PEDİATRİK TRAKEOTOMİ VE EV BAKIMI

Dr. Abdullah Barış AKCAN¹, Dr. Oğuz DURSUN²

¹Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Antalya, Türkiye
²Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Antalya, Türkiye

Özet

Trakeotomi, uygulanan en eski cerrahi girişimlerden bir tanesidir. Trakeotomi kavramı, antik Yunan kökenlidir ve bir açıklık yaratmak anlamına gelmektedir. Trakeotomi, trakea ile deri arasında, hava yolu açılmasını sağlayan cerrahi bir işlemdir ve antik zamanlardan beri yapılmaktadır. Günümüzde uygulanan tekniklerde ve kullanılan malzemelerde ileri düzeyde gelişme olması ile trakeotomi işlemleri daha kısa sürede ve daha az komplikasyon ile gerçekleştirilmektedir. Aşılama programları, anestezideki gelişmeler, akut üst solunum yolu tıkanıklıklarında yapılan acil trakeotomi sayısını azaltmıştır. Günümüzde çocuk hastalarda üç temel trakeotomi endikasyonu vardır. Birincisi, üst hava yolu obstruksiyonu meydana gelebilir; ikincisi çocuk premature olabilir veya yardımcı solunum tekniklerine ihtiyaç gösteren bronkopulmoner displazili olabilir. Üçüncü endikasyon ise fazla sekresyonu olan veya aspirasyona meyilli olan hastaların akciğer temizliğinin sağlanmasıdır. Prematüre infantların hayatta kalımları ve uzun süreli ventilatör desteği ihtiyacı arttıkça, çocuklarda trakeotomi işlemi ve işlem sonrası bakımı, özel ilgi ve yetenek gerektirmeye başlamıştır. Trakeotomi, çocuklarda uzun süreli ventilasyon desteği için kullanılmaya başlandığından bu yana, uzun dönemli bakım kavramları gelişmeye başlamıştır. Trakeotomi sonrası komplikasyonları önlemek için operasyon esnasında dikkatli olunmalı ve hastaya başarılı bir ev bakımı sağlanmalıdır. Hastaneden taburcu olurken, evi ve aileyi hazırlamak önemlidir. Çocuğun ailesi veya diğer bakım sağlayıcılar, trakeotominin ev bakımı konusunda uzman olmalıdır. Bu derleme, trakeotominin tarihinden, çocuklarda trakeotomiden ve trakeotomi bakımından bahsetmektedir.

Özet

Giriş

Çocuklarda havayolu anatomik olarak erişkinlere göre bazı farklılıklar göstermektedir. En dar bölgenin vokal kordların daha aşağısında yer alması, kıkırdak yapının yeterince sert olmaması gibi nedenler hava yolu pasajının ödem veya başka mekanizmalarla kolayca bozulmasına neden olabilir. Bu tıkanıklık acil olarak entübasyon veya bazı özel durumlarda trakeotomi ile giderilmeli ve etiyolojiye yönelik tedavi eş zamanlı olarak planlanmalıdır[1,2].

Trakeotominin tarihçesi eski Mısır dönemine kadar (M.Ö. 3600) uzanmaktadır[3]. Elektif trakeotominin, M.Ö. 100 yılında kuzeybatı Anadolu topraklarında kurulmuş olan Bithynia krallığında yapıldığına dair kaynaklar bulunmaktadır[4,5]. Trakeotomi, Yunancadan köken alır ve açıklık yaratmak anlamına gelen bir kelimedir[6]. Tüm bunlara rağmen 19. yüzyıla kadar rutin bir cerrahi işlem olarak kabul görmemiştir. Bretonneau, 1825 yılında beş yaşında difteri olan bir kız çocuğunda yaptığı başarılı trakeotomiyi rapor etmiş, Trousseau ise, 1833 yılında difteri tanısı konulan 200 çocuğun 50'sini trakeotomi uygulayarak tedavi ettiğini rapor etmiştir[7]. Önceleri trakeotominin en sık açılma nedeni olan laringeal difteri, günümüzde etkin aşılama programları ile neredeyse hiç görülmemektedir[8]. 1909 yılında Chevalier Jackson, trakeotomi işlemini ve işlem sonrası bakımı standartlaştırmış ve bu sayede işleme bağlı mortalite ve morbidite oranlarında önemli ölçüde azalma sağlamıştır[9]. Jackson, uzun bir insizyon, tiroid isthmusun bölünmesi, birinci ve ikinci trakeal halkalardan kaçınılmasının üzerinde önemle durmuştur. 1952 yılında Kopenhag'taki poliomyelit epidemisinde, trakeotominin kullanım endikasyonları genişlemiş ve solunum yetmezliği olan hastalara acil yaklaşımlar arasında yerini sağlamlaştırmıştır[8,10].

