazla oturum ve kurs etkinliklerinin yapıldığı saptanmıştır.

Kaynak kitapları değerlendirdiğimizde temel KBB kitaplarında alerji ile ilgili başlıklar yer aldığı görülmüştür. Sadece "alerjik rinit"le ilgili kitapların listesi ise Tablo 1'de görülmektedir.

Tablo 1: KBB alanında yayınlanmış "Alerjik hastalıklar ve alerjik rinit" başlığını temel alan kitaplar. *Kitabın aslına ulaşılamamıştır.

Bulgular

Tartışma

Çanakcıoğlu'nun sunumundan öğrendiğimize göre ülkemizde KBB alanındaki alerji hastalıkları konusundaki çalışmalar 1950'lerde başlamıştır. Bu oturumda 70 yıllık süreçte konuyla ilgili yapılanlar ve günümüzdeki son durum tasvir edilmiştir. Belli bir amaç için dernek kurmak, konuyla ilgilenenleri bu dernek altında toplamak ve istenen amaçlar için daha güçlü bir grup oluşturmak tıp alanında da en sık kullanılan yöntemlerden birisidir. 1994 yılında Çanakcıoğlu, Kalyoncu ve Sapan tarafından "Otolarengolojik alerji grubu" kurulmuştur. Takiben 1999 yılında ise İstanbul'da "Otorinolarengolojik Alerji Derneği" kurulmuştur. Derneğin amacı "Türk kulak burun boğaz hekimliğinde alerjik hastalıkların tanı, tedavi ve klinik çalışmaların akademik standartlarda yapılabilmesini sağlamak, bu bilgileri paylaşmak ve bunların topluma doğru bir şekilde yansımasını amaçlamak" olarak belirlenmiştir. Bu dernek 2010 yılına kadar KBB alanında alerjik rinit konusunda teorik ve uygulamalı düzenli toplantılar yapmışlardır. Günümüzde KBB alanındaki alerjik hastalıklarla ilgili sorunları çözmek için bir dernek çatısı altında çalışmak iyi bir başlangıç olabilir. Daha hızlı alternatif bir çözüm olarak da Türk KBBBBC derneği altında çalışma grupları oluşturulabilir. Önemli olan bilimin ışığında KBB'cılar için alanın geliştirilmesi, konuyla ilgili değişikliklerde ve ortaya çıkan sorunlarda daha etkin çözümler bulunmasıdır. Konuşmacılardan Coşkun'da gelecekteki yapılacak çalışmalar için dernekten destek almanın önemini vurgulamıştır. KBB uzmanlarının tekrar epidermal deri testi yapma hakkının kazanılmasında da konuyla ilgili meslektaşlarımızın ve derneklerin etkisi büyüktür.

Sürekli değişim değiştirilemez bir gerçektir. Ancak değişim süreçleri her zaman beklentilerimize uygun olmamakta, KBB uzmanları olarak alerji konusunda aktif çalıştığımız alanlar bile kayıp edilebilmektedir. Konuşmacılardan Topuz'un da belirttiği gibi KBB'cılar için alerji alanındaki en travmatik olay, 2013 tarihindeki SGK uygulamasıdır. Tarihsel olarak bakıldığında Çanakçıoğlu'nun sunumundan 2010 yılında 13 klinikte immünoterapi çalışması yapıldığı ve 31 KBB kliniğinde ise epidermal deri testi yapıldığı anlaşılmaktadır. Bu veriler 2000'li yıllarda KBB uzman hekimlerinin alerjik kbb hastalıklarının tedavisinde ne kadar aktif olduklarının bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Ancak KBB kliniklerinde 2013 yılında epidermal deri testi uygulamaları SGK tarafından ödenmemeye başlamıştır [2]. Bu tarihten itibaren KBB klinikleri epidermal deri testi uygulamaları ve laboratuvar incelemeleri konusunda proje desteği gibi farklı çözümler geliştirmek zorunda kalmışlardır. 2016 yılında ise KBB uzman hekimlerinin belirli sayıda epidermal deri testi yapma hakkı tekrar kazanılmıştır [3]. Bu olaylar 2000'li yıllarda ivme kazanmış "KBB Alerji" konusunda duraklamaya yol açmıştır. KBB uzmanlarının sadece epidermal deri testi değil, konuyla ilgili tüm laboratuvar tetkiklerini isteyebilmeleri, immünoterapi yapabilme yetkisi alınması için çalışmalar yapılmalıdır.

