LE FORT I OSTEOTOMİ YAKLAŞIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Özet
Amaç: Paranazal sinüs ve santral kafa tabanı tümörlerinin cerrahi tedavisinde kullanılan Le Fort I osteotomi yaklaşımını, endikasyon, cerrahi görüş ve komplikasyonları yönünden değerlendirmektir.Materyal-Metod: 1990-2003 yılları arasında santral kafa tabanı ve paranazal sinüs tümörü nedeniyle Le Fort I osteotomi yaklaşımı kullanılarak ameliyat edilen 15 hasta retrospektif olarak incelendi. Tümörün tipi, lokalizasyonu, boyutu, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları ve rezidüel ve/veya nüks tümör açısından cerrahi yaklaşım değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların yaşları 6-43 (ortalama: 16.2 yıl) olup, 14ü erkek, 1i kadındı. On bir angiofibrom, 1 sfenoid sinüs Ca, 1 sfenoid sinüs mukoseli, 1 sfenoid fibröz displazi, 1 maksiller fibröz displazili olguda Le Fort I osteotomi yaklaşımı kullanıldı. Angiofibrom vakalarının 3ü evre II, 4ü evre III, 4ü evre IV olup, evre IV olan vakalarda Le Fort I yaklaşımı+ preauriküler infratemporal yaklaşım uygulandı. Bir olguda nüks, bir olguda ise rezidü tümör görüldü. Postoperatif dönemde yaklaşıma bağlı olarak gelişen komplikasyonlar 1 olguda diş hasarı, bir olguda ise epifora idi.
Sonuç: Büyük santral kafa tabanı ve paranazal sinüs tümörlerinin cerrahi tedavisinde, Le Fort I osteotomi yaklaşımı geniş cerrahi ekspojur sağlayan, pediatrik hastalarda güvenle kullanılabilen, kozmetik bir yaklaşımdır. Bu tümörlerinin cerrahi tedavisinde uygun olan vakalarda ilk düşünülmesi gereken yaklaşımlardan biridir.
Giriş
Orta yüz kırıklarının sınıflandırılması Rene Le Fort tarafından 1901 yılında yapılmıştır. Le Fort I kırığı damağın maksilla gövdesinden ayrılması veya yüzen damak olarak da tarif edilen alçak transvers bir kırıktır. Kırık hattı nazal septumu burun tabanında çaprazlayarak lateral priform apertürden, kanin fossadan ve maksilla lateral duvarından geçerek pterigoid platelere uzanarak üst çenenin kafa tabanından ayrılmasına sebep olur.[1]Le Fort I osteotomi yaklaşımının ise ilk olarak 1861 ve 1867 yılında nazofarenks ve pterigopalatin fossa tümörlerinin çıkarılmasında kullanıldığı belirtilmektedir.[1,2] Nazal septum ile lateral pterigoid laminanın serbestleştirilmesi ve alt konka ile vomerin rezeke edilmesiyle geniş bir cerrahi ekspojur sağlayan bu yaklaşımın modifikasyonu Brown tarafından tanımlanmıştır.[3] Le Fort I osteotomi yaklaşımı kafa tabanı tümörlerinin cerrahi tedavisinde ve ortognatik cerrahide ise konjenital ve edinsel çene deformitelerin düzeltilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır.[1,4-6] Kafa tabanı tümörlerine cerrahi tedavisinde Le Fort I osteotomisinin, erişkin hastalarda, yeterli cerrahi ekspojur sağladığı, estetik ve emniyetli bir yaklaşım olduğu bildirilmektedir.[1,3-5]
Bu çalışmanın amacı paranazal sinüs ve santral kafa tabanı tümörlerinin cerrahi tedavisinde kullandığımız Le Fort I osteotomi yaklaşımının, endikasyon, cerrahi görüş ve komplikasyonları yönünden değerlendirilmesidir.
Yöntem ve Gereçler
1990-2003 yılları arasında kliniğimizde Le Fort I osteotomi yaklaşımı[3,4] kullanılarak ameliyat edilen 15 hasta retrospektif olarak incelendi(Şekil 1,2).
 | Le Fort I osteotomi yaklaşımının ameliyat görünümü. |
 | Ameliyat tamamlandıktan sonra osteotomi alanının miniplakla tespit edilmesi. |
İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar ile rezidüel ve nüks tümör açısından cerrahi yaklaşım değerlendirildi.