Mühendislik bilimindeki gelişmeler sayesinde, lastik veya sert gümüş tüplerin yerini ısıya duyarlı polivinil klorit tüplerin alması, uzun süreli endotrakeal entübasyonun yol açtığı trakeal hasarın azalmasına yol açmıştır[11]. Endotrakeal entübasyon tekniğinin gelişmesi, pek çok olguda trakeotominin aciliyetini ortadan kaldırmıştır[12,13]. Bu nedenlerle trakeotomi endikasyonlarının zaman içerisinde hızla değiştiği söylenebilir.

ENDİKASYONLAR:
Trakeotomi endikasyonları, üst solunum yolu obstrüksiyonu, uzun süreli mekanik ventilatasyon ihtiyacı ve pulmoner bakım şeklinde sınıflandırılabilir (Tablo 1)[1,14,15,16,17]. Çocuklarda üst solunum yolunda obstrüksiyona yol açan birincil nedenlerin çoğu Pierre-Robin sekansı, CHARGE sendromu gibi konjenitaldir[18,19,20]. Trakeotominin pulmoner ölü boşluğunu azaltması, pulmoner sekresyonlarının temizlenmesindeki yararı ve sağladığı konfor nedeniyle endikasyonları arasına üst solunum yolu tıkanıklarının yanında, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları da dâhil olmuştur[21,22]. Ayrıca kompleks konjenital kalp hastalıkları; uzun süre mekanik ventilatör bağımlılığına yol açabilme özelliğiyle veya kalp cerrahisi sonrası diyafram paralizisi gelişebilmesi nedeniyle, trakeotomi sebebi olabilmektedir[23,24].

Tablo 1: Trakeotomi Endikasyonları

Son 20 yıl içerisinde çocuklarda trakeotominin endikasyon alanları oldukça değişmiştir. 1970'lerin sonunda nazotrakeal entübasyon gelişene kadar trakeotomi, özellikle epiglotit ve laryngotrakeobronşit tedavisinde kullanılmıştır[25,26]. Ventile edilen yenidoğanların artması nedeniyle subglottik darlık sıklığı ve bunu düzeltmek için yapılan trakeotomi sayısı artmaya başlamıştır[27]. Bunların sonucu olarak, trakeotomi yapılan hastaların yaş aralığı da değişmeye başlamıştır. Tucker ve Silberman'ın serilerinde, hastaların sadece % 30'u bir yaşın altında; Carter ve Benjamin'in serilerinde % 45'i, yine bir diğer seride ise % 70'i bir yaşın altındadır[28,29,30].

Amerika'da yapılan bir araştırmada trakeotomi açılması gereken süt çocuğu sayısı 100.000 vakada bir olarak tespit edilmiştir ve trakeotomi açılan çocukların önemli kısmını (%32) süt çocukları oluşturmaktadır. Adolesanlar ikinci önemli yaş grubunu oluşturmakta ve özellikle ciddi travmatik beyin zedelenmeleri sonucu trakeotomi açılmaktadır[31]. Trakeotomi açılan vakaların % 64'ünü erkek hastalar oluşturmaktadır[15,31]. Çocuklarda trakeotominin çok az kesin kontrendikasyonu vardır. Boyunda dev vasküler kitleler, sepsis, kanama diyatezleri, stabil olmayan servikal vertebra kırıkları bunlar arasında sayılabilir[1,32].

Altta yatan tıbbi problemlerin giderek karmaşıklaşması nedeniyle, bir çocuğa trakeotomi açılması kararı multi-disipliner olarak verilmelidir. Söz konusu işlem hakkında çocuk yoğun bakım uzmanı, çocuk göğüs hastalıkları uzmanı, çocuk cerrahı veya kulak burun boğaz uzmanı, sosyal hizmet uzmanı, solunum hemşiresi ve aile birlikte karar vermelidir[15].

TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ ve KANÜL SEÇİMİ:
Çocuklarda kooperasyon sağlanamayacağı için genel anestezi tercih edilmelidir[1,33]. Entübasyon mümkün olmazsa laringeal maske ile havalandırma veya yüz maskesi kullanılabilir. Trakea yumuşak ve hareketli olduğu için palpe etmesi zordur. Bu nedenle erişkinlerde daha çok tercih edilen perkütan dilatasyonel trakeotomiye elverişli değildir. Ayrıca havayolu küçüktür ve işlem sırasında hava yolu açıklığının devamlılığını sağlamak mümkün olmayabilir[34].

