ALERJİK RİNİT KURSU: KBB UZMANLIK EĞİTİMİNDE TERS YÜZ SINIF UYGULAMASI

Dr. Cüneyt Orhan KARA¹, Dr. Erdem MENGİ¹, Dr. Bülent TOPUZ¹

¹Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD. Denizli, Türkiye

Özet

Amaç: Uzmanlık eğitiminde, eğitim etkinlikleri için ayrılacak zaman, en verimli şekilde kullanılmalıdır. Bu amaç için ters yüz sınıf modeli iyi bir öğrenme öğretme stratejisi olacaktır. Bu araştırmada ters yüz sınıf modelin de KBB Uzmanlık öğrencileri için "Alerjik Rinit" kursu düzenlenmiştir. Ters yüz modelinin KBB uzmanlık eğitiminde uygulaması değerlendirilmiştir.

Yöntem: KBB Uzmanlık çekirdek programdaki alerjik rinit konusundaki öğrenme başlıkları içerecek şekilde ters yüz sınıf modeline uygun beş oturumluk bir kurs planlandı. Sınıf öncesi öğrenme kaynağı olarak "Türkiye Alerjik Rinit Tanı ve Tedavi Klavuzu" kitabı seçildi. Kursun etkinliğini göstermek için kurs öncesi ön test ve kurs bitiminde son test olarak uygulanması planlandı. Kursa ait geri bildirimler SETh kısa interaktif kurs ölçeği ile alındı.

Bulgular: Kursa 6 KBB uzmanlık öğrencisi, 3 eğitici ve alerji poliklinik hemşiresi katıldı. Oturumlar küçük grup çalışması şeklinde gerçekleştirildi. Her oturumda çeşitli interaktif öğretme yöntemleri kullanıldı. Uygun konular vaka örnekleri üzerinde öğrenildi. Uzmanlık öğrencileri kitapta cevabını bulamadıkları konularda literatür taraması yaparak, çeşitli makaleler okudular ve tartıştılar. Eğiticiler ve alerji hemşiresi kendi deneyimlerini uzmanlık öğrencileriyle paylaştılar. Uzmanlık öğrencilerinin son testte (90,33 ±6,08), ön teste (24,50±6,15) göre daha yüksek puan aldıkları istatistiksel olarak gösterildi (p=0,0001 p<0.05). SETh interaktif kısa kurs ölçeği değerlendirme sonuçlarından ve yazılı geri bildirimlerden uzmanlık öğrencilerinin alerjik rinit kursundan memnun kaldıkları gösterildi.

Sonuç: Öğrenme stratejisi olarak ters yüz sınıf modeli kullanılarak KBB Uzmanlık çekirdek programındaki alerjik rinitle ilgili öğrenme hedeflerine 5 öğrenme oturumunda başarıyla ulaşılmıştır. Bilişsel öğrenme alanında daha kısa sürede, başarılı bir öğrenme gerçekleştirmek için öğretme stratejisi olarak ters yüz sınıf modeli KBB Uzmanlık eğitimi çekirdek programında başarıyla kullanılabilir.

