ÇOCUKLUK ÇAĞI TİMPANOPLASTİ SONUÇLARIMIZIN ANALİZİ

Dr. Battal Tahsin SOMUK¹, Dr. Emrah SAPMAZ¹, Dr. Levent GÜRBÜZLER¹, Dr. Sema KOÇ², Dr. İbrahim ALADAĞ³, Dr. Harun SOYALIÇ⁴, Dr. Göksel GÖKTAŞ¹, Dr. Ahmet EYİBİLEN¹

¹Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD, KBB, Tokat, Türkiye
²Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi, KBB, Antalya, Türkiye
³İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB, İzmir, Türkiye
⁴Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB, Kırşehir, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmamızın amacı kliniğimizde yapılan çocukluk yaş grubu timpanoplasti ameliyat sonuçlarımızı değerlendirmek ve başarı oranlarımızı etkileyen faktörleri belirlemektir.

Gereç ve Yöntem: Timpanoplasti ameliyatı yapılan 56 hastanın 62 ( 30 sol kulak, 32 sağ kulak) kulağı incelendi. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, perforasyon özellikleri, karşı kulağın durumu, operasyon tekniği, kullanılan greft materyali, kemikçiklerin durumu ve yapılan rekonstrüksiyon, timpanoskleroz mevcudiyeti, takip süreleri, preoperatif ve postoperatif odyometri sonuçları ve greft başarı oranları belirlendi.

Bulgular: Hastalardan 33'ü erkek, 29'u kız ve yaş ortalaması 13.35 (9 ile 16 yaş arası) idi.Postoperatif ortalama takip süresi 14.22 (3 ile 60 ay arası) ay idi. Greft başarısı toplam %88 idi.Preoperatif ve postoperatif hava-kemik yolu aralığı sırasıyla 26.08±11.01 dB ve 20.36±12.99 dB, bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (p=0.009).

Sonuç: Çocuk timpanoplasti ameliyatları gelişen cerrahi teknikler ve artan deneyimler sayesinde günümüzde başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.

Özet

Giriş

Çocukluk çağında timpanoplasti ameliyatı yapılması halen tartışmalı bir konudur. Ancak yıllar geçtikçe cerrahi tekniklerin gelişmesi ve ebeveynlerin çocukların tedavisi için artan istekleri nedeniyle günümüzde çocukluk çağı timpanoplasti ameliyatları giderek artmaktadır. Çocukluk çağında timpanoplasti başarı şansını etkileyen bir çok olumsuz faktör vardır; östaki tüpünün yetersiz fonksiyonu, sık üst solunumu yolu enfeksiyonları, dış kulak yolu kanalının nispeten dar olması, postoperatif dönemde bakım zorluğu gibi. Bütün bu nedenlerden dolayı bazı yazarlar çocukluk çağında başarı şansının düşük olması nedeniyle timpanoplastiyi önermezken[1,2] güncel çalışmalar başarı şansının erişkinler kadar yüksek olduğuna vurgu yapmışlardır[1,3-5].

Bütün bu tartışmalara rağmen timpanoplati ameliyatının çocukluk çağında giderek arttığı gerçeği değişmemektedir. Çünkü timpanik membran perforasyonu, kulak akıntısı, işitme kaybı, tekrarlayan otit nedeniyle hekime sık başvuru ve hekimlerin sudan koruma önerisi hem çocukların hemde ailenin yaşam kalitesini düşürmektedir. Ayrıca hastalığın düzeltilmesiyle gelişebilecek kronik otit sekelleri önlenmiş ve hastanın psikososyal gelişmine katkı sağlanmış olacaktır[1,3,6].

