KRONİK OTİTİS MEDİADA DIŞ KULAK YOLU ARKA DUVARI, KEMİKÇİK ZİNCİRİ VE MASTOİD ANTRUMDA OLUŞAN HİSTOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Özet

Kliniğimizde 1999-2001 yılları arasında kronik otitis media tanısı alan ve opere edilen 88 hastadan alınan örneklerin histopatolojik incelemesi yapıldı. Dış kulak yolu arka duvarı kemik bölümü, mastoid antrum ve kulak kemikçiklerinden peroperatif biyopsi alındı. Bu yapılardaki histopatolojik değişikliklerin oranları bulunarak benzer çalışmalarla karşılaştırıldı. Bu lezyonların yapmış olduğu özellikle kemik erozyonu ve diğer histopatolojik değişiklikler literatür ışığında gözden geçirildi.

Giriş

KOM seyrinde gelişebilen sekel ve komplikasyonları histopatolojik incelemelerle açıklamak mümkündür. Tıbbi ve cerrahi tedavilerin etkinliği, KOM’da temporal kemikteki histopatolojik değişikliklerin ve fizyopatolojik mekanizmaların aydınlatılmasıyla artırılabilir.

Yöntem ve Gereçler

Biyopsi materyalleri KOM tanısı alan antrotomi ve/veya mastoidektomi (açık veya kapalı teknik) yapılan hastalardan elde edilmiştir. Kronik effüzyonlu otitis media, retraksiyon poşu, adhezif otitler, daha önce ameliyat olmuş vakalar (mastoidektomi ve/veya timpanoplasti) ve başka kulak hastalığı olan hastalar (otoskleroz, otomikoz, travma, tümör) çalışma grubu dışında bırakılmıştır. Retraksiyon poşu ve adeziv otit, kolesteatom gelişiminden önceki döneme işaret edebilir. Fakat bu patolojileri olan her olguya antrotomi ve/veya mastoidektomi yapılması yönünde bir konsensüs oluşmadığından dolayı ve kronik otitis mediada orta kulak mukozasının gaz içeriğinin dış ortamla hemen hemen eşitlenmesine ikincil mukozal ve glandüler değişiklikler gerçekleştiği için bulguları rafine etmek amacıyla retraksiyon poşu ve adeziv otitli olgular çalışma dışı bırakılmıştır.

Biyopsi materyalleri cerrahi mikroskop altında intraoperatif olarak alınmıştır. Hastaların hepsinden dış kulak yolu (DKY) arka duvarının kemik bölümünden (özellikle epitimpanum lateral duvarı intakt ise buradan) ve antrum mukozasından küret yardımıyla biyopsi alınmıştır. Fakat kulak kemikçiklerinden sadece uygun olan vakalardan biyopsi materyali alınmıştır ( Tablo 1). Alınan biyopsi materyalleri %10’luk formaldehit solüsyonunda tespit edilip sadece büyük kemik parçaları sodyum sitrat solüsyonu ile dekalsifiye edilmiştir. Kesitler Leice TP 1050 kapalı takip cihazında altı aşamalı etanol ve formaldehit ile yıkanıp tespit edildikten sonra parafin bloklar hazırlanmıştır. Parafin bloklardan transvers 4 µm kesitler yapılarak hematoksilen-eozin (HE) boyası ile preparatlar hazırlanıp ışık mikroskopunda incelenmiştir.

Tablo 1: Kulak kemikçiklerinden alınan biyopsi materyalinin dağılımı. (Stapesin tabanı biyopsi materyali olarak kullanılmamıştır)

Bulgular

Tablo 2: Dış kulak yolu arka duvarındaki histopatolojik değişiklikler.

Tablo 3: Antrum mukozasındaki histopatolojik değişiklikler

Tablo 4: Kulak kemikciklerindeki histopatolojik değişiklikler.

Tablo 5: Osteitin kulak kemikciklerine dağılımı.

