İLERİ OTOSKLEROZ SONRASI KOKLEAR İMPLANT PROGRAMLAMA KRİTERLERİ

Dr. Betul ÇİÇEK ÇINAR, Dr. Merve OZBAL BATUK

¹Hacettepe Üniversitesi, SBF, Odyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, ilerlemiş otoskleroz sonrası koklear implantasyon uygulanmış bireylerde programlama parametrelerinin incelenmesidir.

Yöntem: Yapılan bu retrospektif çalışmada, otoskleroza bağlı ileri/çok ileri derecede işitme kaybı sonrası en az bir yıldır koklear implant kullanan 11 birey çalışma grubuna; idiyopatik sebeplere bağlı ileri/çok ileri derecede işitme kaybı sonrası en az bir yıldır koklear implant kullanan 11 birey ise kontrol grubuna dahil edilmiştir. Çalışmada marka farkı gözetmeksizin, bir yıllık koklear implant kullanımı sonunda intrakoklear elektrotların impedans değişiklikleri, uyaran genişliği/süresi (pulse width /duration) ve uyaran hızları (rate) kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. İstatistiksel analizlerde non-parametrik testler kullanılmıştır.

Bulgular: Çalışma grubunda yaş ortalaması 47,2 iken kontrol grubunda yaş ortalaması 46,18'dir. Tüm elektrotların impedans değerlerinin istatistiksel olarak farklı olduğu görülmüştür (p=.045; p<.05). Ancak uyaran süresi ve hızı arasında yapılan karşılaştırmada iki grup arasında anlamlı farklılık olmadığı görülmüştür (p>.05). Çalışma ve kontrol gruplarının en rahat duyma ve eşik seviyesi çalışma grubunda kontrol grubundan daha yüksek elde edilmiş olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir.

Tartışma ve Sonuç: Otoskleroz etiyolojisine sahip bireylerde, otik kapsülde meydana gelen değişikliklere bağlı olarak impedans değişiklikleri olduğu ve özellikle bu değişimin bazal bölgedeki elektrotlarda olduğu görülmüştür. İmpedanslarda meydana gelen değişikliklerin uyaran hızı ve uyaran süresini etkilediği bilinmekle birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir. Anlamlı farklılık olmamasının çalışmada yer alan vaka sayısını az olması ile ilgili olduğu düşünülmüştür. Vaka sayısının az olması çalışmanın sınırlığı olarak değerlendirilmiştir.

Özet

Giriş

Otoskleroz; otik ve labirent kapsülü etkileyen, kemiğin sürekli otolizi ve osteogenezini içeren anormal bir süreçtir [1]. Ayrıca otoskleroz, kemik erimesi, damar proliferasyonu, kavitasyon ve sklerotik yeni kemik oluşumları ile karakterize ilerleyici temporal kemik displazisi olarak da tanımlanmaktadır [2]. Otoskleroz oval pencere komşuluğundaki yapıları etkilemesi ve stapes fiksasyonu sonucunda meydana gelen iletim tipi işitme kaybı ile karakterizedir [3]. Otosklerozda başlangıç evresinde alçak frekansları ve zamanla tüm frekansları etkileyen iletim komponenti gözlenebilmektedir [4]. Ancak hastalığın ilerlemesi sonucu; spiral ligamentin hiyelinizasyonu, otik kapsülün ekilenimi ve Corti organının fonksiyonunun bozulması nedeniyle sensörinöral komponent ortaya çıkabilir [5]. Çalışmalar iletim tipi işitme kaybı görülen otoskleroz hastalarının %10'unda sensörinöral işitme kaybı gelişebileceğini bildirmektedir [6-8]. House ve Sheehy (1961), 85 dB ve üzerinde havayolu işitme eşiklerine ve teknolojik limitasyonlardan dolayı ölçülemeyen kemik yolu işitme eşiklerine karşılık gelen işitme kaybını ilerlemiş otoskleroz (far-advanced otosclerosis) olarak tanımlamışlardır [9]. 1992 yılında ise Iurato, mevcut klinik kullanımdaki odyometrelerde hava ve kemik eşiklerinin elde edilememesi ile eşleşen klinik hikâye durumunun ilerlemiş otoskleroz olduğunu bildirmiştir [10]. İşitme kaybı ilerlemeye devam ettiğinde ya da stepedektomi sonrasında işitmede görülen iyileşme azaldığında, işitme rehabilitasyonu için koklear implant önerileceği literatürde belirtilmiştir [11]. Merkus ve diğerleri (2011) ilerlemiş otoskleroz, sensorinöral işitme kaybı ve düşük konuşma ayırt etme skorlarından dolayı koklear implantasyondan fayda görebileceğini belirtmişlerdir [12].

