DİL YASSI HÜCRELİ KANSERLERİNDE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARIMIZ: PROSPEKTİF ÇALIŞMA

Dr. Erdinç AYGENÇ, Dr. Cafer ÖZDEM

Ankara Numune Araştırma Eğitim Hastanesi, 2 KBB Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

AMAÇ: Dil yassı hücreli karsinomu (DYHK) nedeniyle cerrahi tedavi uyguladığımız hastaların klinik seyirleri ve tedavi sonuçlarını değerlendirildi. HASTALAR ve YÖNTEMLER: Haziran 1998-Ocak 2002 tarihleri arasında DYHK nedeniyle tedavi edilen 28 hasta prospektif olarak incelendi. Ortalama takip süresi 19 ay olarak saptandı. Tümör boyutu, diferansiasyonu, preoperatif ve postoperatif boyun lenf nodlarının durumu, tümör yapısının cerrahi sınır ve komşu anatomik yapılarla ilişkisi, vasküler ve nöral invazyon kaydedildi. Lokal ve bölgesel rekürrens ile uzak metastaz saptanan hastaların klinik özellikleri araştırıldı. BULGULAR: DYHKnın oral kavite malign tümörleri içerisinde görülme oranı %53.8 olarak bulundu. Hastaların %7sine lokal eksizyon, %93ne ise eksizyon ve boyun diseksiyonu yapıldı. Tek taraflı boyun diseksiyonu 15 hastaya (%53.5); iki taraflı boyun diseksiyonu ise 11 hastaya (%39.2) uygulandı. Hastaların %67.8de postoperatif radyoterapi (19/28); %10da ise kombine radyo-kemoterapi (3/28) tedavi protokolüne eklendi. İpsilateral lenf nodu metastazı oranı %39.2 (11/28); kontralateral lenf nodu metastaz oranı ise %10 (3/28) olarak belirlendi. No boyunlarda okkült metastaz oranı ise %21.4 olarak bulundu. Lenf nodu metastaz oranları T evresine göre sırasıyla %0, %28.5, %66.6 ve %75 (T1,T2,T3 ve T4) olarak bulundu. Takip süresi boyunca 6 hastada (% 21.4) lokal rekürrens; 3 hastada ise (% 10.7) boyun rekürrensi izlendi. SONUÇLAR: DYHK local ve bölgesel rekürrens oranı yüksek tümörlerdir. Hem primer bölge hem de boyun lenf nodları agresif tedavi edilmelidir.

Özet

Giriş

Dil yassı hücreli kanserleri (DYHK) agresif özellikli tümörlerdir ve dil malign tümörlerinin %95'den fazlasını oluşturur. Daha az sıklıkta minör tükrük bezi tümörleri, sarkomlar, melanomlar ve lenfomalar izlenir. Sigara ve alkol kullanımı majör etiyolojik faktörlerdir. Oral hijyenin bozuk olması, kronik irritasyon, Plummer-Wilson sendromu, riboflavin ve demir eksikliği, atrofik glossit ve immünitenin zayıflaması (AİDS gibi durumlarda) diğer suçlanan etkenlerdir. Hindistan ve çevresinde yaygın olarak Betel fındığının yapraklarının çiğnenmesi DYHK gelişiminde önemli bir faktördür [1,2].

DYHKda en sık rastlanan semptomlar dilde iyileşmeyen yara, ağrı, kanama, yutma ve konuşma güçlüğü, boyunda şişlik ve kulak ağrısıdır [1-3]. Cerrahi ve radyoterapi günümüzde en yaygın kullanılan tedavi yöntemleridir. DYHKda kemoterapi kullanımı henüz araştırma aşamasındadır.

Bu çalışmada dil kanseri nedeniyle cerrahi tedavi uyguladığımız hastaların tedavi sonrası takipleri, hastalığın klinik seyri ve özellikleri değerlendirilmiştir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Haziran 1998- Ocak 2002 tarihleri arasında oral kavite kanseri (dudak kanserleri dışında) tanısı alan 52 hasta arasında DYHK nedeniyle primer cerrahi tedavi uygulanan 28 hasta prospektif incelendi. Tümöre ait özellikler American Joint Committee on Cancer Staging; boyun lenf nodları ise Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezi tarafından tanımlanan sisteme göre sınıflandırıldı [1,2]. Hastaların 21i erkek, 7si kadındı ve ortalama yaş 58 (minimum 43, maksimum 78 yaş) olarak belirlendi. Alkol ve sigara kullanım oranı %89 olarak saptandı (25/28). Ortalama takip süresi 19 ay (minimum 8, maksimum 33 ay) olarak not edildi. Hastalar tedavi sonrası ilk yıl iki ayda bir; daha sonra altı aylık periyodlarla kontrole çağrıldı.

