TRAKEOSTOMİLİ PALYATİF BAKIM HASTALARININ PLANSIZ HASTANE BAŞVURU NEDENLERİ: RETROSPEKTİF ÇALIŞMA

Dr. Gülten ÜTEBEY¹

¹SBÜ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı trakeostomili olarak palyatif bakım ünitesinden (PBÜ) taburcu edilen hastaların 30 gün içinde plansız hastane başvuru nedenlerini etkileyen faktörleri değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntemler: Ağustos 2018-Eylül 2021 tarihleri arasında PBÜ' den spontan solunum veya mekanik ventilatör desteği ile trakeostomili olarak taburcu edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, hastalık tanıları, komorbid durumları, klinik özellikleri ve eve taburcu olduktan sonraki 30 gün içinde plansız hastaneye başvuru nedenleri incelendi.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 47 hastanın %57'si (n=27) erkek, %43'ü (n=20) kadın, yaş ortalaması 50.04 ± 15.68 yıl olarak bulundu. Trakeostomili olarak taburcu edilen hastaların % 46,8'inde taburculuktan sonraki 30 gün içinde plansız hastane başvurusu olduğu bulundu. Başvuru nedenleri 9 hastada (%40.91) vücut ısısında artış, 5 hastada (%22.73) karın ağrısı, 3 hastada (%13.64) solunum sıkıntısı, 2 hastada (%9.09) evde uzun süreli elektrik kesintisi, 2 hastada (%9.09) bilinç durumunda değişiklik ve 1 hastada (%4.55) diyare olarak bulundu.

Sonuç: PBÜ'den spontan solunum veya ev tipi mekanik ventilatör desteği ile taburcu edilen trakeostomize hastaların plansız hastane başvuru nedenlerinin belirlenmesi ve önlenebilir nedenlerin taburculukta dikkate alınması plansız hastane başvurusunu azaltabilir.

Özet

Giriş

Palyatif bakım kronik hastalıklarda semptomların kontrolünü, fiziksel, psikolojik ve sosyal sorunların değerlendirilmesini ve yaşam kalitesini arttırmayı amaçlar [1]. Hastaların azalmış fonksiyonel durumları, kişisel bakım ihtiyaçlarındaki farklılıklar ve sosyal sorunlar nedeniyle palyatif bakım ünitesi (PBÜ)'den taburculuğu genellikle karmaşıktır [2]. Uzun süre mekanik ventilatör (MV) ile solunum desteğine ihtiyacı olacağı öngörülen hastalar ev tipi MV ile taburcu edilebilirler [3]. Klinik olarak stabil kronik solunum yetmezliği olan hastalara evde invaziv mekanik ventilasyon (MV) desteği uygulanabilmektedir [3]. Yoğun bakım (YB)'den spontan solunum veya MV desteği ile trakeostomili olarak taburculuğu planlanan hastalar evde bakım için bilgi ve beceri kazanmak amacıyla PBÜ' ye kabul edilebilmektedir[4]. YB' den trakeostomili olarak eve taburcu edilen hastalarda mortalitenin en sık nedenlerinin havayolu ve MV ile ilgili sorunlar olduğu belirtilmektedir[4].

