TİMPANOPLASTİDE TEMPORAL KAS FASYA GREFTİNİN BAŞARISINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Dr. Arzu TATLIPINAR, Dr. Tanju GÖKÇEER, Dr. Arzu TUNCEL

Haydarpaşa Numune EAH, KBB, İstanbul, Türkiye

Özet

Amaç: Temporal kas fasya grefti uyguladığımız timpanoplasti operasyonlarının başarısını etkileyen faktörlerin araştırılmasıdır.

Hastalar ve yöntemler: 2008 Nisan-2010 Ocak tarihleri arasında kronik otitis media nedeniyle timpanoplasti ameliyatı yapılan 87 hasta çalışmaya dahil edildi. Ameliyat esnasındaki hasta yaşı, zardaki perforasyon tipi (total, subtotal, anterior, posterior, santral), hastalık süresi, tek / çift taraflı hastalığın 1, 3 ve 6. aylarda greft başarısı üzerindeki etkisi araştırıldı. Ameliyat öncesi ve ameliyattan 6 ay sonraki pure tone odyometri sonuçlarından yararlanılarak işitme kazancı tespit edildi.

Bulgular: Çalışmamızda hastanın ameliyat esnasındaki yaşı ve hastalığın tek/çift taraflı olmasının greft başarısı üzerine etkisinin istatistiksel açıdan anlamlı bir fark oluşturmadığı tespit edildi. Total perforasyonlarda diğer tiplere göre greft başarısı daha düşüktü ve hastalık süresi 3-5 yıl olan grupta diğer gruplara göre greft başarısı daha yüksekti (p<0,05). Ameliyat sonrası kontrollerde süre arttıkça greft başarısı düşmekteydi. Ameliyat sonrası pure tone odyometri değerlerine bakıldığında 500-4000 Hz arası hava kemik yolu aralığı (GAP) kazancı ortalama 7,95±10,08 dB, hava yolu eşik kazancı ortalama 9,86± 10,87dB idi.

Sonuç: Timpanoplastide greft başarısını perforasyonun tipi ve hastalığın süresi etkilemektedir. Ameliyat sonrası erken dönemde greft başarısı daha yüksekken takip süresi uzadıkça greft başarısı düşmektedir.

Özet

Giriş

Kronik otitis media (KOM) orta kulak ve mastoid kemik kaynaklı, sıklıkla tekrarlayan veya devamlı mukopürülan akıntı ile karekterize bir hastalıktır. Hastalığın tedavisi cerrahi olup, timpanoplasti ismiyle adlandırılır. Timpanoplastide amaç hastalığın eradikasyonu, orta kulak boşluğunun havalandırılması, ses iletim mekanizmasının rekonstrüksiyonu, kuru kendi kendini temizleyen kavite oluşturulmasıdır[1]. 1952'de Zöllner ve Wullstein ilk kez modern timpanoplastiyi tanımlayarak kronik otit cerrahisinde yeni bir çağ açmıştır[2]. 1961'de Storrs cilde alternatif olarak temporalis fascia greftini kullanmış, o dönemde sınırlı sayıda ve ehil ellerde yapılmasına rağmen %40'ların altında olan cerrahi başarı oranının artmasını sağlamıştır[3].