Dış kulak yolundaki histopatolojik değişiklikler tablo 3’de gösterilmiştir. İnflamasyon, ödem, vasküler dilatasyon aktif KOM’da %14, kronik kolesteatomlu OM’da %33 oranında izlendi (Ödem ve vasküler dilatasyon kemik dokusu çevresindeki granülasyon dokusunda değerlendirildi). Granülasyon dokusu aktif KOM’da %14, kronik kolesteatomlu OM’da %23 oranında izlendi (Resim 1). Polip gelişimi (%6) ve kolesteatom (%23) sadece kolesteatomlu KOM biyopsi materyallerinde izlendi (Resim 2). Osteit aktif KOM’da %10 kronik kolesteatomlu OM’da %29 oranında izlendi (Resim 1). İnaktif KOM’da DKY’u arka duvarında histopatolojik bulgu izlenmedi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Aktif KOM’da DKY arka duvarı kemik böümü (beyaz yıldız), granülasyon dokusu (siyah yıldız) tarafından erozyona uğratılmış (HEX100).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Kronik kolesteatomlu kronik otitte antrum mukozasında koleseatom kesesi. Kolesteatom epidermisi (beyaz yıldız) ve bazal membranı (siyah ok), perimatriksi oluşturan granülasyon dokusu (beyaz oklar), subepitelyal ödemli doku (siyah yıldız) ve epidermis üzerinde keratin debris (büyük ok). (HEX100)

Antrum mukozasındaki histopatolojik değişiklikler ’de gösterilmiştir. İnflamasyon, ödem ve vasküler dilatasyon antrum biyopsi materyallerinde kronik kolesteatomlu KOM’da %94, aktif KOM’da %77 ve inaktif KOM’da %41 oranında izlendi. Granülasyon dokusu görülme oranı da benzer şekilde izlendi. Kronik kolesteatomlu OM’da polip %26 ve kolesteatom %100 izlendi. Ülserasyon (%24), skuamöz metaplazi (%20), goblet hücresi (%4), subepitelyal gland oluşumu (%7), kolesterol kristali (%4) ve timpanoskleroz yalnızca aktif KOM’da izlendi ( Resim 3). Hemosiderin pigmenti sadece 1 aktif KOM antrum mukozası biyopsi materyalinde izlendi (Resim 4). İncelediğimiz tüm preparatlarda, görülen mukoperiosteum bölümlerinde çeşitli derecelerde kalınlaşma vardır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: Aktif KOM’da antrum mukozasında timpanosklerotik alan; subepitelyal alanda distrofik kalsifikasyon (beyaz ok); hyalinizasyon odakları (siyah oklar) ve subepitelyal alanda aşırı fibrozise bağlı kalınlaşma (HEX100).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 4: Aktif KOM’da antrum mukozasında inflamasyona bağlı eritrositlerin ekstravazasyonu (yıldız) ve hemosiderin pigmenti (oklar). (HEX200)

Kulak kemikçiklerinde inflamasyon, ödem ve vasküler dilatasyon en sık kronik kolesteatomlu OM biyopsi materyallerinin %58’inde izlenirken aktif KOM’da %24 ve inaktif KOM’da %1 oranında izlendi (Diğer kemik doku biyopsi materyallerinde olduğu gibi ödem ve vasküler dilatasyon kemik dokusu çevresindeki granülasyon dokusunda değerlendirildi). Granülasyon dokusu kronik kolesteatomlu OM’da %46 oranında izlenirken aktif KOM’da bu oran %31 olarak saptandı. Osteogenez yalnızca inaktif KOM’da (%12) izlendi (Resim 5). Osteit en sık kronik kolesteatomlu OM’da %82 oranında izlendi. Kulak kemikcikleri içinde en sık inkus osteiti izlenirken (%63), malleus osteiti %50 ve stapes osteiti %45 oranında izlendi ( Resim 6). Dev hücre oluşumu kulak kemikçiklerine komşu granülasyon dokusunda sadece 1 biyopsi materyalinde izlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 5: İnaktif KOM’da malleus remnantında normal kıkırdak dokusu (yıldız), ve altındaki osteogenez odakları (oklar) (HEX100) .