Bu çalışmada; 2018-2021 yılları arasında PBÜ' den taburcu edilen 47 trakeostomili hastanın demografik özellikleri, hastalık tanıları, komorbid durumları, klinik özellikleri ve eve taburcu olduktan sonraki 30 gün içinde plansız hastaneye başvuru nedenlerini retrospektif olarak değerlendirmeyi ve plansız hastane başvurusunu etkileyen faktörleri tanımlamayı amaçladık.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Bu çalışma üniversite ile afiliye bir eğitim ve araştırma hastanesi PBÜ' den Ağustos 2018-Eylül 2021 tarihleri arasında trakeostomili olarak taburcu edilen hastaların dosyalarının geriye dönük olarak değerlendirilmesi ve taburculuk sonrası 30 gün içinde plansız hastane başvurularına neden olabilecek faktörlerin tanımlanması amacıyla retrospektif olarak planlandı. Çalışma için hastane Etik Kurulu onayı alındı (Tarh:15.11.2021, sayı: 124/04). Tüm işlemler etik kurallara ve Helsinki Deklarasyonu Prensiplerine uygun olarak gerçekleştirildi. Hastaların telefon numaraları aranarak sözlü onam alındı. Taburcu olduktan sonraki 30 gün içinde plansız hastane başvuru nedenleri (vücut ısı artışı, solunum sıkıntısı, kanama, MV arızası, elektrik kesintisi, gastrointestinal semptomlar, bilinç değişikliği, bakıcı anksiyetesi, malzeme eksikliği) hastane kayıtları ve telefon görüşmeleri yoluyla değerlendirildi. PB hastalarının plansız yeniden hastane başvuru sebepleri mevcut hastalığın ilerlemesi veya komplikasyonlar olarak belirtilmektedir[5]. Çalışmamızda hastaların yaş, cinsiyet, boy uzunluğu, vücut ağırlığı, PBÜ' de yatış süreleri, hastalık tanıları (anoksik beyin hasarı [ABH], motor nöron hastalığı [MNH], kas distrofisi [KD], serebral palsi [SP], subdural kanama [SDK], diffüz aksonal hasar [DAH], servikal travma [ST], serebro vasküler hastalık [SVO], kanser ), komorbid hastalıklar (hipertansiyon [HT], diyabet, kronik obsrüktif akciğer hastalığı [KOAH], koroner arter hastalığı [KAH] , epilepsi) ve Karnofsky Performans Skalası (KPS) puanı bilgileri hasta dosyalarından elde edildi. KPS hastaların kendilerine bakabilme ve günlük işlerini yapabilme yeteneğine göre sağlık durumlarını gösterir. Bu ölçekte 0 puan ölümü, 100 puan herhangi bir hastalık olmaksızın normal durumu ifade eder. KPS 50 ve altında olması belirgin, sık tıbbi yardım ve özel bakım gereksinimini gösterir[6]. Çalışmamızda plansız hastane başvurusu olan ve olmayan olarak farklılaşan 2 grubun demografik ve klinik özellikleri, hastalık tanıları, komorbid durumları karşılaştırıldı. Hastane kayıtları eksik olan, telefon görüşmesi ile ulaşılamayan ve çalışmaya katılmayı reddeden hastalar çalışma dışı bırakıldı.

İstatistiksel analizde nicel veriler ortalama±standart sapma ve ortanca(minimum-maksimum) ile, nitel veriler ise frekans ve yüzde, n(%), ile özetlendi. Plansız hastane başvurusu olan ve olmayan hastalar demografik özellikler ve klinik özellikleri bakımından karşılaştırıldı. Her grupta nicel verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilks testi ile incelendi. Gruplar nicel değişkenler bakımından, verilerin normal dağılıma uygunluğuna göre, Student's t-testi ya da Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Nitel değişkenler bakımından ise Ki-Kare testi ya da Fisher's Exact testi kullanıldı. Plansız hastane başvurusu ile klinik ve demografik özellikler arasındaki ilişki, karar ağacı ile incelendi. Böylelikle, değişkenler arası doğrusal olmayan ilişki yapısı ele alınabildi. Analizler R programlama dili v.3.6.3 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria) kullanılarak gerçekleştirildi. Karar ağacı modellemesi için R programında tree kütüphanesi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

PBÜ' den trakeostomili olarak taburcu edilen 51 hastadan verilerine ulaşılamayan 4 hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışmamıza dahil edilmiş 47 hastanın %57' si (n=27) erkek, %43' ü (n=20) kadın, yaş ortalaması 50.04 ± 15.68 olarak bulundu. Hastaların yaş, cinsiyet, boy uzunluğu ve vücut ağırlığı istatistiksel olarak anlamlı farklı bulunmadı (p>0.05) (Tablo 1).

Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri.

Çalışmadaki 47 hastanın 22' sinin (% 46.8) taburculuktan sonraki ilk 30 gün içinde plansız hastane başvurusu olduğu ve başvuru nedeninin 9 hastada (%40.91) vücut ısısında artış, 5 hastada (%22.73) karın ağrısı, 3 hastada (%13.64) solunum sıkıntısı, 2 hastada (%9.09) evde uzun süreli elektrik kesintisi, 2 hastada (%9.09) bilinç durumunda değişiklik ve 1 hastada (%4.55) diyare nedeniyle olduğu bulundu. Trakeostomiden kanama, MV arızası, bakıcı anksiyetesi ve sarf malzeme eksikliği nedeniyle plansız hastane başvurusu olan hasta bulunmamaktadır (Tablo 2).

Tablo 2: Plansız hastane başvurusu olan hastaların başvuru nedenleri.

Plansız başvurusu olan grupta ev tipi MV kullanımı daha yüksek, spontan solunumda trakeostomili hasta sayısı daha düşük olmakla birlikte fark anlamlı bulunmadı (p>0.05) (Tablo 3). PBÜ'de yatış süresi ve hastalık tanıları gruplar arasında farklı bulunmadı (p>0.05) (Tablo 3). HT tanısı plansız başvurusu olan grupta anlamlı düşük bulundu (p=0.031). Oral beslenme, gastrostomi varlığı, KPS değerleri bakımından gruplar arasında fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 3).

Tablo 3. Hastaların palyatif bakım ünitesinde yatış süresi, hastalık tanıları, komorbid durum ve klinik özellikleri.