Özet

Giriş

Ülkemizde de tüm Dünya'da olduğu gibi yeterlik temelli uzmanlık eğitimine geçilmiştir. Bu süreçte KBB uzmanlık çekirdek eğitim programı yeniden şekillendirilmiştir. Bu program bilgi, beceri ve tutum alanlarında çeşitli öğrenme hedeflerini içermektedir. KBB Uzmanlık eğitimi sürecinde öğrenilmesi gereken temel bilgi alanındaki hedefler "klinik yetkinlikler" olarak sıralanmıştır. Klinik yetkinliklerin kazanılmasında da kullanılacak yöntem olarak "yapılandırılmış etkinlikler" (sunumlar, seminerler, olgu tartışmaları, makale saati, dosya tartışması, konseyler, kurslar ve benzeri etkinlikler), "uygulamalı eğitim etkinlikleri" (yatan hasta bakımını içeren vizitler, nöbetler, girişimler, ameliyatlar ve ayaktan hasta bakımını sürecindeki eğitim etkinlikler) ve "bağımsız ve keşfederek öğrenme etkinlikleri": (eğitim sürecinde öğrencinin kendisinin planlayıp uyguladığı ayaktan veya yatan hasta takibi, akran öğrenmesi, makale okuma, araştırma ve öğretme) şeklinde üç başlık tanımlanmıştır [1,2]. Eğitim etkinliklerinin de, eğitim verilen kliniğin şartlarına göre seçilmesi konusunda serbest bırakılmıştır. Doğal olarak bu noktada beklenen uzmanlık öğrencilerinin kuşağının öğrenme özeliklerine uygun olan çağdaş öğrenme stratejilerinin seçilmesidir. Diğer yandan eğitim kliniklerinde giderek artan hizmet ağırlıklı bir çalışma süreci tüm eğitim etkinlikleri için ayrılacak zamanı giderek azaltmıştır [3,4]. Eğitime ayrılan bu zamanın da en etkin şekilde kullanılması gerekmektedir. Ters yüz sınıf (TYS) stratejisi sınıf içinde öğrencilerle geçirilen ve eğitime ayrılan zamanın verimli kullanılmasını sağlayan bir uygulamadır [5,6]. Alışılagelmiş öğrenim stratejisinde öğrenciler sınıfta anlatılan dersi dinler. Daha sonra sınıf dışındaki zamanda ise öğrenilen konuyla ilgili problem çözer ve uygulamalar yapar. Öğrenci işin zor olduğu problem çözme ve uygulama yapma kısmında yalnızdır. K12 okullarındaki ters yüz sınıf uygulamasında öğrenciler sınıfta öğrenecekleri kısmı evde kendi kendilerine öğrenirken, sınıfta ise öğretmenle öncelikle anlamadıkları noktaları tartışırlar. Daha sonra ise öğrenilen konuya ait problem çözme ve uygulama etkinlikleri yaparlar. İşin zor olduğu problem çözme ve uygulama yapma kısmında öğretmen öğrencinin yanındadır [5-9]. Bu durumu Bloom taksonomisinde gösterebiliriz (Şekil 1). Bloom taksonomisi bilişsel öğrenme sürecini açıklar. Aşağıdan yukarı ilerledikçe her basamak daha karmaşık ve zor bir aşamayı göstermektedir. TYS modelinde öğrenci kolay olan alt iki basmağı sınıf dışında kendi kendine öğrenirken, daha üst basamaklara sınıf içi etkinliklerde ulaşır. TYS modelinde sınıf içindeki zaman, deneyimli eğiticilerin yardımlarıyla uygulama, analiz, değerlendirme ve yaratma basamaklarına ulaşmak için kullanılır. Bu tür TYS modelinde yapılandırılmış bir eğitim etkinliği, teorik eğitime ayrılan zamanın kısıtlı olduğu ülkemiz uzmanlık eğitimi için iyi bir çözüm olabilir. Bu araştırmada KBB uzmanlık öğrencilerinin, KBB uzmanlık eğitimi çekirdek programındaki "alerjik rinit" başlıklarını ters yüz sınıf uygulaması ile öğrenmeleri ve uygulamanın etkinliğinin değerlendirilmesi planlanmıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın Sekil 1: Bloom Taksonomisi; Bilişsel öğrenme aşamalarını göstermektedir. Ters yüz sınıf modelinde öğrenciler hatırlama ve anlama basamaklarını sınıf dışında, önceden belirlenmiş kaynaklardan kendi kendilerine başarırken, daha yukardaki basamakları ise sınıf içinde öğretmen yardımıyla başarması amaçlanmaktadır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Başlarken, ülkemizdeki Tıpta Uzmanlık Kurulu KBB Uzmanlık eğitimi çekirdek programındaki alerjik rinitle ilgili başlıklar temel alınarak kurs için öğrenme kazanımları belirlendi. Uzmanlık öğrencilerinin sınıfa gelmeden, konuları kendi kendine çalışıp öğreneceği, sınıf öncesi öğrenme kaynağı olarak "Türkiye Alerjik Rinit Tanı ve Tedavi Klavuzu" kitabı seçildi [10]. Kitabın seçilme sebebi ise çekirdek programdaki öğrenme kazanımlarındaki alerjik rinitle ilgili tüm başlıkların yer alması ve güncel bilgileri içermesiydi. Kitaptaki başlıklar temel alınarak, her hafta bir oturum olmak üzere, 5 oturumluk bir eğitim programı planlandı. Her hafta hangi başlıkların tartışılacağı belirlendi. Kurs programı ve "Türkiye Alerjik Rinit Tanı ve Tedavi Klavuzu" kitabı kurs öncesinde uzmanlık öğrencilerine dağıtıldı. Her hafta hangi başlıkların tartışılacağı öğrencilere bildirildi. Oturumların süresi 50 dk. olarak planlandı. Oturumlar kliniğin önceden belirlenmiş haftalık eğitim saatinde yapıldı. Bu kurs için kliniğin işleyişinde ve eğitim saatlerinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.

