PAROTİS KİTLESİ OLAN HASTALARDA AYIRICI TANIDA TEMPOROMANDİBÜLER EKLEM ARTROPATİSİ
2Ankara Numune Hastanesi, 1.Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi, Ankara, Türkiye
3Sosyal Sigortalar Kurumu Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Özet
Sinoviyal kondromatozis (SK), metaplastik kartilaginöz nodül oluşumu ile karakterize nadir, benign bir durumdur. Bu olguda, temporomandibüler eklemin sinovial kondromatozisi sunuldu. Bunlar parotis bezinin primer tümörlerini taklit edebilirler. Preauriküler şişlik parotis kitlelerinin en sık başlangıç semptomudur. Bu nedenle parotis kitlesi olan hastalarda değerlendirmede ve tanıda temporomandibüler eklem hastalıkları akılda tutulmalıdır.Giriş
Preaurikuler şişlik KBB hekimine başvuran hastalarda sıklıkla görülen bir semptomdur. Sıklıkla bu semptom parotis kitlesini destekler. Ancak bunun kaynağı, KBB hekimlerinin primer ilgili olduğu bölgelerden daha farklı, daha az sıklıkta görülen temporomandibular eklem (TME) veya mandibula ile ilgilide olabilir. Sinoviyal kondromatozis (SK), sinovyum ve eklem aralığında metaplastik kartilaginöz nodül oluşumu ile karakterize nadir, benign bir durumdur [1,2,3]. TMEnin SK ile tutulumu nadirdir. SKnin nedeni halen belirsiz olsa da kartilaginöz nodüller ve gevşek yapılar sinoviumdan gelişmektedir [2,4] Bu vakanın sunulma nedeni ise parotis kitlesi düşünülen hastalarda tanı ve incelemede TME ve mandibular hastalık olasılığının akla getirilmesini sağlamaktır.Olgu Sunumu
42 yaşında bayan hasta, 6 aydır zaman zaman ağrılı sağ preauriküler şişlik şikayeti ile başvurdu. Kitle boyutlarında değişme ve travma hikayesi yoktu. Fizik muayenesinde 2x1 cm ebatlarında, sert yarı mobil sağ preauriküler kitle izlendi. Hastanın çene hareketleri ile kitlenin hareket ettiği gözlendi. Sağ dış kulak yolu ve timpan membran normal olarak değerlendirildi. Trismus düşündüren bulgu yoktu ve fasial fonksiyonlar simetrikti.Bilgisayarlı Tomografide (BT), sağ parotis glandının yüzeyel lobu ile devamlılık gösteren sağ masseter kası üzerinde ektopik gland parenkimi izlenmekteydi. Sağ mandibula kondili lateral komşuluğunda, parotis glandın superioru ile dış kulak yolu anteriorunda yerleşimli, düzgün konturlu, kas ile izodens 14x9mm boyutlarında kitle lezyonu saptandı (Şekil 1).
 | Sağ mandibula kondili lateral komşuluğunda, parotis glandın superioru ile dış kulak yolu anteriorunda yerleşimli, düzgün konturlu, kas ile izodens 14x9mm boyutlarında kitle lezyonu. |
Tartışma
SK, TMEyi de içeren eklemleri etkileyen benign bir durumdur. Diz ekleminde malign transformasyona ait bazı yayınlar olsa da bunlarda kondrosarkoma öncesindeki SK olup olmadığı açık değildir [3]. Hastalık sıklıkla kadınlarda,[2-4]. dekatlarda görülmektedir ve sağ TME tutulumuna eğilim vardır. Bu vakada sunulan hasta, hastalığın tipik profiline uymaktadır. TME sinovial kondromatozis ile birlikte görülen en sık semptomlar şişlik, ağrı ve hareket kısıtlılığıdır[5]. Şişlik en sık semptom olması nedeniyle bu vakada olduğu gibi parotis kitlesi ile karışabilmektedir [6]. Günümüzde nedeni bilinmemekle beraber travmanın tetikleyici bir faktör olduğu düşünülmektedir [7]. Preauriküler kitle lezyonu nedeniyle bu vaka parotis tümörü olarak refere edilmişti. Histolojik olarak hastalık metaplastik proses ile karakterize idi. Sinovial membran içinde kartilaj odakları oluşumu ve dışarı doğru uzanımı izlenmekteydi. SKde proliferasyon sürdükçe metaplastik hücre nodülleri oluşmakta ve bunlar eklem aralığını ayırmaktadır. Bu gevşek cisimcikler çevrelerindeki sinoviyal sıvı tarafından beslenen aktif kondrositler içermektedir [7]. Bu vakada, eksize edilen dokunun histolojik incelenmesi sinovial enkondromatozisle karakterize bulunmuştur. Kondrositlerde sitolojik atipi saptanmamıştır (Şekil 2). | Kapsül ve hemen komşuluğunda lobüler nitelikte gelişen homojen eozinofilik yer yer miksoid matriks içeren lezyon HE x 20. |
Çevre dokuların tutularak ekstrakapsüler yayılım olması nadirdir, ancak benign veya malign bir neoplazmla karışabilmektedir. Anterior veya laterale genişleme sonucunda parotis kitlesi gibi algılanabilir ve benign mikst tümörle karıştırılabilir [6].
