SFENOKOANAL POLİP

Dr. Turgut KARLIDAĞ, Dr. Hayrettin Cengiz ALPAY, Dr. İrfan KAYGUSUZ, Dr. Özgür IŞIK

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye

Özet

Sfenoid sinüsten kaynaklanan izole polipler nadir görülürler ve sıklıkla sfenoid sinüs kavitesinden köken alarak ostium yolu ile koanaya doğru uzanım gösterirler. Sfenokoanal poliplerin prezentasyonu antrokoanal poliplerle benzerdir. Ayırıcı tanıda endoskopik muayene ve bilgisayarlı tomografi oldukça yararlıdır. Endoskopik cerrahi ile sfeneokoanal polipin kaynaklandığı bölgenin mukozası ile birlikte çıkarılması, oldukça güvenli ve tekrarlama riski düşük cerrahi bir yöntemdir. Bu makalede, 13 ve 36 yaşında sfenokoanal polipli iki olguyu sunduk ve sfenokoanal polipli hastaların kliniğini, radyolojik bulgularını ve tedavisini gözden geçirdik.

Özet

Giriş

Nazal polipler, burun ve paranazal sinüslerin kronik enflamatuar bir hastalığıdır. Sınırlı tek bir lezyondan, tüm burun ve paranazal sinüs boşluğunu dolduran yaygın mukozal değişiklikler şeklinde geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilirler. Sınırlı lezyonlar olan koanal polipler, sıklıkla tek bir sinüsü etkileyen, maksiller, etmoid veya sfenoid sinüs mukozasından köken alan ve nazofarenkse uzanım gösteren benign, soliter kitlelerdir [1,2].

Koanal poliplerin çoğu maksiller sinüsten kaynaklanırlar. Sfenoid sinüs kaynaklı olgular genellikle sporadiktir. Maksiler sinüsten köken alanlar için antrokoanal polip; sfenoid sinüsten kaynaklanıp sfenoetmoid resesi genişleterek koanaya, nazofarenkse ve orofarenkse kadar ilerleyebilen kistik polipoid oluşumlar için ise sfenokoanal polip terimi kullanılmaktadır [3,4].

Koanal polipler sıklıkla büyük çocuklarda ve genç erişkinlerde görülürken, sfenokoanal poliplerin ise yaklaşık %50'sinin çocuklarda görüldüğü rapor edilmiştir [4-6]. Sfenokoanal polipler, benzer görünümleri nedeniyle anterior rinoskopide antrokoanal poliple karışabilir. Fizik muayene ve konvansiyonel radyografi ile polipin hangi sinüsten kaynaklandığının tespiti oldukça zordur. Endoskopik muayene ve paranazal bilgisayarlı tomografi (BT) tanıda oldukça yararlıdır [4,7]

Sfenoid sinüs kaynaklı koanal poliplerin tedavisinde endoskopik sinüs cerrahisi tekniğinin kullanımı en iyi yöntemdir [4,8]. Biz bu yazıda, nadir görülen sfenokoanal polipli iki olgunun kliniğini, radyolojik özelliklerini ve tedavisini literatür bilgisi ile sunmayı amaçladık.

Giriş

Olgu Sunumu

Olgu 1
Onüç yaşında erkek çocuk, bir yıldır devam eden ve son bir aydır artan burnun sağ tarafında tıkanıklık, burun akıntısı, ağzı açık uyuma ve horlama şikayetleri ile ağustos 2002 tarihinde kliniğimize başvurdu. Hastanın sistemik başka bir hastalığı yoktu. Endoskopik muayenede sağ nazal pasajı dolduran, gri soluk renkte, yumuşak kıvamda polipoid kitle tespit edildi. Sağ orta meatus bölgesinde patoloji saptanmadı. Polip pedikülünün sfenoetmoidal reses bölgesinden kaynaklandığı görüldü. Sol nazal pasaj doğal olarak izlendi. Posterior rinoskopide, polipin koanaya uzanım gösterdiği ve nazofarenksin büyük bir kısmını doldurduğu saptandı. Koronal ve aksiyel planda çekilen paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisinde (BT); sağ nazal kavitede ve sfenoid sinüste yumuşak doku dansitesinin bulunduğu, bu yumuşak dokunun koanadan nazofarenkse uzandığı ve nazofarenksi doldurduğu izlendi. Her iki maksiler, frontal ve sol sfenoid sinüs doğal görünümde idi (Şekil 1). Hastaya bu bulgularla sfenokoanal polip tanısı konuldu. Hastanın alerji testlerinde ve ter testinde patoloji saptanmadı. Diğer fizik ve laboratuar muayene bulguları normaldi.

Şekil 1: Koronal planda çekilmiş paranazal BT'de sfenoid sinüsü dolduran, koanadan nazofarenkse uzanım gösteren sfenokoanal polip görüntüsü (olgu 1).

