VERTİGO'LU HASTALARA TÜRK KULAK BURUN BOĞAZ HEKİMLERİNİN GENEL YAKLAŞIMI: ANKET ÇALIŞMASI

Özet

Yöntem ve Gereçler: İnternet anketi tipinde olan bu çalışma "google forms" açık web adresi üzerinden yapılmıştır. Hedef kitle her yaş ve deneyim seviyesinden Kulak Burun Boğaz hekimleridir. 27 sorudan oluşmaktadır. Derrmografik bilgileri içeren 2, kavrama ait 2, hastaya genel yaklaşımı soran 7, spesifik hastalıklara dair 9, genel sorunlar hakkında 7 sorudan oluşmaktadır.

Bulgular: Ankete katılan 140 hekimin 47'si (%33,6) özel hastanede, 30'u (%21,4) devlet hastanesinde, 28'i (%20) üniversite hastanesinde, 22'si (%15,7) eğitim hastanesinde, 13'ü (%9,3) bağımsız muayenehanede çalışmaktaydı. Hekimlerin 58'inin (%41,4) yirmi yılın üzerinde mesleki tecrübesi varken, 34 hekimin (%24,3) 10-20 yıl arası, 27 hekimin (%19,3) 5-10 yıl arası ve 21 hekimin (%19) 1-5 yıl arası mesleki tecrübesi mevcuttu.

Tartışma ve Sonuç: Bu çalışmadan çıkarılan en önemli sonuç ankete katılaan hekimlerin temel bilgilerinin yeterli olduğu fakat bazı ön yargıların değiştirilmesi ve yeni gelişmelerin uygulamaya girebilmesi için bu alanda eğitimlerin çeşitlendirilerek arttırılması gerekliliğidir.

Giriş

Bir çok farklı sistemden kaynaklanan hastalıklar bu şikayetlere yol açmaktadır. Gerek hastanın yaşadığı semptomların rahatsız ediciliği, gerek bunlardan kaynaklanan stresin yarattığı psikolojik sorunlar ve gerekse iyileşme dönemine bağlı sosyal ve ekonomik kayıplar nedeniyle bu hastalara biran önce doğru tanı konulması ve tedavi edilmeleri önem arz etmektedir.

Bu konu hakkında Kulak Burun Boğaz hekimlerinin bilgi birikimlerini arttırmak için gerek uzmanlık eğitimi süresince, gerekse uzmanlık sonrasında çeşitli eğitim programları düzenlenmektedir. Ulaşılan bilgi seviyesi ve standart yaklaşım alışkanlıkları konusunda bugüne kadar yapılmış bir çalışma yoktur. Bu çalışmanın amacı Türk Kulak Burun Boğaz hekimlerinin Vertigo şikayeti olan hastalara ilk yaklaşımlarını ve konu hakkındaki bilgilerini araştırmak ve ileride düzenlenecek eğitimlerin içerik planlamasına katkıda bulunmaktır.

Yöntem ve Gereçler

Anket bu konuda 20 yıldan fazla tecrübesi olan birinci yazar tarafından hazırlanmıştır ve 27 sorudan oluşmaktadır(Ek 1). Anketi tamamlamak yaklaşık 5 dakika almaktadır. Genel yaklaşımın yanı sıra Kulak Burun Boğaz pratiğinde en sık rastlanan 4 hastalık hakkında temel sorular sorulmuştur. Derrmografik bilgileri içeren 2, kavrama ait 2, hastaya genel yaklaşımı soran 7, spesifik hastalıklara dair 9, genel sorunlar hakkında 7 sorudan oluşmaktadır. Bütün sorular çoktan seçmelidir. Bazı sorulara birden fazla yanıt verilebilmektedir.

Bulgular

Kavrama ait sorularda, ankete katılan hekimlerin %47,1'i vertigoyu bir semptom olarak, %47,8'i ise semptomlar grubunun genel adı olarak tarif ettiler. Hekimlerin tamamı "baş dönmesi" semptomunu vertigo kapsamında kabul ederken "dengesizlik hissi" ve "yer kayıyormuş hissi" hekimlerin yarısından fazlası (%57,4) tarafından vertigo kapsamında kabul edildi(Şekil 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Sekil 1: Hekimlerin vertigo kapsamına giren semptomlar hakkındaki düşüncesi.

