YÜKSEK YERLEŞİMLİ JUGULAR BULBUSDA GÖRÜLEN İŞİTME KAYBI TÜRLERİNİN ODYOLOJİK VE RADYOLOJİK AÇIDAN DEĞERLENDİRMESİ
2Akdeniz Şifa Hastanesi, Radyoloji, Antalya, Türkiye
3Akdeniz Şifa Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Bölümü, Antalya, Türkiye
Özet
Amaç: Bu çalışmanın amacı cerrahi ve klinik açıdan bilinmesi yararlı olan, yüksek yerleşimli juguler bulbus ilişkili iletim ve miks işitme kaybının toplumdaki sıklığını araştırmaktır.Gereç ve yöntem: Çalışmada, 2014 ve 2017 yılları arasında, 2 detektörlü BT (General Electric, HiSpeed Dual) ile çekilen 850 temporal bilgisayarlı tomografi (BT) muayenesi retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya, pulsatil tinnitus ile ilişkili işitme kaybı tanısı konan, yüksek yerleşimli jugular bulbus saptanan, toplam 170 hasta dahil edildi. Bu hastalardaki işitme kaybı tiplerine ve oranlarına bakıldı.
Bulgular: 170 hastanın 110nunda sağ tarafta (%65), 60ında ise sol tarafta (%35) yüksek yerleşimli jugular bulbus tespit edildi. İşitme kaybı olan bu hastaların % 70.5inde pulsatil tinnitus'a eşlik eden mikst tip işitme kaybı görülürken, %29,5inde ise pulsatil tinnitusla birlikte iletim tipi işitme kaybı görüldü.
Sonuçlar: Etyolojisi tespit edilemeyen mikst yada iletim tipi işitme kaybına, yüksek yerleşimli jugular bulbus sebep olabilir. Bu durumun sıklığının göz önünde bulundurulması, cerrahi ve klinik yaklaşımlar için önemlidir.
Giriş
Bulbus jugulare, orta kulağın tabanında, hipotimpanum seviyesinde yerleşim gösteren, üst yüzü kemik bir lamelle örtülü ve sigmoid sinüs ile internal juguler ven arasındaki venöz bağlantıyı sağlayan bir oluşumdur [1] Diğer venöz sistemlerin varyasyonları gibi, dural sinüslerin drenajında da önemli varyasyonlar mevcuttur. Bu varyasyonlar genellikle bulbus jugularenin yerleşimindeki ya da büyüklüğündeki farklılıklar şeklinde görülür. Yüksek yerleşimli juguler bulbusun (YYJB) tanımı araştırmacılara göre değişiklikler gösterse de,[2,3] yüksek yerleşimli juguler bulbus; oluşumun kemik anulusun üzerine uzanarak yüksek bir pozisyonda bulunması olarak tanımlanabileceğine dair genel bir kabul vardır. Toplumda bu anomali %3,5-6 oranında saptanır [1,4]. YYJB genellikle, klinikte çeşitli endikasyonlar sebebiyle BT çekilmesi sonucu, rastlantısal ve septomsuz olarak ortaya çıkar. Bu yüzden YYJB'li hastalar durumdan habersizdirler [5,6]. Bu olgularda ilerleyen dönemde en yaygın olarak görülen septom tinnitustur. Vestibüler fonksiyon ise bu hastalarda nadir görülen bir septomdur [7,8]. Yapılan çalışmalarda, YYJB'nin iletim tipi [7,9] veya mikst tip [9] olmak üzere iki farklı tip işitme kaybına neden olabileceği bildirilmiştir. Bu çalışmanın amacı yüksek yerleşimli juguler bulbus saptanan hastalarda, işitme kaybı türünü ve oranını tespit etmektir.Yöntem ve Gereçler
Bu çalışma, 2014 ile 2017 yılları arasında çeşitli endikasyonlarla kliniğe başvuran, temporal kemik BTsi çekilerek yüksek juguler bulbus saptanan, 850 hastanın BT sonuçları değerlendirilerek yapıldı (Temporal BT protokolü Kv; 120, mAs; 160, FOV; 250 rotasyon time;1sn, slice kalınlığı ;1 mm değerlerine sahipti. Değerlendirme aksiyal planda ve 1 mm kesit kalınlığındaki görüntüler üzerinde, posterior semisirkuler kanala (PSK) göre yapıldı. PSKya göre değerlendirmede, bu düzeye kadar uzanım gösteren juguler bulbus, yüksek yerleşimli kabul edildi). Çalışmaya başlamadan önce, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi klinik araştırmalar etik kurulundan onay alındı. Bu 850 hastanın, 680ninde normal juguler bulbus gözlemlenirken (Resim 1) 170 tanesinde YYJB gözlemlendi (Resim 2, 3). Kliniğe başvuran hastalarda YYJB görülme oranı %20 olarak belirlendi. Olguların %65inde