PROFESYONEL SES KULLANICILARININ SESLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE SÜBJEKTİF TESTLERİN YERİ VE ÖNEMİ*

Dr. Müzeyyen DOĞAN

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi , KBB, İstanbul, Türkiye

Özet

Giriş:
Bu çalışmada meslekleri nedeni ile seslerini yoğun olarak kullanmaları gereken ve herhangi bir ses problemi nedeni ile KBB kliniğine başvurmamış olan 150 kişideki ses bozukluğu problemleri subjektif testler ile değerlendirilmiştir.

Yöntem ve Gereçler:
Öğretmenler, satış elemanları, konservatuar öğrencileri, polis memurları, din görevlileri ve sekreterlerden herhangi bir ses problemi nedeni ile KBB kliniğine başvurmamış olan 25'er kişi randomize olarak seçilmiş olup, Ses Bozukluğu Skoru'na **(SBS) göre kendi seslerini değerlendirmeleri istenmiştir. Bu bireylerin ses kaliteleri aynı KBB uzmanı tarafından değerlendirildikten sonra her iki test arasında korelasyon olup olmadığına bakılmıştır.

Bulgular:
Ses bozukluğu şikayeti ile KBB kliniğine başvurmamalarına rağmen çalışmaya alınan profesyonel ses kullanıcılarının çeşitli derecelerde ses problemi yaşadıkları görülmüştür. Ayrıca bu çalışmada biri hastanın diğeri değerlendiren kişinin subjektif değerlendimesini yansıtan SBS ve GRBAS arasında orta derecede bir korelasyon saptanmıştır (r=0.74).

Tartışma ve Sonuç:
Ülkemizde meslekleri nedeni ile seslerini yoğun olarak kullanan kişilerin yaşamakta oldukları ses problemlerine rağmen bu sorunları çok ilerlemedikçe profesyonel bir yardım arayışı içine girmedikleri görülmektedir. Ciddi ses bozuklukları ortaya çıkmadan önce problemlerin giderilebilmesi için öncelikle bireylerin kendilerinde bir ses problemi olduğunu farketmeleri ve bu amaçla da uygulama kolaylığı bulunan subjektif testlerin faydalı olabileceği düşünülmektedir.

Özet

Giriş

Profesyonel ses kullanıcısı başlığı altında, hayatını sesini kullanarak yaptığı iş sayesinde kazanan insanlar anlaşılmakta olup bunların arasında avukatlar, satış elemanları, ses sanatçıları, din görevlileri ve öğretmenler gibi pek çok değişik meslek grupları bulunmaktadır. Profesyonel ses kullanıcılarının seslerini kullanma şekilleri larengeal vokal fonksiyonlarını etkilemekte olup, seslerini yoğun bir şekilde kullanan bu insanların hatalı ses kullanımları fonksiyonel ve/veya organik ses patolojilerine yol açmaktadır. Ses bozuklukları; ses kaybı gelişmeden önce de bireylerde fonksiyonel, fiziksel ve psikolojik değişikliklere neden olarak günlük hayatlarını etkilemektedir. Bu çalışmada profesyonel ses kullanıcılarının ses bozuklukları hem kendileri hem de KBB uzmanı tarafından iki ayrı sübjektif test kullanılarak değerlendirilmiş ve aralarındaki korelasyon incelenmiştir.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

KBB kliniklerine başvuran profesyonel ses kullanıcılarında saptanan disfoniler; genellikle hastaların performanslarını önemli derecede etkileyen ve genellikle organik larengeal patolojilerin neden olduğu ses bozukluklarıdır. Bu nedenle sunulan çalışmaya alınan profesyonel ses kullanıcıları ses bozukluğu şikayeti ile Kulak Burun Boğaz (KBB) kliniğine başvurmamış bireyler olup, bu bireylerin ses bozukluğu nedeniyle ne sıklıkta problem yaşadıkları Ses Bozukluğu Skoru (Voice Handicap Index) ile değerlendirilmiştir (EK 1). Ses Bozukluğu Skoru (SBS) anket formunda, ses bozukluğu olan bireylerin günlük hayatlarında yaşayabilecekleri sorunları, bunlarla karşılaşma sıklığına göre 0-4 arasında (0:hiç, 1: hemen hemen hiç, 2:bazen, 3:hemen hemen her zaman, 4: her zaman) puanlamaları istenmektedir. SBS puanı 0-30 ise hastanın sesi nedeniyle belirgin bir problemi olmadığı anlaşılır. 31-60 arasında ise orta derecede bir problem olduğu düşünülür ve genellikle vokal kord nodülü, polibi veya kisti bu derecede bir probleme neden olmaktadır. SBS puanı 61-120 olan hastalar; kord vokal paralizisi gibi ileri derecede ses bozukluğu yaratan bir patoloji nedeniyle günlük hayatlarında genellikle ciddi problemler yaşayan hastalardır. Ayrıca ilk 10 soru fonksiyonel, ikinci 10 soru fiziksel ve üçüncü 10 soru emosyonel sorunları yansıtacak şekilde düzenlenmiştir [1].