Bulgular
Hastaların 14ü erkek, 1i kadındı yaşları (ortalama yaş: 16.2 yıl; dağılım: 6-43 yıl) idi. Çalışmaya alınan 15 olgunun, 11i angiofibrom, 1i sfenoid sinüs Ca, 1i sfenoid sinüs mukoseli, 1i sfenoid fibröz displazi, 1i maksiller fibröz displazi nedeniyle ameliyat edildi(Tablo 1). Angiofibrom vakalarının 3ü evre II, 4ü evre III, 4ü evre IV olup, evre IV olan vakalarda Le Fort I yaklaşımı+ preauriküler infratemporal yaklaşım uygulandı(Şekil 3,4). Sfenoid sinüs karsinomlu hasta dışında hiçbir hasta postoperatif radyoterapi tedavisi almadı(Şekil 5,6). Ameliyat sırasında 4 hastaya profilaktik dakriyosistorinostomi (DSR) uygulandı. Epifora gelişen bir olguda revizyon DSR yapıldı.){kind=link}
 | Le Fort I osteotomi yaklaşımının ameliyat görünümü. |
 | Evre III angiofibrom olgusunun ameliyat öncesi Fatsat koronal MR görüntüsü. |
 | Aynı olgunun ameliyattan sonraki koronal BT görüntüsü. |
 | Sfenoid karsinomlu hastanın ameliyat öncesi koronal planda T2 ağırlıklı MR görüntüsü. |
 | Sfenoid karsinomlu hastanın ameliyat sonrası koronal planda T1 ağırlıklı MR görüntüsü. |
Le Fort I osteotomi yaklaşımına bağlı 1 hastada diş kökünde hasar oluştu. Bir olguda ise tümöre bağlı orbita destrüksiyonu olduğu için tek taraflı enoftalmi gelişti. Hiçbir hastada BOS kaçağı, postoperatif kanama, subkütan amfizem, motor sinir paralizisi görülmedi. Hastaların ameliyat sonrası takiplerinde okluzyon kusuru izlenmedi.
Hastaların takip süresi 1-13 yıl arasında (ortalama:7.5 yıl) idi. Bir olguda nüks, bir olguda ise rezidüel tümör görüldü.
Tartışma
Santral kafa tabanı tümörlerine yeterli cerrahi ekspozisyonu sağlamak oldukça güçtür. Pterigomaksiller fossa, klivus ve nazofarenksteki lezyonlara ulaşmak için çeşitli cerrahi yaklaşımlar tanımlanmıştır[9-15]. Bu bölgedeki lezyonların cerrahi tedavisi baş-boyun cerrahları açısından oldukça güçtür. Santral kafa tabanı tümörlerinin cerrahi tedavisinde tek bir yaklaşımın yeterli olmadığı birçok yayında belirtilmektedir[5,10,16,17]. En önemli güçlük bu bölgede önemli anatomik yapıların bulunması ve sınırlı bir görüş altında cerrahi yapılmak zorunda kalınmasıdır.Santral kafa tabanı tümörlerine yaklaşımlar geleneksel olarak midfasiyal (transoral, transpalatal, lateral rinotomi ve midfasiyal degloving) ve lateral (infratemporal ve transkoklear) yaklaşımlar olarak ele alınabilir[2,16]. Ancak, rinolojik alanda endoskopik deneyimlerin artışına ve görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere bağlı olarak son zamanlarda santral kafa tabanı tümörleri endoskopik yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Endoskopik görüş altında optik sinir ve karotis giba vital yapıların korunarak klivus, hipofiz ve kafa tabanındaki lezyonlara ulaşım sağlanmaktadır. Önerci ve ark. larının 12 angiofibrom olgusunun 10unda tümörün total olarak çıkartıldığı, kavernöz sinüs civarında rezidüel tümör olan iki vakanın ise izlemde olduğu belirtilmektedir[18].