Temporal fasya grefti ile yüksek başarı oranları bildirilmekle beraber, erken postoperatif devredeki greft başarısının geç dönemde düştüğü, geniş perforasyonlarda ve anterior perforasyonlarda başarısız sonuçlar elde edilebildiği tespit edilmiştir[4,5]. Bu nedenle günümüzde greft materyali olarak temporal kas fasya grefti dışında allogreft ve ksenogreft materyaller, konkal veya tragal kartilaj, ven grefti gibi farklı materyaller kullanma eğilimi artmıştır. Amaç dayanıklılığı daha fazla ama işitme sonuçlarını olumsuz etkilemeyen uygun greft materyalinin kullanılmasıdır. Bununla birlikte temporal fasya grefti kolay temin edilebilir, ucuz, hastanın kendi doku yapısıyla uyumlu, esnek yapısıyla kolay şekillendirilebilir ve timpan zara ses dalgalarının ulaşmasıyla oluşan vibrasyonu kısıtlayıcı etkisi olmayan bir greft materyalidir. Burada önemli olan nokta hangi koşullarda ( zardaki perforasyonun tipi, hasta yaşı, hastalığın süresi, hastalığın karekteri (tek /çift taraflı)) temporal fasya greftinin seçilmesi gerekliliğidir. Bu amaçla bu çalışmada kliniğimizde temporal fasya grefti kullanılan timpanoplasti operasyonlarının sonuçları sunularak, greft başarısını etkileyen nedenler araştırılmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Bu çalışmaya kliniğimizde 2008 Nisan – 2010 Ocak tarihleri arasında KOM nedeniyle timpanoplasti ameliyatı yapılan 154 hastadan greft materyali olarak temporal kas fasyası kullanılan 87 hasta dahil edildi. Kemikcik zincirine müdahele edilen ve radikal mastoidektomi yapılan olgular çalışma dışı tutuldu. Bütün hastalara genel anestezi ile retroauriküler veya endaural yaklaşımla underlay teknik uygulandı.

Tüm hastaların yaşı, cinsiyeti, hastalığın süresi, timpanik membrandaki perforasyonun yeri, diğer kulağın durumu kaydedildi. Tamamı manibrium malleinin önündeki perforasyonlar anterior, manibrium malleinin önünden arkasına kadar uzanan perforasyonlar santral, tamamı manibrium malleinin arkasındaki perforasyonlar posterior, pars tensanın tamama yakınını tutup, annulus ile birlikte zar bakiyesinin mevcut olduğu perforasyonlar subtotal, pars tensanın tamamını tutup, sadece fibröz anulusun izlenebildiği perforasyonlar da total olarak sınıflandırıldı. Ameliyat sonrası 1, 3 ve 6. aylardaki zarın durumu ve ameliyat sonrası 6. ay pure tone odyometri sonuçları tespit edildi. Ameliyat edilen en küçük hasta yaşı 12 olduğundan, hastaların yaş grupları 12-18 yaş ve 18 yaş ve üzeri şeklinde sınıflandırıldı. Ameliyat sonrası greftin intaktlığı ile hastanın operasyon esnasındaki yaşı, şikayetinin süresi, perforasyonun yeri, diğer kulağın durumu (çift / tek taraflı hastalık) arasında bir ilişki olup olmadığı ve operasyon ile sağlanan işitme kazancı araştırıldı.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi ve Mc Nemar testi kullanıldı. Parametrelerin ameliyat öncesi döneme göre ameliyat sonrası dönem karşılaştırmalarında paired sample t testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışma yaşları 12 ile 66 arasında değişmekte olan, 50'si (%57,5) kadın ve 37'si (%42,5) erkek olmak üzere toplam 87 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları 30,35±11,94'tür.

Çift taraflı ve tek taraflı hastalık olan iki hasta grubu birbiriyle karşılaştırıldığında ameliyat sonrası 1. ay, 3. ay ve 6. ay greft başarıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Bununla birlikte çift taraflı hastalığın mevcut olduğu kulaklardaki greft başarısı diğer gruba oranla daha düşük bulunmuştur (Tablo 1).