sağ tarafta (Resim 2), %35inde ise sol tarafta (Resim 3) YYJB tespit edildi (Grafik 1). Kulak Burun Boğaz polikliniğine yönlendirilen bu hastalar arasında işitme kaybı olan 170 olgu retrospektif olarak incelendi (Tablo 1). Bu hastalardaki işitme kaybı tiplerine ve oranlarına bakıldı. İşitme kaybı olan hastaların % 70.5inde pulsatil tinnitus'a eşlik eden mikst tip işitme kaybı görülürken, %29,5inde ise pulsatil tinnitusla birlikte iletim tipi işitme kaybı görüldü (Grafik 2). Ayrıca hastaların BTleri incelendiğinde sağ veya sol kulakta yuvarlak pencere niş'ini parsiyel obstrükte eden YYJB tesbit edildi. Muayanede her iki kulak zarı normal görünümde ve pnömatik otoskopla hareketli bulundu. Hastaların otonörolojik muayeneleri normaldi. Weber ve Rinne testleri incelendiğinde; Weber sağlam kulağa lateralize, Rinne ise sağlam kulakta pozitifken diğer kulakta negatif bulundu. Timpanometride her iki kulakta normal basınç (tip A eğrisi) ve normal refleks alındı. Odyometrik incelemede bir kulak normal sınırlarda iken diğer kulakta ise saf ses ortalaması 38 dB olarak bulundu. Kemik yolu ortalama eşik değeride 21 dB olarak bulundu. Tonedecay testinde 2000 Hz ve 4000 Hz'de değer elde edildi. SlSI'de 1000 Hz'de %75, 2000 Hz'de %90 ve 4000 Hz'de % 100 sonuçları tespit edildi.){kind=link}
Şekil 1: Normal Jugular Bulbus BT görüntüsü
){kind=link}
Şekil 2: Sağ tarafta Yüksek Yerleşimli Jugular Bulbus (YYJB) BT görüntüsü
){kind=link}
Şekil 3: Sol tarafta Yüksek Yerleşimli Jugular Bulbus (YYJB) BT görüntüsü
){kind=link}
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Grafik 1: Yüksek Yerleşimli Jugular Bulbusun (YYJB) lokalizasyonu (Sağ taraf, sol taraf) |
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Grafik 2: Yüksek Yerleşimli Jugular Bulbus (YYJB ) tespit edilen hastalardaki işitme kaybı tipleri |
Tartışma
YYJB, juguler bulbusun en sık rastlanan gelişimsel bir varyasyonudur [10]. Çalışmada retrospektif olarak incelenen olgularda ise YYJBnin görülme oranı % 20 olarak belirlendi. YYJB genellikle semptom vermez ve rastlantısal olarak tespit edilir [11]. Yaş ve cinsiyet bakımından anlamlı bir fark gözetmemekle birlikte, sağ tarafta tespit edilen YYJB oranı sola göre daha fazladır [10]. Bu çalışmada da YYJBnin, olguların %64.7ninde sağ tarafta, %35.3 ninde ise sol tarafta lokalize olduğu, literatürle uyumlu bir biçimde tespit edildi. Bunun yanı sıra literatürde, YYJBnin iletim ve mikst tip işitme kaybına neden olabileceği vurgulanmıştır [7,9]. Bunun nedeni olarak da vestibüler aquadukt ve internal akustik kanalın YYJB tarafından basınç altında kalarak etkilenmesi gösterilmiştir [1,12,13]. Lin ve arkadaşlarının 5 olguda yaptıkları çalışmada, orta kulağa yerleşimli YYJBnin iletim tipi işitme kaybına neden olduğu belirtilmiştir [7]. Başka bir çalışmada ise, yine 5 olguluk serilerde YYJBnin iletim tipi işitme kaybına neden olduğu vurgulanmış ve bu durumun sebebi olarakta, yüksek yerleşimli bulbın kemikçik zinciri ile etkileşimi, kulak zarı ile teması ve yuvarlak pencere niş'ine yaptığı obstrüksiyon gösterilmiştir [7,9,14]. Dereköy ve arkadaşları yaptıkları olgu sunumunda çeşitli endikasyonlarla temporal kemik BTsi çekilerek yüksek juguler bulbus saptanan 2 olguda, tinnitusa eşlik eden sensorinöral işitme kaybı bildirmişlerdir. Olguların birinde tinnitus ve baş dönmesi, YYJBnin yuvarlak pencere ve vestibüler aquaduct ile yakın komşuluğuna bağlanırken, diğerinde ise tinnitus, YYJBnin yuvarlak pencere ve kohlea ile yakın komşuluğuna bağlanmıştır [4]. Bu çalışmada da YYJBsi tespit edilen 850 hastanın, kulak burun boğaz muayenesi sonucu, 170inde literatürle uyumlu olarak pulsatil tinnutusa eşlik eden iletim veya mikst