MANDİBULA REKONSTRUKSİYONUNDA KARŞILAŞILAN PROBLEMLER VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ
Özet
Tümör rezeksiyonu, travma veya diğer nedenlere bağlı oluşan mandibula defektlerinin rekonstruksiyonu çoğu zaman baş boyun cerrahisi uygulamaları içinde uğraştırıcı bir konu olmuştur. Bu cerrahi uygulamalarda hedef fonksiyonel ve kozmetik açıdan en iyi sonuçları elde etmektir.Kliniğimizde 1998-2003 yılları arasında 12’si tümör, 8’i travma nedenli olmak üzere 20 hastaya mandibula rekonstruksiyonu yapılmıştır. Bu hastaların 6’sında tek başına kemik defekti mevcut iken, 14’ünde yumuşak doku defekti de mevcut idi. Hastalarımızda rekonstruksiyon plağı, otogreft ve allogreft, serbest iliak krest kemik flebi, serbest fibula flebi ve “Kirschner” teli ile rekonstruksiyon uygulanmıştır.
Bu çalışmada çeşitli yöntemler ile mandibula rekonstruksiyonu yapılan 20 hastada kozmetik ve fonksiyonel açıdan karşılaştığımız problemler ve bu problemlere yönelik çözüm önerileri sunulmuştur.
Giriş
Mandibula rekonstruksiyonu baş boyun cerrahisi uygulamaları içinde en çok uğraştırıcı konulardan biridir. Mandibula baş boyun yapıları içinde hem fonksiyonel, hem de kozmetik açıdan bir paya sahiptir ki, yüz kontürleri, konuşma, çiğneme ve yutma işlemi açısından oldukça önemlidir [1].Mandibula rekonstruksiyonunda asıl önemli olan faktörler mandibula devamlılığının sağlanmasının yanı sıra osseoz alveolar tabanın oluşturulması, yumuşak doku defektlerinin kapatılması ve kozmetik açıdan iyi sonuçlar elde etmektir [2,3].
Mandibula rekonstruksiyonu için literatürde pek çok seçenek tanımlanmıştır ki bunlar basit kategoriler olarak metal rekonstruksiyon barları, plak ve tellerin kullanılması, kemik otogreft ve allogreftleri ve vaskülarize kemik fleplerinin kullanılmasıdır [2,3].
Kliniğimizde yapılan çalışmada travma veya tümör nedeni ile çeşitli yöntemler ile mandibula rekonstruksiyonu yapılan 20 hastanın kozmetik ve fonksiyonel açıdan karşılaştığımız problemler ve bu problemlere yönelik çözüm önerileri sunulmuştur.
Yöntem ve Gereçler
Kliniğimizde 1998-2003 yılları arasında toplam 20 hastaya mandibula rekonstruksiyonu yapıldı. Yaşları 13-76 arasında değişen hastaların 13’ü erkek, 7’si bayan idi. Hastaların 12’sinde tümör, 8’inde ise travma nedeni ile mandibula rekonstruksiyonu yapıldı. Altı hastada mandibula defekti anteriorda, 14 hastada lateralde idi. Hastaların 14’ünde mandibula defektinin yanı sıra yumuşak doku defekti de mevcut idi. Hastaların 2’sinde “Kirschner” teli, 2’sinde rekonstruksiyon plağı, 1’inde allogreft, 1’inde iliak krest kemik grefti, 3’ünde serbest iliak krest kemik flebi ve 11’inde serbest fibula kemik flebi kullanılarak mandibula rekonstruksiyonu yapıldı (Tablo1). Hastalar 10 ile 60 ay arasında takip edildi.){kind=link}
Hastalar 10 ile 60 ay arasında takip edildi.