Bilindiği gibi koklear implant; bilateral ileri-çok ileri derecede konjenital ya da kazanılmış sensörinöral tip işitme kayıplı bireylerde cerrahi olarak skala timpaniye yerleştirilen ve elektriksel işitsel uyarımı sağlayan prostetik bir cihazdır [13]. Yetişkin bireylerde idiopatik işitme kaybı, menenjit, Ménière hastalığı ve işitme cihazından yeterli fayda sağlanamadığı durumlarda koklear implantın işitmeyi başarılı bir şekilde restore ettiği bilinmektedir. Koklear implantın iç parçası cerrahi olarak yerleştirildikten yaklaşık olarak 2-3 hafta sonrasında, işitmenin sağlanması için konuşma işlemcisi birey için uygun şekilde programlanmalıdır [14]. Programlamada elektriksel parametreler mevcuttur ve bu parametreler ameliyattan sonra birkaç ay içerisinde değişkenlik göstermekle birlikte ilk açılıştan sonra yaklaşık olarak birinci yılda daha durağan hale gelmektedir [14].

Koklear implantta elektriksel uyarımın kokleanın anatomisi, intrakoklear elektrotun pozisyonu ve uyarım parametrelerine bağlı olarak değişiklik gösterdiği bilinmektedir [15]. Bu değişiklikleri takip edebilmek için her ameliyatta ve programlamada öncelikle telemetry/impedans ölçümü yapılması gerekmektedir. İmpedans radyo frekansı ile iç parçadan veri geçişinin ve çevre dokulardan kaynaklanan direncin ölçülmesidir. Bu ölçüm ile sistemin bütünlüğü, elektriksel bir sistem olan devrede problem olup olmadığını, ameliyat sırasında elektrot dizininin yerleşimi hakkında kısmen de olsa bilgi sağlamaktadır [16]. Zaman içerisinde impedans üzerinde değişiklilerin olması normal kabul edilmekle birlikte atipik değişiklikler takip edilmelidir [15]. İmpedansların ameliyat sırasında en düşük olduğu ve ameliyattan sonraki 2-3 hafta içerinde de elektrot dizini çevresinde meydana gelen fibroz doku oluşumu ile ilgili olarak yükseldiği ve impedans değerlerinin koklear sıvılar, çevre dokuların lifli ya da kemikleşmiş olması, elektrolitler, makrofajlar ve proteinlerden etkilendiği literatürde bildirilmiştir [13]. İmpedans değişiklikleri özellikle programlamada uyaran amplitüdü, genişliği/süresi (pulse width /duration) ve hızını etkilemekte ve dolayısı ile oluşturulacak haritanın (MAP) dinamik alan için gerekli Most Comfortable Loudness ve Eşik (Threshold-T) seviyelerini etkilemektedir. "Most Comfortable Loudness", Cochlear da C; Med-El'de MCL ve Advanced Bionics'de M ile ifade edilmektedir.

Günümüzde koklear implantın birçok endikasyonu olduğu bilinmektedir ancak otoskleroz halen cerrahi zorluklar barındırmaktadır. Otoslerozu olan vakalarda kemik yapısının değişimine bağlı olarak elektrot dizinin kısmi yerleşimine neden olabilecek intraoperatif zorluklarla karşılaşılabilmektedir [2]. Postoperatif olarak düşündüğümüzde ise değişmiş ve değişmeye devam eden kemik yapının özellikleri işitsel uyarım için gerekli olan akımın zaman içerisinde artmasına ve buna bağlı olarak rahat duyma seviyesinin yükselmesine ve impedansların değişmesine sebep olmaktadır [5;17;18]. Ayrıca fasiyal sinir uyarımlarından dolayı koklear implant programlamada farklı stratejilerin kullanılması ve özellikle fasiyal sinir uyarımının kontrol altına alınması için daha sık programlama yapılması gerekmektedir [2].