Karar ağacında başvuruyu tahmin edebilmek için yaş, cinsiyet, diyabet, KOAH, HT, KAH, epilepsi tanıları, oral yolla beslenme , gastrostomi varlığı ve KPS değişkenleri kullanıldı. En son modelde ise HT ve KAH tanısı değişkenleri kullanıldı. Modelin doğru tahminleme oranı %81 olarak bulundu (Şekil 1).

Şekil 1: Plansız başvuruyu tahminlemek için kullanılan karar ağacı. Bağımlı değişken plansız başvuru (Evet/Hayır). SVO: serebro vasküler hastalık.

DAH ya da SVO hastalık tanılarında %100 oranda plansız başvuru bulunmamaktadır. Eğer diğer tanılardan biri var ise bu durumda HT koşuluna bakılır. HT hayır ise tekrar tanı koşulu ABH, MNH ya da KD olanlarda 0,60 olasılıkla plansız başvuru olmakta, diğer tanılarda ise plansız başvuru olasılığı 1,00 olarak görülmektedir. Tanı ABH, kanser, MNH ,KD ,SP, SDK ya da ST ve HT evet ise, KAH koşuluna bakılır. KAH hayır ise ve tanı kanser, MNH ya da ST ise 0,60 olasılıkla plansız başvuru olmayacak, diğer tanı grupları için 0,80 olasılıkla plansız başvuru olacağı görülmektedir. KAH evet olduğu durumda 0,78 olasılıkla plansız başvuru olmayacağı görülmektedir.

Bulgular

Tartışma

PBÜ' den spontan solunum veya ev tipi MV desteği ile trakeostomili olarak taburcu edilen hastalarda taburculuktan sonraki 30 gün içinde plansız hastane başvuru nedenlerinin değerlendirildiği bu çalışmada; vücut ısısı artışı, karın ağrısı, solunum sıkıntısı, evde uzun süreli elektrik kesintisi, diyare ve bilinç durumunda değişikliğin plansız hastane başvurusu nedenleri olduğu bulundu. HT tanısı dışında komorbid durumların plansız hastane başvuru olasılığını arttırdığı bulundu. Plansız hastane başvurularının önlenebilir sebeplerinin saptanmasının hastane başvurularını azalabileceğini düşünmekteyiz.

Hastaların taburculuktan sonraki 30 gün içinde yeniden hastane yatış nedenlerini etkileyen faktörlerin belirlenmesi, önlenebilir nedenlerin tanımlanması ve taburculuk planlaması yaparken bu faktörlerin dikkate alınması yeniden yatışları azaltmaya yardımcı olabilir[7]. Kronik hastalığı olan yaşlı hastaların kısa vadede hastaneye yeniden yatışların bakım müdahalelerinin sürekli olması ile engellenebileceği belirtilmektedir[8].

Trakeostomi uzun süre MV' e bağlı kalacağı öngörülen hastalara sıklıkla uygulanır[9]. Trakeostomi ile solunum yollarının kolay aspirasyonu, güvenli hava yolu sağlanması ve hastanın konforunun artması sağlanabilmektedir[10]. Trakeostominin erken dönem komplikasyonları hemoraji, yanlışlıkla dekanülasyon, subkütanöz amfizem, stoma enfeksiyonudur[11,12]. Geç dönem komplikasyonları granülasyon dokusu gelişimi, trakeal stenoz, trakeomalazi, trakeo-innominate arter fistülü, trakeo-ösefagial füstül, pnömoni, aspirasyon olup % 65 hastada görülebilir[13]. Çalışmamızda trakeostomi kanaması nedeniyle plansız hastane başvurusu olan hasta bulunmamaktadır. Ancak çalışmamızda trakeostomi açılma zamanları değerlendirilmediğinden erken dönemde kanama olmadığı sonucuna ulaşamayız.

YB' den trakeostomi ile eve taburcu edilen hastaların değerlendirildiği bir çalışmada hastaların %20' sinin taburculuktan 1 hafta sonra vefat ettiği ve mortalitenin en sık nedenlerinin %43 havayolu ve %21 MV ile ilgili sorunlar olduğu sonucuna varılmıştır[4]. MV cihazdaki arızalara bağlı hasta-ventilatör uyumsuzluğu da gözlenebilir[3]. Evde MV uygulanan hastalarda sekresyon artışı, sekresyonların yetersiz aspire edilmesi, fiziksel ve psikolojik yük karşılaşılan temel sorunlar olarak belirtilmektedir[14]. Hava yolu ve MV ile ilgili komplikasyonlar mortalite ile ilişkili bulunmuştur[15]. Çalışmamızda MV arızası nedeniyle plansız başvuran hasta olmamakla birlikte uzun süreli elektrik kesintilerinde MV, cerrahi aspiratör ve oksijen cihazının kullanılamaması hayatı tehdit edici sonuçlara yol açabilir. Bu yüzden özellikle MV kullanan hastalarda kesintisiz güç kaynağı ve şarj edilebilir cerrahi aspiratör temininin önemli olduğu ve böylece plansız hastane başvurularının azalabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda hastaların mortalite durumları değerlendirilmemiştir. Özellikle MV kullanan, öksürük refleksi ve yutma fonksiyonu yetersiz hastalarda sekresyonların yetersiz aspirasyonu, sterilite şartlarına uyulmaması veya pasif aspirasyon nedeniyle sık akciğer enfeksiyonları, vücut ısısında artış ve solunum sıkıntısı görülebilir. Çalışmamızda vucut ısısı artışı plansız hastane başvurularının en yüksek nedeni olarak görülmektedir.