Uzmanlık öğrencilerinin kurs sonunda öğrenme hedeflerine ulaşıp ulaşamadıklarını anlamak için kısa cevaplı açık uçlu 20 sorudan oluşan bir test oluşturuldu. Bu test kursun etkinliğin göstermek için kurs öncesi "ön test" ve kurs bitiminde "son test" olarak uygulanması planlandı. Ön test ve son test sonuçları Student t testi ile karşılaştırıldı. Uzmanlık öğrencilerinin kursa ait geribildirimleri ise SETh kısa interaktif kurs ölçeği ile alındı [11]. Ayrıca kursun bitiminde uzmanlık öğrencileri ve eğiticilerden kurs deneyimleri hakkında yazılı geri bildirim alınması planlandı. Pamukkale Üniversitesi girişimsel olmayan klinik araştırmalar etik kurulundan (60116787-020/62190) izin alındı.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Kursa 6 KBB uzmanlık öğrencisi, 3 eğitici ve alerji poliklinik hemşiresi katıldılar. Eğiticilerden Bülent Topuz eğitim kliniğimizdeki alerjik rinit polikliniğinin kurucusu ve sorumlusu olarak alerji konusunda en deneyimli eğiticiydi. KBB alerji polikliniği nasıl kurulur? Hangi alerjenler seçilmelidir? gibi kitapta yer almayan başlıklarda deneyimlerini aktardı. Alerjik rinit poliklinik hemşiresi de pratik uygulama sırasında kendi karşılaştığı sorunları paylaştı. Her hafta tartışılacak başlıklar, kaynak kitaptaki konulardan sırayla belirlendi. Kurs sürecinde tartışılan ana başlıklar araştırmacılar tarafından not edildi (Tablo 1). Uzmanlık öğrencilerine uygulanan ön test puanlama ortalaması (24,50±6,15), son test puanlama ortalaması (90,33 ±6,08)'dır. Uzmanlık öğrencilerinin son testde, ön teste göre daha yüksek puan aldıkları istatistiksel olarak da gösterilmiştir (p=0,0001 p<0.05). Uzmanlık öğrencilerinin memnuniyetini ve kursa olan tepkilerini değerlendirmek için kullandığımız SETh interaktif kısa kurs ölçeğinden de öğrencilerin verdikleri puanların aritmetik ortalaması 81,3 (min:75, max: 87) olarak saptandı. SETh interaktif kısa kurs ölçeği 5 seçenekli Likert'le puanlandırılan 18 maddeden oluşmaktadır [11]. Bu ölçekten alınabilecek maksimum puan 90'dır. SETh interaktif kısa kurs ölçeği değerlendirme sonuçlarında öğrencilerin tüm değerlendirme maddelerine 4 ve üzerinde puan verdikleri saptandı. KBB uzmanlık öğrencilerinin alerjik rinit kursundan memnun kaldıkları gösterildi. Yazılı geribildirim sonuçları araştırmacılar tarafından incelenmiş ve sonuçlar Tablo 2'de özetlenmiştir.

