SPAZMODİK DİSFONİLERDE BOTİLİNUM TOKSİN-A UYGULAMASININ HASTA HAYAT KALİTESİ ÜZERİNE ETKİLERİ

Dr. B. Tijen CEYLAN¹, Dr. İstemihan AKIN¹, Dr. Ece ÜNLÜ², Dr. Mustafa SAĞIT¹, Dr. Erkan VURALKAN³

¹Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. KBB Kliniği, Ankara, Türkiye
²Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
³Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. KBB Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmada fokal laringeal bir distoni olan spazmodik disfonide (SD) botulinum toksin uygulamasının hasta hayat kalitesi üzerine olan etkileri değerlendirilmiştir.

Yöntem ve gereçler: SD'nin hastaların hayat kalitesi üzerindeki etkilerini ve Botilinum toksin (BT) tedavisinin etkisini değerlendirmek için ses handikap endeksi (SHE,Voice handicap index,VHI) kullanılmıştır. BT tedavisi öncesi ve 1 ay sonrasında SHE, 20 SD hastası tarafından doldurulmuştur. Tedavi öncesi ile sonrası değerler Wilcoxon Signed Rank Test yöntemi ile karşılaştırılmıştır.

Bulgular: Tedavi öncesi değerlerde tüm hastalarda toplam yanıtlarda ve alt ölçeklerin yanıtlarında ciddi engellilik izlenmiştir (toplam yanıt, 68,6±12,6; fiziksel, 25,9±5,3; fonksiyonel, 21,8±2,3; duygusal, 20,9±4,2). BT enjeksiyonu sonrası toplam yanıtlarda ve alt ölçeklerin yanıtlarında anlamlı düzelme izlenmiştir (toplam yanıt, 26,4±11,4; fiziksel, 9,2±3,3; fonksiyonel, 8,7±2,0; duygusal, 8,5±5,2).

Tartışma ve sonuç: SD hastaları günlük iletişimlerinde farklı derecelerde zorluk çekmektedir. Ülkemizde SD hastalarının hayat kalitesi ile ilgili bir çalışma henüz yapılmamıştır. SHE'de ölçüldüğü gibi, SD hastaların hayat kalitesini ciddi olarak etkilemektedir. BT tedavisi sonrası her 3 alt ölçek ve toplam yanıtlarda iyileşme izlenmektedir.

Özet

Giriş

Ses insanlar arasında iletişimi sağlayan en önemli araçtır. Sesi ile ilgili bir problem yaşayan hastanın mesleki, sosyal ve duygusal uyumu bu durumdan etkilenmektedir. Bu nedenle ses bozuklukları hem hasta hemde klinisyenler açısından özel bir önem arz etmektedir.

Spazmodik disfoni (SD), konuşma esnasında ortaya çıkan, kord vokallerin aralıklı ya da sürekli spazmının yarattığı ses duraklamaları ve gayretli, gergin ve boğuk ses kalitesinin izlendiği, nörojenik, santral kaynaklı fokal larengeal bir distonidir[1,2,3,4,5,6].

Hastalığın genel olarak kabul edilmiş kesin bir tedavisi bulunmamaktadır. Tedavisinde psikoterapi, ses terapisi, sistemik ilaçlar, rekürren larengeal sinir denervasyonu, kas elektriksel stimülasyonu ve tiroplasti gibi pek çok seçenek kullanılmıştır. Ancak son yıllarda larengeal kaslara botulinum toksin (BT) enjeksiyonu bütün tedavi alternatifleri arasında en çok tercih edilen tedavi seçeneğidir[4,5,7].

SD hastaları, ses bozuklukları nedeniyle fiziksel ve duygusal anlamda kendilerini engelli gibi görmekte, aile içerisinde, sosyal çevrede ve iş ortamında iletişimde zorluklar yaşamaları nedeniyle, kendilerini zaman içinde soyutlamaktadırlar. Hastaların çoğu çevre ile iletişimini azaltıp, kendi içinde bu sorunu çözmeye çalışmaktadır. Bir kısmı da aktif iş ya da okul hayatından ayrılıp daha az riskli olarak sakin ev yaşamına kendisini hapsetmektedir.