Bulgular
Mandibula rekonstruksiyonu yapılan 20 hastanın takip sürelerinde bir takım problemlerle karşılaştık. Allogreft ile mandibula rekonstruksiyonu yapılan bir hastada allogreft ekspozisyonu meydana geldi. Hastada mukozal flep ile rekonstruksiyon uygulandı. Geçici olarak tek başına “Kirschner” teli ile rekonstruksiyon yapılan iki hastanın birinde yaklaşık bu operasyonundan bir yıl sonra “Kirschner” teli çıkartılıp yerine serbest fibula kemik flebi rekonstruksiyon plağı ile beraber adapte edildi. Fakat postoperatif 4. günde gelişen venöz yetersizlik nedeni ile flepte total kayıp meydana gelmesi üzerine fibula flebi debride edildi ve rekonstruksiyon plağı bırakıldı. Serbest kemik flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastaların 1’inde kemik ekspozisyonu meydana geldi. Hastada mukozal flep ile rekonstruksiyon uygulandı. Cilt adası ile beraber fibula ve iliak krest serbest flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastaların 2’sinde ağız içinde kıllanma meydana geldi (Resim 1). Geçici olarak tek başına rekonstruksiyon plağı kullanılan hastaların birinde ve serbest kemik flebi fiksasyonunda rekonstruksiyon plağı kullanılan hastaların birinde geç dönemde rekonstruksiyon plağında kırılma meydana geldi. İlk ameliyat olarak fibula serbest flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastaların 2’sinde venöz konjesyon nedeni ile flepte total kayıp meydana geldi ve cilt adası debride edildikten sonra fibula kemik grefti olarak bırakılarak mandibuler devamlılık sağlandı.. Fibula serbest flebi kullanılan hastaların 2’sinde ciddi kemik atrofisi meydana gelmesi nedeni ile ilk operasyondan yaklaşık 1 yıl sonra birinde vaskülarize (Resim 2, 3), diğerinde greft olarak (Resim 4, 5, 6) iliak krest tel ile daha önce yapılan fibula flebine adapte edildi. Fibula serbest flebi kullanılan hastaların bir tanesinde osteotomiye bağlı asimetrik görüntü meydana geldi (Resim 7). Fakat hastanın kabul etmemesi nedeni ile ikinci operasyon yapılamadı (Tablo 1).
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 1: Serbest fibula kemik flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastada ağız içinde kıllanma görüntüsü |
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 2: Serbest fibula kemik flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastada meydana gelen kemik atrofisinin intraoperatif görüntüsü |
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 3: Serbest fibula kemik flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastada meydana gelen kemik atrofisinin vaskülarize iliak krest kemik flebi ile rekonstruksiyonu (intraoperatif görüntü) |
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 4: Serbest fibula kemik flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastada meydana gelen kemik atrofisinin intraoperatif görüntüsü |
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 5: Serbest fibula kemik flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastada meydana gelen kemik atrofisinin iliak krest kemik grefti ile rekonstruksiyonu (intraoperatif görüntü) |
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 6: Serbest fibula kemik flkebi atrofisi nedeni ile iliak krest kemik grefti yerleştirilen hastanın postoperatif panoromik mandibula grafisi görüntüsü |
 Büyütmek İçin Tıklayın |
Resim 7: Fibula serbest flebi kullanılan hastaların bir tanesinde osteotomiye bağlı asimetrik görüntü |
Tartışma
Oral kavite tümörlerinin mandibulayı invaze ettiği durumlarda, primer mandibula kemik tümörlerinde veya travma nedenli oluşan defektlerde hasta açısından başlıca problemler hava yolunun devamlılığı sağlanması, hastanın postoperatif dönemde beslenme durumu, dental rehabilitasyonu ve belki de en önemlisi fasyal kontürlerin sağlanmasıdır [1].Mandibula defektinin sebebi ve bulunduğu yer rekonstruksiyon için önemlidir. Genellikle iyi huylu tümörlere bağlı gelişen mandibula kayıplarında yumuşak doku korunmuştur. Aksine kanser nedeni ile mandibulektomi yapılan hastalarda geniş bir kemik defektinin yanı sıra genellikle yumuşak doku defekti de mevcuttur ve hastalarda bu duruma sıklıkla diğer sağlık problemleri ve beslenme güçlüğü eşlik eder. Anterior defektler ise hem kozmetik açıdan hem de fonksiyonel açıdan lateral defektlere göre daha çok önem arz eder [1].
Mandibula rekonstruksiyonu için literatürde pek çok seçenek tanımlanmıştır ki bunlar basit kategoriler olarak metal rekonstruksiyon barları, plak ve teller, otogreft ve allogreftler ve vaskülarize kemik flepleridir [2,3].
Alloplastlar olarak metalik teller ve plaklar, organik materyaller (kalsiyum aluminat, kalsiyum apatit, kalsiyum sulfat) ve sentetik materyaller (metilmetakrilat, proplast ve teflon) mandibula rekonstruksiyonunda yaygın olarak kullanılır. Bunlar arasında da paslanmaz çelikten yapılmış mandibuler rekonstruksiyon plakları, vitalyum ve titanyum en sık kullanılanlardır [1]. Mandibula rekonstruksiyon plaklarının başlıca avantajları donör alan morbiditesine yol açmaması, düzgün kontür sağlaması, kondil rekonstruksiyonu için uygun olması sayılabilir. Rekonstruksiyon plaklarının başlıca dezavantajları ise plak ekspozisyonu, vidaların gevşemesi ve plağın kırılmasıdır. Ayrıca bu şekilde yapılan rekonstruksiyonda çoğu kez yumuşak doku kapatılması için ek bir flebin planlanması gerekebilir [1,4]. Kliniğimizde yaygın tümör nedeni ile kontrolün sağlanamayacağının düşünüldüğü iki hastada geçici rekonstruksiyon amacı ile sadece “Kirschner” teli ve iki hastada sadece rekonstruksiyon plağı kullanılmıştır. Bu hastaların birinde rekonstruksiyon plağında kırılma meydana gelmiştir. “Kischner” teli ve rekonstruksiyon plaklarının tek başına rekonstruksiyonda kullanılması yalnız geçici rekonstruksiyon için akılda bulundurulmalı ve tümör kontrolünün sağlanabildiği durumlarda kalıcı rekonstruksiyon yapılmalıdır. Sadece rekonstrüksiyon plağı ile yapılan onarımlarda rekonstruksiyon plağı 12–18 aydan uzun süre bırakılmamalıdır. Serbest fibula ve iliak krest kemik flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastaların 7’sinde rekonstruksiyon plağı ile fiksasyon sağlanmış, rekonstruksiyon plağı kullanılan hastaların bir tanesinde rekonstruksiyon plağında kırılma meydana gelmiştir.