Genel anestezi altında, transnazal endoskopik yaklaşımla sağ sfenoetmoidal reses yolu ile sfenoid sinüs ostiumu genişletildi. Sağ sfenoid sinüs inferiolateral duvarda polipin kaynaklandığı mukoza ile birlikte polipin intranazal ve koanal parçası transoral yolla enblok olarak çıkarıldı. Kanama ve komplikasyon ile karşılaşılmadı. Polipin 2x3 cm büyüklüğünde, psödostrafiye epitelle örtülü, epitel altında ödem, parçalı lökosit, lenfosit ve plazma hücrelerinden oluşan intihabi infiltrasyonun olduğu inflamatuar tip koanal polip tanısı konuldu. Hastanın dört yıllık takibinde rekürrens ile karşılaşılmadı.

Olgu 2
Otuzaltı yaşında bayan hasta, son iki aydır burun tıkanıklığı, ağzı açık uyuma, horlama, burun akıntısı, geniz akıntısı, baş ağrısı şikayetleri ile eylül 2006 tarihinde kliniğimize başvurdu. Hastanın sistemik başka bir hastalığı yoktu. Anterior rinoskopide sağ inferior konkanın hipertrofik ve nazal mukozanın soluk olduğu; posterior rinoskopide ise koanayı tamamen dolduran, soluk renkli kitle tespit edildi. Endoskopik incelemede polip pedikülünün sağ sfenoid sinüsten kaynaklandığı ve sfenoetmoid resesten koanaya uzanarak koanayı doldurduğu görüldü (Şekil 2). Nazofarenks endoskopisinde polipoid kitlenin nazofarenksi doldurduğu ve oral kaviteye sarktığı saptandı.

Şekil 2: Endoskopik muayenede sağ sfenoetmoid resesten kaynaklanıp nazal pasajı dolduran polipin görünümü. Mavi ok: Sfenoid sinüz ostiumu, Yeşil ok: İnferior konka, Yeşil yıldız: Sfenoid sinüsten köken alan polip, Siyah Yıldız: Septum (olgu 2).

Koronal planda çekilen paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisinde sağ nazal kavite posteriorunu doldurup koanaya ve nazofarinkse uzanım gösteren yumuşak doku dansitesi ve sfenoid sinüste yumuşak doku dansitesi mevcuttu. Her iki maksiller sinüste mukozal kalınlaşma ve her iki orta konkada konka bülloza vardı (Şekil 3, 4). Hastanın diğer fizik muayene ve laboratuar bulguları normaldi ve alerji testlerinde patoloji yoktu.

Şekil 3: Koronal planda çekilmiş BT'de maksiller sinüste mukozal kalınlaşma ve bilateral konka bülloza görüntüsü (olgu 2).

Şekil 4: Koronal planda çekilmiş paranazal BT'de sağ sfenoid sinüsü tamamen dolduran yumuşak doku görünümü. Ayrıca koana ve nazofarenkse uzanan polipin görünümü (olgu 2).

Hastaya genel anestezi altında, transnazal endoskopik yaklaşım ve sfenoetmoidal reses yolu ile polibin kaynaklandığı mukoza eksizyonu ile birlikte sağ sfenoidektomi yapıldı. Sfenoid sinüs içerisindeki polipoid doku ve nazofarengeal parça transoral yolla enblok olarak çıkartıldı. Ayrıca sağ orta konkaya lateral laminektomi yapıldı. Histopatalojik değerlendirmede inflamatuar tip koanal polip tanısı konuldu. Postoperatif birinci yılda çekilen BT'de rekürrens ile karşılaşılmadı (Şekil 5).

Şekil 5: Postoperatif birinci yılda koronal paranazal BT'de sfenoid sinüs tamamen normal görünümde (olgu 2).

Olgu Sunumu

Tartışma

Koanal poliplerin büyük bir kısmı maksiler sinüsten köken almaktadır. Bu poliplerin çok az bir kısmı ise izole etmoid sinüs, sfenoid sinüs, orta ve alt konkadan köken alabilirler [7,9,10]. Tüm nazal poliplerin %4-6'sını antrokoanal polipler oluşturmakta ve insidansı 1-2/10000 arasında değişmektedir [11]. Sfenokoanal polipler, koanal poliplerin çok küçük bir bölümünü oluşturmakta ve çok nadir olarak görülmektedir. Sfenokoanal polip, sfenoid sinus mukozasından kaynaklanan pediküllü ve soliter kitlesiyle yaygın nazal poliplerden farklıdır. Sfenokoanal polip, sıklıkla izole polip olarak görülmesine karşın [4-6], nadir olarak antrokoanal polip [12] veya nazal polipozis ile birlikte görülebilir [13].