Bu yaklaşımların kendine özgü kısıtlamaları ve dezavantajları vardır. Transoral yaklaşım, özellikle labiomandibulotomi yaklaşımı geniş bir ekspozisyon sağlamasına rağmen, pediatrik hastalarda santral kesici dişlerin hasar görmesi, diğer kalıcı diş köklerinde potansiyel hasar riski ve geniş fasiyal ve boyun insizyonu gerektirmesi gibi riskleri mevcuttur[9-11]. Transpalatal yaklaşımın tek veya kombine kullanıldığı vakalarda, palatal fistül veya yara iyileşmesinde önemli sorunlarla karşılaşılmaktadır. Ayrıca bu yaklaşımda yumuşak dokular retrakte edilmesine rağmen sfenoid ve klivusun süperior bölgesinin ekspozisyonuna engel olur[4,5,16]. Midfasiyal degloving yaklaşımı ile birlikte, etmoidektomi ve medial maksillektomi yapılırsa santral kafa tabanı için iyi bir görüş sağlanabilir. Ancak bu yaklaşımda infraorbital sinir kesisine bağlı olarak dişler dahil olmak üzere his kusurları görülür[12,13].
İnfratemporal fossa tekniğinde, iletim tipi işitme kaybı, alt dudakta uyuşukluk ve temporal kas flebinin kullanılmasına bağlı bu bölgedeki çökmeler en önemli sorunlardır. Ayrıca fasiyal sinir translokasyonuna bağlı fasiyal parezilerde gelişebilir[14]. House ve Hitselberger'in tanımladığı transkoklear yaklaşım serebellopontin köşeye uzanan tümörlerin çıkartılmasında kullanılır. Bu yaklaşım klivusa lateral olarak sınırlı bir görüş sağlar[15]. Endoskopik rezeksiyonların en önemli dezavantajı ise sınırlı bir görüş altında cerrahi yapılmasıdır. Orta kafa tabanına geniş intrakraniyal uzanımı olan veya optik sinir ve kavernöz sinüse uzanımı olan tümörlerin endoskopik yöntemler rezeksiyonu oldukça güçtür. Ayrıca pterigoid platein arkasındaki lezyonlara endoskopik olarak sınırlı bir görüş sağlanır[18].
Le Fort I osteotomisi ortognatik cerrahide rutin olarak kullanılan emniyetli bir cerrahi tekniktir. Nadir komplikasyonlar arasında postoperatif kanama, subkutan amfizem, tek taraflı abdusens felçleri ve maksillada aseptik nekrozdur[19-23]. Bizim serimizde Le fort I osteotomi yaklaşımına bağlı bir olguda diş kökünde hasar görüldü. Dört hastamıza proflaktik dakriyosistorinostomi yapıldı. Epifora gelişen bir olguda ise revizyon dakriyosistorinostomi cerrahisi uygulandı. Postoperatif takiplerinde sefalometrik değerlendirme kullanılmadı ancak okluzyon kusuru hiçbir olguda görülmedi.
Le Fort I osteotomisi ile santral kafa tabanına iyi bir görüş sağlanır. Palatal split tekniklerinin aksine Le Fort yaklaşımında maksilla aşağı doğru deplase edildiği için yumuşak damak gerisindeki tümörlerin çıkartılmasında avantaj sağlar. Ayrıca dural ve mukoperiostal defektlerin onarılması ve kanama kontrolü açısından imkan sağlar[2]. Le Fort I osteotomisinde fasiyal insizyon yapılmadığı için kozmetik açıdan sonuçları iyidir. Maksillla gelişimi ve dental his kusurları açısından Le Fort I osteotomisinin uzun dönem etkilerinin değerlendirildiği angiofibrom olgularında vertikal gelişimin etkilendiği halde horizontal gelişimin etkilenmediği ve dental his kusurlarının geri kazanıldığı belirtilmektedir[23].
Osteotomi öncesi miniplak yerlerinin belirlenmesi ameliyat sonrası oklüzyon problemlerini önleme açısından önemli bir adımdır(Şekil 2). Osteotomi büyüme merkezinden geçmediği için yüz gelişiminde önemli bir sorunla karşılaşılmaz. Ancak 5-6 yaşından küçük çocuk hastalarda çıkmamış dişler zarar görebilir[24]. Osteotomi seviyesinin çıkmamış dişler seviyesinden geçmeyecek şekilde planlanması ile bu komplikasyon önlenebilir.
