İZOLE İNKUS DEFEKTİ İÇİN HİDROKSİAPATİT PORP, HİDROKSİAPATİT BONE CEMENT VE OTOGREFT İNKUS İNTERPOZİSYONU YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Özlem Yüksel COŞAR¹, Dr. Akif İŞLEK², Dr. Mustafa Koray BALCI³, Dr. Kazım ÖNAL³

¹Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB, Gaziantep, Türkiye
²Acıbadem Eskişehir Hastanesi, KBB, Eskişehir, Türkiye
³İzmir Katip Celebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırması, KBB, İzmir, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmada izole inkus defektlerinin rekonstruksiyonunda kullanılan hidroksiapatit parsiyel ossiküler replasman protezi (HA-PORP), hidroksiapatit bone cement (HA-BC), otogreft inkus interpozisyonu (Oİİ) yöntemlerinin fonksiyonel sonuçlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Metot: Araştırma retrospektif olarak planlanmıştır. Hastalar kullanılan ossiküloplasti yöntemine göre HA-PORP, HA-BC, ve Oİİ olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır. Grupların homojenliğini sağlamak amacıyla sadece middle ear risk index (MERİ) ≤2 olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların sosyodemografik özellikleri, ameliyat öncesi ve sonrasındaki odyolojik bulguları ve ameliyat başarısı değerlendirmeye alınmış ve gruplar arasında karşılaştırılmıştır.

Bulgular: HA-PORP grubunda 26, HA-BC grubunda 20 ve Oİİ grubunda 28 hasta yer aldı. Postoperatif odyometrik ölçüm zamanı ortalama 22.7 ± 6.3 ay olarak saptandı. Tüm hastalarda ameliyat öncesi saf ses ortalama (SSO) 46.5 ± 11.6 dB, hava kemik aralığı (HKA) 32.6 ± 9.4 dB, ameliyat sonrası SSO 26.7 ± 7.1 dB, HKA 14.3 ± 6.6 dB, HKA kazancı ise 14.2 ± 6.4 dB olarak bulundu. Ameliyat sonrasında HKA, HA-PORP grubunda hastaların %88.5' inde, HA-BC grubunda %85.0' inde, Oİİ grubunda %85,7'sinde 20 dB ve altında tespit edilmekle birlikte gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.932). HA-BC grubunda HKA kazancı 20.9 ± 10.2 dB ve Oİİ grubunda 14.5 ± 10.0 olarak saptanmış olup, HA-BC grubunda Oİİ grubuna göre anlamlı olarak ortalama 4.2 ± 1.9 dB daha fazla HKA kazancı tespit edildi (p= 0.038, CI95%: 0.2 - 8.2 dB).

Sonuç: İzole inkus defektlerinin rekonstruksiyonunda HA-BC tekniği, Oİİ tekniğine göre daha avantajlı olarak saptandı. Ancak, genel olarak her üç teknik benzer sonuçlara sahiptir. Ossiküloplasti sonrası başarılı sonuçlar için orta kulağın durumu, cerrahi deneyim, östaki tüpü fonksiyonu gibi diğer faktörler de dikkate alınmalıdır.

Özet

Giriş

İletim tipi işitme kaybının rehabilitasyonu, otolojik cerrahlar için en büyük zorluklardan biridir. Ossiküler zincir devamsızlığının en sık görülen nedenlerinden biri inkus uzun kolu defektidir. Kronik otitis media, adeziv otit, timpanoskleroz, retraksiyon cepleri ve temporal kemik travması inkudostapeial eklem defekti için en sık görülen etyolojik nedenlerdir. İnkudostapedial eklem defekti rekonstrüksiyonu için inkus interpozisyonu, parsiyel ossikuler replasman protezi (PORP) ve bone cement kullanımını başta olmak üzere birçok teknik tanımlanmıştır [1,2,3].

Kemikçik rekonstrüksiyonunun başarısı esas olarak protez için kullanılan materyalin özelliklerine bağlıdır. İdeal protez biyouyumlu, stabil, manipülasyonu kolay ve ses ieltimi optimum olmalıdır. Ossiküler zincir rekonstrüksiyonu için otogreft, altın protez, seramik protez, hidroksiapatit ve polietilen gibi çeşitli materyaller kullanılmış olup, hiçbirinin diğerlerine göre üstünlüğü kanıtlanmamıştır [4].