Tümör boyutu, diferansiasyonu, preoperatif ve postoperatif boyun lenf nodlarının durumu, tümör yapısının cerrahi sınır ve komşu anatomik yapılarla ilişkisi, vasküler ve nöral invazyon kaydedildi. Lokal rekürrens, boyun rekürrensi ve uzak metastaz saptanan hastaların klinik özellikleri araştırıldı.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

DYHKnın oral kavite malign tümörleri içerisinde görülme oranı %53.8 olarak bulundu. Majör semptomlar, dilde iyileşmeyen yara ve ağrı (%100), çiğneme ve konuşma güçlüğü (%82) ve kanama (%32) olarak belirlendi (Şekil 1). Lokal eksizyon %7 hastada (2/28), eksizyon ve boyun diseksiyonu ise %93 (26/28) hastada tedavi yöntemi olarak kullanıldı. Tek taraflı boyun diseksiyonu 15 hastaya (%53.5) ve bilateral boyun diseksiyonu ise 11 hastaya (% 39.2) uygulandı. Bilateral boyun diseksiyonlarının %63ü (7/11) eş zamanlı yapıldı. Hastaların %67.8de postoperatif radyoterapi (19/28); %10da ise kombine radyo-kemoterapi (3/28) tedavi protokolüne eklendi. Primer eksizyon ve boyun diseksiyonu yapılan hastaların hepsinde en-blok rezeksiyon yapıldı. Hastalara ait veriler ve uygulanan tedavi protokolleri Tablo 1de gösterildi.

İyileşmeyen yara en sık rastlanan semptomdur

Hastalara ait veriler ve uygulanan tedavi yöntemleri

Eksizyon sonrası 15 hastada primer sütürasyon (%53) uygulanırken; 5 hastada lokal kaydırma flepleri (%18), 6 hastada pektoralis major myokutan flebi (%21) ve 2 hastada osteomyokutan flep (pektoral adale ve 6.kosta) (%10) rekonstrüksiyon amacıyla kullanıldı. Ortalama hastanede kalış süresi 17 gün (minimum 12, maksimum 29 gün) olarak belirlendi. Ameliyat sonrasında dizartri (%75), beslenme problemleri (özellikle çiğneme sırasında dil koordinasyonunda problem) (%67.8) ve disfaji (%28.5) en sık izlenen problemler olarak belirlendi.

İpsilateral lenf nodu metastazı oranı %39.2 (11/28); kontralateral lenf nodu metastaz oranı ise %10 (3/28) olarak saptandı. Metastaz özellikleri Tablo 2 ve 3de gösterildi. Klinik No hastalarda okkült metastaz oranı %21.4 (3/14) bulundu.

Lokal rekürrens oranı %21.4 (6/28); boyun rekürrensi oranı ise %10.7 (3/28) olarak izlendi. Lokal rekürrens gelişen hastaların 2si primer cerrahi bölgeden kanama; diğer 2si ise uzak metastazlar (beyin, akciğer ve kemik metastazları) nedeniyle kaybedildi. Salvaj cerrahisi uygulanan iki hasta tedavi sonrası 10.ay ve 17.aylarda hastalıksız olarak yaşamaktadır. Lokal rekürrens saptanan hastalara ait özellikler Tablo 4de gösterildi. Bölgesel rekürrens gelişen hastaların biri akciğer metastazı; diğer iki hasta ise karotis arter rüptürü nedeniyle kaybedildi.