Günümüzde distonik hastalar, çeşitli objektif tanı yöntemleri ile değerlendirilmektedir. Bu yöntemler, her ne kadar hasalığın tanı ve tedavi takibi hakkında önemli bilgiler verse de hastalığın iç görüşü hakkında fikir verememektedir. Ses bozukluklarının değerlendirilmesinde kişinin kendini değerlendirmesi de oldukça önemlidir. Adduktor spazmodik disfonide (ADSD) BT tedavisi başarısının en önemli göstergesi ses kalitesinde artış, iletişimde kolaylık ve kişinin memnuniyetidir[8,9]. Hayat kalitesindeki değişiklikleri sorgulamaya yönelik bir çok sorgulama anketi geliştirilmiştir. Bunlar arasında en sık kullanılanlara Voice Handicap Index (VHI)[10], Voice-Related Quality of Life Measure[11], Voice Outcome Survey[12], Voice Symptom Scale[13] ve Voice Handicap Index-10 örnek olarak gösterilebilir[14]. Bu anketler arasında en çok tanınan ve en yaygın olarak kullanılan Jacobson ve ark. (1997) tarafından geliştirilen VHI ‘dır[15].

Çalışmamızda SD olduğu tespit edilen ve botulinium toksin-A (BT-A) enjeksiyonu uygulanan hastaların yaşam kaliteleri ile ilgili değişiklikler, tedavi öncesi ve sonrası uygulanan ses handikap endeksi (SHE) anket formu ile değerlendirilmiştir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Polikliniğimize Ocak 2002 ve Aralık 2005 tarihleri arasında başvuran, anamnez ve fizik muayene sonucunda ADSD tanısı alan ve bu yönde hiçbir tedavi almamış 20 hasta (12 erkek, 8 kadın) elektromyografi konusunda deneyimli fizik tedavi hekimi, kulak burun boğaz uzmanı, nöroloji uzmanı ve odyoloji ve konuşma bozuklukları uzmanı tarafından değerlendirilmiştir. ADSD tanısı; hastanın hikayesi, larengeal elektromyografi (EMG) bulguları ve fleksibl larengoskopide konuşma esnasında aralıklı spazm epizodlarının görülmesi ile konmuştur.

Tipik hikayede hastalığın kademeli olarak ortaya çıkmasına, semptomların inişli çıkışlı olmasına ve hastalığın başlangıcından itibaren hiçbir zaman tam olarak normal sese rastlanmamasına dikkat edilmiştir. Sesin algısal tanısında aralıklı duraklamaların olduğu kaba, gergin ve kısık ses kalitesi özelliklerine bakılmıştır. Anamnezi alınan her hastaya tam bir nörolojik ve kulak burun boğaz muayenesi yapılmış ve tanı larengeal EMG'de tutulan kasla ilgili bulgular ve konuşma esnasında fiberoptik larengoskopik muayene ile larengeal fizyolojideki değişikliklerin gözlenmesi ile konmuştur. Hastalara yapılacak işlemler ve hastalık ile ilgili bilgi verilerek aydınlatılmış onam formları imzalatılmıştır. ADSD tanısı konulan ve çalışmaya dahil edilen hastalara, enjeksiyon öncesi ve sonrasında (4-6. hafta) ses bozukluklarına bağlı olarak yaşadıkları fonksiyonel, fiziksel ve duygusal şikayetleri değerlendiren, 5 şıklı, toplam 30 sorudan oluşan ve 0 ile 4 arasında puan verilen “Ses Handikap Endeksi” (SHE) uygulanmıştır (Tablo 1)[15]. SHE'nin Türkçeye çevirisi, geçerliliği ve güvenilirliği Kılıç ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada belirtilmiştir[15]. SHE fonksiyonel (F), fiziksel (Fi) ve emosyonel (E) olmak üzere, her biri 10 maddeden 3 alt gruplu, toplam 30 maddeden oluşan, her bir maddenin 0 ile 4 arasında değer verildiği bir anket formudur. Değerler 0 ile 120 arasında olup, 120 ciddi engelliliği ifade eder. Her bir bölümde 8 puanlık değişiklik ya da toplamda 18 puanlık değişiklik istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edilmiştir[10]. Parametrelerde tedavi öncesi ve sonrası oluşan değişimin istatistik analizi SPSS, version 10.0 for windows programında Wilcoxon Signed Ranks test kullanılarak yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmeler %95 güven aralığında hesaplanmıştır.