Pediyatrik trakeotomi mümkün olduğu sürece ameliyathane şartlarında, genel anestezi altında, hasta entübe edildikten sonra, uygun ekip ve cerrahi malzeme varken yapılmalıdır[1,33]. Hasta operasyon masasında supin pozisyonunda yatarken trakeotomi yapılır. Hastanın başı omuz altına konulan bir destekle ekstansiyona getirilip larenks ve trakeanın yeterli pozisyonu alması sağlanır. Cerrahi saha temizliği yapıldıktan ve steril örtülerle hasta örtüldükten sonra boyuna horizantal olarak veya vertikal olarak (manubrium sterni ve krikoid arasında orta hattan horizantal veya bu iki yapı arasına krikoidin bir cm altından manubriuma bir cm kalana kadar vertikal) cilt insizyonu yapılır. Cilt ve cilt altı dokular geçildikten sonra strep adaleler orta hatta ayrılıp ekartörle iki yana çekilir. Tüm bu aşamalarda cerrah ve asistan sürekli trakeayı derinde palpasyonla hissederek orta hatta kalmaya dikkat etmelidir; laterale kaçmak ciddi vasküler zedelenmelere yol açabilir. Strep adaleler geçildikten sonra tiroid dokusu zedelenmeden ekartörler yardımıyla inferior veya süperiora çekilerek yeterli trakea görüşü sağlanabilirse kesmek gerekmez. Ancak bu mümkün değilse tiroid hiç zedelenmeden ve kanatılmadan; isthmus tutulup kesilir ve her iki taraf bağlanır ve her iki yana ekarte edilir. Küçük çocuklarda erişkinde yapıldığı gibi trakeal halkadan kıkırdak çıkarılarak pencere açılması önerilmez. Çünkü kanül geçecek genişlikte pencere açabilmek için birden fazla halkadan kıkırdak çıkarmak gerekir ki bu trakea ön duvarında malazi ve daha sonra dekanülasyon zorluğuna yol açar. Bu nedenle orta hatta yapılacak vertikal trakea inzisyonu önerilir. Önce trakea 4. halkasına iki yandan birer sütür geçilir ( bu daha sonra kanülün istenmeden çıkması durumunda trakeotomi traktı epitelize olana kadar kanül yerleştirilmesinde kolaylık sağlaması için yara kenarlarına yapıştırılır ve trakea insizyonunun ekarte edilerek ortaya konmasına yardımcı olur). Ardından 3-4-5. trakeal halkalara vertikal insizyon yapılır, sütürler yardımıyla trakea ekarte edilerek entübasyon tüpü bir miktar yukarıya çekilir ve trakeotomi kanülü yerleştirilir. Daha sonra bir sonda ile kanülün içerisi aspire edilir ve hasta kanülden havalandırılarak kanülün yerinde olduğu kontrol edilir. Kanül balonu şişirilir; trakeadan geçirilmiş olan sütürler insizyonun iki yanına yapıştırılır. Kanül ekstraforları bağlanarak boyun çevresinden dolaşıp bağlanır ve kanül yerine tespit edilmiş olur[1]. Ventilatöre bağımlı hastalarda kaflı kanül kullanılması zorunlu olabilir, bu durumda kafın belli aralıklarla indirilmesi önemlidir. İşlem bittikten sonra cerrah mutlaka akciğerleri oskulte etmeli ve her iki tarafın eşit havalandığına emin olmalıdır. Havalanmada farklılık varsa: trakeotomi tüpünün çok uzun olabileceği ,sağ ana bronşun selektif entübe edilmiş olabileceği veya hastada pnömotoraks geliştiği mutlaka akılda tutulmalıdır[1,33].

Değişik model ve boyutta trakeotomi kanülleri ticari olarak mevcuttur. Her birinin kendine has avantajı ve dezavantajı vardır[35]. Metal tüpler pahalı olması, rijit yapısı, kafsız olması ve ventilatöre bağlanamaması nedeni ile yaygın olarak kullanılamamaktadır. Ancak iç içe geçen iki parçadan oluşan gümüş kanüller, dekanülasyona gerek kalmaksızın içteki parçanın çıkarılarak temizlenebilmesi nedeni ile ventilatöre bağlı olmayan hastalarda kullanılabilir. Genellikle cerrahi sonrası erken dönemde tercih edilen polivinil klorit tüplerdir. Vücut ısısına duyarlı olması nedeni ile hasta anatomisine daha uygun bir pozisyon alarak trakea içinde santral bir yerleşim imkânı sağlar[36]. Trakeotomi öncesi çocuğun yaşı, trakeasının boyu ve genişliği dikkate alınarak uygun trakeotomi kanülü seçilmelidir[1,35,37] (Tablo 2). Hasta uzun süredir entübe ise hava kaçağını önlemek için entübasyon tüpünün bir büyüğü trakeotomi kanülü tercih edilmelidir. Genellikle, seçilen kanülün bir numara küçüğü ve büyüğü işlem sırasında hazır tutulur.