Tablo 1: Alerji kursunda tartışılan başlıklar

Tablo 2: Uzmanlık öğrencileri yazılı geri bildirimleri özeti*

Oturumlar küçük grup çalışması şeklinde gerçekleştirildi. Her oturumda çeşitli interaktif öğretme yöntemleri kullanıldı. Her oturum öncesinde öğrencilerin önceki haftalardan anlamadıkları konular olup olmadığı soruldu. Önceki öğrenme hedeflerinden anlaşılamayan noktalar tartışılarak açığa kavuşturuldu. Uygun konular hasta senaryo örnekleri üzerinden tartışıldı. Her oturumda kaynak kitapta bulunamayan cevaplar, bir sonraki hafta tekrar gözden geçirilmek üzere öğrenme hedefleri şeklinde çıkarıldı. Uzmanlık öğrencileri kitapta cevabını bulamadıkları konularda literatür taraması yaparak, çeşitli makaleler okudular ve bir sonraki eğitim oturumunda tartıştılar. KBB Uzmanlık eğitim programı 5 yıl sürdüğü göz önüne alınarak, bu kursun 4 yılda bir, yeni gelen uzmanlık öğrencileriyle tekrarlanması kararı alındı. Bu şekilde KBB uzmanlık öğrencisi uzmanlık eğitimi süresinde bu eğitimi 2 kez almış olacaktır.

Bulgular

Tartışma

Alerjik rinit üst solunum yolu ile ilişkili ve tüm yaş gruplarında çok sık görülen bir hastalıktır. Kulak Burun Boğaz hekimleri bu hasta grubuyla sıklıkla karşılaşmaktadır. KBB hekimlerinin bu hasta grubunda tanı, tedavi ve koruyucu hekimlik görevlerini yerine getirebilmesi için uzmanlık eğitiminde yeterlik seviyesinde öğrenmiş olmaları gerekmektedir. KBBBBC Uzmanlık çekirdek programı incelendiğinde alerjik rinitle ilgili 10 klinik yetkinlik, 6 girişimsel yetkinlik tanımlanmıştır (Tablo 3) [1]. On klinik yetkinlik bilgi alanında olup, hepsi bu kursun öğrenme hedefleri içerisinde yer almaktadır. Girişimsel yetkinliklerin de bilgi içeriği kısmı kursun öğrenme hedeflerinde yer almaktadır. Son testteki başarılı sonuç da göz önüne alındığında, bu kursu tamamlayan uzmanlık öğrencilerinin planlanan öğrenme hedeflerine ulaştığını söyleyebiliriz. Yalnız bu aşamada uzmanlık öğrencilerinin alerjik rinitle ilgili eğitim sürecinin bu kursla tamamlanmadığını belirtmek gerekir. KBB uzmanlık öğrencileri poliklinikte alerjik rinit hastaları ile karşılaştıklarında bu bilgilerini kullanacaklar ve eğiticiler de Mini-KD (Mini Klinik Değerlendirme/Mini-CEX) ile değerlendirip geri bildirim vereceklerdir [12]. Aynı şekilde beceri eğitimi olarak deri prick testi yapacaklar, bu süreçte de becerileri İBDG (İşlem becerilerinin doğrudan gözlemi/DOPS) ile değerlendirilip geri bildirim alacaklardır [13]. Ancak gerçek hastalarla yapılacak, iş başındaki ölçme değerlendirmeler sonucunda KBB uzmanlık öğrencisinin alerjik rinit eğitiminin tamamlanacağını söyleyebiliriz[14].