Tablo 1: Diğer kulağın durumunun greft başarısı üzerine etkisi

Tek taraflı hastalık olan grupta ameliyat sonrası 1. ay, 3. ay ve 6. aydaki kontrollerde greft başarısında oransal olarak bir düşüş izlenmektedir. Bununla birlikte 1.aydaki ve 3. aydaki greft başarıları arasındaki fark istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Ancak, ameliyat sonrası 1. aydaki greft başarısı %84,8 iken ameliyat sonrası 6. ayda bu oran %70,2' ye gerilemiştir ve bu değişim istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Ameliyat sonrası 3. aydaki greft başarısına göre 6. ayda istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir ( p>0,05)

Çift taraflı olgularda ameliyat sonrası 1. ay, 2. ay ve 6. aylardaki greft başarılarında ameliyat sonrası sürenin artmasıyla ilişkili oransal olarak bir düşüş olmakla beraber gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir değişim görülmemiştir (p>0,05).

Tablo 2: Hastalık süresine göre greft başarısı değerlendirilmesi

Hastalık süresine göre greft başarısı değerlendirildiğinde, hastalık süresi 5 yıl üzerinde olan olgularda greft başarısı en düşüktür.

Tablo 3: Ameliyat öncesi perforasyonun yerleşim yerine göre greft başarısının değerlendirilmesi

Perforasyon tiplerine göre greft başarısı değerlendirildiğinde santral perforasyon ve posterior perforasyonlarda greft başarısı en yüksekken, total perforasyonlarda en düşüktür. Perforasyon tipi total olan olgularda ameliyat sonrası 6. aydaki greft başarısı diğer perforasyon tiplerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşüktür (p<0,05). Tüm perforasyon tiplerinde ameliyat sonrası geçen sürenin artışıyla greft başarısında düşüş izlenmektedir. Ancak bu düşüşün en belirgin izlendiği perforasyonlar sırasıyla total, subtotal ve anterior perforasyonlardır.

Tablo 4: Yaşa göre greft başarısı değerlendirilmesi

Yaşa göre greft başarısı değerlendirildiğinde ameliyat sonrası 1. ay, 3. ay ve 6. aydaki greft başarılarında 12-18 yaş arası grup ile 18 yaş ve üstü grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Her iki grupta da ameliyat sonrası sürenin artmasıyla greft başarısı düşmekte iken, bu düşüş 18 yaş altı grupta daha belirgindir.

Tablo 5: Ameliyat öncesi döneme göre ameliyat sonrası hava yolu saf ses ortalaması (SSO), hava -kemik yolu aralığı (GAP), 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz ve 4000 Hz ‘deki hava yolu işitme eşik değerlerinin değerlendirilmesi

Hastaların işitme kazançlarını değerlendirmede hava yolu saf ses ortalaması, GAP (hava-kemik yolu aralığı) ortalaması, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz ve 4000 Hz ‘deki hava yolu işitme eşik değerleri ölçüt olarak alınmış ve ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 6. aydaki değerlendirmeler esas alınmıştır. İşitme kazancı açısından yapılan değerlendirme sonucunda ameliyat sonrası 6. aydaki işitmede ameliyat sonrası döneme göre tüm değerlendirme ölçütlerinde istatiksel açıdan anlamlı değişim tespit edilmiştir (p<0.01). Diğer bir deyişle, hastaların GAP ortalamalarında, hava yolu saf ses ortalaması ve 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz ve 4000 Hz'deki hava yolu eşiklerinde belirgin kazanım olmuş, işitme fonksiyonu operasyon öncesine göre daha iyi olmuştur.

Bulgular

Tartışma

Kronik otitis media cerrahisinin amacı sağlıklı bir kulak ve fonksiyonel bir işitme elde etmektir. İlk timpanoplasti uygulanmasından bu yana perforasyonun tamirinde farklı greft materyalleri kullanılmıştır. Günümüzde en çok kullanılan greftler temporal fasya, tragal perikondriyum, kartilaj, periost, ven gibi bağ dokusu greftleridir. Tüm greftler arasında en çok kullanılan grup temporal fasya grubudur[6]. Literatürde temporal fasya kullanılarak yapılan timpanoplastilerdeki başarı oranları %62 ile %93,3 arasında değişmektedir[7,8,9,10,11]. Sheehy ve Anderson %90,5, Condy ve Taylor %82, Smith %95,5 oranında başarılı sonuçlar bildirmişlerdir[12,13]. Son yıllarda timpanoplasti ameliyatlarında kartilaj greft kullanımı ile başarılı sonuçlar bildirilmesine rağmen temporal fasya grefti hala önemini korumaktadır[4,14]. Bizim hasta grubumuzda temporal fasya kullanımıyla elde edilen başarı %67,1 idi.