Tablo 2: Trakeotomi Kanülleri

ALTERNATİF CERRAHİ TEKNİKLER:
Standart trakeotomi tekniğine ek olarak isteğe bağlı deri ve trakea arasına olgunlaşma sütürlerinin konulması, giderek daha popüler hale gelmektedir. Bu teknikle, 4.0 absorbe edilebilir sütürler , trakeotomi inzisyonunun üst ve alt kenarları ile deri arasına konulmaktadır. Bu teknikle daha olgun doku traktı amaçlanmaktadır[33,38]. Olgunlaşma sütürleri, post-operatif dönemde yerinden çıkan trakeotomi kanülünün kolayca tekrar yerine yerleştirilmesini sağlayarak güvenliği artırmaktadırlar. Buna karşılık bu teknik dekanülasyon sonrası kalıcı trakeokütanöz fistül gelişim sıklığını artırmaktadır.

Yıldız şeklinde cerrahi Koltai tarafından tarif edilen alternatif bir trakeotomi yöntemidir[39]. Bu yöntem Z-plastinin üç boyutlu geometrisine dayanmaktadır. Haç şeklinde inzisyonlar deri ve trakeanın her ikisine de yapılır. Sonuçta ortaya çıkan üçgen flapler 5.0 absorbe edilebilir sütürlerle birleştirilerek bir bütün oluştururlar. Bu şekilde trakeotomi alanının pleura ile temas eden kısımları izole edilerek pnömotoraks riski azaltılır[39]. 12 yaşından sonra trakea erişkin boyutlarına ulaşmakta ve konvensiyonel erişkin trakeotomi teknikleri kullanılmaktadır.

TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI:
Trakeotomi işleminde görülebilecek komplikasyonlar cerrahi sırasında ve sonrasında olmak üzere iki başlık altında toplanabilir (Tablo 3). Lokal yara enfeksiyonu genellikle kısa sürede ağızdan antibiyotik ile tedavi edilir. Trakeotomili takip edilen çocuklarda Pseudomonas aeruginosa ve/veya Staphylococcus aeurus kolonizasyonu görülebilir[6]. Akut enfeksiyon bulguları gelişmedikçe kolonizasyonun tedavi edilmesi gerekmez. Suprastomal granülom oluşumu sık görülen bir komplikasyondur[6,16,40]. Trakeotominin üst kenarında mukozanın kanül tarafından irrite ve inflame edildiği yerde oluşur. Geniş ve obstrüktif granülomlar bronkoskopi altında punch forcepsle ya da endoskopik olarak laser kullanılarak tedavi edilmelidir[41,42]. Trakeotomi ilişkili mortalite serilerde % 0.5-3 arasında değişmektedir[6,16,40,43]. Mortalite sebepleri arasında ani dekanülasyon ve trakeostomi kanülünün tıkanması öncelikli sebepler olarak sayılabilir. Tüm sorumlular, dekanülasyon veya kanül tıkanması gibi acil durumlar için trakeotomi tüp değişimini de kapsayacak şekilde eğitilmelidir[44].

Tablo 3: Trakeotomi Komplikasyonları

TRAKEOTOMİ BAKIMI:
İşlem sonrası pnömotoraksı ekarte etmek ve kanül yerleşiminin uygunluğunu tespit etmek amacıyla akciğer grafisi çekilmelidir[45]. Hasta monitörize edilmeli, eğitimli bir hemşire tarafından takip edilmelidir. Kanülün tespitine dikkat edilmeli, sık aspire edilerek ve solunum havası uygun şekilde nemlendirilerek tıkanması engellenmelidir[1,46]. Kanül ilk 3 gün yerinden çıkarılmamalı, ilk kanül değişimi trakeotomi seti bulundurularak cerrahi sonrası 7.günde yapılmalıdır. Kanülün değişim sıklığı; yapıldığı maddeye, enfeksiyon ve/veya sekresyon varlığına göre değişir[46,47,48]. Polivinil klorit tüplerin 6-8 hafta aralıklar ile değiştirilmesi uygundur.