Bu çalışmamızın amacı kliniğimizde yapılan çocukluk yaş grubu timpanoplasti ameliyat sonuçlarımızı ve başarı oranlarımızı etkileyen faktörleri belirleyerek literatürde tartışmalı olan bu konuya katkı sağlayabilmektir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Bu çalışmada 2008 ile 2015 yılları arasında kliniğimizde timpanoplasti operasyonu geçiren ve takipte olan 16 yaş ve altındaki 56 hastanın 62 kulağı retrospektif olarak incelendi. Çalışmamız üniversitemizin etik kurulu tarafından onaylanmıştır (16-KAEK-019, 2016/04). Çalışmaya timpanomastoidektomi, radikal veya modifiye radikal mastoidektomi yapılan vakalar dahil edilmedi. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, perforasyon özellikleri, karşı kulağın durumu, operasyon tekniği, kullanılan greft materyali, kemikçiklerin durumu ve yapılan rekonstrüksiyon, timpanoskleroz mevcudiyeti, takip süreleri, preoperatif ve postoperatif (en erken 3.ay) odyometri sonuçları ve greft başarı oranı incelendi. Timpanoplasti yapılmadan önce kulağın en az 3 ay kuru kalmasına dikkat edildi. 4 hasta bilateral opere edildi. Bilateral opere edilen çocuklarda işitmesi kötü kulak önce tercih edildi. 58 kulak primer, dört kulak revizyon timpanoplasti vakası olarak tespit edildi. Greft materyali olarak kartilaj veya fasya kullanıldı. Revizyon vakaların tümünde kartilaj kullanıldı. İşitme başarısını değerlendirmek için preoperatif ve postoperatif odyometride 500-1000-2000-4000 Hz'de hava-kemik yolu işitme eşikleri, saf ses ortalamaları ve hava-kemik açıklığı karşılaştırıldı. Postoperatif odyometri en erken üçüncü ayda yapıldı.

İstatistiksel analiz için SPSS 20 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) kullanıldı. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Elli altı hastanın 62 ( 30 sol kulak, 32 sağ kulak) kulağı incelendi. Hastalardan 33'ü erkek, 29'u kız ve yaş ortalaması 13.35±2 (9 ile 16 yaş arasında) ay idi. Preoperatif muayene bulgularında perforasyon özellikleri 38 kulak santral, 12 kulak subtotal ,3 kulak anterior, 3 kulak posterior ve 2 kulak adeziv idi. Karşı kulak 27 hastada perfore, 9 hastada retrakte iken 20 hastada normal saptandı. Preoperatif özellikler Tablo 1'de özetlenmiştir.

Tablo 1: Preoperatif bulgular

Operasyon sırasında 39 kulakta kemikçik zincir normal, 17 kulak skleroz nedeniyle kemikçik zincirinde hareket kısıtlılığı saptandı. Bir kulakta inkus gözlenmedi, 1 kulakta inkus erodeydi ve stapes yoktu, 1 kulakta stapes üst yapısı ve inkus erode idi, 3 kulakta inkus uzun kolu erode olarak saptandı. Kemikçik zincir üç kulakta inkus ve stapes arasına kemik çimento uygulandı, 1 kulakta stapes tabanına şekillendirilen inkus konuldu, 1 kulakta greft stapes üzerine serildi, 1 kulakta greft oval pencere üzerine konuldu. Greft materyali olarak 24 kulakta temporal kas fasyası, 2 kulakta konka kartilajı ve 46 kulakta tragal kartilaj kullanıldı. 2011 yılından sonra yapılan 24 operasyonda greft materyali olarak 22 kartilaj ve sadece 2 hastada fasya kullanılmıştır. Greft yerleştirme tekniği olarak 1 kulakta overlay, 61 kulakta underlay teknik kullanılmıştır. İntraoperatif özellikler Tablo 2'de özetlenmiştir.

Tablo 2: İntraoperatif özellikler

Postoperatif ortalama takip süresi 14.22±11.47 (3 ile 60 ay arasında) idi. Greft başarısı toplam 55 kulakta (%88.7) sağlanmıştır. Greft başarısı katilaj kullanımında % 97.8, fasya kullanımında ise %75 olarak tespit edilmiştir. Bu fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p˂0.05). Postoperatif greft başarısızlığı olan 7 kulağın 6'sında reperforasyon ve 1 kulakta medializasyondu. Greft sorunu olan 7 kulağın 6'sında greft materyali olarak fasya, 1 hastada kartilaj kullanılmıştır. (Tablo 3)