Bu çalışmanın amacı, ilerlemiş otoskleroz sonrası koklear implant kullanıcılarında birinci yılın sonundaki rahat duyma seviyesini etkileyen impedans, uyaran genişliği, uyaran hızı (rate) olan programlama parametrelerindeki değişikliklerinin karşılaştırılmasıdır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Yapılan çalışma retrospektif bir çalışmadır. Kliniğimizde takip edilen koklear implant kullanıcılarının retrospektif olarak verilerin analizi için Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurul Başkanlığı'ndan tüm işitme kaybı etiyolojilerini kapsayacak şekilde onay alınmıştır. Bu doğrultuda, çalışmaya otoskleroz nedeniyle ileri derecede işitme kaybı oluşan ve koklear implant cerrahisi geçirmiş, en az bir yıldır koklear implant kullanan bireyler dâhil edilmiştir. İlk açılış ve postoperatif birinci yıla ait programlama (impedans, uyaran genişliği, uyaran hızı) bilgilerine veri tabanında ulaşılamayan bireyler çalışmaya dahil edilmemiştir. Kliniğimizde otoskleroz sonrasında koklear implant uygulanmış 26 birey takip edilmekte ancak çalışmaya kriterleri sağlayan 11 (5 kadın 6 erkek) birey dâhil edilmiştir. Kontrol grubu için ise otoskleroz geçmişi olmayan, idiopatik işitme kayıplı, aynı yaş aralığında 11 koklear implant kullanıcısı (6 kadın, 5 erkek) çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmada koklear implant ameliyatı sonrasında, marka farkı gözetmeksizin, en az 1 yıllık kullanım sonunda intrakoklear elektrotların impedans değişiklikleri, uyaran süresi/genişliği (pulse width ya da duration) ve uyaran hızları (rate) kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Hem çalışma grubu hem de kontrol grubunda yer alan katılımcılar üç farklı marka koklear implant kullanmakta olup her iki grupta her marka eşit dağılmaktadır. Cochlear marka implantlarda aktif elektrot sayısı 22, Med-El marka implantlarda 12 ve Advance Bionics marka implantlarda ise aktif elektrot sayısı 16'dır. Bu doğrultuda her bir markanın intrakoklear elektrot sayısı farklılık gösterdiği için elektrotlar kokleadaki yerleşim yerlerine göre apikal (tepe), medial (orta) ve bazal (uç) elektrotlar olarak gruplanmış ve karşılaştırmalar bu gruplar arasında yapılmıştır. Cochlear marka implantlarında bazal bölge 1-8 arasındaki elektrotlardan, medial bölge 9-14 arasındaki elektrotlardan ve apikal bölge 15-22 arası elektrotlardan oluşmaktadır [19]. Med-El markasında 1-4 numaralı elektrotlar apikal, 5-8 numaralı elektrotlar orta ve 9-12 numaralı elektrotlar bazal gruplarını oluşturmaktadır. Advanced Bionics için ise 1-6 numaralı elektrotlar apikal, 7-11 numaralı elektrotlar orta ve 12-16 numaralı elektrotlar bazal grubu oluşturmaktadır.

İstatistiksel analizler de katılımcı sayısı 30'dan küçük olduğu için non-parametrik testlerden Mann-Whitney U testi kullanılmıştır.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Tanımlayıcı İstatistikler
Çalışma grubunda otoskleroz sonrası ileri derecede işitme kaybı olan ve koklear implant uygulanmış 5 kadın, 6 erkek olmak üzere toplam 11 birey yer almaktadır. Yaş ortalaması 47,2 (min 22-max 68; SD: 15,33) yıldır. Kontrol grubunda ise idiopatik nedenli işitme kaybına bağlı olarak koklear implant uygulamış 6 kadın, 5 erkek olmak üzere 11 birey yer almaktadır. Yaş ortalaması 46,18 (min 24-max 60; SD:11,94) yıldır. Çalışmada her iki grupta 6 tane Cochlear, 2 tane Med-El ve 3 tane Advanced Bionics kullanıcısı yer almaktadır. Vakaların hepsinde intrakoklear elektrot dizini ameliyat sırasında tam olarak yerleştirilmiştir. Çalışma grubunda 11 katılımcının tamamında koklear implantın ilk açılışında tüm elektrotlar aktif iken birinci yılın sonunda bir vakada 10 elektrot kapalı olduğu için bu vakaya ait C/MCL/M ve T seviyeleri istatistiksel analizlerine dâhil edilmemiştir. Çalışma grubundaki katılımcılardan 7 tanesi kulak arkası konuşma işlemcisi kullanırken, 4 tanesi kablosuz konuşma işlemci kullanmaktadır. Kontrol grubunda ise 6 katılımcı kulak arkası konuşma işlemcisi kullanırken 5 tanesi de kablosuz konuşma işlemcisi kullanmaktadır.

Çalışma grubu ve kontrol grubu arasında uyaran süresi ve hızı arasında yapılan karşılaştırmada iki grubun ortalamalarının birbirinden istatistiksel olarak farklı olmadığı görülmüştür (p>.05).