Lenf nodu metastazı bulunan hastalarda klinik özellikler

Lenf nodu metastazı bulunan hastalarda histopatolojik özellikler

Lokal rekürrens izlenen hastalara ait veriler

Bulgular

Tartışma

DYHKnin tedavi planını etkileyen birçok faktör vardır (Şekil 2) Primer tümörün tedavisinde esas belirleyici tümör boyutudur. Oral kavite kanserlerinde T evresi tümör derinliğiyle beraber en önemli prognostik faktördür. Derin invazyon kötü prognoz bulgusudur [1]. Tedavi öncesi tümör derinliğinin belirlenmesi güçtür. Tümör invazyon derinliğiyle ilgili kesin kabul edilmiş bir ölçü yoktur. Çalışmalarda 1.5-6 mm arasında değişen oranlar verilmektedir. Kurokawa ve ark 4 mmden büyük invazyonlarda lenf nodu metastaz riskinin arttığını göstermiştir [4]. Kyomoto ve Iwai preoperatif manyetik rezonans görüntüleme tekniğiyle yaptıkları çalışmalarından elde ettikleri sonuçlar sonrasında 6 mmden büyük invazyonlarda boyun lenf nodlarına metastaz riski olduğunu bildirmişlerdir [5].

Tedavi protokolünü etkileyen faktörler

Erken evre DYHKnin, aynı evredeki farenks veya larenks kanserlerine nazaran daha yüksek rekürrens oranına sahip olması nedeniyle uygun tedavi planını belirlemek güçtür [6]. Literatürde erken evre DYHK tedavisinde radyoterapi ve cerrahinin eşdeğer terapötik değerleri olduğu yayınlanmış olsa da görüşümüz primer hastalığın ve boyun lenfatiklerinin tedavisinde cerrahi yöntemin ilk ve en önemli seçenek olduğudur [7]. T1 ve yüzeyel T2 tümörlerde transoral parsiyel glossektomi çoğunlukla tek başına yeterli olmaktadır. DYHKde primer tümörün eksizyonu sırasında üç boyutlu düşünülerek tümöre eşit uzaklıkta rezeksiyon yapmaya özen gösterilmelidir. Hareketli bir organ olması nedeniyle ve dil kaslarının da yardımıyla birden fazla tümör odağı (skip metastaz) bulunabilir. Özellikle medial cerrahi sınır dikkatle kontrol edilmelidir. Çalışmamızda pozitif veya yakın cerrahi sınır bildirilen hastaların tümünde sorunun medial cerrahi sınırda olduğu belirlendi. Dil kanserlerinde cerrahi rezeksiyon sınırını mümkün olduğunca geniş tutulmalıdır. Hicks 1 cmden daha yakın olan rezeksiyonlarda lokal rekürrens oranlarının daha yüksek olduğunu belirlemiştir [8] Rezeksiyon sonrasında cerrahi sınırların frozen ile değerlendirilmesi, pozitif veya yakın cerrahi sınır (< 1 cm) riskleri en aza indirilir. Bizim görüşümüz, eğer tümör yerleşimi imkan veriyorsa 2 cm emniyet sınırı ile rezeksiyon yapılmasıdır. Hastalarımız içinde yakın cerrahi sınır (1 cmden daha yakın) veya pozitif cerrahi sınır olan olgularda yeniden rezeksiyon uygulandı. Primer bölgeye postoperatif radyoterapi kararı spesmen incelendikten sonra verilmelidir. Derin invazyon, nöral ve/veya vasküler yapılarda tümör varlığında tedavi protokolüne eklenmelidir [7]. İleri evre tümörlerde cerrahi ve postoperatif radyoterapi kombine uygulanmalıdır. İleri evre tümörlerde mandibulaya yaklaşım tartışmalıdır. Eğer kemikde veya periostta direk invazyon yoksa mandibula korunmalıdır. Kemik invazyonu olduğunda segmental mandibulektomi gerekir. Edentulöz hastalarda tümör mandibulaya yaklaşmış ise marjinal mandibulektomi uygulanmalıdır. Eksizyon ve boyun diseksiyonu yapılan olguların tamamında mandibula periostu spesmenle beraber çıkarılmıştır.