Hekimlere vertigo şikayeti ile başvuranlar en sık "orta yaş grubu", daha sonra "ileri yaş grubu" hastalar idi. Vertigo hastasına yaklaşımı sorulduğunda, 64 hekim (%45,7) hastaları sevk etmeyerek kendilerinin tedavi ettiğini belirtirken, 66 hekim (%47,2'si) klinik muayene ve bazı vestibüler testleri yaptığını ve sonuca varamazsa hastayı sevk ettiğini belirtti. Vertigo hastalarının klinik muayenesinde hekimlerin en çok otoskopi (%97,1), göz hareketleri muayenesi (%94,9) ve Dix-Halpike testini (%92,8) kullandıkları saptandı. Bu yöntemler dışında Romberg testi, Unterberger testi, baş sallama ve baş silkme testlerinin de hekimlerin yarısından fazlası tarafından uygulandığı görüldü.

Hekimlerin çalıştıkları kurumlarda en sık saf ses odyometrisi(%98,6), karotis ve vertebral arter doppler ultrasonografi(%92), bilgisayarlı tomografi(%89,9) ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemlerine(%87,7) ulaşabildikleri görüldü(Şekil 2). Vertigo hastalarında hekimlerin %75'inin ilk istediği tetkik "saf ses odyometri" olurken, en çok istedikleri tetkik sırasıyla "saf ses odyometri", "manyetik rezonans görüntüleme" ve "karotis ve vertebral arter doppler USG' idi. Videonistagmografi testine hekimlerin sadece %37'sinin ulaşabildiği ve ulaşabilen hekimlerin ağırlıklı olarak üniversite ve özel hastanelerde çalıştıkları dikkat çekti. Anket sonuçlarına göre hekimlerin en sık karşılaştıkları 4 hastalığın sırasıyla BPPV (%99,3), psikojenik vertigo (%54,3), meniere hastalığı (%51,4) ve vestibüler nörit (50,7) olduğu görüldü(Şekil 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Sekil 2: Hekimlerin ulaşabildiği laboratuar testleri.

Büyütmek İçin Tıklayın

Sekil 3: En sık karşılaşılan hastalıklar.

BPPV tanısı alan hastalara, hekimlerin %85,7'si (120) tedavi edici manevra yaptıklarını, %7.2'si [10] baskılayıcı ilaç kullandıklarını, %5,7'si [8] alıştırma egzersizi verdiklerini, %1,4'ü [2] hastalara kendiliğinden geçeceğini söylediklerini belirttiler. Hekimlerin %98,6'sı tedavi edici manevralardan Epley manevrasını güvenle uyguladığını belirtirken; Barbekü manevrasının %44, Semont manevrasının %39,9, Gufoni manevrasının ise %10,9 oranında güvenle uygulandığı görüldü.

Meniere hastalığı için sorulan sorularda, ankete katılan hekimlerin %64,3'ü (90) hastalığın 4 ana belirtisi olmadan meniere tanısı koymadıklarını bildirmişlerdir. Hastalığın tedavisinde en çok tercih edilen tedavi seçeneği %93,5 oranı ile "betahistin" iken, bunu sırasıyla diyet (%81,2), diüretikler (%66,7) ve intratimpanik kortizon uygulaması (%45,7) izlemiştir. Endolenfatik kese cerrahisi, vestibüler nörektomi ve labirentektomi gibi cerrahi tedavi yöntemlerinin ankete katılan hekimlerin %7,2'si [10] tarafından uygulandığı görülmüştür. Betahistin, meniere hastalığının tedavisinde, ankete katılan hekimlerin %79,7'si tarafından etkili bulunmuştur. Anket sonucunda diyet tedavisinin %60,1, diüretiklerin %59,4 ve intratimpanik kortizon tedavisinin %44,9 oranında etkili bulunduğu görülmüştür(Şekil 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Sekil 4: Meniere hastalığında kullanılan tedavi tercihleri

Hekimlerin %42,9'u vestibüler nörit tanısı konan hastaları yatırarak tedavi ettiğini ve sonrasında rapor verdiğini, %23,6'sı yatırarak tedavi ettiğini, %27,8'si ise ayaktan tedavi düzenleyip rapor verdiğini belirtti.

