ALLERJİK NAZAL POLİPLİ HASTALARDA EOZİNOFİLİK KATYONİK PROTEİN (ECP) DEĞERLENDİRMESİ
Özet
Amaç: Eozinofilik Katyonik Protein (ECP) astım , allerji ve nazal polip gibi birçok hastalığın inflamasyonunun patofizyolojisinde güçlü rol oynar. Çalışmamızın amacı , allerjik nazal polipli hastalarda , nazal polibi olmayan hastalara göre , serum ECP düzeylerindeki artışı araştırmaktır.Yöntemler: Allerji şikayetleri olan ve deri prick testinde en az bir allerjik teste duyarlı olan nazal polipli 45 hasta (Grup 1 ) (ortalama yaş :37.16 ±13.11 ), nazal polipsiz 40 hasta (Grup2) (ortalama yaş 38.38±17.10) ile , serum ECP değerleri açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: NP li Grup da ECP düzeyleri ortalaması 114 ± 42.70 idi .Kontrol grubunda ECP düzeyleri ortalaması 87.5 ±88.38 idi. Çalışma grubu ve kontrol grubu arasında serum ECP değerleri açısından anlamlı fark vardı .(p<0.005).Serum ECP değerleri NP li hastalarda anlamlı derecede fazlaydı.
Sonuç: Nazal polipli hastaların , polibi olmayan allerjik hastalara göre kan ECP düzeyleri anlamlı yüksekti.Kan ECP düzeyleri allerjide artış gösteriyordu ve özellikle de polip oluşan vakalarda istatistiksel olarak anlamlı yükseliyordu.
Giriş
Nazal Polipler (NP) burunda sık görülen ve gelişiminde bir çok bir etyolojik faktörün sorumlu olduğu kitlesel lezyonlardır.Burun akıntısı, kaşıntı ve aksırık gibi allerjik rinit semptomlarının polipli hastalarda bulunması ,allerjinin polip etyolojisindeki nedenlerlerden biri olmasının göstergesidir . Polip dokusunda degranüle mast hücreleri, eozinofili, yüksek histamin ve IgE düzeyi bulunması da allerjik görüşü desteklemektedir.[1,2].
Allerjinin tanısını koymada anamnez ,deri prick testi, serum total IgE ölçümü ve eozinofili araştırması gibi yöntemler kullanılmaktadır. [3].
NP li olguların allerjik cilt testi (prick test) pozitifliği % 45 ile % 50 arasında saptanmıştır .[4]. Sistemik allerjisi olmayan ve cilt testleri negatif olan ve serum spesifik IgE saptanmayan NP lilerin % 21 inde nazal yıkantıda veya polip dokusunda spesifik IgE saptanmış ve lokal mukozal allerji gösterilmiştir .[5].
NP li hastalarda allerjik etyolojiyi düşündüren doku eozinofilisi, mast hücre degranülasyonu ve histamin düzeyinin yüksek oluşu gibi bulguların ,Ig E aracılığı dışında başka mekanizmalarla da ortaya çıkabileceği öne sürülmektedir [1].
Eozinofilik Katyonik Protein (ECP) doku eozinofili yoğunluğunu ve dolayısıyla inflamasyon derecesini gösteren proteinlerdir. ECP, alerjik reaksiyonun geç evresinde artmaktadır .
ECP, astım ve allerji de dahil birçok hastalıkta , üst hava yolu inflamasyonunun patofizyolojisinde güçlü bir rol oynar [6].
Atopik bireylerde veya nazal polipleri olan hastalarda burun salgılarında ve serumda ECP değerlerinin arttığını gösteren birçok yayın vardır.[7,8].
Çalışmamızın amacı allerji polikliniğimizde takip edilen allerjik cilt testi (prick test) pozitifliği olan nazal polipli hastalarda , nazal polibi olmayan hastalara göre serum ECP düzeylerindeki artışı araştırmaktır.
Yöntem ve Gereçler
2018 ve 2019 yılları arasında allerji polikliniğine gelen , allerji şikayetleri olan ve deri prick testinde en az bir allerjene duyarlılığı olan, nazal polipli 45 hasta (Grup 1 ) ,en az bir prick testi duyarlılığı olan nazal polipsiz 40 hasta (Grup2) ile , serum ECP değerleri açısından karşılaştırıldı.Kontrol ve çalışma grubundaki bireylerin yaş ve cinsiyet açısından farklılıkları yoktu. Hastaların hepsinde anamnezde mevsimsel allerji şikayetleri mevcuttu .(Hastalar da burun kaşıntısı , tıkanıklığı ,postnazal akıntı ,hapşırık şikayetleri vardı ve hastalar " Saman nezlesi gibi herhangi bir burun allerjiniz var mı? " "Allerji tanısı doktor tarafından onaylandı mı? " Sorularına "EVET" cevabı veriyordu.)
