DERİN BOYUN ENFEKSİYONU: KLİNİK SONUÇLARIMIZ

Dr. İrfan KARA¹, Dr. Nida YALÇIN¹, Dr. Muhammed Gazi YILDIZ¹, Dr. Saime SAĞIROĞLU¹, Dr. Nagihan BİLAL¹, Dr. İsrafil ORHAN¹

¹Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB, Kahramanmaraş, Türkiye

Özet

Amaç: Bu retrospektif çalışmanın amacı kliniğimizde yatırılarak tedavi edilen derin boyun enfeksiyonu (DBE) tanısı alan hastaların klinik özelliklerini, yönetimini ve gelişen komplikasyonları literatür eşliğinde sunmak ve tecrübelerimizi paylaşmaktır.

Gereç-Yöntem: Bu çalışmada 3.basamak üniversite hastanesi KBB Kliniğinde, Ocak 2017-Ocak 2021 tarihleri arasında, yatırılarak tedavi edilen 70 DBE'li hastası sunuldu.

Bulgular: Hastalardan 45'i erkek, 25'i kadın olup ortalama yaş 29.2 yıl olarak bulundu. 22 hasta ≤18 yaş grubundaydı. Hastaların en sık başvuru yaptığı ay ocak (%18.6) iken en sık başvuru yapılan mevsim kış mevsimi (%35.7) idi. Hastaların en sık başvuru şikayetleri şişlik (%85) ve ağrı (%50) olup en sık saptanan enfeksiyon bölgesi submandibuler alan idi. En sık rastlanan ek hastalık diyabetes mellitus idi (6/13). Hastaların %37'si başvuru öncesi tedavi almıştı. Etyolojide en sık saptanan faktör dental patolojilerdi. 13 hastada etyoloji saptanamadı. Tedavide sık tercih edilen antibiyoterapi ampisilin-sulbaktam+metronidazol idi (%50). En sık görülen komplikasyon solunum sıkıntısı (4/8) idi.

Sonuç: DBE'li hastaların hızlıca tanılarının konulup optimal tedavilerinin yapılması hem hastanede kalış süresini hem de hayati komplikasyonları engelleyecektir. Hasta başvuru yaptığı anda ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır. Apsenin selülitten ayrımı ve apse saptandığında vakit kaybetmeden cerrahi drenaj kararının verilmesi tedavinin en önemli aşamasıdır. Etyolojide diş enfeksiyonu varsa etken dişin tedavisi elzemdir.

Özet

Giriş

Derin boyun enfeksiyonu (DBE) boynun potansiyel boşluklarının ve fasyalarının apse formasyonu veya selülit ile giden enfeksiyonudur [1]. Baş boyun bölgesinin kompleks anatomisi, DBE tanısının erken konulmasını zorlaştırabilir [2]. Modern antibiyotiklerin kullanımı ve üst solunum yolu enfeksiyonlarının daha iyi kontrol altına alınması DBE insidansını azaltmasına karşın enfeksiyon servikal fasyalar tarafından oluşturulan boşluklara ulaştığında hızlıca yayılmakta ve tehlikeli komplikasyonlara sebep olabilmektedir [3]. DBE'de mortalite oranları %1.6-7.6 arasında değişmektedir [4]. DBE; genellikle diş enfeksiyonu ve ÜSYE'den köken almaktadır. Diğer sebepler lenfadenit, yabancı cisim travması ve intravenöz madde kullanımı şeklinde sayılabilir [5]. DBE'lerin tedavi prensibi; havayolunun gözlenmesi ve güvenliğinin sağlanması, intravenöz antibiyoterapi başlanması ve cerrahi müdahalenin göz önünde bulundurulmasıdır [6]. Hastalığın hızlı ilerleme eğiliminden dolayı tanı konulduğu anda lokal epidemiyolojik verilere göre ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır [7]. DBE tedavi edilmediği veya uygunsuz tedavi edildiği taktirde enfeksiyon aşağı doğru yayılarak potansiyel letal bir mediastinit formu olan desendan nekrotizan mediastinite yol açabilir [8]. DBE; KBB pratiğinde sık görülen ve iyi bilinen bir patoloji olmasına karşın hala hayatı tehtid oluşturan bir rahatsızlıktır [9].