Birinci yıl kontrollerinde elde edilen impedans değerleri iki grup arasında karşılaştırıldığında tüm elektrotların impedans değerlerinin istatistiksel olarak farklı olduğu görülmüştür (p=.045; p<.05). Elektrot dizini daha önce tanımlandığı şekilde apikal, orta ve bazal olarak karşılaştırıldığında ise apikal ve orta grup elektrotları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmamasına rağmen bazal grup elektrotlarının istatistiksel olarak birbirlerinden farklı değerlere sahip olduğu görülmüştür (p=.02; p<.05). Grafik 1'de postoperatif birinci yılda iki grup arasındaki impedans değişiklikleri gösterilmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın Grafik 1: Postoperatif Birinci Yılda İmpedans Değişiklikleri

Çalışma ve kontrol gruplarının en rahat duyma ve eşik seviyesi değerlendirildiğinde, çalışma grubunda en rahat duyma ve eşik seviyelerinin kontrol grubuna göre daha yüksek olmasına rağmen her iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir (p>0.05). Çalışma ve kontrol grubundaki katılımcılara ait en rahat duyma seviyeleri her firma için ayrı ayrı olacak şekilde sırasıyla, Tablo 1, Tablo 2 ve Tablo 3'de gösterilmektedir. Çalışma ve kontrol grubuna ait elektriksel dinamik aralık değerleri de istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır (p>0.05).

Tablo 1: Cochlear Kullanıcılarında En Rahat Duyma Seviyeleri

Tablo 2: MedEl Kullanıcılarında En Rahat Duyma Seviyeleri

Tablo 3: Advance Bionics Kullanıcılarında En Rahat Duyma Seviyeleri

Bulgular

Tartışma

Literatüre baktığımızda, otoskleroza bağlı olarak işitmesini kaybetmiş bireylerde koklear implant ile ilgili yapılmış çalışmalar genellikle cerrahi problemler ve koklear implantasyon sonrası işitsel performansları ile ilgilidir. Otoskleroz vakalarında elektrot yerleşiminin kısmi olabileceği literatürde bildirilmiştir [20]. Kısmi yerleşimlerde işitsel uyarım sağlanamadığı için mevcut intrakoklear elektrotlarda kullanılamayan elektrot sayısı artabilmektedir. Yapılan bu güncel çalışma ile otoskleroz olan vakalarda koklear implant programlama parametrelerinin nasıl farklılaştığı değerlendirilmiştir.

Koklear implant sistemin optimum düzeyde çalışabilmesi için ilk gereklilik elektrot dizininde yer alan intrakoklear elektrotların cerrahi sırasında tam olarak yerleştirilmiş olmasıdır. Çalışmada yer alan bireylerin ameliyat notları incelendiğinde, hepsinde intrakoklear elektrot yerleşiminin tam olduğu görülmüştür.

Koklear implantta optimum işitmenin sağlanabilmesi için kişiden kişiye değişiklik gösteren parametreler kişiye özel hale getirilmelidir. Kullanılan bu parametrelerin kokleanın yapısına göre değişiklik gösterdiği bilinmektedir [13]. Bu doğrultuda planlanan bu çalışmada, otoskleroz hikâyesi olan ve olmayan iki grubun birinci yılda elde edilmiş olan ölçümleri karşılaştırılmıştır. Koklear implantasyon sırasında düşük olan ancak sonrasında elektrot impedans değerlerinin intrakoklear elektrotların çevresinde doku oluşumuna bağlı olarak arttığı ve dolayısı ile işitsel uyarımın sağlanabilmesi için akım seviyelerinin arttırılması gerektiği literatürde bildirilmiştir. Ancak bu değişikliklerin uyarılmaya bağlı olarak tekrar değişerek düşmeye başladığı ve daha uzun süre geçtiğinde stabil hale geldiği bildirilmiştir [13]. Çalışmamızda impedans ile yapılan değerlendirmelerde iki grup arasında anlamlı farklılık elde edilmiş ve bu farklılığın özellikle bazal kısımda yer alan elektrotlardan kaynaklandığı görülmüştür. Bu durum kokleanın basal kısmında meydana gelen kemikleşme ve doku farklılaşmasına bağlı olarak direncin artması ile ilgili olabileceği düşünülmüştür.