Kronik barsak hastalığı, romatizmal hastalığı olan ,halen astım tedavisi alan , kistik fibroz, fungal rinosinüzit veya imnün sistem yetersizliği olan, diabet ve kronik dahili rahatsızlığı olan ,kronik ilaç kullanımı olan ve akut enfeksiyon belirtisi olan bireyler çalışma dışı bırakıldı.
Allerji hariç enflamatuar polibi olan ,burun kitle ve tümörlerine ait polipleri olan, akut pansinüziti olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Her hastaya içinde pozitif kontrol (histamin) ve negatif kontrol (salin) içeren ve 16 parametrelik allerjenleri içeren solüsyonlar , 2 aplikatör vasıtasıyla ,her iki ön kola gerekli temizlik yapıldıktan sonra uygulandı. 3 ile 5 mm arası kabarıklık (endurasyon) yada pozitif allerjik reaksiyon ölçümü , negatif kontrol bölgesindeki reaksiyonundan biraz büyükse (+) kabul edildi. En az bir alerjene karşı bir (+) cilt duyarlılığı tüm hastalar için şart koşuldu.
Cilt testi pozitif olan ve kronik burun tıkanıklığı , postnazal akıntı şikayetleri olan hastalara paranazal CT çekildi.
CT de tek taraflı veya çift taraflı etmoid ve orta konkayı kapsayan en az bir bölgede polipleri olan 45 hasta çalışma grubu olarak alındı. CT de sedece mukozal kalınlaşma olan ve pansinüziti ve polibi olmayan 40 hasta da kontrol grubu olarak alındı.
Çalışma grubundaki tüm hastaların , endoskopik muayene ve/veya anterior rinoskopilerinde sağ ,sol veya bilateral olmak üzere en az bir bölgede nazal polipleri vardı .
Kontrol grubundaki hastaların anterior rinoskopileri ve endoskopik muayeneleri temizdi ve polip görüntüsü yoktu.
Tüm hastalarda Eozinofilik katyonik protein(ECP) ölçümleri, periferik kandan fluoroenzyme immünoassay yöntemini kullanan Unicap EKP Assay kitiyle yapıldı (Pharmacia and Upjohn, Uppsala, Sweden) . Çalışma ve kontrol grubundaki elde edilen sonuc?ların İstatistiksel analizi için SPSS 21 programı kullanıldı.
Bulgular
Çalışmaya 45 allerjik nazal polipli , 25 erkek, 20 kadın; (ortalama yaş :37.16 ±13.11 ) ve 40 allerjik nazal polipsiz 18 erkek ,22 kadın; (ortalama yaş: 38.38±17.10) hasta alındı .Tüm hastaların yaş ve cinsiyet açısından anlamlı bir farkı yoktu.Çalışma grubuna dahil edilen 45 kişilik NP li hastanın 5 inde (%11.11 )14 allerjene ,25 inde(%55.55) 7 allerjene ,9 unda (% 20) 5 allerjene, 5 inde (% 11.11) 2 allerjene ,1 inde (% 2.22) 1 allerjene karşı (+) ile (+++) arasında deri prick testinde aşırı duyarlılık vardı.
Kontrol grubuna dahil edilen 40 kişinin 30 unda (% 75 ) 1 allerjene ,5 inde(%12.5 ) 2 allerjene ,2 sinde(%5 ) 5 allerjene , 3 ünde (%7.5 ) 6 allerjene karşı (+) ile (+++) arasında deri prick testinde aşırı duyarlılık vardı.
45 kişilik çalışma grubunun deri Prick testinde , 40 ında (%88.88) (++) ,5 inde(% 11.11) (+) aşırı duyarlılığı vardı.
40 kişilik Kontrol grubunun deri Prick testinde 35 inde (%87.5 ) (++) ,5 inde(% 12.5 ) (+) aşırı duyarlılığı vardı.
Hasta ve çalışma grubun da, deri Prick Testinde allerjenlerin (+) olma oranlarıyla ilgili aralarında hem istatistik hem sayısal olarak fark yoktu .(p>0.005).