Tablo 1: Ses Handikap Endeksi

Hastalar tarafından tanımlanan iyileşme, odyoloji ve konuşma bozuklukları uzmanı ve KBB hekimince subjektif ve objektif olarak da desteklenmiştir. Ses kalitesi, enjeksiyon öncesi ve sonrası dönemde hasta, KBB hekimi ve odyoloji ve konuşma bozuklukları uzmanı tarafından “zayıf, orta, iyi, çok iyi ve mükemmel” olarak ayrıca puanlamıştır (Tablo 2). Bir puanlık artış, kategorisel iyileşme olarak kabul edilmiştir[5].

Tablo 2: Ses kalitesinin kişisel puanlanması

Hastalara, deneyimli bir KBB hekimi tarafından perkutanöz krikotiroid membran üzerinden teflon kaplı iğne EMG kılavuzluğunda tek taraf tiroaritenoid kasa 10 ünite BT-A (BOTOX-A Allergan, Inc., Irvine, CA, ABD) enjeksiyonu yapılmıştır (Şekil 1 ve 2).

Büyütmek İçin Tıklayın Sekil 1: EMG'de tiroaritenoid kasta spazmodik aktivite artışı

Büyütmek İçin Tıklayın Sekil 2: Tiroaritenoid kasa transkutanöz BT-A enjeksiyonu

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 20 hastanın (12 erkek, 8 kadın) yaş ortalaması 32,1±5,3 (18 ile 43 arasında) olarak saptanmıştır. SHE'nin tedavi öncesi ortalama toplam yanıtı 68,6±12,6, tedavi sonrası 26,4±11,4 olarak saptanmıştır (Tablo 3).

Tablo 3: Tedavi öncesi ve tedavi sonrası hastaların ses handikap endeksine vermiş oldukları yanıtlar

On yedi hastada (%85) SHE yanıtlarında anlamlı iyileşme izlenmiştir. Alt ölçekler değerlendirildiğinde, fiziksel değişiklikler 16,7 puan ile en fazla iyileşmenin görüldüğü bölüm olmuştur. Enjeksiyon sonrası tüm ölçeklerin toplam yanıtında, öncesine göre 42,2 puanlık düşüş olmuştur. Bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. On yedi hasta ses kalitesinin kişisel değerlendirmesinde en az bir aşama iyileşme tanımlanmıştır (Tablo 4). Enjeksiyon sonrası hastalar, ses çıkarabilmek için daha az zorlandıklarını, seslerinin anlaşılabilirliğinin arttığını, böylece fazla çaba harcamadan istediklerini ifade ettiklerini, bu nedenle de özgüven kazanarak daha mutlu olduklarını ve hayata daha fazla dahil olduklarını ifade etmişlerdir. Sadece üç hastada toplam SHE yanıtlarında değişiklik izlenmemiş, istatistiksel olarak anlamlı iyileşme saptanmamıştır.

Tablo 4: Ses kalitesinin kişisel puanlanması

Enjeksiyon sonrası 7 hastada bir hafta süren boğaz ağrısı ve bir hastada on gün süren ağrılı yutma izlenmiştir. Hastaların hiç birinde kanama, solunum sıkıntısı, stridor, kusma, kulak ağrısı, diplofoni gibi yan etkiler izlenmemiştir.

Bulgular

Tartışma

SD, larengeal kasları etkileyen fokal bir distonidir. Kadınlarda daha sık izlenmektedir (E/K 1/3- 1/8)[16]. Adduktör ve abdüktör olmak üzere 2 major tipi vardır. Addüktör tip vokal kordların irregüler hiperaddüksiyonu, abdüktör tip ise aralıklı abdüksyonu ile karekterizedir. Addüktör tip daha sık görülür.