Radyolojik incelemelerde sinovial enkondromatozis, eklem aralığında multipl gevşek kalsifikasyonlarla karakterizedir. BT, bu gevşek yapıları ve eklem arlığındaki yerleşimlerini göstermede oldukça yararlıdır [8,9,10]. Manyetik rezonans görüntüleme ise, BT kadar kemik yapıları yüksek çözünürlükte göstermese de, lezyon sınırlarını saptamada ve çevre yapıların tutulumunu göstermede oldukça iyidir [9].
SKin standart tedavisi gevşek cisimciklerin tamamıyla cerrahi eksizyonu ve tutulan eklemin komplet sinoviektomisidir [7]. Nüks, vakaların %30unda rezidü sinovial dokunun muhtemelen devam eden metaplazisine bağlı olarak izlenmektedir. Artroskopik parsiyel eksizyon bazı hekimlerce öne sürülse de [11] bu yaklaşımın uzun dönem sonuçları henüz bilinmemektedir.
Cerrahi değerlendirme ve histopatolojik inceleme, sinovial enkondromatozisin diğer hastalıkları ekarte ederek tanı konabilecek yolu olarak bilinmektedir. Bu vakada, histolojik tanı ve uygun cerrahi tedavi sonrasında hastanın nüks görülmeden veya semptomların tekrarlamadan tamamen iyileşmesi sağlandı.
Kaynaklar
1) Fujıta S, Iizuka T, Yoshida H, Segami N. Transforming growth factor and tenascin in synovialchondromatosis of the temporomandibular joint: Report of a case. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26:258-259. [ Özet ]
2) Ikebe T, Nakayama E, Shinohara M, Takeuchı H, Takenoshita Y. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint; The effect of interleukin-1 on loose-body-derived cells. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998;85:526-531. [ Özet ]
3) Karlis V, Glickman RS, Zaslow M. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint with intracranial extension. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998;86:664-666. [ Özet ]
4) Robinson D, Hasharoni A, Evron Z, Seal M, Nevo Z. Synovial chondromatosis: the possible role of FGF 9 and FGF receptor 3 in its pathology. Int J Exp Path 2000;81:183-189. [ Özet ]
5) Arx DPV, Simpson MT, Batman P. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint. Br J Oral Maxillafac Surg 1988;26:297-305. [ Özet ]
6) Thompson K, Schwartz HC, Miles JW. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint presenting as a parotid mass. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;62:377-380. [ Özet ]
7) Blankestijn J, Panders AK, Vermey A, Scherpbier AJ. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint. Report of three cases and a review of the literature. Cancer 1985;55:479-85. [ Özet ]
8) Casselman JW, Demeulemeester L,Bossuyt M. CT finding in synovial chondromatosis of the temporomandibular joint. J Comput Assist Tomogr 1987;11:898-900. [ Özet ]
9) Herzog S, Mafee M. Synovial chondromatosis of the TMJ:MR and CT findings. AJNR Am J Neuroradiol 1990;11:742-745. [ Özet ]
10) Ingen JMV, Man KD, Bakri I.CT diagnosis of synovial chondromatosis of the temporomandiuler joint. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:164-167. [ Özet ]
11) Miyamoto H, Sakashita H, Miyata M, Kurita K. Arthroscopic diagnosis and treatment of temporomandibular joint synovial chondromatosis: report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:629-631. [ Özet ]