Bu retrospektif çalışmanın amacı kliniğimizde yatırılarak tedavi edilen derin boyun enfeksiyonlu hastaların klinik özelliklerini, hasta yönetimini ve komplikasyonları literatür eşliğinde sunmak ve tecrübelerimizi paylaşmaktır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Çalışma için lokal etik komiteden onay alındı ve çalışma Helsinki bildirgesi standartlarına uygun olarak yapıldı. Çalışmaya; 3.basamak üniversite hastanesi KBB kliniğinde Ocak 2017-Ocak 2021 arasında yatış verilerek tedavi edilen hastalar dahil edildi. Hasta dosyaları geçmişe dönük olarak tarandı, yaş, cinsiyet, komorbid hastalıklar, başvuru şikayeti, başvuru öncesi antibiyotik kullanılıp kullanılmadığı, etyoloji, başvuru anındaki kan tahlilleri, c-reaktif protein (CRP) değerleri, kullanılan görüntüleme yöntemleri, kültür sonuçları, hastanede yatış süresi, gelişen komplikasyonlar kaydedildi. Peritonsiller apse, izole tükrük bezi enfeksiyonu, tüberküloz ilişkili apseler, yüzeyel boyun enfeksiyonları, travmaya veya cerrahi yaraya sekonder enfeksiyonlar ve baş boyun tümörlü hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların tanıları, hasta hikayesi, fizik muayene bulguları ve radyolojik tetkiklere (USG, BT, MR) göre konuldu. Hastalara ampirik antibiyoterapi başlandı. Duruma göre hastalar radyoloji, enfeksiyon hastalıkları, dahiliye, pediatri hekimi ile konsülte edildi. Acil cerrahi müdahale düşünülen, solunum sıkıntısı olan hastalar anestezi ve yoğun bakım uzmanı ile birlikte değerlendirildi. Servis takibi sırasında dental orjin düşünülen tüm hastalar diş hekimine konsülte edildi. Apsenin cerrahi drenajı veya iğne ile aspirasyonu, transoral veya eksternal drenajı, lokal anestezi (LA) veya genel anestezi (GA) altında boşaltılması, hava yolunun kontrolünde entübasyon veya trakeotomi, orotrakeal veya nazal entübasyon seçenekleri her hasta özelinde ayrı ayrı değerlendirildi. İğne ile drenaj USG eşliğinde, komplike olmayan, uniloküle apselerde, küçük apselerde ve enfekte konjenital kisti olan hastalarda uygulandı. Apse drenajı; submandibuler ve submental yerleşimli apseler ile major vasküler yapıların lateralinde yerleşmiş parafarengeal apselerde mandibula 2 cm altından horizontal insizyon ile yapıldı. Parotis apsesi olan hastalarda modifiye Blair insizyonu kullanıldı. Retrofarengeal ve major vasküler yapıların medialinde yerleşmiş parafarengeal apselerde transoral drenaj tercih edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya 25'i kadın, 45'i erkek olmak üzere 70 hasta dahil edildi. Hastaların yaşı 1-96 arasında değişmekte olup ortalama yaş 29.2±19.5'ti. Hastalardan 22'si 18 yaş ve altındaydı. Hastaların en sık başvuru şikayeti şişlik (%85) ve ağrı idi (%50). (Resim 1-2) Hem erişkin grupta hem de pediatrik grupta en sık başvuru şikayetleri ağrı ve şişlik idi. Bu semptomları trismus (%8.6), ateş (%8,6), odinofaji (%7), yutma güçlüğü (%7) ve nefes darlığı (%5.7) takip etmekteydi. (Grafik 1) Hastaların en sık başvuru yaptığı aylar sırasıyla ocak (%18.6), aralık (%11.4) ve kasım ayı idi (11.4). Mevsim olarak bakıldığında başvurular sıklık sırasına göre kış (%35.7), ilkbahar (%24.3), sonbahar (%21.4) ve yaz idi (%18.6).