Altta yatan patofizyolojik mekanizma tam olarak bilinmese de, ADSD'de semptomları ortadan kaldırmak için BT ile kemodenervasyon 1980'lerin sonundan bu yana sıklıkla kullanılmaktadır[17,18,19,20]. Toksin, nöromüsküler bileşkede asetil kolin salınımını engellemekte, geçici ve kısmi kord vokal paralizisi oluşturmaktadır. Etkisi 2-3 ay sonrasında giderek azalmaktadır. BT enjeksiyonu larengeal sinir kesisine alternatif olarak güvenli bir şekilde uygulanabilir.

ADSD’li hastalarda disfoninin şiddetini ve tedavinin etkilerini değerlendirmede pek çok yöntem kullanılmıştır. Akustik, aerodinamik, elektromyografik, endoskopik ve algısal analizler bu yöntemler arasındadır[21]. Bu yöntemler, hastalık ile ilgili fizyolojik değişikliklerin anlaşılmasına yardımcı olmasına rağmen hastaların duygusal ve sosyal durumlarını gözden kaçırmaktadır. Sesin klinik değerlendirmesi rahatsızlığın tüm boyutlarını kapsamamaktadır. Disfonik hastalarda pek çok terapist, tedavinin sesin fiziksel özellikleri üzerindeki etkilerine odaklanmaktadır. Sıklıkla hastaların disfonik problemleri hakkındaki subjektif hisleri değerlendirilmemektedir. Hastalığın, hastanın hayat kalitesinde yarattığı etki ve tedavi sonrası değişiklikler de oldukça önemlidir. Başarılı bir tedavi, hasta memnuniyetinde ve ses kalitesinde de artışa neden olmalıdır. Bu nedenle BT enjeksiyon etkinliğinin, hastaların hayat kalitesi üzerindeki etkisini gösterme oldukça önemli bir konudur. Hastanın ses bozukluğunun fiziksel, duygusal ve fonksiyonel yansımalarını; hastaların subjektif hislerini değerlendiren 30 sorudan oluşan bir değerlendirme olan SHE bu amaçla geliştirilmiştir[11]. Pek çok ses bozukluğunda (kord vokal paralizleri, kitle lezyonları, fonksiyonel bozukluklar, ödem ve nörolojik bozukluklar) başarı ile kullanılmıştır[22]. Testin geçerli, güvenilir, değişikliklere cevap veren bir test olduğu belirtilmektedir[15]. Bu anket, hastanın vokal engelliliğini algılamasını değerlendirmektedir. Ses bozukluklarının değerlendirilmesinde üzerinde fikir birliği bulunan altın standart objektif bir test olmadığı için, çalışmamızda güvenilirliği ve uygulanabilirliği dikkate alınarak SHE kullanılmıştır.[23]

Heterojen disfonili hasta popülasyonunu (kord vokal paralizleri, kitle lezyonları, fonksiyonel bozukluklar, ödem ve nörolojik bozukluklar) içeren bir çalışmada ortalama SHE yanıtları duygusal ölçütler için 14, fonksiyonel ölçütler için 14 ve fiziksel ölçütler için 21 olarak bulunmuştur[22]. Ortalama toplam yanıt 48 bulunmuştur. Benninger’in 22 ADSD’li hastada yapmış olduğu çalışmada SHE’nin ortalama yanıtları 67,6 olarak saptamıştır[23]. Benninger’in 22 ADSD’li hastada yapmış olduğu çalışmada SHE’nin ortalama yanıtlarında tüm hastalarda iyileşme izlemiştir[23]. Courey[24] iki taraflı tiroaritenoid kasa BT enjeksiyonu sonrası SD’li 38 hastanın 29’unda toplam yanıtta SHE’de iyileşme olduğunu belirtmektedir. Wintage yapmış olduğu çalışmada 65 yaş üstü 13 ADSD hastasının 10’unda SHE’de iyileşme izlemiştir[25]. Çalışmamızda ise SD’li hastalarda daha yüksek toplam yanıt ortalaması (68,6) ile karşılaştık. Bu durum spazmodik disfonili hastaların hastalıkları nedeni ile oldukça yetersizlik içinde olduklarını ve hayat kalitelerinin ciddi oranda etkilendiğini göstermektedir. Üç hastada SHE’de anlamlı iyileşme izlenmemiştir. Üç hastada düzelmenin anlamlı olmamasının nedeninin hastalığa lateral krikoaritenoid ya da interaritenoid kaslarının da katılmasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür.