Migren vestibülopati hakkında hekimlerin %30,7'si baş ağrısı ve baş dönmesinin farklı zamanlarda olabileceğini düşünürken, %26,4'ü baş ağrısı ve baş dönmesinin birbirini takip etmesi gerektiğini düşünmekteydi. Ayrıca hekimlerin %28,62'sı hiç baş ağrısı olmadan da migren vestibülopati olabileceğini, %14,3'ü ise baş ağrısı olmayan hastalarda migren vestibülopati düşünmediklerini belirtmişlerdir. Hekimlerin %52,2'si migren vestibülopati olduğunu düşündükleri hastaları nöroloji kliniğine sevk ederken, %42,8'i tedaviyi üstlenerek gerektiğinde sevk ettiklerini bildirmişlerdir.

Vestibüler rehabilitasyon hakkındaki düşünceleri sorulduğunda, hekimlerin %50'si hastalara egzersiz resimlerini gösteren föylerden verdiklerini, %32,2'si gerekliliğine inanmalarına rağmen günlük pratiklerinde kullanma fırsatı bulamadıklarını, %7,9'u ise hastaları vestibüler rehabilitasyon yapan özel merkezlere sevk ettiklerini belirtmişlerdir(Şekil 5).

Büyütmek İçin Tıklayın

Sekil 5: Vestibüler Rehabilitasyon konusundaki düşünceler.

Hekimlere göre vertigonun oluşturduğu sosyal sorunlar arasında en sık görülenler iş gücü kaybına (%94,2) ve psikolojik sorunlara (%86,3) yol açması idi. Bu sorunları telafi etmek için, hasta yakınlarına hastalığı detaylı olarak anlatmak (%56,6) ve hastanın psikiyatri desteği alması (%55,9) hekimler tarafından en çok önerilen yöntemlerdi(Şekil 6).

Büyütmek İçin Tıklayın

Sekil 6: Vertigo semptomu olan hastalarının sosyal durumlarına hekimlerin bakışı.

Hastaların sağlık raporu istemeleri durumunda, hekimlerin %47,1'i hastaların o anki durumlarına göre, %38,4'ü ise uzun süre takip ettikleri hastaların kliniklerine göre karar verdiklerini belirtmişlerdir. Ayrıca hekimlerin %73,6'sının vertigo hastalarını engelli olarak görmediği dikkat çekmiştir.

Ankete katılan hekimlerin %95'i vertigo hastaları için standart sorgu anketleri(ölçekler) kullanmadıklarını bildirdiler. Hekimlerin %80,8'inin daha önce vertigo konusunda düzenlenen kurslara katıldığı, %18,6'sının ise hiç katılmadığı öğrenildi. Anket sonucunda, vertigo konusundaki ek eğitimlerin daha çok günübirlik kurslarla (%72,3) ve vaka klavuzları ile (%52,6) yapılmasının istendiği tespit edildi(Şekil 7).

Büyütmek İçin Tıklayın

Sekil 7: Vertigo konusunda eğitimlr nasıl olmalıdır.

Tartışma

Hollanda'da aile hekimleri üzerinde yapılan bir anket çalışmasında sadece Benign Paroksismal Posizyonel Vertigo konusuna odaklanılmış ve hekimlerin %57'sinin Epley manevrasını uyguladığı, sadece %6,8'inin vestibüler rehabilitasyon önerdiği görülmüştür. Bunun nedeni sorulduğunda en önemli etkenin bilgi eksikliği olduğu ifade edilmiştir(%92,4). Daha yaygın ve daha farklı eğitim teknikleri kullanılarak bu durumun geliştirilmesi önerilmektedir[3]. Bu çalışmada BPPV için kulllanılan manevralara hakimiyetin daha fazla olduğu bulunmuştur. Fakat bizim örneklemimiz Kulak Burun Boğaz uzmanlarından oluştuğu için bunu doğal karşılamak gerekir. Vestibüler rehabilitasyon konusunda bizim grubumuz daha bilinçli olmasına rağmen gerçekten uygulayan kişi oranı %13,8'de kalmıştır.

Baş dönmesi olan insanlar çoğunlukla işlerinde sorun yaşamaları, hayat kalitelerinin düşmesi hatta günlük yaşam aktiviteleri sürdürememeleri konusunda şikayet ederler[4]. Örneklemimizde de çoğunlukla işgücü kaybı ve psikolojik sorunlara yolaçtığı gözlenmiştir. Farklı olarak hekimlerin %46'sında hastaların davranışlarının sekonder kazanç amacıyla abartılmış olabileceği ile ilgili bir kaygı bulunduğu görülmüştür.

