ENDOSKOPİK ENDONAZAL BOS RİNORE ONARIMI SONUÇLARI: RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRME

Dr. Ceren GÜNEL, Dr. Murat DOĞAN, Dr.Halil İbrahim ALTINER, Dr.Suzan TAŞ, Dr.Hatice Sema BAŞAK

¹Adnan Menderes Üniversitesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Aydin, Türkiye

Özet

Amaç: Anterior kafa tabanı defektine bağlı olarak beyin omurilik sıvısı(BOS)'nın, nazal kavite veya paranazal sinüslere fistülize olmasına BOS rinore denir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen BOS rinoresinin tedavisi cerrahi olarak yapılmalıdır. Çalışmamızın amacı, transnazal endoskopik yaklaşımla onarımını yaptığımız BOS rinore olgularının sonuçlarını araştırmak ve bu cerrahinin başarısını etkileyebilecek faktörleri irdelemektir.

Gereç Ve Yöntem: Ocak 2014 ve Ağustos 2021 yılları arasından Aydın Adnan Menderes Üniversitesi KBB AD'nda transnazal endoskopik yaklaşımla tedavi edilen BOS rinoreli hastalar geriye dönük olarak tarandı. Dosyalarında yeterli veri bulunan, postoperatif kontrol ve takipleri yapılan hastalar çalışmaya dahil edildi. Rinorenin cerrahi sonrasında kesilmesi başarı, aksi durum başarısızlık olarak değerlendirildi.

Bulgular: Geriye dönük incelemede dosyasında yeterli veri bulunan 25 hasta saptandı. Bu hastalardan frontal sinüste kemik defekti olan 3 hasta, defekt yerleşimi ve büyüklüğü nedeniyle açık cerrahiye dönüldüğü için çalışma dışı bırakıldı. Kafa tabanı defekt boyutları ortalama 6,68 mm (±4,4mm) idi. Bu defektlerin yerleşimi; 10'u kribrifom platede, 5'i fovea ethmoidaliste, 5'i sfenoid sinüste, 1'i frontal sinüste idi. Bir hastada da kribriform plate ile birlikte olan fovea ethmoidalis defekti vardı. Defekti onarmak için tüm hastalarda en az iki katmanlı olmak üzere çeşitli greftler kullanıldı. Ortalama postoperatif takip süremiz 3 yıl (±2 yıl) olarak saptandı. Postoperatif takiplerinde 2 hastada BOS fistülünün tekrarladığı görüldü. Bu sonuçlarla endoskopik cerrahinin başarı oranı %90 olarak bulunmuştur.

Sonuç: BOS rinore onarımında uygun prosedüre uyulduğu sürece; greft seçimi, defektin boyut ve lokalizasyonunun başarı oranını önemli düzeyde etkilemediği düşünülmektedir. Daha fazla vaka içeren ve spesifik karşılaştırmalar yapan prospektif çalışmalar ile daha kesin sonuçlar elde edilebilir.

Özet

Giriş

Beyin omurilik sıvısı (BOS) rinoresi; subaraknoid alanda bulunan beyin omurilik sıvısının anterior kafa tabanı defektine bağlı olarak nazal kaviteye veya paranazal sinüslere açılmasıyla ortaya çıkar. Bu durum kafa travması sonrası oluşabileceği gibi iyatrojenik veya spontan olarak da oluşabilir. Ana semptom, sürekli ve kontrol edilemeyen, tek taraflı sulu burun akıntısıdır[1]. BOS rinoresi tekrarlayan menenjit, beyin apsesi veya pnömosefali gibi ciddi durumlara yol açabileceği için tedavi edilmelidir[2,3]. Defekt bölgeleri gözlem veya konservatif yaklaşım ile iyileşebilir, ancak genellikle cerrahi tedavi gereklidir[2]. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen BOS fistüllerinin tedavisi cerrahi olarak yapılmalıdır.