BT dozu ile ilgili değişik uygulamalar bulunmaktadır. Tedavide amaç hastanın en fazla yararlandığı en düşük dozu bulmaktır. Blitzer ve Brin adduktör tip spazmodik disfonide her bir tiroaritenoid kasa 1 U/0,1 cm³ toksin uygulamıştır. Düşük dozdan fayda görmemiş hastalara daha yüksek dozda tek taraflı, 2 hafta sonra da karşı taraf kasa toksin uygulamıştır[26]. Miller ve Blitzer, iki taraflı yaklaşımda 2,5 U her bir tarafa, tek taraflı enjeksiyonlarda 5 U iki ya da üç ayrı bölgeye olmak üzere toplam 10-15 U uygulamışlardır[27]. Her iki yaklaşımın benzer sonuçlarla ADSD'de başarılı şekilde uygulandığı belirtilmektedir[28,29,30]. Her hastanın fayda gördüğü minimum doz aralığının bulunup, buna göre uygulama yapılması daha doğru bir yaklaşım olmasına rağmen, çalışmamızda belli bir standart oluşturmak amacıyla ve tüm hastalar yurt içi uzak mesafelerden bize ulaştıklarından etkilerin uzun süreli olabilmesi için doz tek bir aralıkta sınırlandırılarak 10 U olarak belirlenmiştir.

Langeveld iki taraflı enjeksiyon yaptığı hastalarda yutma sorunları ile karşılaşmıştır[31]. Tek taraflı enjeksiyon ile disfaji ve solunum sıkıntısı gibi yan etkiler, iki taraflı enjeksiyona göre daha az gelişme riski göstermektedir[32,33]. Çalışmamızdaki tek taraflı enjeksiyonun tercih edilmesinin sebebi, fiziki şartlar nedeniyle hastaların enjeksiyon sonrası yatırılarak takip edilememesi ve iki taraflı enjeksiyonla tek taraflı arasında anlamlı bir farkın olmadığının düşünülmesidir. Yan etki oranlarının düşük olmasının, tek taraflı enjeksiyon yapılmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Hastalığı şiddetli olanlarda yutma üzerine olumlu etkilerin de bulunduğu gözlenmiştir.

ADSD'li hastalarda SHE'de fiziksel, fonksiyonel, duygusal ve toplam yanıtlarda saptandığı gibi ciddi bir yetersizlik bulunmaktadır. BT enjeksiyonu sonrası hastalar daha kolay ses çıkarabildiklerini, istediklerini anlatabildiklerini, anlaşılabilirliklerinin arttığını, bu nedenle çekinik kalmayıp sosyal yaşama daha fazla katıldıklarını ifade etmişlerdir. Hastaların hayat kalitesinde ciddi iyileşme izlenmiştir. Özetle BT, distonik hastaların tedavisinde hem kolay ve güvenilir uygulanabilirliği açısından, hem de tedavi sonuçlarının hasta ve hekim tarafından tatminkar olması nedeniyle günümüzde popüler bir seçenektir. Etkisinin geçici olması ve tekrarlanan enjeksiyonlara ihtiyaç duyulması dezavantajdır. Ancak bu hastalar rahatsızlıkları nedeniyle kendilerini o kadar engelli hissetmektedirler ki bu dezavantaj sorun olmamaktadır. BT enjeksiyon etkinliğinin subjektif ve objektif parametrelerle birlikte değerlendirileceği çalışmalar bize daha fazla yol gösterici olacaktır.

Tartışma