tip işitme kaybı belirlenmiştir. Temporal kemikte yapılan başka çalışmalarda ise YYJB varlığında yuvarlak pencere niş'inin parsiyel veya total olarak obstrükte olduğunu gözlemlenmiştir [2,3]. Yuvarlak pencere niş'inin juguler bulbus yada herhangi bir doku tarafından kapanması mekanik enerjinin geçişini engelleyerek, stapes tabanının hareketini kısıtlamaktadır. Stapes tabanının hareketi kısıtlanınca ses iletim mekanizmasındaki komplians azalmaktadır. Bu durumda iletim tipi işitme kaybına neden olmaktadır. Bunun yanı sıra YYJBnin yuvarlak pencere niş'inin üzerine yaptığı obstrüksiyonun kemik iletimini de etkilediği gösterilmiştir [9,11]. Bu çalışmadaki olgularda da BTde, yuvarlak pencere niş'inin parsiyel obstrükte olduğu gözlemlendi ve bu obstrüksiyon 50 hastadaki iletim tipi işitme kaybını ve 120 hastadaki mikst tip işitme kaybını açıklamaktadır. Ayrıca yapılan çalışmalarda, YYJB varlığında, karotis pulsasyonunun jugular bulbusa geçişinin veya genişlemiş bulbustaki türbülan venöz akımın tinnitusa neden olabileceği bildirilmiştir [11,15]. Bu literatür bilgiside bu çalışmadaki, 170 olguda görülen pulsatil tinutusun nedenini açıklamaktadır.Sonuç
YYJBnin etyolojisi tespit edilemeyen mikst ya da iletim tipi işitme kaybı gibi otolojik semptomlara sebep olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. YYJBnin rutin raporlamada hatırlanmasının ve dikkate alınmasının cerrahi işlemlerde oluşabilecek komplikasyonların ve morbiditenin önlenmesi açısından önemli olduğunu düşünüyoruz. *Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.*Çalışma için hiçbir finansal destek kullanılmamıştır.
Kaynaklar
1) Overton SB, Ritter FN. A high placed jugular bulb in the middle ear: a clinical and temporal bone study. Laryngoscope 1973;83:1986-91. [ Özet ]
2) Wadin K, Thomander L, Wilbrand H. Effects of a high jugular fossa and jugular bulb diverticulum on the inner ear. A clinical and radiologic investigation. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1986;27:629-36.
3) Zorzetto N, Tamega OJ. The anatomical relationship of the middle ear and the jugular bulb. Anat Anz 1979;146:470-82. [ Özet ]
4) Dereköy S, Ayçiçek A, Yılmaz D, Özel O, Kenar F. Yüksek Yerleşimli Juguler Bulbus Ve Odyovestibüler Semptomlar. In: Türk Otorinolarengoloji XXVIIIUlusal Kongresi Özetleri S77; 2005.
5) Ramina R, Maniglia JJ, Fernandes YB, Paschoal JR, Pfeilsticker LN, Coelho Neto M. Tumors of the jugular foramen: diagnosis and management. Neurosurgery 2005;57:59-68; discussion 59-68.
6) Zemba M, Cucu B, David L, Stinghe A, Furedi G, Halmaci V, et al. [Glomus tumor with diplopia]. Oftalmologia 2009;53:85-9. [ Özet ]
7) Lin DJ, Hsu CJ, Lin KN. The high jugular bulb: report of five cases and a review of the literature. J Formos Med Assoc 1993;92:745-50. [ Özet ]
8) Bae SC, Kim DK, Yeo SW, Park SY, Park SN. Single-center 10-year experience in treating patients with vascular tinnitus: diagnostic approaches and treatment outcomes. Clin Exp Otorhinolaryngol 2015;8:7-12.
9) Weiss RL, Zahtz G, Goldofsky E, Parnes H, Shikowitz MJ. High jugular bulb and conductive hearing loss. Laryngoscope 1997;107:321-7. [ Özet ]
10) Karabacakoğlu A, Karaköse S, Yeşeri M, Çetin H, Ödev K. Yüksek Yerleşimli Jugular Bulb. Turkiye Klinikleri J Med Sci 1997;17:61-4.
11) Mutlu C, Odabaşı O, Başak S, Beyazgün V, Erpek G. Yüksek Jügüler Bulbus(+). KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1998;6: 41-3.
12) Graham MD. The jugular bulb: its anatomic and clinical considerations in contemporary otology. Laryngoscope 1977;87:105-25. [ Özet ]
13) Stern J, Goldenberg M. Jugular bulb diverticula in medial petrous bone. AJR Am J Roentgenol 1980;134:959-61.