Çalışma grubunda yer alan 11 vakadan bir tanesinde (Ç5) birinci yılında toplam 22 elektrotun 11 tanesinin kapalı olduğu görülmüştür. Bu yüzden, bu vakanın en rahat duyduğu seviyeler ve eşik seviyeleri analizlere dâhil edilmemiştir. Bir vakada da (Ç1) en son basal kısımda yer alan elektrotta fasiyal uyarım görüldüğü ancak elektrotun kapatılmasına gerek kalmadan uyaran süresinin arttırılması ile kontrol altına alındığı belirlenmiştir. Başka bir hastada ise (Ç7), birinci yılda tüm elektrotlar aktif olmakla birlikte yaklaşık postoperatif üçüncü yılında bazalda yer alan üç elektrot uyarıldığında göz çevresinde fasiyal siniri uyarımı olduğu için elektrotların kapatıldığı dosyasında raporlanmıştır. İlerlemiş otoskleroz olgularında fasiyal uyarım görülmesi literatür ile uyumludur. Literatüre baktığımızda, koklear implant kullanıcılarında fasiyal uyarım görülme sıklığının %1-14,6 arasında ancak İlerlemiş otoskleroz vakalarında bu oranın %25'e kadar arttığı rapor edilmiştir [21;22;23]. Polak ve diğerlerinin (2006) otoskleroz sonrası koklear implant uygulanmış iki vakayı rapor ettikleri yazılarında, zaman içerinde bu vakalarda impedans değişikliklerinin olduğu ve buna bağlı olarak koklear implant açıkken fasiyal uyarım olduğu rapor edilmiştir. Fasiyal uyarıma sebep olan elektrotun ya da elektrotların kapatılması ya da uyaran süresinde değişiklik yapılarak kontrol altına alınabileceği önerilmiş; ancak kapatılan elektrot sayısı artmasına rağmen fasiyal uyarım problemi devam ettiğinden revizyon koklear implant cerrahisi ile yeni elektrot yerleştirildiği belirtilmiştir [24].

Çalışmada yer alan implant markalarından ikisinde uyaran genişliği/süresi (pulse width /duration) ve uyaran hızı (rate) impedans değerlerine ve amplitüd artışlarına bağlı olarak her intrakoklear elektrot için tek tek otomatik olarak hesaplanarak değişkenlik göstermesine rağmen, bir diğer markada programlamanın başında tüm elektrotlar için tek bir uyaran genişliği değeri seçilebilmektedir. Ancak işitme kaybının etiyolojine göre, mevcut uyaran süresi ile yeterli gürlük algısı sağlanamadığında ya da iç kulak anomalisinin varlığında, işitsel uyarımla birlikte fasiyal uyarım ortaya çıktığında odyolog tarafından gerekli değişiklikler manuel olarak yapılabilmektedir. Yapılan bu çalışmada koklear implant programlamada kullanılan uyaran süresi ve uyaran hızı karşılaştırıldığında, iki grup arasında anlamlı bir fark elde edilmemiştir. Bu iki parametrenin elektrot impedanslarından etkilendiği ve otosklerozlu hastalarda daha yüksek olduğu görülmekle birlikte istatistiksel olarak farklı olmamasının örneklem sayısı ile ilgili olduğu düşünülmüştür. Uyaran parametrelerinin karşılaştırıldığı çalışmalar genellikle aynı implant markasını kullanan vakalarda yapılmıştır [15;25]. İstatistiksel analizlerde anlamlı sonuçlar elde edilememiş olması, çalışmada tek bir firmanın olmaması ile ilgili olabileceği düşünülmüştür.

Yapılan bu güncel çalışmada, literatürden farklı olarak, marka farklılığı gözetilmeksizin otoskleroz geçmişi olan vakaların genel değişim özellikleri değerlendirilmiştir. Literatür ile birlikte bu çalışmanın sonuçları dikkate alındığında, ilerlemiş otoskleroz vakalarında koklear implantasyon sonrasındaki odyolojik takiplerde kokleanın kemik yapısının değişmesine bağlı olarak meydana gelecek değişikliklerin yakından izlenmesi ve hastanın karşılaşabileceği problemler hakkında bilgilendirilmesi gereklidir. Yapılacak olan diğer çalışmalarda ise karşılaştırmaların daha uzun süreli değişiklikleri kapsayacak şekilde planlanması önerilmektedir.

Çalışma ve kontrol grubunda yer alan vaka sayılarının az olması çalışmanın limitasyonu olarak değerlendirilebilir. Ayrıca çalışmada yer alan vakaların üç farklı implant markasını kullanıyor olması ve her firmaya ait vaka sayılarının da birbirlerinden farklı olması parametrelerin karşılaştırılması açısından bir diğer limitasyon olarak değerlendirilmiştir.

Maddi ve teknik destek: Çalışma için herhangi bir maddi ve finansal destek alınmamıştır.

Tartışma