Tablo 3: Türk KBBBBC uzmanlık eğitimi çekirdek programında yer alan, alerjik rinitle ilgili başlıklar

KBB ve BBC çekirdek programında klinik yeterliklerin öğretilmesi için çok çeşitli öğrenme etkinlikleri önerilmiştir [1]. Ancak ülkemizdeki uzmanlık eğitimiyle ilgili en önemli sorun hizmete yönelik giderek artan iş yüküdür. Bu hizmet temelli eğitim ortamında yeterli teorik eğitim için her zaman uygun zaman bulunamamaktadır [3,4]. Temelde beklenen, tüm uzmanlık eğitim programlarında, uzmanlık öğrencilerinin hepsinin katılabildiği ve eğiticilerin katılımının zorunlu olduğu eğitim saatlerinin yer almasıdır. Ancak eğitim için ayrılan bu saatlerin de çağdaş eğitim yöntemleriyle etkin ve verimli kullanılması gerekir. Çağdaş eğitim tekniklerinden TYS modeli zamanı verimli kullanmak için iyi bir seçenektir.

TYS modeli "sınıf dersi öncesi uygulamalar" ve "sınıf içi aktif eğitim etkinlikleri" diye iki farklı kısımdan oluşmaktadır. TYS modelinin başarılı olabilmesi için sınıf öncesi etkinliklerin planlaması çok önemlidir. Sınıf öncesi uygulamalar için alan yazında ders kitapları veya okuma ödevleri, etkinlik kağıtları, seslendirilmiş ppt. sunumları, web siteleri, blog içerikleri ve video dersler gibi birçok eğitsel materyal örnekleri kullanılmaktadır [5,7,14,15,16]. TYS modelindeki en önemli zorluklardan birisi de öğrencinin sınıfa gelmeden çalışabileceği ve kendi kendine öğrenebileceği öğrenme kaynaklarının geliştirilmesidir. Bu amaçla kullanılan en popüler araç video derslerdir [17-19]. Ancak video derslerin hazırlanması da zaman ve deneyim gerektirmektedir [16]. Video dersler gibi yoğun emek gerektiren eğitim materyalleri uzmanlık dernekleri gibi kuruluşlar tarafından hazırlanabilir ve kullanıma sunulabilir. Ancak bu videoların planlanmış bir eğitim programa uygun olarak, uzmanlık eğitimi öğrenme hedeflerine uygun yapılandırılmış olması gerekir. Rastgele kayıt edilmiş sunum videolarının paylaşılması işe yaramayacaktır. Sınıf öncesi uygulamalar için kullanılacak kaynağın belirlenen sınırlı süre içerisinde, öğrencinin kendi kendine çalışıp öğrenebileceği bir öğrenme materyali olmasıdır. Bu kursta kullandığımız kitap da bu amaca uygundur ve iyi bir tesadüf olarak Türk KBBBBC derneği üyelerinin bir ürünüdür [10]. Bu kitabın KBB uzmanlık eğitimine bu kadar uygun olmasında, kitapta emeği geçenlerin Türk KBBBBC derneği yeterlik kurulunun çeşitli komisyonlarında uzun yıllar çalışmış olmalarının katkısı göz ardı edilemez. "Alerjik rinit tanı ve tedavi rehberi" incelendiğinde yoğun akademik bilgi yerine, konuyla ilgili başlıklar ve başlığı açıklayan kısa bilgiler içeren, uygulamaya yönelik hazırlanmış, soru ve cevap şeklinde kolayca anlaşılabilen bir dille yazılmış olduğu görülecektir. Sınıf öncesi çalışma için kullanılan öğrenme materyalinin amaca uygun olması nedeniyle uzmanlık öğrencileri konuları evde kendi kendilerine çalışıp gelmişler ve sınıf içi öğrenme etkinliklerinde de aktif rol almışlardır.