Wei ve arkadaşlarının bir çalışmasında ileri evre tümör nedeni ile kompozit veya yaygın kompozit oromandibuler defekti olan 80 hastaya rekonstruksiyon plağı ve yumuşak doku serbest flebi ile rekonstruksiyon yapılmış ve serbest flep olarak anterolateral uyluk flebi, rektus abdominis kas deri flebi, transvers rektus abdominis kas flebi ve tensor fasya lata flebi kullanılmıştır. %46 hastada plak ekspozisyonu meydana gelmiş, %30,8 hastaya fibula osteoseptokutan serbest flebi ile sekonder rekonstruksiyon uygulanmıştır. İkinci operasyonun en sık nedenleri sırasıyla plak ekspozisyonu, yumuşak doku eksikliği ve mandibuler kontur deformasyonu, intraoral kontraktür ve gingivobukkal sulkusta silinme, trismus ve osteoradyonekrozdur [5].
Chang’ın bir çalışmasında segmental mandibulektomi ve serbest fibula flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastaların 7’sinde temporomandibuler eklemin uygunsuz pozisyonu, rekonstruksiyon plağının yeterince şekillendirilememesi veya miniplakların kırılması nedeni ile gelişen malokluzyon nedeni ile fibula ve hastanın mandibulası arasında osteotomi yapılarak malokluzyon düzeltilmiştir. Bu osteotomi bölgesine miniplak konmuş ve intermaksiller fiksasyon uygulanmıştır. Tüm osteotomi sahalarında kaynama gözlenmiştir. Tüm hastalarda malokluzyon düzeltilmiştir [6]. Kliniğimizde serbest fibula veya iliak krest flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastaların hiçbirinde malokluzyon görülmemiştir. Fakat serbest fibula flebi ile rekonstruksiyon yapılan bir hastada asimetri gelişmesi nedeni ile hastaya tekrar osteotomi önerilmiş, fakat hastanın kabul etmemesi nedeni ile ikinci operasyon yapılmamıştır.
Krimmel’in oral kanser nedeni ile segmental mandibulektomi ve serbest iliak krest flebi ile rekonstruksiyon yaptığı 2 hastada yıllar sonra santral resorbsiyon gözlenmiştir [7]. Kliniğimizde de serbest fibula flebi ile rekonstruksiyon yapılan ve fiksasyon için rekonstruksiyon plağı kullanılan iki hastada hastaların uzun dönem takiplerine gelmemesi nedeni ile fibula flebinde rezorbsiyon meydana gelmiş, hastaların bir tanesinde serbest iliak krest flebi ile, diğerinde ise iliak krest kemik grefti ile sekonder kemik rekonstruksiyonu sağlanmıştır. Bu nedenle serbest kemik flebi ile birlikte rekonstrüksiyon plağı kullanıldığı durumlarda rekonstruksiyon plağının 6 aydan fazla bırakılmaması ve gerektiği durumlarda ikincil kemik greftlemeleri yapılmasını önermekteyiz.