Bu çalışmada inkus defektlerinin rekonstruksiyonunda yaygın olarak kullanılan üç replasman materyali; hidroksiapatit parsiyel ossiküler replasman protezi (PORP), hidroksiapatit bone cement (BC), otogreft inkus interpozisyonu(Oİİ) uygulamalarının klinik ve fonksiyonel sonuçlarının incelenmesi amaçlanmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Araştırma retrospektif olarak planlanmıştır. 2010-2018 yılları arasında İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde kronik otitis media nedeni ile ilk kez cerrahi planlanıp, ameliyat sırsında izole inkus defekti saptanan hastalar çalışmaya dâhil edildi. Çalışma için İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Etik Kurulu'ndan onay alındı (638/18.04.2021).

Hastalar kullanılan ossiküloplasti yöntemine göre HA-PORP (Resim 1), HA-BC (Resim 2) ve Oİİ (Resim 3) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Kolestatomlu kronik otitis media saptanan, geçirilmiş cerrahi hikayesi olan, travmatik işitme kaybı olan, timpanoskleroz saptanan, inkus defekti haricinde kemikçik defekti olan, canal wall down mastoidektomi yapılan, postoperatif timpan membran perforasyonu olan ve middle ear risk indeks (MERİ) skorları >2 olan hastalar çalışmaya dâhil edilmedi.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: HA-PORP intraoperatif görüntüsü. I: İnkus, C: Kıkırdak, P: PORP, CT: Chorda tympani.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: HA-BC intraoperatif görüntüsü. I: İnkus, BC: Bone Cement, CT: Chorda tympani, GW: Kılavuz sütür materyali, MST: Stapes kası ve tendonu.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 3: Oİİ intraoperatif görüntüsü. I: İnkus, OI: Otogreft inkus, MST: Stapes kası ve tendonu.

Hastaların sosyodemografik özellikleri, ameliyat öncesi ve sonrasındaki odyolojik bulguları değerlendirmeye alındı. Tüm hastalara postauriküler yaklaşımla timpanoplasti operasyonu yapıldı, timpanik membran greft materyali olarak konkal kıkırdak kullanıldı. Tüm hastalar en az bir yıl düzenli takip edildi. İşitme sonuçları dört frekansta ölçülen saf ses odyometri eşiklerinin ortalaması (SSO) alınarak hesaplandı. İstatistiksel analizde her iki grupta saf ses odyometri ile ölçülen hava (H) ve kemik yolu (K) ortalamalarının farkı (HKA) ameliyat öncesi ve sonrası olarak hesaplandı. Amerikan Otolaringoloji- Baş Boyun Cerrahisi Akademisi, İşitme ve Denge Kılavuzu'na göre postoperatif HKA için 20 dB ve altı sonuçlar başarılı olarak kabul edildi [5]. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrasında SSO ve HKA kapanma düzeyi One Way Anova testi ile karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz için SPSS 22.0 (Statistical Package for Social Sciences, SPSS Inc., Armonk, NY) programı kullanıldı.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Değerlendirmeye alınan 74 hastanın yaş ortalaması 29.2 ± 13.9 (min: 19, max: 62) olarak saptandı. Hastaların 32'si (%43.2) erkek, 42'si (%56.8) kadındı. PORP grubunda 26, BC grubunda 20 ve Oİİ grubunda 28 hasta yer aldı. Postoperatif SSO ölçüm zamanı ortalama 22.7 ± 6.3 (min: 13, max: 68) ay olarak saptandı. Tüm hastalarda ameliyat öncesi SSO ortalama 46.5 ± 11.6 (min: 32, max: 58) dB, HKA 32.6 ± 9.4 (min: 20, max: 42) dB, ameliyat sonrası SSO ortalama 26.7 ± 7.1 (min: 6, max: 38) dB, HKA 14.3 ± 6.6 (min: 0, max: 28) dB, HKA kazancı ise 14.2 ± 6.4 (min: -4, max: 43) dB olarak bulundu. Bulguların çalışma gruplarına göre özeti Tablo 1'de verilmiştir. Gruplar arasında ameliyat sonrası odyolojik sonuçlar açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo 1). Ameliyat sonrasında HKA; PORP grubunda hastaların %88.5'inde, HA-BC grubunda %85'"inde, Oİİ grubunda %85.7'inde 20 dB ve altında tespit edilmekle birlikte gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.932). HA-BC grubunda HKA kazancı 20.9 ± 10.2 (min: 6, max: 41) dB ve Oİİ grubunda 14.5 ± 10.0 (min: -4, max: 43) olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p= 0.035). Benzer şakilde, ameliyat öncesi HA-BC grubunda HKA, Oİİ grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p= 0.014). One Way Anova testine göre HKA kazancı açısından HA-BC sonuçları, Oİİ grubuna göre üstün ancak PORP grubuna göre benzerdi. Ayrıca tekrarlayan ölçümlerde multivaryant analiz test (General Linear Model - Repaeted Measures) istatistiğine göre, HKA'ın ameliyat öncesi ve sonrası ölçümler arasındaki değişimi PORP vs. HA-BC ve PORP vs. Oİİ grupları arasında benzerdi. Bununla birlikte HA-BC grubunda Oİİ grubuna göre anlamlı olarak ortalama 4.2 ± 1.9 dB (CI95%: 0.2-8.2 dB) daha fazla kazanç sağlandığı tespit edildi. (sırasıyla p= 0.225, p= 0.346, p= 0.038) (Şekil 4).