Allerjik NP li grup da deri Prick testinde 1 den fazla allerjene karşı aşırı duyarlı olma , kontrol grubuna göre istatistiksel olarak fazla idi. (p>0.001).
Çalışma grubuna dahil edilen 45 kişilik NP li hastanın 3.ünde (%6.66 ) ünilateral , 42 sinde (%93.33) bilateral polip vardı .Paranazal CT de hastaların ,40 ında (%88.88),maksiller ,etmoid ve /veya frontali içeren yumuşak doku dansiteleri ve orta meayı dolduran maksiller ve /veya etmoid polip vardı. 5 hasta da (% 11.11) tüm sinüslerde polip vardı .
Kontrol grubun da Paranazal CT de 35 hastada (%87.5) etmoit ve maksiller minimal mukozal kalınlaşma vardı.5 hastada tüm Paranazal sinüsler normaldi.
Çalışma ve Kontrol grubundaki poliplerin bilateral -ünilateral olması ve polip büyüklüğü ile ilgili ECP değerleri açısından sayısal ve istatistik olarak anlamlı fark yoktu. p>0.005
NP li Grup da serum ECP düzeyleri ortalaması 114 ±42.70 idi .Kontrol grubunda serum ECP düzeyleri ortalaması 87.5 ±88.38 idi.(Tablo 1)
){kind=link}
Çalışma grubu ve kontrol grubu arasında serum ECP değerleri açısından anlamlı fark vardı .(p<0.005).Serum ECP değerleri NP li hastalarda istatistiksel anlamlı derecede fazlaydı.
Tartışma
Nazal polip, dokularda histolojik olarak nötrofil ve eozinofil gibi inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu ile karakterize kitlelerdir.Eozinofillerin polip oluşumu ve doku hasarı yapmada önemli rolleri vardır. Eozinofiller, ECP, MBP gibi vazoaktif, nörotoksik ve sitotoksik mediyatörler, reaktif oksijen radikalleri ve transforme edici büyüme faktörü-beta gibi sitokinler salgılarlar. Bu mediyatörlerin etkileşimleri sonucunda , siliyer aktivite azalması, endotel proliferasyonu, matriks üretimi, subepitelyal fibrozis, bazal membran kalınlaşması, yeni damar oluşumları, düz kas hipertrofisi, müköz bezlerde hiperplazi, kollajen yapımı, doku hasarı, ve stromal fibrozis gelişir [9]. İnflamasyon bir kez başladıktan sonra antijenik tetikleyici olmasa da hücre ve sitokinlerin kompleks etkileşimleri devam eder. [10].
Bazı hastalıklarda nazal polip gelişimi artmaktadır. Kstik fibrozis, Siliyer Diskineziler,Kronik Sinüzit, Astma, Aspirin Allerjisi, Kronik Rinit gibi hastalıklarda NP sık grülmektedir. [1,4,11,12]
NP ler allerjik birçok hastalıkta görülmektedir. NP'li hastalar da allerji insidansı %10-70 belirtilmistir .[3,13,14]. Nazal poliplere % 3-70 arasında değişen oranlarda astma eşlik etmektedir.Çalışmamız da da polipli hasta grubunda birden fazla alerjene karşı deri prick testi sonuçlarımız ,kontrol grubuna göre fazlaydı.
Polipler erkeklerde 3-4 kat daha sık görülürken, astması olanlarda kadın/erkek oranının eşitlendiği dikkat çekmektedir [1,4,15,16].Çalışmamızda da erkek ve kadın oranı yaklaşık eşitdi.
Yoshimi ve ark. [17], aspirinin tetiklediği astımı olan nazal polipozisli hastalarda kan eozinofil yüksekliği olduğunu, bu hastalardan serum Total Ig E seviyelerinin normal düzeyde olduğunu bildirmişlerdir.
Rudack ve ark.[18]'nın yaptığı bir çalışmada, kronik sinüzit hastalarında yapılan histopatolojik incelemelerde nötrofil sayısının, eozinofil sayısını anlamlı derece aştığı gözlemlemiş , polipli hastalar da ise dokuda eozinofil sayısının nötrofil sayısını aştığı görmüşlerdir. Polipsiz kronik rinosinüzitli hastaların mukozal örneklerinde de nötrofillerin daha yoğun miktarda bulunduğunu belirtmişlerdir.