DYHKnin okkült metastaz oranı yüksek olduğundan boyun lenf nodlarının tedavisi özellik taşır [9-14]. Butlin 1885 yılında yayınladığı Dil Hastalıkları kitabında ilk defa dil kanserlerine yönelik cerrahi girişimleri tanımlamış ve mutlak boyun tedavisi önermiştir [15]. DYHK'nin boyun lenf nodlarına metastaz yapma olasılığı "T" evresi, "tümör derinliği", tümör diferansiasyonu, perinöral ve perivasküler invazyon varlığıyla orantılıdır [7,8,10,16]. Maddox okkült metastazlar için tümör boyutu, perinöral invazyon ve cinsiyet olmak üzere üç risk faktörü belirlemiştir [17]. Bryne DYHK'da okkült metastaz potansiyelini belirlemek için İnvazif Hücre Değerlendirme Sistemini (İHD) tanımlamıştır. İHDS keratinizasyon derecesi, nükleer polimorfizm, mitoz derecesi, invazyon paterni ve lenfoplasmositik infiltrasyon özellikleri değerlendirilerek ölçülmektedir. Russolo, İHDS sisteminin okkült metastazları belirlemede etkinliğinin %90 olduğunu ve İHDS parametrelerinin kullanılmasıyla gereksiz veya fazla tedavi oranının %65.5den %17.2ye düşürüldüğünü bildirmiştir [18] .

Boyun lenf nodlarının tedavisinde bekle-gör, cerrahi ve radyoterapi uygulanan yöntemlerdir [10-12,17,19]. Tedavi planı preoperatif boyun lenf nodlarının durumuna göre yapılmalıdır. Eğer preoperatif palpabl lenf nodu varsa veya görüntüleme yöntemleri ile şüpheli metastaz belirlenmişse terapötik boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. Evrensel olarak kabul edilen görüş lenf nodlarında metastaz saptanan olgularda tedavi edici boyun diseksiyonu uygulanmasıdır. Klinik N+ olgularda uyguladığımız yöntemler modifiye radikal tip I (%27, 7/26) ve tip III boyun diseksiyonlarıdır [%34.6, 9/26].

No boyunlarda uygulanacak koruyucu yöntem halen tartışmalıdır. Cerrahın deneyimi ve felsefesiyle beraber tümör ve hastaya ait özelliklere bağlıdır. Bazı otörler "bekle-gör" yaklaşımının No boyunlarda elektif boyun diseksiyonuna tercih edilmesi gerektiğini ve elektif boyun diseksiyonlarının %60 hastada gereksiz yapıldığını savunurlar [7,11,12,17]. Literatür verileri Tablo 5de özetlenmiştir. Dilin posteriorunda yerleşik ve/veya kas dokusuna uzanan erken evre ve tüm ileri evre olgularda (klinik No) koruyucu selektif boyun diseksiyonu uygulanması görüşündeyiz. No boyunlarda koruyucu tedavide seçilecek olan cerrahi yöntem konusunda da fikir birliği sağlanamamıştır. Literatürde daha çok kabul gören supraomohyoid boyun diseksiyonu uygulanmasıdır [13,20,21]. DYHKde yüksek risk altındaki lenf nodu seviyeleri I, II ve III. bölgelerdir. Ancak, DYHKnin doğrudan juguloomohyoid lenf nodlarına metastaz yapabilme özellikleri de bilinmektedir [14,22,23,24]. Kaya ve ark No boyunlarda I. ve II.bölge metastaz oranını %34.3; III.bölge oranını %28.6 ve IV.bölge metastaz oranını ise %2.8 olarak belirlemiştir [10]. Byers ve ark III ve/veya IV.bölgeye skip metastaz oranını %15.8 olarak belirlemiş ve bu nedenle IV.bölgenin elektif diseksiyon sırasında alınması gerektiğini bildirmiştir [23]. Khafif ve ark IV.bölgeye skip metastaz oranını %4 olarak saptamış ve ancak II veya III. bölgede metastaz varlığında IV.bölgenin de alınmasını önermiştir [22]. Shah IV.bölge metastaz oranını %3 olarak rapor etmiştir [14]. Hastalarımızda lenf nodu metastaz oranları T evresine göre sırasıyla %0, %28.5, %66.6 ve %75 (T1,T2,T3 ve T4) olarak belirlendi. I.bölgeye metastaz %10.7, II. ve III. Bölgelere metastaz %35.7 ve IV.bölgeye metastaz %14.2 olarak saptandı. Hiçbir hastada V.bölgeye metastaz bulunmadı. T1 olgularda metastaz oranınımızın 0 olmasının hasta sayısının azlığından kaynaklandığı kanısındayız. Her ne kadar IV.bölgeye metastaz oranı koruyucu boyun diseksiyonu uygulanması için düşük olsa da DYHKnin direk juguloomohyoid lenf nodlarına metastaz yapabilme özelliğinden dolayı, ameliyat süresini çok etkilemeyen ve morbiditesi minimal olan IV. lenfatik bölgenin de diseksiyona dahil edilmesi görüşündeyiz. Bu nedenle No olgularda anterolateral boyun diseksiyonu tercih ediyoruz.