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: Parotis absesi olan hastanın önden görünümü.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: Parotis absesi olan hastanın yandan görünümü.

Büyütmek İçin Tıklayın Grafik 1: Hastaların başvuru semptomları

Hastalara en sık istenen görüntüleme yöntemleri sırası ile USG (37 hasta), kontrastlı BT (29 hasta) ve kontrastlı magnetik rezonans görüntüleme (MR) idi (9 hasta). 56 hastaya en az 1 tetkik, 14 hastaya 2 tetkik (USG-BT:10 hasta, USG-MR:2 hasta, BT-MR:2 hasta), 3 hastaya 3 tetkik (USG, BT, MR) istenmişti. 14 hastaya daha önce başvurduğu merkezde tetkik istendiği için kliniğimizde ek tetkik yapılmamıştı. (Resim 3)

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 3: Kontrastlı BT'de parafarengeal alana yayılmış parotis apsesi izlenmektedir.

Hastalardan 13'ünde ek hastalık saptandı, en sık saptanan sistemik hastalık diyabetes mellitus idi (DM) (6 hasta). Pediatrik grupta sadece bir hasta epilepsi nedeniyle takipliydi. Hastalardan 14'ü sigara kullanmaktaydı. 26 hasta kliniğimize başvurmadan önce oral veya intramüsküler antibiyotik kullanmıştı.

Etyolojilerine bakıldığında hastalarda en sık dental patoloji saptandı (35 hasta), bunu ÜSYE (9 hasta), konjenital kist (7 hasta ), parotit (5 hasta), sialolityazis (1 hasta) takip etmekteydi.13 hastada etyoloji saptanamadı. (Grafik 2) Yaşı 18'den küçük olan hastalara bakıldığında 16'sı erkek 6'sı kız hasta olup yaş ortalaması 10.4 yıl olarak bulundu. Etyolojilerine bakıldığında ilk sırada dental patolojiler olup (13 hasta) bunu ÜSYE (3 hasta), konjenital kist (2 hasta) takip etmekteydi, 4 hastada etyoloji belirlenemedi. Solunum sıkıntısı olan 4 hastadan üçüne trakeotomi açıldı, bir hasta abse drenajı sonrası entübe halde takip edildi. 7 hasta tedavi sürecinin bir kısmında yoğunbakım ünitesinde takip edildi. Ortalama yoğunbakımda kalış süresi 9.85±5.5 gün, hastaların ortalama hastanede yatış yatış süresi 6,6±5,7 gün idi.

Büyütmek İçin Tıklayın Grafik 2: Etyolojik veriler

14 hastaya ampisilin-sulbaktam (SAM), 35 hastaya SAM+metronidazol, 10 hastaya 1. (sefazolin) veya 3. kuşak sefalosporin (seftriakson) + metronidazol başlandı. Geriye kalan 11 hastaya piperasilin-tazobaktam (2 hasta), meropenem (2 hasta), imipenem (1 hasta), teikoplanin (3 hasta), klindamisin (2 hasta) ve siprofloksasin (1 hasta) gibi çeşitli antibiyoterapiler verildi. (Grafik 3) Bu antibiyoterapi protokolleri komplikasyon gelişen veya enfeksiyon tablosunun daha ağır olduğu hastalarda enfeksiyon hastalıkları uzmanı önerisi ile başlandı.

Büyütmek İçin Tıklayın Grafik 3: Hastalara verilen antibiyoterapi (*Diğer: piperasilin-tazobaktam, meropenem, imipenem, teikoplanin, klindamisin)

43 hastaya cerrahi drenaj (13 GA, 30 LA), 22 hastaya iğne ile drenaj yapıldı. 59 hastada enfeksiyon tek bölgede iken 11 hastada birden fazla bölge tutulumu mevcuttu. En sık tutulan bölgeler submandibuler bölge (30), mandibula korpusu (11), lateral servikal bölge (8), submental bölge (7), anterior servikal (4), bukkal bölge (4) şeklinde sıralanmaktaydı. ≤18 yaş grubunda en sık saptanan apse lokalizasyonu submandibuler bölge idi (9/22). Hastalardan 8'inde komplikasyon tespit edildi. 2 hastada cilt defekti, 2 hastada mediastinit, 4 hastada solunum sıkıntısı, 2 hastada sepsis gelişti. Bir hasta nekrotizan mediastinit nedeniyle kaybedildi.