Literatürde ses bozukluklarının tedavisi ile uğraşan kişilerin perseptüel değerlendirmeleri için yaygın olarak Japon Foniatri Derneği tarafından önerilen G R B A S skalasını kullandıkları görülmektedir. Disfoni derecesi (Grade of severity), kabalık (Roughness), nefeslilik (Breathiness), güçsüzlük (Asthenicity) ve gerginlik (Strain) gibi ses özellikleri sübjektif olarak 0 ile 3 arasında puan verilerek değerlendirilmekte olup, 0: normal, 1: Hafif anormallik, 2: Orta derecede anormallik, 3: Belirgin anormallik anlamına gelmektedir. Sesteki kabalık (R) frekans tutarlılığının bulunup bulunmadığını gösterirken, güçsüzlük (A) hipokinetik olma durumu ile ilgilidir. Hiperkinetik ses özellikleri ise sesin gerginliği (S) ile değerlendirilmektedir [2]. Bu çalışmada olguların ses kaliteleri değerlendirilirken Diyet pasajını okumaları istenmiştir (EK 2).

Öğretmenler, satış elemanları, konservatuar öğrencileri, polis memurları, din görevlileri ve sekreterlerden herhangi bir ses problemi nedeni ile KBB kliniğine başvurmamış olan 25'er kişi randomize olarak seçilerek sesleri SBS ve G R B A S skalasına göre değerlendirilmiştir. Öğretmenlerin, konservatuar öğrencilerinin ve polis memurlarının ses değerlendirmeleri çalışma ortamlarına gidilerek yapılmış olup, din görevlileri ve satış elemanlarının seslerini değerlendirmek için KBB kliniğine başvurmaları istenmiştir. Kontrol grubunu oluşturan 25 kişi; ses şikayeti ile KBB kliniğine başvurmamış olan tıp fakültesi öğrencileri arasından randomize olarak seçilmiştir. Değerlendirmeler aynı KBB uzmanı tarafından yapılmıştır.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Korelasyon analizleri Spearman korelasyon yöntemi ile yapılmış olup, grupların GRBAS karşılaştırmasında ki-kare yöntemi kullanılmıştır. Çalışma grubundaki olguların SBS alt gruplarından aldıkları puanlar ile GRBAS değerlerinin karşılaştırmasında ise Kruskal Wallis yönteminden yararlanılmıştır. Meslek gruplarına göre sesin kabalık, nefeslilik, gerginlik, güçsüzlük ve disfoni derecesi farklılıklar gösterirken, sesin nefesliliği, tizliği ve güçsüzlüğü bakımından gruplar arasında tesbit edilen fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır ( χ²=3.79 p=0.704, χ²=4,65 p=0,589, χ²=12.41 p=0.053). Polis memuru ve din görevlisi gruplarının ses kabalığı derecesi diğer gruplardan anlamlı derecede daha fazladır (χ²= 26,29 p<0.001). GRBAS skalasına göre sekreter ve din görevlisi gruplarının ses bozukluğu derecesi diğer gruplardan anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur (χ²= 22,32 p<0.001) (Tablo 1),(Grafik 1).

GRBAS değerlendirme sistemi kullanılarak çalışmaya alınan olguların sesleri; kabalık (R), nefeslilik (B), gerginlik (S), güçsüzlük (A) ve disfoni derecesine (G) göre değerlendirilmiştir

Büyütmek İçin Tıklayın Grafik 1: GRBAS değerlendirme sistemine göre çeşitli derecede ses bozukluğu saptanan olguların meslek gruplarına göre dağılımı

Gruplar arasında toplam SBS sonucu bakımından anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05). SBS sonucuna göre en fazla ileri ve orta derecede ses problemi yaşayan bireylerin din görevlileri olduğu (%20, %36), bu meslek grubunu polislerin izlediği görülmektedir (%8, %12) (Grafik 2). Ayrıca fonksiyonel, fiziksel ve emosyonel sorunlara yönelik oluşturulan alt gruplara bakıldığı zaman, din görevlilerinin diğer meslek gruplarından daha fazla emosyonel problemler yaşadıkları anlaşılmaktadır (p<0.01) (Grafik 3).