Çalışmamızın amacı, transnazal endoskopik yaklaşımla onarımını yaptığımız BOS rinore olgularının sonuçlarını araştırmak ve bu cerrahinin başarısını etkileyebilecek faktörleri irdelemektir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Ocak 2014 ve Ağustos 2021 yılları arasından üçüncü basamak bir tıp merkezinde transnazal endoskopik yaklaşımla tedavi edilen BOS rinoresi olan hastalar geriye dönük olarak tarandı. Retrospektif olarak dosyalar şu kriterler açısından değerlendirildi; hasta yaşı, cinsiyeti, bos fistülü etyolojisi, defekt yeri, defekt boyutu, onarımda kullanılan materyal ve greftler, cerrahi sonrası takip süresi, eşlik eden meningosel/ensefalosel varlığı, ikincil cerrahi gerekliliği. Dosyalarında yeterli veri bulunan, postoperatif kontrol ve takipleri yapılan hastalar çalışmaya dahil edildi. Yeni muayene ve değerlendirme için çalışmaya dahil edilen hastalara ulaşıldı. Hastalar muayene edilip şikayetlerinin olup olmadığı değerlendirildi. Ulaşılamayan hastaların değerlendirilmesi dosya kayıtları üzerinden yapıldı. Rinorenin cerrahi sonrasında kesilmesi başarı, aksi durum başarısızlık olarak değerlendirildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Kliniğimizde bu tarihler arasında BOS rinore onarımı yapılan, dosyasında yeterli veri bulunan 25 hasta saptandı. Bu hastalardan frontal sinüste kemik defekti olan 3 hasta, defekt yerleşimi ve büyüklüğü nedeniyle açık cerrahiye dönüldüğü için çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya 12 kadın, 10 erkek olmak üzere toplam 22 hasta dahil edildi. Hastaların yaşları 11 ile 66 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 38,04(±18,6) idi. BOS fistülü etyolojik sebeplerine bakıldığında; nazal cerrahi sırasında veya sonrasında BOS rinore oluşan 8 hasta iyatrojenik olarak değerlendirildi, 6 hastada travma öyküsü vardı, etyolojisi saptanamayan 8 hasta ise spontan BOS fistülü olarak kabul edildi. Görüntüleme yöntemi olarak tüm hastalarda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) tercih edildi. Bunun yanında 17 hastada manyetik rezonans görüntüleme (MRG), 3 hastada manyetik rezonans sisternografi (MRC) tetkikleri de yapıldı. Tespit edilen kafa tabanı defektlerinin boyutu; en küçüğü 2 mm, en büyüğü 20 mm olmak üzere ortalama 6,68 mm (±4,4mm) idi. Bu defektlerin yerleşim yerlerine bakıldığında; 10 tanesi kribrifom platede, 5 tanesi fovea ethmoidalisde, 5 tanesi sfenoid sinüste, 1 tanesi frontal sinüste idi. Bir hastada kribriform plate ile birlikte olan fovea ethmoidalis defekti vardı. 6 hastada eşlik eden meningosel veya ensefalosel mevcuttu. (Resim 1,2)

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: BOS rinoreli hasta, koronal kesit BT görüntüsü, sağ sfenoid sinüs tavanında kemik defekti

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: BOS rinoreli hasta, koronal kesit BT görüntüsü, sağ cribriform plate kemik defekti ve ensefalosel

Kafa tabanı defektini onarmak için tüm hastalarda en az iki katmanlı greft kullanıldı. İlk katman olarak fasya lata grefti (n=17), septal kartilaj greft (n=3) veya sentetik greft (n=2) kullanıldı. İkinci katman olarak yine fasya lata (n=12), sentetik greft (n=1) ve mukozal flep (n=9) kullanıldı. Kartilaj greft seçimi defekt büyüklüğüne göre değil, cerrahın alışkanlık ve deneyimine göre tercih edildi. Sekiz hastada ilave olarak fibrin doku yapıştırıcısı kullanıldı. Ortalama postoperatif takip süremiz 3 yıl (±2 yıl) olarak saptandı. Postoperatif dönemde hiçbir hastada menenjit, intrakraniyal apse, subdural hematom gibi majör bir komplikasyon görülmedi.

Postoperatif takiplerinde iki hastada BOS fistülünün tekrarladığı görüldü. Bu hastaların preoperatif kafa tabanı defektleri incelendiğinde kribriform platede 8 mm ve fovea ethmoidalisde 2 mm boyutlu defektlerinin olduğu görüldü. Bu hastalarda kullanılan greft seçimleri incelendiğinde diğer hastalara göre belirgin bir fark görülmedi. Bu hastalardan biri tekrar opere edildi ve ikinci cerrahi sonrası başarı sağlandı, diğer hasta ikinci cerrahiyi kabul etmediği için opere edilemedi. Bu sonuçlarla endoskopik cerrahinin başarı oranı ilk operasyon için %90 olarak bulunmuştur.

Bulgular

Tartışma

BOS rinore, subaraknoid boşluk ile sinonazal trakt arasındaki anormal bir iletişimin sonucudur[4]. BOS fistülleri kafa tabanının çeşitli yerlerinde görülebilir, travmatik veya spontan olarak oluşabilir. Yüksek kafa içi basıncına, tümörlere veya kafa tabanını içeren konjenital defektlere sekonder olarak gelişen vakalara spontan rinore denir[5]. Bunların yanında kafa tabanı cerrahilerinin bir komplikasyonu olarak meydana gelebilir[6]. Endoskopik sinüs cerrahisi sonrası BOS fistül insidansı %1'den az olmasına rağmen, endoskopik sinüs cerrahisi iyatrojenik BOS fistüllerinin yaygın bir nedenidir[7]. Travma, literatürde bildirilen BOS rinoresinin en sık nedenidir[8]. İyatrojenik sebepler travma etyolojisine dahil edildiğinde, çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak en sık sebep travma olarak saptanmıştır.