Gelişmiş ülkelerdeki KBB Alerji programları ülkemizdeki KBB alanındaki gelişmeler için yol gösterici olabilir. Konuşmacılardan Günhan, ABD ve Avrupa'daki KBB Alerji eğitimini sunmuştur. ABD KBB eğitiminde alerji konusuna önem verildiği ve alerjinin KBB uzmanlık eğitimi sonrası yan dal olarak yer aldığı öğrenilmiştir. Bu hekimler alerji konusunda her tür tanı ve tedaviyi uygulayabilmektedirler. Avrupa da ise KBB eğitiminde alerji konusuna giderek daha fazla önem verildiği ve eğitim sürecinde de temel bilgi alanları içinde yer almaktadır. KBB uzmanlık eğitimlerinde de daha yoğun bir alerji eğitimi verilmektedir [11].

Çanakcıoğlu'nun kongredeki sunumundaki verilere bakılırsa 2010 yılı itibariyle epidermal deri testi ve immünoterapi yapan KBB kliniklerinin oldukça çok sayıda olduğu anlaşılmaktadır. Günümüzde ise KBB kliniklerindeki aktif çalışan alerji laboratuvarı sayısı giderek azalmaktadır. Bu konu KBB alanındaki en önemli sorunlardan birisidir. Coşkun konuşmasında, alerjinin farklı bilim dallarını ilgilendiren bir konu olduğunu ve multidisipliner bir alerji laboratuvarları kurulup KBB uzman hekimlerine de bu laboratuvarlarda çalışılmasını önermiştir. Bu konu da alerji laboratuvarları konusunda tartışılması gereken bir noktadır. Yapılması gereken en önemli iş, KBB kliniklerindeki aktif alerji laboratuvarlarının sayısının artırılmasıdır. Yeni kurulan klinikler alerji laboratuvarının nasıl kurulacağını ve işletebileceğini bilemeyebilirler. KBB kliniklerinde Alerji laboratuvarlarının açılması teşvik edilmelidir. Oluşturulacak çalışma grupları, bu konuda aktif rol alabilecekleri stratejiler geliştirmelidir.

Alerji laboratuvarlıyla ilgili en önemli sorunlardan birisi de, laboratuvarlar için test ve aşı malzemesi sağlayan şirketlerin düzenli olarak yeterli malzeme temin edememeleridir. Sektördeki bu sorunlar da araştırılmalı ve çözümlenmesine yardımcı olunmalıdır.

Konuşmacılardan Keleş KBB alerji başlığının eğitim müfredatındaki yerini incelemiştir. Aslında KBB'da alerjik hastalıklarla ilgili başlıklar ilk hazırlanmış olan, KBB Uzmanlık çekirdek programında da yer almaktadır [10]. Daha sonraki yıllarda TUK tarafından düzenlenen KBB Uzmanlık eğitiminde alerjik rinitle ilgili temel öğrenme başlıkları daha spesifik olarak tanımlanmıştır. Bunlar teorik bilgi yanında, en önemlisi KBB uzmanının epidermal deri testi yapabilme ve değerlendirme becerisin de yeterli olmasını gerektirmektedir [11]. Teorik başlıklar Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Uzmanlık Eğitimi kaynak kitap 1 ve 2'de başlangıç seviyesinde yer almaktadır. KBB Uzmanlık öğrencileri bu kaynaklardan temel bilgilere ulaşabilirler [12-13]. Ancak beceri hedefleri ve eğitimi ise tartışmaya açık bir konudur. Her eğitim kurumunda alerji laboratuvarının olmadığının bilindiği bir ortamda yeni yetişen KBB uzmanlık öğrencilerinin epidermal deri test becerilerini nasıl kazanabilecekleri de konuyla ilgili belirsiz başlıklardan birisidir. TUK tarafından önerilen KBB Uzmanlık çekirdek programına göre tüm KBB Uzmanlık öğrencilerine alerji laboratuvarında epidermal deri testi test yapma ve değerlendirme becerisi kazandırılmalıdır [11]. Bu süreçte uzmanlık öğrencilerinin eğiticiler tarafından izlenip, "İşlem Becerilerinin Doğrudan Gözlemi" yapılarak öğrencinin yeterliğe ulaştığı belgelenmelidir [14] Sonuçta KBB uzmanlık eğitiminde KBB alerjik hastalıkları ile ilgili temel konular yer almaktadır.