Trakeotomiden çeşitli ilaçlar lokal veya sistemik etki amaçlı uygulanabilir. Bronkodilatatörler ve anti-inflamatuvar ilaçlar aerosol şeklinde kullanılabilir. Acil durumlarda uygun bir intravenöz yol yoksa atropin, epinefrin, lidokain endotrakeal yol ile uygulanabilir[46,49,50]. Boynun etrafındaki deri nemli bir kumaş ile silinebilir. Sekresyonlar pamuk veya yün temizleme bezleri ve serum fizyolojik ile silinebilir. Kanülün ağzı etrafındaki deri kuru tutulmalı ve sıvı kremlerden sakınılmalıdır. Mantar enfeksiyonu veya inflamasyon varlığında uygun merhemler dikkatli şekilde kısa süre için uygulanabilir[47,48]. Yetenekli bir bakıcı her zaman başında olamayacaksa hasta mutlaka bir cihazla monitörize edilmelidir. Bu cihaz özellikle, hava yolu tıkandığı zaman acil ve gerçekçi olarak alarm verebilmelidir[51,52]. Yutabilen ve şişe tutabilen süt çocukları gözlem altında beslenmelidir. Ani kazalar ciddi aspirasyonlara yol açabilir. Gözlem altında, batın seviyesini geçmeyen suda hasta banyo yapabilir. Yine sıçrayan suyun aspirasyonuna dikkat edilmelidir. Kova, su tabancaları gibi banyo oyuncaklarına izin verilmemelidir. Saç yıkanırken, boyun su geçirmez bir koruyucu ile korunmalıdır[46,47,49,51,52]. Giyilen kıyafetler, kürk veya kürklü materyaller içermemelidir. Kazayla kanül çıkmasını engellemek amacıyla kıyafet değişimi baş üzerinden yapılmamalıdır. Evde izlenecek ve uzun süre trakeotomili kalacak çocuklar için trakeotomi bakımı, acil durumlarda yapılacaklar konusunda ebeveynlerden en az biri eğitilmelidir (Tablo 4). Rutin ve acil müdahaleler için gereken tüm malzemeler çocuğun etrafında olmalıdır. Ev ortamı çocuğa ve gereksinimlerine göre adapte edilmelidir. Aile, çocuk ve deneyimli sağlık personeli arasında düzenli bir ilişki kurulmalıdır[53,54,55]. Acil durumlar için 24 saat telefon ile danışma imkanının sağlanması yararlıdır.

Tablo 4: Trakeotomi ile Taburcu Olacak Hastanın Ebeveynlerinin Eğitilmesi Gereken Konular

DEKANÜLASYON:
Trakeotomi açılmasını gerektiren endikasyon ortadan kalktığında veya düzeltildiğinde trakeotominin kapatılması yani dekanülasyonu gündeme gelir. Dekanülasyondan önce, granülasyon dokusu, kollaps veya başarılı dekanülasyonu önleyebilecek herhangi problemi değerlendirmek amacıyla laringoskopi veya bronkoskopi uygulanmalıdır. Bu işlem mutlaka hastanede yapılmalıdır. Öncelikle delikli bir kanül yerleştirilerek kanülün normal hava giriş deliği kapatılır ve hastanın normal solunum yapıp yapamadığı gözlenir. Eğer solunum rahatsa kanül çıkartılır ve yara dudakları birbirine yaklaştırılır. Trakeostomi traktı herhangi bir problem olmazsa 2-3 gün içinde kapanır[1,56]. Trakeotomi traktlarının ortalama % 40'ı bu şekilde kapanır ve arkalarında trakeokutanöz bir fistül bırakırlar. Fistül açıklığı 6 ay veya daha fazla sürerse o zaman traktın içindeki epitel cerrahi olarak çıkarılarak kapatılmalıdır[57].

Ülkemizde yapılan bir çalışmada; Karapınar ve arkadaşları 6 yıllık bir izlemde 31 pediatrik trakeotomi hastasından ancak 11'inin (%35) başarılı şekilde dekanüle edilebildiğini bildirmişlerdir. Bu hastalardan 10 (%32.3) tanesinin izlemine trakeotomili olarak devam edilmiş, 10 (%32.3) hasta ise ağırlıklı olarak altta yatan hastalığın seyri ile ilişkili nedenlerden eksitus olmuştur. Hastalardan sadece 1 tanesinde eksitus nedeni doğrudan trakeotomi ile ilişkili bulunmuştur[58].

SONUÇ:
Pediatrik trakeotominin başarısı; aile, hasta ve doktoru arasında kurulacak ilişkinin kalitesiyle doğrudan ilişkilidir. Mortalite, genellikle altta yatan hastalığın seyrine paralel olarak değişmektedir.

Giriş