ORTA HAT GRANÜLOMATÖZ HASTALIKLARI

Dr.Erdinç AYGENÇ, Dr.Cafer ÖZDEM

Ankara Numune Araştırma Eğitim Hastanesi, 2. KBB Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Orta hat granülamatöz hastalıkları (OGH), nadir görülen, lokal destrüktif seyirli patolojilerdir. Wegener granülomatöz hastalığı, polimorfik retikülozis, idiopatik orta hat destrüktif hastalığı ve non-Hodgkin lenfoma olmak üzere 4 majör alt gruba ayrılır. OGH tanısı alan 9 hasta retrospektif olarak incelenerek tedavi protokolleri ve prognozları tartışıldı. Hastalığın özelliğine göre radyoterapi veya medikal tedavi uygulanan hastalarda, ortalama yaşam süresi 6.2 ay ve mortalite oranı % 66.6 olarak belirlendi. Mortalite oranının yüksekliğine, hastalığın progresif seyrinin yanısıra semptomların ortaya çıkışı ile tedaviye başlangıç süresi arasında geçen sürenin (ortalama 37.4 gün) uzun olmasının neden olduğu düşüncesindeyiz.

Özet

Giriş

Orta hat granülomatöz hastalıkları (OGH) progresif ülserasyon ve yüzün orta hattında nekroz, erozyon ve destrüksiyonla karakterize klinik sendrom olarak tanımlanmıştır [1]. Yumuşak doku, kıkırdak ve kemik yapılarda ülserasyon ve deformiteyle seyreder. OGHı; Wegener granülomatöz hastalığı, polimorfik retikülozis (lenfomoid granülomatozis olarak da tanımlanmıştır), idiopatik orta hat destrüktif hastalığı (İODH) ve non-Hodgkin lenfoma olmak üzere 4 majör alt gruba ayrılır [1,2]. Her patolojinin benzer klinik görünümlerinin yanında farklı histopatolojik özellikleri ve tedavi planları vardır. Etiyoloji kesin olarak bilinmemekle birlikte immünolojik ve hipersensitivite reaksiyonlarının neden olduğu düşünülmektedir [1-3].

Klinik seyri birbirine benzer olan patolojilerin kesin ayırımı güçtür. Biyopsi yapılan bölgede çoğunlukla ülserasyon, nekroz ve enfeksiyon bulunduğu için patolojinin özelliklerini içeren doku örneklemesi yapmak zordur. Ayrıca biyopsi materyalinde atipik hücrelerin varlığı ve yoğun inflamasyon malign oluşumlarla karışıklığa neden olabilir. İmmünohistokimyasal çalışmalardan sonra önceden OGH tanısı alan birçok olgunun malign T-cell lenfoma olduğu tesbit edilmiştir [2].

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Kliniğimizde, Ocak 1997- Aralık 2001 tarihleri arasında OGH tanısı almış dokuz hasta retrospektif olarak incelendi. Beşi kadın, 4'ü erkek olan hastaların ortalama yaşları 42.1 (minimum 24, maksimum 57) olarak belirlendi. Hastalara ait veriler Tablo 1'de gösterilmiştir. Takip edilen dokuz hastanın 6'sı değişik merkezlerde üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle tedavi görmüş hastalardı. Klinik tanı, fizik muayene bulguları ve histopatolojik inceleme sonuçlarıyla elde edildi. Kesin tanıya immünohistokimyasal incelemeyle ulaşıldı. Medikal tedavi veya radyoterapi uygulanan tedavi yöntemleriydi. Medikal tedavide steroidler, sitotoksik ajanlar (sitoksan) ve lenfomalarda CHOP (siklofosfamid-adrioblastin-oncovin-prednisolon) kombinasyonu kullanıldı. İlk semptomun ortaya çıkışı ile kesin tanıya ulaşım arasında geçen zaman ve yaşam süresi tesbit edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Klinik tablo ve histopatolojik inceleme sonucunda üç hastada Wegener granülomatozis; 2 hastada İODH; 3 hastada non-Hodgkin lenfoma ve 1 hastada ise polimorfik retikülozis tanısı kondu. Wegener granülomatozis tanısı alan bir hastaya steroid ve sitoksan tedavisi; diğer iki hastaya ise sadece sitoksan tedavisi uygulandı. Kombine tedavi uygulanan hasta, tedaviden sonra 5.ayda, sitoksan tedavisi uygulanan bir hasta ise tedaviden sonra 11.ayda kaybedildi. Diğer hasta ise tedavi sonrası 7.ayında yaşamını sürdürmektedir. İODH tanısı alan iki olguya 6000 cGy radyoterapi planlandı, ancak hastaların birinde tedavinin 16.gününde (2200 cGy dozda) gelişen yüksek ateş ve bilinç kaybı nedeniyle tedaviye ara verildi. Hasta 2 gün sonra kaybedildi. Diğer hastaya tam doz radyoterapi uygulandı, ancak takip döneminin 6.ayında kaybedildi. Non-Hodgkin lenfoma tanısı alan hastalara kemoterapi uygulandı. Üç hastanın 2'si remisyonda (bir hasta tedavinin 14.ayında; diğeri ise 19.ayında) yaşamakta. Diğer hasta ise 9.ayda kaybedildi. Polimorfik retikülozis tanısı alan hastaya ise 6200 cGY radyoterapi uygulandı. Hasta 4. ayda kaybedildi.