Başvuru anında hastaların ortalama beyaz küre değeri: 13.000±5.870 mm3, ortalama CRP değeri 104±59 mg/L idi. Hastaların tedavi yanıtı CRP ve beyaz küre değerleri istenerek takip edildi. Alınan kültürlerin 25'inde üreme olmadı. 28 kültürün 17'sinde spesifik bakteri üredi. Bu bakterilerden 6'sı Stafilococcus aureus, 10'u 7 farklı streptokok türü ve 1'i Prevotella buccae'dir. 11 kültürde non-spesifik (8 kültürde gram (+) kok, 2 kültürde gram (-) basil, 3 kültürde polimikrobiyal) üreme oldu. Kliniği ve enfeksiyon değerleri düzelen hastalar oral antibiyoterapi ile taburcu edildi.

Bulgular

Tartışma

DBE; mortalite potansiyeli olan enfeksiyonlar olup agresif bir tedavi yönetimi gerektirir [10]. Güncel literatüre göre DBE'nin kesin insidans ve prevelansı bilinmemekle birlikte antibiyotiklere ulaşımın yaygınlaşması ve iyileşen dental bakım DBE insidansını azaltmıştır [11]. Etkili antibiyotiklerin olmadığı dönemlerde DBE'nin en sık sebebi faringeal enfeksiyonlar iken günümüzde en sık etyolojik faktör dental patolojilerdir [2]. Bu çalışmada da hastaların %50'sinde etyolojide dental patoloji saptandı. Bunu ÜSYE sonrası gelişen lenfadenitler (%12.9), enfekte konjenital kistler (%10), parotit (%7) ve sialolityazis (% 1.4) takip etmekteydi. Enfeksiyon kaynağı olan dişin ne zaman çekilmesi gerektiği hala tartışmalı iken net olan durum tam bir iyileşme için enfekte diş veya dişlerin mutlaka tedavi edilmesi gerekliliğidir [12]. Yaklaşımımız; DBE tanısı alan hastaların apse varsa drene edilip hastanın kliniği toparladıktan sonra antibiyoterapi baskısı altındayken diş tedavilerinin yapılması şeklindedir.

DBE daha çok erkek hastalarda görülmektedir, bu olayın sebebi kadınların erkeklere göre oral hijyene daha çok dikkat etmesidir [13]. Bu çalışmada da erkek kadın oranı 1.8 olup hastaların %64.2'si erkek idi. DBE yaşlılarda daha sık görülmektedir [14]. Kaufmann ve ark.'nın [15] sunduğu seride ortalama yaş 58 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada hastaların %74.3'ü 14- 65 yaş aralığında iken 65 yaş üstü hasta sayısı %4.3'tür. Ortalama yaş 29'dur. Bu durum çalışmaya tüm yaş grubu hastaların dahil edilmesi ile açıklanabilir. Çalışmada yer alan 70 hastadan 22'si 18 yaş ve altında idi.

Erişkin ve yaşlı grupta dişten sonraki en sık DBE kaynakları tonsil ve tükrük bezi enfeksiyonlarıdır. Yaşla birlikte kserostomi sıklığının artması tükrük bezi enfeksiyonuna yatkınlık oluşturmaktadır [14]. Ayrıca yaşla birlikte diş sayısının azalması etyolojide dental patoloji sıklığını azaltmaktadır [13]. Diğer etyolojik faktörler; travma, cerrahi müdahaleler, intravenöz ilaç bağımlılığı, maligniteler ve konjenital kistler şeklinde sayılabilir [16]. Çalışmamızda 7 hastada enfekte konjenital kist saptanmıştı. Hastaların 1/3'ünde etyoloji saptanamamaktadır [16]. Bu çalışmada da hastaların %18.5'inde etyoloji tespit edilemedi.