Yapılan birçok çalışmada, başlangıçta greftin intakt olma oranı sıklıkla yüksek olup, takip sırasında gittikçe düşmektedir. Timpanoplastide greftteki başarısızlık genellikle cerrahiyi takip eden bir yıl içerisinde görülmektedir[5]. Bizim çalışmamızda da birinci ay sonunda greft başarısı %82,8 (72/87), üçüncü ay sonunda %77,0 (67/87), iken altıncı ay sonunda %67,1 (49/73) idi. Takip süresi uzadıkça greft başarısındaki düşmede artışa neden olan faktörlerden bir diğeri de hastalarımızın çoğunluğunun sosyoekonomik durumunun kötü olması ve bir kısım hastanın da taşradan gelmesi nedeniyle şikayeti olmayan hastaların kontrole gelmede gösterdikleri uyumsuzlukla ilgili olabilir.

Timpanoplastide yaşın cerrahi başarıyı etkilediği düşünülmektedir. Bazı araştırmacılar çocuklarda sık üst solunum yolu enfeksiyonu görülmesi, tuba fonksiyonunu bozabilecek patolojilerin normalden daha fazla olması nedeniyle cerrahinin daha ileri yaşlarda yapılması gerektiğini savunmuşlardır. Buna karşılık beklenildiği takdirde, tekrarlayan enfeksiyonun kemikcik zincirinin immobilizasyonuna sebep olabileceği, böylelikle başlangıçta miringoplasti ile tedavisi mümkün olabilecek bir kulakta fonksiyonel yönden iyi sonuç alma şansının yitirilebileceğini ileri süren görüşler de olmuştur[15,16]. Ancak, son yıllarda yapılan çalışmalarda timpanoplastide yaşın belirleyici bir faktör olmadığı, çocuklarda da erişkinlerdeki kadar başarılı sonuçların alındığı bildirilmektedir[17,18]. Cerrahi başarı açısından Glascock 3 ve 4 yaş, Bailey 6 yaş, Berger ve Koch 8 yaş, Raine ve Singh 12 yaşa kadar beklenilmesini tavsiye etmektedirler[15,16,19]. Van Baarle ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 15 yaş altı ve 45 yaş üstü hastalarda zar tutma oranının azaldığını en iyi sonucun 15-45 yaş arası elde edildiğini saptamışlardır[20]. Bizim çalışmamızda ameliyat edilen en küçük hastanın yaşı 12 olduğundan, hastalar 12-18 yaş ve 18 yaş ve üstü olmak üzere iki gruba ayrıldı. On iki - on sekiz yaş grubunda greft başarısı (%69,2) 18 yaş ve üstüne (%66,7) göre daha yüksek olmakla beraber arada anlamlı fark yoktu (p>0,05). Mevcut verilerle on iki yaş altı çocukların timpanoplasti ameliyatı ile ilgili yorumda bulunabilmek olasılığı yoktu.