İlk semptomların ortaya çıkışı ile kesin tanıya ulaşım arasında geçen süre minimum 18 gün, maksimum 63 gün olarak (ortalama 37.4 gün) olarak belirlendi. Ortalama yaşam süresi ise 6.2 ay olarak saptandı.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: OGH olan hastanın yanakta şişlik bulgusu.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: Aynı hastada intranazal kitle görünümü ve ağız içinde ülserasyon, nekroz ve destrüksiyon.

Bulgular

Tartışma

Yüzyılı aşkın süredir üst hava solunum yollarında yerleşen ülsero-nekrotik lezyonlar bilinmektedir [3]. Wegener granülomatozis, alt ve üst solunum yollarında fokal, proliferatif granülomlarla beraber küçük arter ve venüllerde vaskülitle karakterize sistemik hastalıktır. İleri evrelerinde böbrek (fokal glomerülonefrit), üriner sistem ve akciğer tutulumu gözlenir.

Diğer patolojilerden kesin ayırımı granülomların ve tipik polimorfonükleer hücre varlığı ile belirlenir. Polimorfik retikülozis genellikle mikst lenfositik infiltratla beraber anjiosentrik dağılımla karakterlidir. Kazeifikasyon göstermeyen nekroz ve sekonder piyojenik enfeksiyonla beraber seyreder. İODH histopatolojik olarak geniş alanlarda koagülasyon nekrozu, inflamatuar infiltratlar ve atipik pleomorfik hücreler ile karakterlidir. Biopsi materyalinde bulunan atipik hücreler ve nekroz nedeniyle neoplastik lezyonlarla ayırıcı tanısını yapmak güçtür [1,2]. Non-Hodgkin lenfomaların paranazal sinüsler ve burun yerleşimi oldukça nadirdir. Bununla birlikte extranodal lenfomalar, gastrointestinal sistemden sonra 2.sıklıkta baş ve boyun bölgesinde yerleşirler [2]. B, T ve Natural killer hücreli lenfoma olmak üzere 3 gruba ayrılır. B hücreli tip batı toplumlarında görülürken, T ve Natural killer hücreli tipler Asya ve Güney Amerikada sıktır. Lenfomalar agresif anjioinvaziv karakterdedir [4]. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, diğer extranodal lenfomalardan farklı olarak, etiyolojide Ebstein-Barr virüsü ile bağlantı saptanmıştır [1,4].

OGH'da tedavi ve hastalığın seyri farklıdır. Wegener granülomatözisde sitoksan tedavisi ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Radyoterapi idipatik orta hat destrüktif hastalığında ve polimorfik retiküloziste etkilidir. Kemoterapi-CHOP- (siklofosfamid-adrioblastin-oncovin-prednisolone) lenfoma ve diğer geç dönem rekürrenslerin tedavisinde etkinken, idiopatik orta hat destrüktif hastalığında etkisizdir. Steroidler wegener granülomatozisi ve polimorfik retikülozis tedavisinde kullanılabilirken , idiopatik orta hat destrüktif hastalığında yeri yoktur [5-10].

Hasta grubumuzda kadınlar daha baskın olmasına rağmen literatürde erkeklerde daha sık rastlanıldığı ve genellikle yaşamın 5.ve 6. dekatında ortaya çıktığı bildirilmiştir [1-10]. Lokalize hipersensitivite veya immünolojik reaksiyonların sonucunda oluştuğu düşünülse de, kesin neden bilinmemektedir [1,2,5,6]. Semptomlar yerleşim yerine göre değişkenlik gösterse de, genellikle nazal obstrüksiyon ve akıntı, yüzde şişlik ve ağrı, septal veya mukozal ülserasyon ve bunun sonucu gelişen fasial deformitelerdir. Deformiteler genellikle burunda (saddle nose deformitesi gibi), orofarinkste ve gözde izlenirken, klasik olarak boyun seviyesinden aşağısında görülmez. Gri veya sarı renkli burun akıntısı veya postnazal drenaj, kötü koku (genellikle destrüsksiyon ve nekroz sonucu gelişir) ve mukozal yapılarda frajil, kanamalı ve granüler yapılar OGH için ilk bulgular olabilir [5,6]. Nadir olarak hastalık nazofarenks, burun lateral duvarı veya larenks yerleşimli olabilir [3]. Hastalığın seyri sırasında wegener granülomatozis dışındaki patolojilerde genellikle sistemik tutulum yoktur, fakat ateş, halsizlik, gece terlemesi, titreme, kilo kaybı gibi eşlik semptomlar bulunur [3,5]. Hastalarımızın % 66.6sı (6/9) tanı konduktan ortalama 6.2 ayda yaşamını kaybetti. Mortalitenin bu derece yüksek olması hastalığa ait kliniko-patolojik özelliklere bağlı olduğu kadar, ilk semptomun ortaya çıkışı ile tedavinin başlangıcı arasındaki sürenin uzunluğuyla da ilgilidir. Semptomların başlayışı ile kesin tanı arasındaki ortalama süre 37.4 gün olarak belirlenmiştir (Tablo 1). Bunun nedeni OGHnın başlangıç semptomlarının akut rinosinüzit veya üst solunum yolu enfeksiyonu tablosuna benzerlik göstermesidir. Klinik semptomlar OGH her ne kadar yavaş seyirli olarak tanımlansa da İODH tanısı alan bir hastada, klinik seyir oldukça hızlı seyretti ve hasta tedavi sırasında kaybedildi. Bu nedenle, klinik özelliklerin kesin sınırlarla belirlenmesi oldukça güçtür.