Kaynaklar
1) Drommer RB. The history of the \"Le Fort I osteotomy\".J Maxillofac Surg. 1986;14:119-22. [ Özet ]
2) Lewark TM, Allen GC, Chowdhury K, Chan KH. Le Fort I osteotomy and skull base tumors: a pediatric experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:1004-8. [ Özet ]
3) Brown DH. The Le Fort I maxillary osteotomy approach to surgery of the skull base. J Otolaryngol. 1989;18: 289-92. [ Özet ]
4) Sasaki CT, Lowlicht RA, Astrachan DI, Friedman CD, Goodwin WJ, Morales M. Le Fort I osteotomy approach to the skull base. Laryngoscope. 1990;100:1073-6. [ Özet ]
5) Uttley D, Moore A, Archer DJ. Surgical management of midline skull-base tumors: a new approach. J Neurosurg. 1989;71: 705-10. [ Özet ]
6) Sailer HF, Haers PE, Gratz KW. The Le Fort I osteotomy as a surgical approach for removal of tumours of the midface. J Craniomaxillofac Surg. 1999;27:1-6. [ Özet ]
7) Fisch U. Infratemporal fossa approach for nasopharyngeal tumors. Laryngoscope 1983;93:36-44. [ Özet ]
8) Chen YR, Noordhoff MS. Treatment of craniomaxillofacial fibrous dysplasia: how early and how extensive? Plast Reconstr Surg 1990; 86:835-42. [ Özet ]
9) Biller HF, Shugar JM, Krespi YP. A new technique for wide-field exposure of the base of the skull. Arch Otolaryngol. 1981;107:698-702. [ Özet ]
10) Wood BG, Sadar ES, Levine HL, Dohn DF, Tucker HM. Surgical problems of the base of the skull. An interdisciplinary approach. Arch Otolaryngol. 1980;106:1-5. [ Özet ]
11) Krespi YP, Sisson GA. Transmandibular exposure of the skull base. Am J Surg. 1984;148:534-8. [ Özet ]
12) Price JC. The midfacial degloving approach to the central skull-base. Ear Nose Throat J. 1986;65:174-80.
13) Price JC, Holliday MJ, Johns ME, Kennedy DW, Richtsmeier WJ, Mattox DE. The versatile midface degloving approach. Laryngoscope. 1988;98:291-5. [ Özet ]
14) Fisch U, Pillsbury HC. Infratemporal fossa approach to lesions in the temporal bone and base of the skull. Arch Otolaryngol. 1979;105:99-107. [ Özet ]
15) House WF, Hitselberger WE. The transcochlear approach to the skull base. Arch Otolaryngol. 1976;102:334-42. [ Özet ]
16) Myoken Y, Sugata T, Kiriyama T, Kiya K. Transoral approach for large pituitary adenoma using Le Fort I osteotomy with mandibulotomy. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000;29:128-30. [ Özet ]
17) Salins PC. The trans naso-orbito-maxillary approach to the anterior and middle skull base.
Int J Oral Maxillofac Surg. 1998;27:53-7. [ Özet ]
18) Onerci TM, Yucel OT, Ogretmenoglu O. Endoscopic surgery in treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67:1219-25. [ Özet ]
19) Lanigan DT, West RA. Management of postoperative hemorrhage following the Le Fort I maxillary osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 1984;42:367-75. [ Özet ]
20) Stringer DE, Dolwick MF, Steed DL. Subcutaneous emphysema after Le Fort I osteotomy: report of two cases. J Oral Surg. 1979;37:115-6. [ Özet ]
21) Watts PG. Unilateral abducent nerve palsy: a rare complication following a Le Fort I
maxillary osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg. 1984;22:212-5. [ Özet ]
22) Lanigan DT, Hey JH, West RA. Aseptic necrosis following maxillary osteotomies: report of 36 cases. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48:142-56. [ Özet ]
23) Lowlicht RA, Jassin B, Kim M, Sasaki CT. Long-term effects of Le Fort I osteotomy for resection of juvenile nasopharyngeal angiofibroma on maxillary growth and dental sensation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:923-7. [ Özet ]
24) Belmont JR. The Le Fort I osteotomy approach for nasopharyngeal and nasal fossa tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114:751-4. [ Özet ]