Tablo 1: Gruplara göre odyolojik bulguların özeti.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 4: HKA değerlerinin preoperatif ve postoperatif dönemlerdeki değişim grafiği. HA-BC ve Oİİ grupları arasındaki HKA değişimi arasındaki fark anlamlıdır (p= 0.038).

Bulgular

Tartışma

Uzun dönemde ideal sonuçları olan başarılı bir kemikçik zincir rekonstrüksiyonu yönetimi zor bir konudur. Başarılı bir ossiküloplasti timpanik membran ve iç kulak arasında fonskiyonel bir iletim sağlamalıdır [6]. Malleus ve stapes arasındaki defekti doldurmak için çok sayıda yaklaşım ve materyal geliştirilmesine rağmen, tüm tekniklerin avantaj ve dezavantajları olması nedeniyle tek bir altın standart teknik yoktur [6,7]. Sonuçlar yalnızca protezin kalitesine değil, aynı zamanda yerleştirildiği ortama (örneğin mukozal hastalık) ve kullanılan cerrahi tekniğe de bağlıdır [8]. İncudostapedial eklem defekti genellikle inkusun uzun kolundaki erozyona bağlıdır ve kronik otitis mediada saptanan en yaygın kemikçik defektidir. Çünkü inkus, zayıf kan akışı nedeniyle hem travmaya hem de enfektif süreçlere karşı en savunmasız kemikçiktir [9].

İnkudostapedial eklem defektinde kullanılan üç ana protez türü vardır: otogreftler, homogreftler ve allogreftler [9]. Homogreftler Creutzfeldt-Jakob hastalığı, hepatit ve edinilmiş immün yetmezlik sendromu gibi bulaşıcı hastalıkların bulaşma riskleri nedeniyle ossiküler rekonstrüksiyon için daha az sıklıkla kullanılmaktadır [10].

Biyolojik bir otogreftin (örneğin yeniden şekillendirilmiş bir inkus veya malleus başı, kortikal kemik, kıkırdak) inkudomalleal eklemi atlayarak interpozisyonu, Hall ve Rytzner tarafından ilk tanımından bu yana yaygın olarak kullanılmaktadır. İnkus en sık kullanılan otogreft materyalidir. Otogreftler özellikle stapesi sağlam olan vakalar için uygundur [11]. Ancak olası bir revizyon cerrahide kemikçik greftin stapes başından ayrılması güçtür ve grefte yeniden şekil vermek için daha uzun ameliyat süresi gerekir [11]. Vücutta iyi tolere edilmeleri, düşük atılma oranları, bulaşıcı hastalık riski olmaması ve düşük maliyet gibi avantajlarına rağmen bu greftlerde parsiyel nekroz, komşu duvarla kemikleşme ve dislokasyon riskleri bulunmaktadır [7].

Çeşitli sentetik biyouyumlu malzemeler (örn. Polietilylene, TeXon, gözenekli plastikler, seramikler, cam iyonomer ve paslanmaz çelik, altın ve titanyum gibi çeşitli metal türleri) inkus replasman protezlerinin (PORP olarak da adlandırılır) üretiminde kullanılmıştır. Çeşitli materyallerden yapılan PORP'lar kolay bulunabilmelerine rağmen özellikle havalanması kötü olan orta kulaklarda stabilite ve atılma sorunlarına sahiptir [1]. Enfektif ve atelektatik kulaklarda atılma riski çok daha yüksektir [8]. Protez ile TM arasına konulan kıkırdak greft ile atılma riski büyük ölçüde azaltılır [1].