Tablo 3: Postoperatif greft başarı durumu

Preoperatif ve postoperatif işitme sonuçları Tablo 4'de gösterilmiştir. Tüm kulakların saf ses ortalamaları karşılaştırıldığında; preoperatif ve postopetatif hava yolu ortalaması sırasıyla34.25±14.43 dB ve 26.25±17.28, bu fark istatiksel açıdan anlamlıydı(p=0.006). Preoperatif ve postopetatif kemik yolu ortalaması sırasıyla 8.16±8.54 dB ve 5.88±9.97 dB, bu fark istatiksel olarak anlamı değildi (p=0.175). Preoperatif ve postoperatif hava-kemik yolu aralığı sırasıyla 26.08±11.01 dB ve 20.36±12.99 dB, bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (p=0.009).). Preoperatif ve postoperatif konuşmayı anlama eşiği sırasıyla 36.69±14.14 dB ve 30.24±15.34 dB, bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (p=0.016). Konuşmayı anlama eşiği postoperatif % 70.9 hastada 30dB'in altında tespit edilmiştir. İntraoperatif skleroz tespit edilen 17 kulağın preoperatif ve postoperatif hava-kemik yolu aralığı sırasıyla; 28.38±11.11 dB ve 22.5±15.68, ancak bu fark istatiksel olarak anlamsızdı (p=0.07). Sklerozu olmayan 45 kulağın preoperatif ve postoperatif hava-kemik yolu aralığı sırasıyla; 25.51±11.03 dB ve 19.64±11.80 dB, bu fark istatiksel açıdan anlamlıydı (p=0.000).

Tablo 4: Olgularımızın preoperatif ve postoperatif işitme sonuçları

Bulgular

Tartışma

Çocukluk çağı timpanoplastileri konusunda yıllar geçtikçe yazarların deneyimlerini aktarmaları ve gelişen cerrahi teknikler sayesinde önemli mesafeler alınmış olsa da hala tartışmalar devam etmektedir. Güncel çalışmalar çocuklarda iyi sonuç almanın erişkinlere oranla hala zor olduğunu ancak bu başarısızlığa etki eden faktörlerden hangisinin (yaş, perforasyonun yeri ve boyutu, karşı kulağın durumu, kulak akıntısı gibi) esas belirleyici rol oynadığı konusunda bir fikir birliği olmadığını belirtmektedir.[7,8] Örneğin bazı çalışmalar yaşın önemli bir belirleyici olduğunu[9 aksi çalışmalar olmadığını[10,11], bazı çalışmalar karşı kulağın durumu önemli[5,12] bir başkası önemli olmadığını[10] vurgulamıştır. Bir başka çalışma önceki adenoidektomi öyküsü başarıyı etkilemez[13] derken, diğerleri etkilediğini[11,14] bildirmişlerdir.

Timpanoplastinin başarısında yaşın etkisi hala tartışmalı iken yapılan bir meta analizde 13 yaşın üzerinde her bir yılın başarıyı olumlu yönde etkilediği rapor edilmiştir[9]. Caylan ve ark.[3 Timpanoplasti başarısında yaşın önemli olmadığını belirtmişler, Özbek ve ark.[15] ise istatiksel olarak anlamlı olmasa da 10 yaş üzerinde daha yüksek başarı bildirmişlerdir. Bizim hastalarımızın %90'dan fazlasını 10 yaş üstü hastalar oluşturmaktaydı ve başarı oranımızda %88.7 idi.

Kuru kulak olması bazı yazarlar tarafından başarıyı etkileyen önemli bir faktör olarak değerlendirilmiştir.[6] Bizde cerrahiden önce kulağın 3 ay kuru kalmasına kuru olmasına dikkat ettik. Bazı çalışmalarda perferasyonun yerinin ve boyutunun başarıyı etkilediği belirtilirken[16,17], bazı çalışmalar bunun önemli olmadığını[3,6] belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda perforasyon boyut ve lokalizasyonunun başarıyı etkilemediğini göstermiştir.

Karşı kulağın durumu östaki fonksiyonu açısından fikir verdiği için başarıyı etkileyen faktörlerden birisi olarak karşımıza çıkmaktadıır. Bir çalışmada karşı kulağın durumunun başarıyı etkilemediği belirtilmiş[16] ancak bir çok çalışmada ise karşı kulakta perforasyon, retraksiyon poşu ve effüzyon olması başarıyı olumsuz etkileyen faktörlerdendir denilmiştir.[3,5,6,18-20]Bizim çalışmamızda da greft başarısı sağlayamadığımız kulakların %85.7'sinde karşı kulak problemi (%57.2 perforasyon, %28.5 retraksiyon) bulunmaktaydı.