Başka bir çalışmada 178 hastaya 11’i kot, 1’i radius, 36’sı ilium, 51’i skapula, 34’ü fibula ve 45’i implant ve yumuşak doku olmak üzere serbest flep ile mandibula rekonstruksiyonu yapılmıştır. En sık karşılaşılan komplikasyonlar total flep nekrozu, parsiyel flep nekrozu ve minör ya da major fistül olarak belirtilmiştir. İlium ve fibulada total nekroz diğerlerinden daha fazladır. Plak ekspozisyonu veya fraktür nedeni ile implant çıkarılması %35,6 olarak belirtilmiştir. Postoperatif dönemde hastaların ağrı şikâyetinde flepler arasında fark bulunamamıştır [8]. Head’in bir çalışmasında ise segmental mandibulektomi yapılan 210 hastanın 151’inde vaskülarize kemik flebi, 59’unda ise yumuşak doku flebi ile beraber rekonstruksiyon plakları kullanılmış, mandibuler devamlılık ilk grupta %94, ikinci grupta ise %92 olarak bulunmuş, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır [9]. Kliniğimizde serbest fibula ve iliak krest kemik flebi ile mandibula rekonstruksiyonu yapılan hastaların ikisinde venöz yetersizlik nedeni ile total flep kaybı gözlenmiştir. Bu nedenle serbest kemik flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastalarda çift ven anostomozu yapılması, mümkün olduğunca atravmatik çalışılması ve herhangi bir venöz problem fark edildiği durumlarda hastanın hemen tekrar operasyona alınmasını önermekteyiz. Ayrıca iskemi süresini kısaltmak amacı ile mümkün olduğu durumlarda kemik şekillendirme pedikül üzerinde yapılmalıdır.
Serbest kemik flebi ile mandibula rekonstruksiyonu yapılan hastalarda cilt adasının da beraberinde kullanıldığı durumlarda ağız içinde kıllanma bir başka karşılaşılan problemdir ve bu probleme yönelik hastalarımıza uygun ağız hijyeni önerilmektedir.
Her ne kadar günümüzde serbet kemik flepleri daha çok tercih edilse de Kildal ve Wei’nin bir başka çalışmasında başarı oranının %96 olduğu ve daha küçük defektlerde greftlerin de uygun olabileceği ve bu sayede simultane osteointegre dental implantların yerleştirilmesinin mümkün olduğu ve böylece daha erken oral rehabilitasyonun sağlandığı belirtilmiştir [10]. Kliniğimizde de 4 santimetreden küçük defektlerde kemik greftleri tercih edilmektedir.
Sonuç
Sonuç olarak kliniğimizde de yapılan mandibula rekonstruksiyonlarında en sık olarak karşılaştığımız problemler allogreftin ekspozisyonu, rekonstrüksiyon plağının kırılması, serbest kemik flebinde total kayıp olması ve atrofi meydana gelmesi ve yüzde asimetri olarak sınıflandırılabilinir. Bu problemlere yönelik çözüm önerileri olarak titiz olarak cerrahi prosedürün uygulanması, “Kirschner” ve rekonstruksiyon plaklarının zorunlu olmadıkca tek başlarına kullanılmasından kaçınılması ve serbest kemik flebi ile rekonstruksiyon yapılan hastalarda gerektiğinde ikincil serbest flep veya kemik grefti uygulanması, çift ven anastomozu yapılması ve osteeotomi yapılması gibi önerilerimiz dikkate alındığı durumlarda daha az problemle karşılaşılacağı düşüncesindeyiz.Kaynaklar
1) The Bobby R. Alford Department of Otorhinolaryngology and Communicative Sciences, Grand Round Archives, Mandibular reconstruction, Andrew T. Lyos, MD, 1993.
2) Shenaq SM. Refinements in mandibular reconstruction. Clin Plast Surg 1992; 19: 809- 817 [ Özet ]
3) Cohen M, Schultz RC. Mandibular reconstruction. Clin Plast Surg 1985; 12: 411- 422 4) Shockley WW, Weissler MC, Pillsbury HC. Immediate mandibular replacement using reconstruction plates. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 745- 749 [ Özet ]
5) Wei FC, Çelik N, Yang WG, Chen IH, Chang YM, Chen HC. Complications after reconstruction by plate and soft tissue free flap in composite mandibular defects and secondary salvage reconstruction with osteocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 2003; 112: 37- 42 [ Özet ]
6) Chang YM, Chana JS, Wei FC, Tsai CY, Chen SH. Osteotomy to treat malocclusion following reconstruction of the mandible with the free fibula flap. Plast Reconstr Surg 2003; 112: 31- 36 [ Özet ]
7) Krimmel M, Hoffmann J, Zerfowski M, Reinert S. Central resorption in an iliac crest transplant with microvascular anastomosis-report of two cases. J Craniomaxillofac Surg 2003; 31: 176- 178 [ Özet ]
8) Takushima A, Harii K, Asato H, Nakatsuka T, Kimata Y. Mandibular reconstruction using microvascular free flaps: a statistical analysis of 178 cases. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 1555- 1563 [ Özet ]
9) Head C, Alam D, Sercarz JA, Lee JT, Rawnsley JD, Berke GS, Blackwell KE. Microvascular flap reconstruction of the mandible: a comparison of bone grafts and bridging plates for restoration of mandibular continuity. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 48- 54 [ Özet ]
10) Kildal M, Wei FC, Chang YM. Free vascularised bone grafts for reconstruction of traumatic bony defects of mandible and maxilla. World J Surg 2001; 25: 1067- 1074 [ Özet ]