BOS rinoresi menenjit gelişimi için primer risk faktörü olarak kabul edilir[9]. BOS fistüllerinin, aralıklı rinore olsa bile, mümkün olan en kısa sürede kapatılması önerilmiştir[10]. BOS rinore cerrahi tedavisinde, kafa tabanı defektinin lokalizasyonun doğru saptanması önemlidir. Defekt yerinin belirlenmesi cerrahinin planlanmasını kolaylaştırır ve başarısını artırır[3]. BOS fistül bölgesi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT), manyetik rezonans sisternografi (MRC), BT sisternografi (CTC) ve intratekal floresein (IF) gibi yöntemler kullanılarak lokalize edilebilir. Literatürde lokalizasyonun saptanması için özellikle maliyet açısından ilk tercih olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) önerilmiştir[4,11]. Literatürle uyumlu olarak çalışmamıza dahil edilen hastaların tümünde preoperatif görüntüleme olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi tercih edilmiştir. Bunun yanında az sayıda hastada manyetik rezonans sisternografi tetkiki ek olarak yapıldı.

Pinan Liu ve ark."nın[5] BOS rinoreli 132 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, etmoid çatı en sık görülen defekt lokalizasyonu olarak saptanmış. Bizim çalışmamızda da etmoid çatı özellikle kribriform plate en sık görülen lokalizasyondu.

Cerrahi tedavide; endoskopik yaklaşım, açık cerrahi onarım veya her ikisinin bir kombinasyonu tercih edilebilir. Defektin konumuna, eşlik eden patolojilere ve cerrahın tecrübesine göre uygun olan yöntemin seçilmesi önerilmektedir[12]. Eskiden tercih edilen kraniyotomi gibi morbiditesi yüksek cerrahilerin yerini artık sıklıkla endoskopik yaklaşımlar almıştır[4]. Ancak defekt yerinin belirlenemediği kompleks anterior kafa tabanı kırıklarında; radyoterapi nedeniyle defekt çevresinde yetersiz kan akımı olan hastalarda; kraniyal sinir yaralanması, beyin kontüzyonu ve beyin ödemi gibi kraniyotomi gerektiren durumlarda açık cerrahiler halen endikedir[5].

Endoskopik BOS rinore onarımında başarı oranları %90'nın üzerindedir[13]. Çalışmamızda endoskopik onarım sonrası başarı oranı benzer şekilde %90 olarak saptanmıştır.

BOS fistülünün onarımı için burun septum mukozası, konka mukozası, fasya temporalis, fasya lata, yağ dokusu grefti kullanılabilir. Bunların dışında septal kartilaj ve kemik, orta konka kemiği kullanılabilen rijit greftlerdir. Literatürde kadavra materyallerinin ve allogreftlerin de kullanılabileceği belirtilmiştir[14]. Bunların dışında sentetik greftler de mevcuttur. Literatürde defekt onarımı için kullanılan materyal ve teknikler arasında üstünlük açısından kanıtların yetersiz olduğu belirtilmiştir. Geçerli olan temel ilkeler; doğru lokalizasyon, varsa ilişkili meningoensefaloselin eksizyonu ve kemik defekti etrafındaki mukozanın kaldırılması olarak belirtilmiştir[10]. Çalışmamıza dahil edilen hastalarda en az iki kat olmak üzere; cerrahin alışkanlık ve tecrübesine göre mukozal flepler, orta konka flebi, septal kartilaj grefti, fasya lata grefti ve sentetik greftler kullanılmıştır. Sekiz hastada yine cerrahın tercihine göre fibrin doku yapıştırıcısı ilave olarak kullanılmıştır. Zweig ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada bos fistülünün konumu ve onarımında kullanılan materyaller ile başarı oranı arasında bir korelasyon saptanmamıştır[14]. Çalışmamızda hasta sayımızın az olması ve kullanılan materyallerin çeşitliliği nedeniyle istatistiksel analiz yapılamamış olsa da defekt lokalizasyonu ve greft seçiminin başarı oranını önemli ölçüde etkilemediği düşünülmüştür.

Tartışma

Sonuç

Endoskopik endonazal BOS rinore onarımı başarılı bir cerrahi prosedürdür. Cerrahin tercih ve tecrübesine göre çeşitli greft ve materyaller kullanılabilir. Cerrahi prosedür uygun şekilde uygulandığı sürece defekt boyutunun, lokalizasyonunun ve greft seçiminin başarı oranını önemli düzeyde etkilemediği düşünülmektedir. Daha fazla vaka içeren ve spesifik karşılaştırmalar yapan prospektif çalışmalar ile daha kesin sonuçlar elde edilebilir.

Sonuç