Koanal poliplerin etiyolojisi hala tam olarak bilinmemektedir. İnflamatuar nedenlerin ve alerjinin polip hacminde artmaya neden olabileceği ileri sürülmüştür. Ayrıca sinüs ostiumunun kronik obstriksiyonunun koanal polip gelişimine katkıda bulunabileceği belirtilmiştir [14]. Bizim her iki olgumuzda alerji ile ilgili bir predispozan faktör saptanmadı. Çocukluk yaş grubunda, bu poliplerin gelişiminde özellikle kistik fibrozis predispozan bir faktördür [15]. Ancak biz çocuk hastamızın kistik fibrozis taramasında pozitif bulgu saptamadık. Berg ve arkadaşları [3], koanal poliplerin sinüs içerisinden kaynaklanan intramural kistin büyümesi sonucu ortaya çıkabileceğini bildirmişlerdir. Mills ve arkadaşlarına [9] göre ise koanal polipler, bakteriyel sinüzitin iyileşme fazında asinöz muköz glanların tıkanması ve rüptürü ile mukoselin genişlemesi ile oluştuğunu ileri sürmüşlerdir.

Sfenokoanal polipli hastalar genellikle burun tıkanıklığı, burun akıntısı, baş ağrısı ve bazen de horlamadan yakınmaktadır. Bazı hastalarda, polip tarafından östaki tüpünün tıkanmasına bağlı olarak işitme kaybının gelişebileceği bildirilmiştir [5]. Ayrıca polipler kitle etkisi ile uyku apnesine, boğazda yabancı cisim hissine, yutma problemlerine ve kanama şikayetlerine neden olabilirler [16]. Her iki olgumuzda da ana semptom burun tıkanıklığı, ağzı açık uyuma, horlama ve geniz akıntısı idi. Erişkin hastamızda ise bunlara eşlik eden başağrısı şikayeti mevcuttu.

Tanı için klinik semptomlar, nazal ve postnazal endoskopik muayene ve BT görüntülemesi önemlidir. Direkt grafide sfenokoanal polibin karakteristik bulguları maksiler ve etmoid sinüste hastalığın kanıtı olmaksızın yalnız sfenoid sinüste izlenen opasifikasyondur [6]. Paranazal sinüs BT kesitlerinde koanal polipler, düşük atenuasyon veren soliter kitle olarak izlenir ve bu sayede koanal poliplerin nereden köken aldıkları ortaya konabilir [7]. Bu da operasyon sırasında yanlış sinüse müdahale etme riskini en aza indirir.

Sfenokoanal polipler sıklıkla antrokoanal poliplerle karışmaktadır. Histopatolojik görünüm olarak bu polipler benzerdir [3,5]. Sfeno ve antrokoanal poliplerin tomografık ayrımı için, Weismann ve arkadaşları [7] yaptıkları bir çalışmada, sfenokoanal poliplerin orta konka ile septum arasında, antrokoanal poliplerin ise orta konka ile lateral nazal duvar arasında opasifikasyona neden olduğunu rapor etmişlerdir. Endoskopik muayene ile polibin kaynaklandığı sinüsün tespiti tanıda oldukça faydalıdır.

Sfenokoanal polipler bazen büyük çaplara ulaşabilir ve malign melanom, anjiofibrom, inverted papillom ve diğer pediküllü tümörlerden güçlükle ayrılabilirler [17]. Magnetik rezonans görüntüleme sfenokoanal poliplerin malign kitlelerden ayrımında yardımcıdır [7]. Bizim hastalarımızın çekilen paranazal BT ve yapılan endoskopik muayenelerinde sfenoid sinüsten kaynaklanan polipin koanaya ve nazofarenkse doğru uzandığının görülmesi ile sfenokoanal polip tanısı konuldu.

Koanal poliplerde basit polipektomiyi takiben nüks, önemli bir problem olarak izlenmektedir. Endoskopik endonazal yaklaşım sfenoid sinüse ulaşmak için kolay ve az travmatik bir yoludur. Endoskopik cerrahi ile sfeneokoanal polip ile birlikte polipin kaynaklandığı bölgenin mukozasının çıkarılması, oldukça güvenlidir ve tekrarlama riski oldukça düşürmektedir [4,12,13]. Her iki olgumuzda endoskopik cerrahi ile sfenoetmoidal resesden sfenoid sinüs ostiumu genişletilerek, polip sinüs içerisinde kaynaklandığı mukoza ile birlikte enblok şeklinde çıkarılmıştır.

Tartışma

Sonuç

Sfenokoanal polipler oldukça nadir görülmekle birlikte, sıklıkla antrokoanal poliplerle karışmaktadır. Tanısında endoskopik muayene, bilgisayarlı tomografi görüntülemesi oldukça faydalıdır. Günümüzde sfenokoanal poliplerin tanısında endonazal endoskopik sinüs cerrahisi hala en güvenli yol olup, rekürrens oranı en düşük cerrahi metottur.

Sonuç