Almanya'da nörologların tanı yöntemleri konusunda eğilimlerini ölçmek için yapılan anket çalışmasında ayırıcı tanı için anamnez ve muayenenin en çok kullanılan yöntemler olduğu daha sonra üçüncü sırada Manyetik Resonans görüntüleme(MRG) yönteminin tercih edildiği ortaya çıkmıştır. Anamnez uzmanların için daha önemliyken asistanlar için MRG'e daha önemli bulunmuştur. Baş silkme testini nörologların %96'sı kullanırken, %75'i kendi yaptıkları teste güvenmeyip ek bir görüntüleme yöntemi de kullanmaktadır. Kalorik test dışında diğer nörotolojik testler tanıda minör rol oynamaktadır[5]. Bizde de MRG en sık istenen görüntüleme yöntemidir.

Anket çalışmamızda en sık karşılaşılan hastalıklar genelde literatürle uyumlu çıkmıştır. Ama %22 oranında görüldüğü söylenen karotis ve vertebral arter yetmezliğinin geniş serilerle hiç uyumlu olmaması bu noktada önemli bir kavram kargaşası yaşandığını göstermiştir[6].

Meniere hastalığında tedavi tercihlerinde en çok kullanılan yöntem Betahistine çıkmıştır. Betahistine, genel veritabanlarında vertigo hastalarında kullanılan ilaçlar arasında en sık tercih edilen ilaçtır[7]. Diğer tedavi yöntemlerinin kullanımı konusunda yeni eğitim çalışmalarına ihtiyaç görünmektedir.

Çalışmanın internet üzerinden yapılması ve örneklemin rastlantısal olması zayıf yönlerinden birini oluşturmaktadır. Katılan kişilerin eğitimlerinin bilinmemesi ve vertigo konusunda ankete katılanların çoğunlukla bu alana ilgi duyan kişilerden oluşabilme olasılığı sonuçların genellenebilmesine engel olabilir. Benzer çalışma zayısının azlığı nedeniyle güç analizi yapılmadan örneklem yeter sayının ne kadar olabileceğini saptamak zordur. bu yüzden gruplar arası istatistiksel karşılaştırma yapılmamıştır.

Bu çalışmadan çıkarılan en önemli sonuç hekimlerin temel bilgilerinin yeterli olduğu fakat bazı ön yargıların değiştirilmesi ve yeni gelişmelerin uygulamaya girebilmesi için bu alanda eğitimlerin çeşitlendirilerek arttırılması gerekliliğidir.

Maddi ve teknik destek: Yazarlar bu çalışmada hiçbir kurumdan maddi ve teknik destek almamışlardır.

Büyütmek İçin Tıklayın

EK 1: VERTİGO ANKETİ

Kaynaklar

1) Kerber KA, Callaghan BC, Telian SA, Meurer WJ, Skolarus LE, Carender W, Burke JF. Dizziness Symptom Type Prevalence and Overlap: A US Nationally Representative Survey. Am J Med. 2017;130(12):1465.e1-1465.e9. [ Özet ]

2) Benecke H, Agus S, Kuessner D, et al. The burden and impact of vertigo: findings from the REVERT patient registry. Front Neurol. 2013;4:136. [ Özet ]

3) van Vugt VA, Diaz Nerio PM, van der Wouden JC, van der Horst HE, Maarsingh OR.Use of canalith repositioning manoeuvres and vestibular rehabilitation: a GP survey. Scand J Prim Health Care. 2017;35(1):19-26. [ Özet ]

4) Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, et al. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern Med. 2008;168:2118?2124. [ Özet ]

5) Helmchen C, Machner B, Lehnen N, Jahn K, Schneider E, Sprenger A. Current state of diagnostic management of acute vertigo: a survey of neurologists in Germany. J Neurol. 2014;261(8):1638-40. [ Özet ]

6) Strupp M, Dieterich M, Brandt T. The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(29-30):505-15. [ Özet ]

7) Agus S, Benecke H, Thum C, Strupp M. Clinical and Demographic Features of Vertigo: Findings from the REVERT Registry. Front Neurol. 2013;10;4:48. [ Özet ]