No boyunlara yaklaşım

Orta hattı geçen tümörlerde bilateral boyun lenf nodlarına metastaz riski vardır. Çalışmamızda karşı boyun lenf nodlarına metastaz oranı %10 (3/28) metastaz saptandı [tamamı II. bölgede] Karşı boyun metastazı olan hastaların hepsinde aynı taraf boyun lenf nodlarında da metastaz ve perinöral invazyon belirlendi.

İleri evre tümörlerde, derin yayılım olan vakalarda, perinöral ve perivasküler invazyon varlığında primer bölgeye; boyun lenf nodlarında metastaz saptandığında ise boyun bölgesine radyoterapi uygulanmasının lokal ve bölgesel nükslerin azaltılmasında etkili olacağı görüşündeyiz. Hastalarımızda primer bölgeye ve boyuna uygulanan radyoterapi dozu 50-60 Gydir. Kemoterapi ise boyun lenf nodlarında ekstrakapsüler yayılım saptanan olgularda kullanılmıştır.

DYHKde primer bölgede rekürrens oranı %9-24; boyun rekürrens oranı ise %9-16 arasındadır [7,8,23]. Sadece parsiyel glossektomi yapılan olgularda boyun metastazı oranı %38-43 oranında belirlenmiştir [10]. Lokal rekürrens için prognostik faktörler T evresi, histopatolojik evre (tümör diferansiasyonu, invazyon derinliği, perivasküler ve perinöral invazyon), primer tedavi ile radyoterapi arasında geçen süre ve total radyasyon dozu olarak belirlenmiştir [6,23]. Spiro ve ark lokal rekürrens için en önemli parametrenin invazyon derinliği olduğunu vurgulamıştır [26]. Jones ve ark tümör derinliğiyle beraber perinöral invazyonun da etkili faktör olduğunu rapor etmiştir [6]. Hoşal ve ark perinöral invazyon ve lenfovasküler boşluk invazyonunun tümör rekürrensi için belirleyici faktörler olduğunu vurgulamışlardır [16]. Rekürrens gelişen olgularda ortalama yaşam süresi 9 ay olarak belirlenmiştir [7]. Çalışmamızda lokal rekürrens oranı %21.4 (6/28) olarak saptandı. Bu hastaların tamamında ileri evre tümör izlendi. Ayrıca, perinöral ve perivasküler invazyon olması ve oral kavitede ikincil bölge tutulumu olması lokal nüks için dikkat çeken noktalar olarak belirlendi. Nüks izlenen hastalara ait özellikler Tablo 4de gösterilmiştir. Literatürde primer rekürrensin ortaya çıkma süresi ortalama 11.5 ay (1-50 ay) olarak bildirilmiştir [1]. Çalışmamızda lokal rekürrenslerin tamamı tedaviden sonraki ilk 8 ay içinde ortaya çıkmıştır [ortalama 6.3 ay]. Boyun rekürrensi gözlenen hastaların hepsinde ameliyat öncesinde klinik pozitif lenf nodu (iki hastada ekstrakapsüler yayılım) vardı.

DYHK agresif seyirli tümörlerdir ve agresif tedavi edilmelidir. Tercihimiz geniş rezeksiyon yapılmasıdır. Yüksek okkült metastaz potansiyeli nedeniyle No olgularda tümörün orta hatla ilişkisine göre- ipsilateral veya bilateral koruyucu boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. İleri evre tümörlerde ve histopatolojik lokal ve bölgesel rekürrens riskini artıran durumlarda radyoterapi veya kemoterapi-radyoterapi kombinasyonları tedavi protokolüne eklenmelidir.

Tartışma