Bu kursun uygulandığı kliniğin en önemli avantajı oturumlara alerjik rinit polikliniği kuran ve 23 yıldır yöneten, alerjik rinitle ilgili deneyimli eğiticinin aktif katılımı olmuştur. Benzer şekilde alerji hemşiresinin de katılımı önemlidir. Bu şekilde teorik konular, gerçek hayatın içinden örnekler üzerinde tartışılma olanağı bulmuştur. Alerjik rinitle ilgili KBB hekimlerinin ülkemizde karşılaştıkları sorunlar, alerji polikliniği nasıl kurulur, prick test veya immünoterapi uygulamasında karşılaşılan sorunlar, prick test için hangi alerjen örnekleri seçmeliyiz gibi kitaplarda yer almayan deneyimler paylaşılmıştır. Kursun sonucuna bakıldığında sadece bilgi alanındaki öğrenme hedeflerine ulaşılmamış, deneyim aktarımı da sağlanmıştır (Tablo 1).

Bu kursun başarısında eğiticilerin Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesindeki 20 yılı aşan aktif eğitim deneyimleri en önemli faktörlerden birisi olabilir. Küçük grup oturumlarının planlanması ve yönetimi biraz deneyim gerektirebilir. Geleneksel tıp eğitiminde ders anlatan eğiticiler için bu örnekteki gibi TYS modeli ve küçük grup uygulaması biraz yabancı gelebilir. Ancak kongrelerde sürekli sunumlar yapan, kadavra eğitimlerinde görev alan ve yıllardır eğitim vizitleri yapan eğiticiler, TYS ve küçük grup uygulamalarını kısa sürede öğrenip, başarıyla uygulayabilirler. KBB Uzmanlık eğitiminde eğiticilerin eğitiminin gerekliliği ve eğiticilerin deneyimlerinin yetersizliği önceki raporlarda dile getirilmiştir [3,4]. Eğiticilerin eğitimle ilgili bu tür sorunlarla karşılaştıklarında klinikteki konsültasyon sistemine benzer şekilde, en yakınlarındaki tıp eğitimi uzmanlarına danışmaları ve yardım almaları önerilir. Unutulmamalıdır ki, zaman içinde KBB bilim ve uygulamaları ne kadar gelişip değişiyorsa, tıp eğitimi de değişip gelişmektedir.

Bu araştırmanın kısıtlılıkları, az sayıdaki uzmanlık öğrencisi olan bir klinikte yapılması ve eğitim sürecine hevesli yaklaşan eğiticilerin yer almasıdır. Araştırma yapılan klinikteki iyi bir klinik öğrenme ikliminin mevcut olması da bu araştırmadaki eğitim sürecini olumlu etkilemiş olabilir [6]. Daha kalabalık uzmanlık öğrencileri için büyük gruplarda da TYS uygulamaları veya başka öğrenme stratejileri kullanılabilir. Uzmanlık eğitimindeki güncel sorunlardan birisi olan, eğiticilerin motivasyonunun artırılması ise başka bir yazının konusudur.

TYS modelinin uzmanlık eğitiminde kullanıldığı kurs örneklerine alan yazında giderek daha sık rastlanmaktadır [16-19]. Tüm yayınlarda TYS stratejisinin kabul gördüğü ve öğrenmede başarılı olduğu rapor edilmektedir. Bizim uygulamamız ülkemizdeki ilk örnektir. KBB Uzmanlık eğitimi çekirdek programındaki klinik yetkinlikler altında yer alan başlıklar, eğitim kliniğinin çalışma koşullarına göre farklı eğitim stratejileriyle planlanabilir. Bilişsel öğrenme alanında daha kısa sürede, başarılı bir öğrenme gerçekleştirmek için bu örnekteki TYS modeli KBB Uzmanlık eğitimi çekirdek programındaki alerjik rinit, uykuda solunum bozuklukları ve vertigo gibi konularda sınıf dersi öncesi uygulamalar için uygun kaynaklar sağlandığında başarıyla kullanılabilir.

Maddi ve teknik destek: Herhangi bir maddi destek alınmamıştır.

Tartışma