Hastaların klinik bulguları tutulan boyun boşluğuna bağlı olarak değişmekle birlikte ateş, ağrı, şişlik, trismus, disfaji, disfoni, otalji ve dispne şeklinde sayılabilir [2]. Mayor ve ark.'nın [17] yaptığı çalışmaya göre en sık başvuru semptomları odinofaji (%84), disfaji (%71), ateş (%68), boyun ağrısı (%55), boyunda şişlik (%45), trismus (%39) ve solunum sıkıntısıdır (%10). Bu çalışmada ise en sık başvuru şikayeti şişlik (%85) ve ağrıdır (%50). Çalışmada hastaların önemli bir kısmının başvuru öncesinde medikal tedavi almasına bağlı (%37.1) bazı semptomların baskılanmış olabileceği düşüncesindeyiz.

DBE için risk faktörleri olan DM, steroid tedavisi, kemoradyoterapi, HIV enfeksiyonu ve diğer immün yetmezlik durumları sorgulanmalı ve uygun şekilde yönetilerek potansiyel komplikasyon riski azaltılmalıdır [2]. Çalışmamızda spesifik immün yetmezlik tanısı alan hasta yoktu fakat 6 hasta DM nedeniyle takipliydi. Mediastinit gelişen 2 hasta da DM hastasıydı. DBE en sık submandibular boşlukta görülmektedir [1]. Bu bölgede yerleşen apseler %85'e varan sıklıkta odontojen kaynaklı olabilmektedir [18]. Yaptığımız çalışmada da en sık tutulan bölge submandibular bölge (%42,8) olup literatürle uyumludur.

Klinik değerlendirme, laboratuvar sonuçları ve görüntüleme yöntemleri enfeksiyonun ciddiyetini göstermede faydalı veri sağlayabilir [19]. Sunulan bir seride hastaların başvuru anında ortalama beyaz küre değeri 15.400 mm³, ortalama CRP değeri 156.2 mg/l'dir [15]. Hastalardan başvuru anında istenen tam kan sayımı, rutin biyokimya testleri ve CRP değerlerine bakıldığında ortalama lökosit sayısı 13.000 mm³, ortalama CRP değeri 104 mg/l bulunmuştur. Bulgular literatürde verilen değerlerlere göre düşük görülmekle birlikte hastaların önemli bir kısmının başvuru öncesi antibiyotik kullanması bu durumu açıklayabilir. Klinikte hastaların tedavi yanıtı 48-72 saat aralıklarla beyaz küre sayısı ve CRP ile takip edilmiştir.

Görüntüleme yöntemleri ile hem enfeksiyonun anatomik yayılımı net olarak ortaya konabilmekte hem de komplikasyonlar tanınabilmektedir [10]. USG; apse içeriğinin drene edilebilecek kıvama geldiğini anlamada faydalı olup USG rehberliğinde drenaj da yapılabilir [8]. DBE'de baş boyun bölgesinin ve toraksın görüntülemesinde en sık kullanılan görüntüleme yöntemi BT'dir [20]. BT; altın standart görüntüleme yöntemi olarak kabul edilir [21]. Çalışmada en sık istenen görüntüleme yöntemleri sırasıyla USG (%49.3), BT (%38.6) ve MR'dı (%12).

DBE'li hastalarda hava yolu yönetiminde 3 seçenek vardır; yakın klinik gözlem, endotrakeal entübasyon (direkt veya fiberoptik) ve cerrahi havayolu [22]. Distorsiyona uğramış hava yolu anatomisi, trismus, doku ödemi ve immobilite laringoskop kullanılarak yapılacak entübasyon ile hava yolunun güvence altına alınmasını zorlaştırır [23]. Trakeotomi; DBE'li hastalarda riskli hava yolu yönetiminde altın standart yöntemdir [24]. Ayrıca trakeotomi açılan hastaların hastanede yatış süresi daha kısa olmakta ve entübe edilen hastalara göre yoğun bakımda kalış süresi daha kısa olmaktadır [25]. Solunum sıkıntılı hastalarda yaklaşımımız; medikal tedavi (metilprednizolon 1-2mg/kg) ile zaman kazanarak ivedilikle trakeotomi açılmasıdır. Hastalar orotrakeal veya uyanık fleksible nazal entübasyon ile uyutuldu. Entübe edilemeyen hastalara acil trakeotomi açıldı. Solunum sıkıntısı olan 4 hastadan üçüne trakeotomi açıldı, bir hasta entübe takip edildi.