Bachert ve ark.[19] yaptığı çalışmada LTC4/D4/E4, CD23, ECP ve total IgE düzeylerinin, polipsiz dokuyla karşılaştırıldığında, nazal polip dokusunda daha fazla olduğunu bulmuşlardır.
Di Lorenzo ve ark. [20], 32 nazal polipli ve kontrol grubu olarak 55 alerjik rinitli hastada yaptıkları çalışmada, serum Total IgE ve ECP seviyelerinde anlamlı fark bulmazken, kan eozinofil seviyelerinin ve doku ECP düzeylerini nazal polipozisli hastalarda anlamlı olarak yüksek bulunduğunu bildirmişlerdir.
Matsumoto ve arkadaşları [21], yaptığı çalışmada , astımlı hastalarda ,atopik bireylerin , nonatopiklerden önemli derecede yüksek serum ECP seviyelerinin olduğunu göstermişlerdir.
Prehn ve arkadaşları [22],yaptıkları çalışmada atopik ve nonatopik astımlı çocuklar arasın da ,serum ECP değerleri açısından anlamlı farklılık bulmuştur.
Sun ve arkadaşları [23],NP li hastalarda nazal sekresyondaki ECP düzeylerini kontrol grubuna göre anlamlı yüksek bulmuştur.
Kapp ve arkadaşları[24], serum ECP düzeylerinin, atopik dermatitli hastalarda, nonatopik bireylere göre arttığını göstermişlerdir.
Spadijer ve Arkadaşları[25] 2016 yılında yaptıkları çalışmada , nazal sekresyonda Clara cell protein 16 (CC16)ve ECP düzeylerini ölçmüş ve ECP ve CC16 düzeylerinin ,allerjik rinosinüzitli nazal polipli hastalarda, kontrol grubuna göre yüksek olduğunu ve kortizon tedavisi ile bu değerlerin düştüğünü bulmuşlar ve değerlerin iyileşmede belirteç olabileceğini sunmuşlar.
Weibman ve arkadaşları[26] 2017 yılında yaptıklar çalışmada allerjik rinosinüzitli nazal polipli hastalarda unsinat doku ve nazal poliplerdeki ecp düzeylerini ölçmüş Ve bu değerlerin yüksekliğinin hastaların şikayet ve klinik bulgularıyla ilişkili olduğunu bulmuşlar. Nazal polip deki ECP değerlerini , unsinat dokudaki değerlerden yüksek bulmalarına rağmen , uncinat dokudaki ECP ve eozinofilinin polip nüksü açısından belirteç olabileceğini belirtmişlerdir.
Literatürde genelde nazal sekresyon ve polip dokusunda ECP oranları bakılmış ve ECP yüksekliğinin allerji ve allerjik polip oluşumunda belirteç olabileceği görülmüş. Çalışmamızda serum ECP oranları ile allerji ve alerjik polip oluşumu ilişkisi araştırılmıştır.
Bizim çalışmamızda da nazal polipli hastalarda , polibi olmayan allerjik hastalara göre, kan ECP düzeyleri anlamlı yüksekti. Bu sonuçlara göre, serum ECP düzeylerinin , allerjide arttığı görülmekte ve yüksek ECP değerlerinin polip oluşumunda bir marker olarak değerlendirilebileceği düşünülmektedir.
Kaynaklar
1) Slavin RG. Nasal Polyps and Sinisutis. Allergic Diseases. IN: Kaplan AP (ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997: 448-459.
2) Slavin RG. Nasal Polyposis and Sinusitis. IN: Middleton EJ, Ellis EF, Yunginger JW, Reed CE, Adkinson NF, Busse WW, (eds). Allergy Principle and Practice. Baltimore: Mosby Company, 1998: 1204-1035
3) Acar A, Anadolu Y, Saat.i M, Aktürk T, Akıner M, Ceyhan K. Allerjik ve non-allerjik sinonazal polipli hastalarda allerjik parametreler ve fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi sonuçları. Kulak Burun Boğaz ve Bas Boyun Cerrahisi Dergisi 1996; 4:49-54.
4) Jacobs R, Freda A, Culver W. Primary Nasal Polyposis. Ann Allergy 1983; 51: 500-505.