Türk Ulusal KBBBBC kongreleri ve Rinoloji kongre programları incelendiğinde KBB alerjik hastalıklarının göz ardı edilmediği, her kongrede çok sayıda oturumlar ve kurslar yapıldığı görülmektedir. Ancak bu durum KBB uzman hekimlerinin konuya ilgilerinin azalmasını engelleyememiştir. Bu konuda kongrelerdeki etkinliklerin amacı ve şeklinin değiştirilmesi, daha çekici hale getirilmesi konusunda çalışmalar yapılmalıdır. Her Ulusal KBBBBC kongresinde bir oturum da KBB Alerji hastalıklarındaki "uygulama sorunlarına" ayrılmalıdır.

Eğitim kaynakları da teknolojik gelişmelere paralel değişse bile kitaplar halen eğitim için en geçerli kaynaklardan birisidir. Ülkemizde yayınlanmış KBB alanındaki genel kitaplarda alerjik rinitle ilgili bölümler yer almaktadır. Ancak günümüze kadar KBB alanında "Alerjik hastalıklar ve alerjik rinit" konusunda altı kitap yayınlandığı görülmektedir (Tablo 1). Bu kitapların hedef kitlesi birbirlerinden farklı olmakla birlikte KBB alerjik hastalıklar konusuyla ilgili olduğu görülmektedir. Konuyla ilgili ulaşabildiğimiz ilk kitap Süheyl Eğilmez'den tarafından yazılmış olan,1966 yılına ait "Alerjik rinit ve burun polipi" el kitabıdır. Kitabın orijinal basılı haline ulaşılamadığı için kaynaklarda yer verilmemiştir. Sonraki 3 kitap ise 2000'li yılların başlarında basılmıştır [15-17]. Kitapları basım tarihleri bile KBB alerjik hastalıklarına ilgideki değişimin bir göstergesi olabilir. İzleyen yıllarda ise 2012 ve 2019 yıllarında iki kitap basılmıştır [18,19]. 2019 yılında basılan kitap, daha farklı bir bakış açısıyla yazılmış olan "Türkiye Alerjik Rinit Tanı ve Tedavi Klavuzu' dur [19]. Bu rehber alandaki en güncel, Türkçe kaynak kitaptır. Önümüzdeki yıllarda ihtiyaçlar doğrultusunda KBB alerji konusuna spesifik, eğitim amaçlı kitap ve e-öğrenme materyalleri üretilmelidir. Konuyla ilgili örnek eğitim stratejileri geliştirilmelidir [20].

KBB Alerjik hastalıkları alanındaki sorunlar ve öneriler Tablo 2'de özetlenmiştir.

Tablo 2: Alerjik KBB Hastalıkları alanında KBB Uzman hekimlerinin geliştirmesi gereken hedef önerileridir

Ülkemizde alerji konusundaki en önemli güncel gelişmelerden birisi de "European Journal of Rhinology and Allergy" dergisidir. Dergi Prof Dr Metin Önerci editörlüğünde kurulmuş olup, İngilizce olarak, çevrim içi yayınlanmakta olan uluslararası bir dergidir [21]. Bu dergi ülkemizdeki KBB alanında, gelecekte yapılacak olan alerji konusundaki çalışmalar için de motive edici bir faktör olabilir.

Bu araştırmanın sınırlılıkları; Araştırmadaki veriler, oturumdaki konuşmacılar ve araştırmacılar tarafından ulaşılabilen kaynaklardan elde edilmiştir. Bu kaynaklardan ulaşılamayan, ülkemizde KBB alerji hastalıkları ile ilgilenen diğer KBB uzman hekimlerinin çalışmaları bu yazıda yer almamış olabilir. Ulaşamadığımız çalışmalar varsa bu makaleye cevap olarak yazılmasını veya bu konuda başka araştırmalar yapılmasını öneririz. Bu şekilde amaçladığımız dökümantasyon tamamlanacaktır.

Sonuç; Bu makalede 41. Türk Ulusal KBBBC kongresindeki oturumdan elde edilen veriler geliştirilerek, KBB'da alerjik hastalıklar alanındaki durum dökümante edilmiş ve sorunlar için çözüm önerileri yapılmıştır. KBB alanında alerji uygulamalarıyla ilgili değişim ve ortaya çıkan sorunlar düzenli olarak değerlendirilmeli, sorunlara alerji ile aktif ilgilenen KBB uzman hekimleri tarafından ortak çözüm önerileri geliştirilmelidir.

Tartışma