SBS ve GRBAS arasında orta derecede bir korelasyon saptanmıştır (r=0.74), (Grafik 4). SBS puanı ile sesin kabalığı, güçsüzlüğü ve gerginliği arasında zayıf derecede pozitif korelasyon olduğu görülürken, sesin nefesliliği ve ses bozukluğu derecesi ile SBS puanı arasında orta derecede pozitif korelasyon izlenmiştir (r=0,32, r=29, r=0.26, r=0.55 ve r=0.59). Her meslek grubunda SBS alt grupları ile GRBAS değerleri arasında değişik derecelerde korelasyon olduğu görülmektedir (Tablo 2). GRBAS'a göre hafif, orta ve ileri derece ses bozukluğu saptanan olguların SBS anketinde en fazla 12, 2 ve 14. sorularda belirtilen problemleri yaşadıkları görülmektedir. Bu grupta, fiziksel problemlerin ses bozukluğu olmayan gruba göre daha çok yaşandığını düşündürmektedir. Ses bozukluğu saptanmayan olguların ise SBS anketinde en çok 25, 30 ve 26. soruları işaretledikleri ve cevapların emosyonel şikayetlerde yoğunlaştığı izlenmektedir (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın Grafik 2: SBS'a göre hafif, orta ve ileri derecede ses bozukuğu saptanma oranı

Büyütmek İçin Tıklayın Grafik 3: SBS anketi alt gruplarından her meslek grubunun almış olduğu puanların ortalaması. (Toplam 1: İlk 10 sorudan alınan puanların ortalamasını göstermektedir ve fonksiyonel şikayetlerle ilgili olduğu düşünülmektedir. Toplam 2: İkinci 10 sorudan alınan puanların ortalamasını göstermektedir ve fiziksel şikayetlerle ilgili olduğu düşünülmektedir. Toplam 3: Üçüncü 10 sorudan alınan puanların ortalamasını göstermektedir ve emosyonel şikayetler ile ilgili olduğu düşünülmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın Grafik 4: GRBAS değerlendirme sistemine göre ses bozukluğu saptanan olgularla bu olguların SBS anketi sonucunda almış oldukları değerler arasındaki ilişkiyi gösteren grafik

Çalışma grubundaki olguların SBS alt gruplarından aldıkları puanlar ile GRBAS değerleri arasındaki ilişki incelenmiştir. SBS puanı ile R, A ve S arasında zayıf derecede, B ve G ile arasında orta derecede pozitif korelasyon vardır (r=0,32, r=29, r=0.26, r=0.55 ve r=0.59).

GRBAS değerlendirme sistemine göre ses bozukluğu saptanmayan (G:0) ve değişik derecelerde ses bozukluğu bulunan (G:1,2,3) olguların SBS anketinde işaretledikleri soruların dağılımı.

Kontrol grubunda SBS'a göre orta derecede ses problemi yaşanma oranı %8 (n:2) olup, ileri derecede ses problemi yaşayan olgu bulunmamaktadır. GRBAS'a göre ise kontrol grubunda değişik derecelerde ses bozukluğu saptanma oranı %8 (n:2) olarak bulunmuştur ve bu oran profesyonel ses kullanıcıları grubundaki orandan daha düşüktür (χ²= 28,71 p<0.001)

Bulgular

Tartışma

Sübjektif ses analizinin, hastanın kendi sesini değerlendirmesi ve sesin klinisyen tarafından değerlendirilmesi olmak üzere 2 komponenti mevcuttur. Bu değerlendirmede ortaya çıkan en önemli sorun değerlendirmelerin kişiden kişiye değişebilmesi ve değerlendirme sonuçlarının ideal olarak ifade edilememesidir. Bundan dolayı sesi algısal olarak değerlendiren skalalar ortaya konmuştur [2]. Hastanın kendi sesini değerlendirmesi, genellikle ses bozukluklarına bağlı olarak yaşanan fiziksel, fonksiyonel ve psikolojik problemleri değerlendirmek üzere geliştirilmiş çeşitli anket formları ile olmaktadır. Bu amaçla Jacobson ve arkadaşları tarafından geliştirilen Voice Handicap Index toplam 30 sorudan oluşmaktadır [1]. Sesin perseptüel analizi; klinisyenin hastanın sesi hakkında bir fikir sahibi olmasını sağlamakta, altta yatan patoloji hakkında bir öngörü sunmakta ve hasta takibi ile tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde kolaylık sağlamaktadır. Perseptüel analiz aynı zamanda terapi yönteminin seçilmesi aşamasında da oldukça faydalı bilgiler vermektedir [3-5].

Ses bozukluğu olan hastalarda kullanılmak üzere geliştirilmiş klinisyenler tarafından kullanılan pek çok skala mevcuttur. Japon Foniatri Derneği tarafından önerilen ve en sık kullanılan sübjektif değerlendirme skalası GRBAS skalasıdır [4],[6].