Timpanoplasti ameliyatlarında farklı greft materyalleri kullanılabilmektedir. Bunlardan en sık kullanılanları temporal adale fasyası ve kartilajdır. Fasya grefti kullanılan çocuk timpanoplastilerinde başarı oranı farklı serilerde %76 ila %90 araında değişmektedir.[11,21,22] Kartlaj kullanımı çocuk yaş grubunda östaki disfonksiyonuna karşı daha dayanıklı olması ve daha yüksek başarı şansı sunması nedeniyle artmaktadır.[23] Çocuk kartilaj timpanoplastileri için yüksek başarı oranları bildirilmiştir.[21,22,24] Bizim çalışmamamızda da kartilaj greft kullanımında başarı oranımız %97.3 iken bu oran fasya kullanımında %75 civarındadır. Greft başarısı sağlayamadığımız kulakların %57'sinde timpanoskleroz tespit edilmiştir. Bizim çalışmamız da son yıllarda yapılan cerrahilerde kartilaj kullanımına eğilimin arttığını göstermiştir.

Karataş ve ark. çalışmalarında kemikçik zincir hasarını erişkinlerde %80 civarında, çocuklarda ise %44 olarak bildirmişlerdir.[25] Bir başka çalışmada[26] çocuklarda kemikçik zincir hasarı %9, diğer bir çalışmada[2] ise sadece % 7 civarında bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise kemik zincir %90.4 kulakta normal olarak izlendi. Ancak %27 kulakta kemikçik zincir hareketlerinde ksıtlılığa yol açacak düzeyde timpanoskleroz saptanmıştır.

Çocuk timpanoplastilerinde işitmenin iyileştirilmesi beklentisi ebeveynlerin çocuklarını hekime getirmelerinin en önemli sebeplerinden birisidir. Operasyondan sonra işitmede yeterli düzelmenin olmaması erişkinlerde yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir, büyük olasılıkla bu durum çocuklarda da aynıdır.[7] Çocuklarda genellikle bilateral kulak hastalığının yüksek oranda olmasını da göz önünde bulundurduğumuzda postoperatif işitmenin düzeltilmesi daha fazla önem arzetmektedir. Çocuklarda yapılan bir çok çalışmada postoperatif işitmenin düzelmesinin yüksek oranda olduğu bildirilmiştir. Uyar ve ark.[6] yaptıkları çalışmada %82.9 hastada postoperatif hava-kemik aralığı 25dB'den daha az tespit edilmiştir. Özbek ve ark.[15] yaptıkları çalışmalarında hastaların %83.7'sinde hava-kemik aralığını 20dB'in altında bulmuşlardır. Konuşmayı anlama eşiğini 30dB'in altında Özbek ve ark.15 %78.2, Uyar ve ark.6 %85.5, Tos ve Lau[27] %88, Raine ve Singh2 %82 olarak vermişlerdir. Bizim çalışmamızda %79.03 kulakta postoperatif hava-kemik aralığı 25dB'in altında ve %70.9 kulakta konuşmayı anlama eşiği 30dB'in altında bulunmuştur. Bizim başarı oranlarımızın literatüre kıyasla bir miktar düşük olmasını serimizi oluşturan kulakların %27'sinde timpanoskleroz olmasına bağlıyoruz.

Bizim çalışma sonuçlarımız ve literatürdeki bilgiler göstermiştir ki bütün endişelere rağmen çocuk timpanoplasti ameliyatları gelişen cerrahi tekniklerin ve artan deneyimlerin desteğiyle giderek yüksek oranda başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Pediatrik timpanoplastiyi olumsuz etkilediği düşünülen faktörler göz önüne alınarak dikkatli yapılan bir cerrahi planlama ile aslında bu yaş grubunda da en az erişkinler kadar yüz güldürürcü sonuçların alınabileceği inancındayız. Bizim çalışmamızın en dikkat çekici yanı kliniğimizde pediatrik yaş grubunda özelikle son yıllarda greft olarak kartilaj kullanımına olan tercihin arttığını göstermesidir. Yüksek greft başarı oranı ( bizim serimizde %97.3) ve fonksiyonel sorun oluşturmaması nedeniyle bu eğilimin artmış olabileceği kanaatindeyiz.

Çıkar çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Tartışma