Perforasyonun yerinin greft başarısı üzerine etkisini araştıran çalışmaların sonuçları anterior ve total perforasyonların santral perforasyonlara oranla greft başarısını olumsuz etkilediği yönündedir. Literatürde timpan membranın anterior kadranının beslenmesinin daha zayıf olduğu ve bu nedenle greft başarısının özellikle bu kadranda daha zor olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur[21]. Sade ve arkadaşları anterior perforasyonların iyileşmesinin teknik olarak daha zor olduğunu savunmuş, Adkins ve arkadaşları total perforasyonlarda zar tutma başarısının diğerlerine göre daha düşük olduğunu saptamışlardır[22,23]. Borkovski ve arkadaşları subtotal ve total perforasyonlarda kıkırdak perikondriumunun temporal kas fasyasına göre daha başarılı olduğunu belirtmişlerdir[24]. Bizim hasta grubumuzda 6. ay sonunda santral ve posterior perforasyonların başarı oranı %80 ile en yüksek olup, anterior perforasyonlar %71,4 subtotal perforasyonlar %52,6, total perforasyonlar ise %20 başarı oranına sahipti.

Timpanoplastinin prognozunu belirlemede diğer kulağın durumu da önem taşımaktadır. Çünkü bilateral hastalık şiddetli östaki disfonksiyonu ile birlikte, daha uzun ve ağır seyreden otitler sonucunda gelişmektedir[5,23]. Bizim hasta grubumuzun %23,3‘ünde hastalık bilateraldi. Bilateral perforasyonlarda cerrahi başarı 6. ayın sonunda %56,2 oranında iken, unilateral grupta bu oran %70,2 idi.

Timpanoplastide başarıyı etkileyen faktörlerden biri de hastalığın süresidir. Tedavisi geciktirilen hastalık zaman içinde progresyon göstererek timpan zar, orta kulak mukozası ve orta kulak kemikcik zincirinde harabiyete neden olmakta, iç kulağı da etkileyerek telafisi mümkün olmayan fonksiyonel ve organik kayıplara neden olabilmektedir. Çalışmamızda hastalığının süresi 3-5 yıl olan grupta greft başarısı diğer gruplara göre daha başarılı bulunmuştur. Hastalık süresi 0-2 yıl olan gruptaki greft başarısındaki daha düşük oran bu grupta yeralan hasta sayısının azlığı ile açıklanabilir.

Fonksiyonel kazanç açısından yapılan değerlendirmede 500-4000 Hz arası gap kazanç ortalamamızı 7,95±10,08 dB bulduk. Hava yolu eşik kazancı ortama 9,86± 10,87 dB idi. Van Barle[20] ve arkadaşları hava yolu eşik kazancını ortalama 10 dB, Khan ve arkadaşları ise 7 dB olarak bulmuşlardır[25]. Literatürdeki çalışmalarda GAP kazanç ortalaması 1 dB ile 23 dB arasında değişmektedir[15,26]. Bizim çalışmamızda elde edilen oran literatürle uyumluydu.

Tartışma

Sonuç

Kliniğimizin timpanoplasti sonuçlarının değerlendirildiği bu çalışmanın sonunda elde edilen sonuçlar:

1. Postoperatif erken dönemde greft başarısı daha yüksekken bu oran ilk 6 ay içinde progresif olarak düşmüştür. Bu sonucun hastaya, greft materyaline ve çevresel koşullara bağlı pek çok nedenleri olabilir.

2. Timpanoplastide on iki yaş ve üzerindeki çocuk hasta grubunda erişkin yaş grubundaki başarı oranlarını yakalamak mümkündür. Çocuk hastalarda hastalığın klinik tablosu operasyonun uzun dönem geciktirilmesi halinde hastanın aleyhine işleyecekse operasyon için beklenilmemelidir.

3. Genelde daha uzun ve ağır seyreden hasta grubunda görülen bilateral hastalık mevcudiyetinde ve subtotal ve total perforasyonlarda greft başarısı daha düşüktür. Bu nedenle bu tip perforasyonlarda stabilitesi daha fazla olan kartilaj greftleri gibi farklı materyallerden faydalanılabilir.

4. Hastalığın süresi uzadıkça greft başarısı düşmektedir. Bu nedenle hastalığın ilerlemesini durdurmak ve kalıcı fonksiyonel ve organik harabiyetlerin oluşumunu engellemek için operasyon zamanı uzatılmamalıdır.

Sonuç