5) Shatkin J, Delsupehe K, Thisted R, Corey J. Mucosal Allergy in the Absence of Sistemic Allergy in Nasal Polyposis and Rhinitis: A Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: 553-556 . [ Özet ]
6) Niimi A, Amitani R, Suzuki K, Tanaka E, Murayama T, Kuze F (1998) Serum eosinophil cationic protein as a marker of eosinophilic infammation in asthma. Clin Exp Allergy 282:233-240. https://doi.org/10.1046/j.1365-2222.1998.00217.x
7) Rasp G, Thomas PA, Bujia J. Eosinophil inflammation of the nasal mucosa in allergic and nonallergic rhinitis measured by eosinophil cationic protein levels in native nasal fluid and serum. Clin Exp Allergy 1994;24:1151-1156. https://doi.org/10.1111/j.1365-2222.1994.tb03321.x
8) Klimek L, Rasp G. Norm values for eosinophil cationic protein in nasal secretions: influence of specimen collection. Clin Exp Allergy 1999;29:367?374. DOI: 10.1046/j.1365-2222.1999.00494.x [ Özet ]
9) Teran LM, Park H, Djukanovic R, roberts K, Holgate S. Allergenes, IgE, Mediators, Inflammatory Mechanisms. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 499-504. doi:10.1016/s0091-6749(97)70142-8
10) Denburg JA. Cytokines and Inflammatory Cells. Nasal Polyposis. An Inflammatory Disease and Its Treatment. IN: Mygind N, Lildholdt T (eds). Munksgaard 1997: 78-87
11) Hosemann W, Göde U, Wagner W. Epidemiology, Pathophysiology of Nasal Polyposis and S pectrum of Endonasal Sinus Surgery. Am Jour Otol 1994; 15: 85-98. https://doi.org/10.1016/0196-0709(94)90056-6
12) Homilos DL. Immunoinflammatory Upper Airway Disease. 55th. AAAA1 annual Meeting (Orlando). Interest Section Symposia Syllabus 1999; 3-14.
13) English GM. Nasal Polyposis. In: English GM (Ed), English Otolaryngology. Philadelphia: JB Lippincott Company,1988: 2:19
14) Granstr.m G, Jacobsson E, Jeppsson PH. Influence of allergy, asthma and hypertension on nasal polyposis. Acta
Otolaryngol Suppl 1992; 492:22-7. https://doi.org/10.3109/00016489209136803
15) Slavin R. Relationship of Nasal Disease and Sinusitis to Bronchial Asthma. Ann Allergy 1982; 49: 76-80.
16) Moloney JR. Nasal Polyps, Nasal Polypectomy, Asthma and Aspirin Sensitivity. J Laringol 1977; 91: 837-46. https://doi.org/10.1017/S0022215100084450
17) Yoshimi R, Takamura H, Takasaki K. Immunohistological study of eosinophilic infiltration of nasal polyps in aspirin-induced asthma. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1993. https://doi.org/10.3950/jibiinkoka.96.1922
18) Rudack C, Sachse F, Alberty J. Chronic rhinosinusitis-need for further classification. Inflamm Res 2004;53:111-7. https://doi.org/10.1007/s00011-003-1232-2
19) Bachert C, Geavert P, Holtappels G. Total and specific Ig E in nasal polyp is related to local eosinophilic inflamation. J Allergy clin Immunol 2001:107:607-14. https://doi.org/10.1067/mai.2001.112374
20) Di Lorenzo G, Drago A, Esposito Pellitteri M. Measurement of inflammatory mediators of mast cells and eosinophils in native nasal lavage fluid in nasal polyposis. Int Arch Allergy Immunol 2001;125:164-75. https://doi.org/10.1159/000053811. [ Özet ]
21) Matsumoto H, Niimi A, Minakuchi M, Izumi T. Serum eosinophilic cationic protein levels measured during exacerbation of asthma: characteristics of patients with low titres. Clin Exp Allergy 2001;31:637-43. https://doi.org/10.1046/j.1365-2222.2001.01034.x
22) Prehn A, Seger R, Faber J, Torresani T, Molinari L, Gerber A, et al. The relationship of serum eosinophilic cationic protein and eosinophil count to disease activity in children with bronchial asthma. Pediatr Allergy Immunol 1998;9:197-203. https://doi.org/10.1111/j.1399-3038.1998.tb00373.x
23) Sun, D.-I., Joo, Y.-H., Auo, H.-J., & Kang, J.-M. Clinical significance of eosinophilic cationic protein levels in nasal secretions of patients with nasal polyposis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, (2008). 266(7), 981?986.doi:10.1007/s00405-008-0872-9 .
24) Kapp A, Czech W, Kruttman J, Schopf E. Eosinophil cationic protein in sera of patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 555-8. https://doi.org/10.1016/0190-9622(91)70081-C