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 6: Aktif KOM’da inkus uzun kolunun osteiti. İnkus uzun kolunun (siyah yıldız) çevresindeki granülasyon dokusu (beyaz yıldız) (HEX100).

Tartışma

Kronik otitis media (KOM) ve kronik kolesteatomlu KOM’da orta kulakta ve/veya mastoid hücrelerde kalıcı histopatolojik değişikliler meydana gelmektedir [1,2]. Yaptığımız histopatolojik çalışmada bu durum açıkça gözlendi. Literatürde KOM histopatolojisi ile ilgili yapılmış çalışmalarla bulgularımızı karşılaştırıldı.

Çalışmamızda biyopsi materyalleri anatomik yapıların sadece bir kısmından alınabildiğinden saptanan inflamasyon derecesinin lokalizasyonunu net biçimde tanımlamamız mümkün olmadı. Ama genel olarak inflamatuar hücreler, kolestatomlu KOM ve aktif KOM’da inaktif KOM’a göre daha yoğun olarak saptandı. Kronik otitis mediada epitimpanum-mesotimpanum arasındaki geçişin kolay bloke olması, inflamatuar reaksiyon bulgularının (inflamasyon, ödem, vasküler dilatasyon) en sık mastoid antrum lokalizasyonunda saptanmasını açıklayabilir [3].

Da Costa ve Paparella, KOM’lu 47 temporal kemikte yaptıkları çalışmada %74 oranında subepitelyal gland oluşumu bulmuşlardır [3]. Çalışmamızda sadece aktif KOM’da %4 oranında subepitelyal gland oluşumu izledik. Ayrıca subepitelyal gland oluşumu ile birlikte aktif KOM antrum mukozasında goblet hücrelerine rastlanıldı. Subepitelyal gland oluşumu ve goblet hücre metaplazisi daha çok kronik effüzyonlu OM’larda görülmesine rağmen orta kulağın diğer kronik inflamasyonlarında da görülebilmektedir ve patofizyolojideki rolü tam açık değildir [4].

Aktif KOM antrum mukoza epitelinde %7 oranında skuamöz metaplazi saptandı. Bu skuamöz epitel odaklarında keratin oluşumu saptanmadı. Dolayısı ile bu odaklardan kolesteatom geliştiğini düşünülmedi. Bulgumuzu destekler şekilde KOM’da özellikle polip ve granülasyon dokusunun üzerinde skuamöz metaplazinin oluştuğunu fakat bunların keratinizasyon göstermeyen skuamöz epitel odakları olduğunu bildiren yayınlar vardır [5,6].

Granülasyon dokusu çalışmamızda en sık saptanan histopatolojik bulgu idi. Kronik kolesteatomlu OM’da granülasyon dokusunu fazla saptamamızın nedenini kolestetom dokusunun salgılamış olduğu biyoaktif moleküler, oluşturduğu keratin debris ve kolesteatom kitlesinin yaptığı etki ile açıklamak mümkündür. Granülasyon dokusunu en fazla antrumda izlememize KOM’larda epitimpanum ile mezotimpanum arasındaki geçişin çok kolay bloke olmasıyla mastoid hücrelerdeki, öncelikle mastoid antrumdaki histopatolojik değişikliklerin yol açtığı düşünüldü.

Çalışmamızda polip oluşumunu kronik kolesteatomlu OM’da ve en sık antrumda %26 ve DKY’da %2 oranında izlendi. Polip aşırı doku reaksiyonu sonucu gelişmektedir ve DKY’da polip izlenmesini kolesteatom lehine bir bulgu olarak düşünüldü [1].