Trakeostomi ile eve taburcu olma deneyimi hasta ve hasta yakını tarafından ürkütücü bir süreçtir. Bireyselleştirilmiş eğitim, uzman hekim desteği ve bakım koordinasyonu bakım kalitesinin devam etmesi için çok önemlidir[16]. Taburculukta hasta ve ailesi trakeostomi bakımında yeterli bilgi ve yetkinliğe sahip olmalı, sarf malzemelere erişimi sağlanmalı ve doktora bildirilmesi gereken belirti ve semptomları tanıyabilmelidir[17]. Evde MV kullanımı sırasında hasta ile iletişim konusunda yetersizlik nedeniyle hasta yakınları endişe ve korku yaşayabilir[18]. Çalışmamızda hasta yakını anksiyetesi ve sarf malzeme eksikliği nedeniyle plansız hastane başvurusunun olmaması hasta ve yakınlarının fiziksel ve psikolojik olarak taburculuğa hazır olmasından kaynaklanıyor olabilir. Özellikle MV kullanan hastaların yakınlarına doktora bildirmesi gereken semptomlar, acil durumlarda karar ve hareket tarzı yönünden tekrarlayan eğitimler verilmesinin önemli olduğunu düşünmekteyiz.

MV kullanan hastalarda hava yolu basıncı ve dolayısıyla intratorasik basınç artar. Bu durum sistemik ve intraabdominal organ perfüzyonunu azaltabilir. Kritik durumdaki hastalarda sıklıkla çoklu organ disfonksiyonu gelişebilir[19] Bizim çalışmamızda da karın ağrısı önde gelen plansız başvuru nedenleri arasındadır. Özellikle ev tipi MV kullanan hastalarda karın ağrısı ve distansiyon durumunda intraabdominal basınç artışı mutlaka düşünülmeli ve hasta yakını semptomlar konusunda bilgilendirilmeli görüşündeyiz.

Palyatif bakım hastalarında taburculuk sonrası beklenen hastalık seyri ve/veya önlenemez komplikasyonlar %24, cihaz yetmezliği ile ilgili sorunlar %1'in altında bulunmuştur. Gastrointestinal sorunlar ve solunum sistemi sorunları yeniden yatışın önde gelen sebepleri olarak belirtilmektedir[19]. Gastrostomi yolu ile beslenen MV kullanan hastalarda nütrisyon ürünlerinin veriliş hızı, saklama koşullarının uygun olmaması gibi nedenlerle diyare gözlenebilir. Taburculuktan sonra uzman hekim konsültasyonunun dahil edildiği hasta değerlendirmesi ile diyare nedeniyle plansız hastane başvurularının azaltılabileceğini düşünüyoruz.

Çalışmamız trakeostomili olarak PBÜ' den taburcu edilen sınırlı sayıda ve homojen olmayan palyatif bakım hastasını içeren retrospektif bir çalışmadır. İlk plansız hastane başvurusu sonrası tekrarlayan hastane başvurusu, tekrar yatış, mortalite oranları ve konsültasyon sonuçlarının değerlendirilmemesi sonuçlarımızın tartışmasını güçleştirmiştir.

Bu çalışma sonunda PBÜ' den spontan solunum veya ev tipi MV desteği ile taburcu edilen trakeostomili hastalarda taburculuktan sonraki 30 gün içinde vücut ısısında artış, karın ağrısı, solunum sıkıntısı, evde uzun süreli elektrik kesintisi, bilinç durumunda değişiklik ve diyare gibi nedenlerle plansız hastane başvurusu olduğu saptandı. HT tanısı dışında komorbid durumların plansız hastane başvuru olasılığını arttırdığı bulundu. Plansız hastane başvurularının önlenebilir sebeplerinin saptanmasının buna göre taburculuk planlaması ve bakım eğitimi verilmesinin hastane başvurularını azalabileceğini düşünmekteyiz.

Tartışma