DBE; sıklıkla polimikrobiyal bir enfeksiyondur [10]. Etken mikroorganizmaları izole etmek amacıyla alınan kültürlerdeki başarısızlığın sebepleri; uygunsuz örnek alımı, bakterilerin frajil olması ve anaerop kültür için kısa enkübasyon süresi gerekmesidir [7]. Kültürlerde üreme yoksa Bartonella henselae, mikobakteriler veya mantar enfeksiyonları gibi atipik DBE etkenlerine yönelik ek testler uygun olabilir [26]. Baş ve boyun bölgesi enfeksiyonlarında izole edilen bakterilerin çoğu, özellikle kültür almak için kullanılan swap tekniği sebebiyle, aerobiktir [27]. DBE'li hastalarda etken mikroorganizmalara yönelik yapılan bir çalışmada en sık saptanan bakteriler Streptococcus pyogenes ve S. aureus'tur, tedavide ampirik olarak intravenöz beta laktam/beta laktamaz inhibitörü önerilmektedir [7]. Adovica ve ark. [28] DBE'li hastalarda tedavide metronidazol ile sefazol veya seftriaksonu kombine etmiştir.

Bu çalışmada hastaların %47.2'sinde kültürde üreme olmamıştır. Bu durum örnek alma tekniği ve başvuru öncesi kullanılan tedavilere bağlanabilir. Kendi kliniğimizde en sık tercih ettiğimiz ilk basamak antibiyotik SAM-metronidazol kombinasyonudur (%50). İkinci sırada ise tek başına SAM kullanılmıştır (%20). Tedaviye yanıt vermeyen, antibiyotik alerjisi gelişen, kültür sonucuna göre mevcut antibiyoterapiye dirençli bakteri tespit edilen ve komplikasyon gelişen hastalarda enfeksiyon hastalıkları uzmanı önerisiyle antibiyoterapi (piperasilin-tazobaktam, meropenem, imipenem, teikoplanin, klindamisin ve siprofloksasin gibi) değiştirildi.

Hayatı tehtit eden komplikasyonlar: mediastinit, septik şok, üst hava yolu obstrüksiyonu, juguler ven trombozu, karotis arter psödoanevrizması, plevral ampiyem, perikardial efüzyon, aortapulmoner fistül ve dissemine intravasküler koagulopati şeklinde sayılabilir [20]. Desendan nekrotizan mediastinitin mortalite oranı %18'dir [29]. Hastalardan 8'inde komplikasyon gelişti. 2 hastada mediastinit, 4 hastada ciddi solunum sıkıntısı saptandı. Mediastinit gelişen 2 hastada da enfeksiyonun mediastene tehlikeli aralık yoluyla yayıldığı görüldü. Bu hastalara acil göğüs cerrahisi konsültasyonu istendi. Bu hastalardan 3'ü trakeotomi, 1'i entübe olarak yoğun bakımda takip edildi, bir hasta nekrotizan mediastinit nedeniyle kaybedildi.

Çalışmanın eksik yönleri; retrospektif olarak yapılması, tek merkezli olması, düşük örneklem sayısı, hastaların kliniğimize başvuru yapmadan önce kullandığı ilaçlara bağlı semptomların baskılanması, kültürde üreme oranlarının düşük olması şeklinde sayılabilir.

Sonuç olarak hastaların hızlıca tanılarının konulup optimal tedavilerinin yapılması hem hastanede kalış süresini hem de hayati komplikasyonları engelleyecektir. Apsenin selülitten ayrımı ve apse saptandığında vakit kaybetmeden cerrahi drenaj kararının verilmesi tedavinin en önemli aşamasıdır. Etyolojide diş enfeksiyonu varsa dişin tedavisi elzemdir. Özellikle solunum sıkıntısı olan komplike hastalarda ekip çalışması çok önemlidir.

Tartışma