Kronik otitis mediada dokularda izlenen kolesterol granülomu sıklığına ilişkin olarak yapılan bir çalışmada perfore kulak zarı varlığında %21, intakt kulak zarı varlığında %12 oranında görüldüğü bildirilmiştir [3]. Biz, çalışmamızda kolesterol kristallerinin görüldüğü preparatların bloklarından farklı kesitler alıp incelememize rağmen multinükleer dev hücre ve granülom yapısını tam olarak göremediğimizden dolayı kolesterol granülomu yerine granülasyon dokulu kolesterol kristalleri tanımını kullandık. Çalışmamızda kolesterol kristalleri aktif KOM’da, %4 oranında ve sadece antrumda izlendi.

Timpanoskleroza, Meyerhoff’un serisinde aktif KOM zemininde mastoid hücrelerde %5 oranında rastlamıştır [7]. Timpanoskleroz, enflamatuar hastalığın tekrarlayan episodları sonrası başlayabileceği gibi hafif bir enflamasyonu takiben de görülebilir (Forseni). Yakın zamanda yapılan çalışmalarda İnterlökin-6’nın bu süreçte özellikle erken dönem enflamasyonlarda rol oynadığı öne sürülmüştür [8]. Çalışmamızda biyopsi materyallerinde 1 (%4) aktif KOM antrum mukozasında timpanosklerotik plak başlangıcı olarak kabul edebilinecek lezyon saptandı. Tipik veya tam olarak gelişmiş bir timpanoskleroz ile karşılaşılmadı.

Kronik otitis mediada kolesteatom oluşturabilme potansiyeli mevcuttur. Bazı KOM vakalarında kolesteatomun kesin tanısı ancak intraoperatif değerlendirme sonucu koyulabilir. Meyerhoff, kolesteatomu aktif KOM temporal kesitlerinde antrumda %5 oranında saptamışlartır [7]. Çalışmamızda aktif KOM antrum mukoza biyopsilerinde %3 olarak saptandı. Bunun, akut nekrotik otitis media sonrası timpanik mukoperiosteumda oluşan epitel kaybı sonrası, çok katlı yassı epitelin meatustan göç ederek timpanik kavite, epitimpanum ve antrumdaki hasarlı bölgeyi onarması sonucu meydana geldiği öne sürülmüştür [9]. Doğal olarak kolesteatomlu tüm vakaların biyopsilerinde antrum mukoza biyopsilerinde kolesteatoma rastlanıldı.

Meyerhoff, aktif KOM’da %94 ve inaktif KOM’da %78 oranında biyopsi materyalinde kemikçik zincirinde osteit saptamıştır. En sık etkilenen kemikciği inkus (%81), daha sonra stapes (%57) ve malleus (%43.1) olarak bulmuştur [7]. Bizim çalışmamızda da kulak kemikçikleri en sık kronik kolesteatomlu KOM’da etkilenmişti ve en sık etkilenen kulak kemikçiği inkus idi. Osteoneogenez, KOM’da sık görülen bir histopatolojik bulgudur [3]. Harris, kolesteatomun yol açtığı kronik enflamasyonun özellikle epitimpanum cidarında neo-osteogeneze yol açabileceğini ifade etmiştir [10]. Ancak olgularımızda osteoneogenez saptanamadı, bunun nedeninin ise temporal kemik çalışması yerine cerrahi biyopsi örneklemesi yapılması olduğu sanılmaktadır. İlginç olarak inaktif KOM’da erişkin kulak kemikciği biyopsi materyalinde 1 malleus, 2 inkus kalıntısında inflamasyon olmadan kıkırdak altında fizyolojik kemik gelişimi olan osteogenezi saptandı. Bunun KOM ile ilgili değil, normalde erişkin inkus ve malleusunda bulunan kıkırdak bölgelerinden veya eklem yüzeylerinden geçen kesitler alınması ile ilgili olduğunu düşünüldü.