Ses problemlerini, lisan özelliklerinden etkilenmeden değerlendirebilme imkanı veren GRBAS skalası klinik kullanımı kolay ve güvenilir bir değerlendirme yöntemidir [7]. Bazı çalışmalarda uygulamayı daha da basitleştirmek amacıyla sesin güçsüzlük ve gerginliği değerlendirme dışında bırakılmış ve puanlama 0 -3 arasında yapılmıştır [3]. Sunulan çalışmada GRBAS skalasının tüm parametreleri kullanılırken bu parametrelerdeki değişiklikler 0-3 puan arasında değerlendirilmiştir.

Sübjektif ses analizi iyi bilinen bir skala kullanılarak deneyimli kişiler tarafından yapıldığında oldukça güvenilirdir ve tüm handikaplarına rağmen halen ses analizinde tüm insanların kullanabileceği tek yöntemdir [4]. Bu testler; uygulanabilme kolaylığı ve özel bir ekipman gerektirmemesi gibi avantajları nedeniyle özellikle profesyonel ses kullanıcıları gibi sesini çok kullanan ve ses bozukluğu yaşama riski yüksek olan bireylerde kısa süre içinde oldukça yararlı bilgiler verebilmektedir. Geçerliliği ve güvenilirliği ile ilgili literatürde bulunan çalışmalar da bu sonucu desteklemektedir [5].

Bu çalışmanın sonucunda; çalışmaya alınan profesyonel ses kullanıcılarının ses bozukluğu şikayeti nedeniyle KBB kliniklerine başvurmamasına rağmen %23'ünün (n:33) orta ve % 6'sının (n:9) da ileri derecede ses problemi yaşadığı anlaşılmıştır. GRBAS skalasına göre profesyonel ses grubunda %38 (n: 58) oranında değişik derecelerde ses bozukluğu saptanmıştır. Bu iki sübjektif değerlendirme arasında orta derecede korelasyon olduğu görülmektedir. Kontrol grubunda ise; GRBAS skalasına göre ses bozukluğu oranı % 8 (n:2) olup, SBS ile %8 (n:2) oranında orta derecede ses problemi yaşadıkları anlaşılmıştır.

Ses suistimalleri (abuse) organik lezyonların primer nedenlerindendir. Profesyonel ses kullanıcısı için meydana gelen ses bozuklukları, ses kalitesinin bozulması dışında iş kaybı ve psikolojik sorunları da beraberinde getirme potansiyeline sahiptir. Özellikle enfeksiyon ve larengeal irritasyon durumlarında ses kullanımına yoğun bir şekilde devam eden profesyonel ses kullanıcılarında, bozulan ses kalitelerini kompanse edebilmek amacıyla yüksek sesle konuşma ve sert glottal kapanmalar izlenmekte olup bu durum bir kısır döngüye yol açmaktadır. Ayrıca olumsuz çevresel faktörler (allerjenler, toz, sigara dumanı vb.) ve uzun çalışma saatleri gibi bazı sosyal faktörlerin de hatalı ses kullanımı ile birleşmesi sonucunda organik larengeal patolojilerin gelişimi kolaylaşmaktadır. Ani olarak yüksek şiddette bağırma sonucu, uzun süreli sesin kötü kullanılması nedeniyle veya bir profesyonel ses kullanıcısında dinlenmeden sesin yorulmasıyla vokal nodül, vokal kord kanaması, vokal polipler ve Reinke ödemi oluşabilir [8].

Literatürde şarkıcılar, öğretmenler ve satış elemanlarındaki ses bozukluğunu araştırmaya yönelik çalışmalar bulunmaktadır ve bu çalışmalarda bilgisayarlı ses analiz yöntemleri dışında sübjektif testlerden SBS ve GRBAS'ın da kullanılarak özellikle tedavi sonuçlarını değerlendirmedeki önemine dikkat çekilmektedir [7-13].

Profesyonel ses kullanıcıları seslerinin özelliklerini bilmez ve onu bilinçli olarak kullanmazlarsa zaman zaman ya da sürekli olarak ses sorunları yaşayacaklar, buna bağlı olarak işlerindeki verimleri azalacaktır. Ses suistimalleri ile eksternal ve internal larengeal travmanın yaratacağı olumsuz ses değişikliklerini düzeltmek önlemekten daha zordur [8]. SBS gibi uygulaması kolay, ucuz ve zaman almayan sübjektif testler ile ses bozuklukları sürekli hale gelmeden bireyin günlük hayatını ne derecede etkilediği görülmekte olup, özellikle profesyonel ses kullanıcılarının doğru ve yanlış ses kullanımı konusunda bilgilendirilmeleri ile ses bozukluklarının erken tanısının mümkün olabileceği düşünülmektedir.

*Bu çalışma XXVII. Türk Ulusal Otorinolarengoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi'nde e-poster olarak sunulmuştur.

** Bu çalışmada ASHA'nın (American Speech-Language-Hearing Association) izni ile Voice Handicap Index ( Ses Bozukluğu Skoru) kullanılmıştır.

Tartışma