Çalışmamızda kemik erozyonuna ait preparatlarda multinükleuslu dev hücreler görülmesine karşın osteoklastlara rastlanmadı. Chole, bunun ameliyat öncesi verilen steroid ve antibiyotiklerin osteoklastları baskılamasına bağlı geliştiğini belirtilmiştir [2,11]. Biz de klinikte preoperatif olarak uygun görülen tüm aktif KOM’lara ve kronik kolesteatomlu OM’ya steroid ve antibiyotik tedavisi başladığımızdan dolayı, immün yanıtın baskılanıp preparatlarda osteoklast görülmesinin engellendiğini düşünmekteyiz. Ayrıca kemik erimesinin aktif ve inaktif dönmelerden oluşan sürekli olmayan bir olay olması da bu durumu açıklayabilir.

Kronik otitis media aşağıdaki histopatolojik değişiklikler aracılığıyla klinik olarak sekel ve komplikasyonlara neden olabilmektedir:

1.Temporal kemik içinde doku erozyonuna neden olarak (kemikçik zincir, fasiyal kanal, skutum, lateral semisirküler kanal, tegmen vb),
2.Orta kulak havalanmasını bozarak (özellikle anterior ve posterior timpanik istmusta yaptığı blokaja bağlı),
3.Orta kulak ve mastoid hücrelerde kopartmanlar oluşturarak mikroorganizmaların gelişimine uygun ortam sağlayarak,
4. Kemikçik zincir hareketini engelleyerek [3,5,6], sekel ve komplikasyonlara neden olabilmektedir.

Sonuç

Kaynaklar

1) Akyıldız AN. Kolesteatom: Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi. 1. Baskı, Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi, 1998: 354-390.

2) Chole RA, Choo MJ. Chronic otitis media, mastoiditis, and petrositis. In: Otolaryngology-Head and Neck surgery. Cummings CW, Fredricson J, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, Richardson MA (eds), Volume 4, 3rd edition, St Louis, Mosby Year Book, 1993: 3026-3044.

3) da Costa SS, Paparella MM, Schachern PA, Yoon TH, Kimberley BP. Temporal bone histopthology in chronically infected ears with intact and perforated tympanic membranes. Laryngoscope. 1992 Nov; 102(11):1229-36. [ Özet ]

4) Proctor B. Cavities of the temporal bone In: Surgical anatomy of temporal bone. New York, Thieme Medical Publishers Inc., 1989: 47-51.

5) Wright A GG. Anatomy and ultrastructure of the human ear: In: Scott-Brown’s Otolaryngology, Kerr AG, Gleeson M (ed), Volume 1, 6th edition, Oxford, Butterworth-Heinemann İnternational Editions, 1997: 1-26.

6) Kurihara A, Toshima M, Yuasa R, Takasaka T. Bone destruction mechanisms in chronic otitis media with cholesteatoma: specific production by cholesteatoma tissue in culture of bone-resorbing activity attributable to interleukin-1 alpha. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100: 989-998. [ Özet ]

7) Meyerhoff WL. Pathology of chronic suppurative otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1978; 87 (6 Pt 1):749-60. [ Özet ]

8) Forseni M, Bagger-Sjöbäck D, Hultcrantz M. A study of inflammatory mediators in the human tympanosclerotic middle ear. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 559-564. [ Özet ]

9) Glasscock III ME, Shambaugh GE. Pathology and clinical course of inflammatory diseases of the middle ear In: Surgery of the ear. Philadelphia, WB Saunders Company, 4^th Edition, 1990, pp: 187-188.

10) Harris JP, Mehta PM, Nadol JB. Malleus fixation: clinical and histopathological findings. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: 246-254. [ Özet ]

11) Chole RA, McGinn MD, Tinling S. Pressure-induced bone resorption in the middle ear. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985; 94: 165-170. [ Özet ]