Kemik çimentolar, ossiküloplastideki en son yeniliklerden biridir ve küçük defektlerde kemikçik zincirin "fizyolojik" olarak yeniden yapılandırılmasına izin verir. ("Köprüleme tekniği" olarak adlandırılır). Kemik çimentolar, kraniyofasiyal cerrahide protez materyali olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Yapışkan ve osseointegratif özellikleri, onları kemikçik zincir rekonstrüksiyonunda kullanım için ideal hale getirir [12]. Kemik çimentolar, asit-baz reaksiyonu ile üretilen maddelerdir. Çimentoların sınıflandırılması kimyasal içeriklerine göre şu şekilde yapılabilir: fosfat çimentosu (ZnO tozu ve fosforik asit), karboksilat çimento (ZnO tozu ve poliakrilik asit), silikat çimento (cam tozu ve fosforik asit) ve cam iyonomer çimento (cam tozu ve poliakrilik) [13]. Şimdiye kadar en çok kullanılan çimento iyonomerik çimento olmuştur; ancak orta kulakta yumuşak dokularla temas halinde iken enflamatuar reaksiyon gözlenmiştir. Otolojide kullanımı sadece orta kulakta onaylanmıştır ve dura ile teması etmemesi gerekir. Kemikçik zincir rekonstrüksiyonu için alüminyum içeren kemik çimentosunun kullanımından sonra subakut ancak sonunda ölümcül alüminyum ensefalopati bildirilmiştir [14]. Hidroksiapatit (Ca5(PO4)3(OH)) doğal bir bileşen olup bu sorunlara sahip değildir. Van Blitterswijk ve ark. fareler üzerinde orta kulakta hem steril durumda hem de Staphylococcus aureus enfeksiyonundan sonra hidroksiapatit materyalini araştırmışlar, steril kulakta materyal üzerinde hassas bir mukozal tabaka saptamışlar, enfekte kulakta ise implantın yüzey özelliklerinde farklılık saptamamışlardır [1]. HA-BC onay alıp ilk kez üretildiği 1996 yılından beri kulak cerrahisinde güvenilir bir şekilde kullanılmaktadır [15]. Çalışmamızda hastalarda HA-BC kullanılmış olup hiçbir hastada toksik veya enflamatuar bir reaksiyon izlenmemiştir.

O'Reilly ve ark. otolog veya homolog inkus interpozisyonu uygulanan 137 hastanın sonuçlarını incelemiş; hastaların % 66.4'ünde 20 dB'nin altında HKA ve postoperatif HKA'nı ortalama 18.6 dB olarak saptamışlardır [9]. Siddiq ve East, 24 hastada inkus transpozisyonu sonuçlarını değerlendirmiş ve hastaların %71'inin postoperatif HKA'nın 20 dB'den daha düşük olduğunu bildirmiştir [3]. Celenk ve ark. inkus interpozisyonu yapılan 49 hastalık çalışmalarında vakaların %63.2'sinde 20 dB veya daha düşük HKA bildirmişlerdir [11]. Mevcut çalışmamızda, literatür bulgularına benzer şekilde inkus interpozisyonu yapılan 28 hastanın %85.7'sinde postoperatif HKA 20 dB'den düşük olarak bulunmuş ve ameliyat sonrası HKA ortalaması 14.1 ± 7.1 dB, HKA kazancı ise 14.5 ± 10.0 dB olarak saptanmıştır.

Thomas ve ark. inkus interpozisyonu ve HA-BC yöntemlerinini kıyaslayan çalışmalarında, Oİİ yapılan hastalarda ameliyat sonrası birinci yıl sonunda HKA kazancında artış gözlemlerken HA-BC grubunda artış saptamamışlardır [1]. Galy ve ark. HA-BC, HA-PORP, titanyum PORP, kemik greft ve kıkırdak greft ile yaptıkları 70 hasta içeren Tip 2 ossiküloplasti sonuçlarını yayınlamışlar ve HA-BC grubunda HKA kazancının en iyi, HA-PORP grubunda ise en kötü olduğunu bildirmişlerdir [15]. Baylancicek ve ark. 44 hastalık serilerinde, HA-PORP ve HA-BC gruplarını kıyaslamışlar ve ameliyat sonrası bir yıl sonunda HKA kazançları bakımından istatiksel olarak anlamlı fark saptamamışlardır [16]. Demir ve ark.inkus interpozisyonu ve HA-BC kullanılan hastaları karşılaştırmış ve iki grup arasında fonksiyonel açıdan istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamamışlardır [17]. Benzer olarak bu çalışmada HA-BC, HA-PORP ve inkus interpozisyonu yapılan hastaların ameliyat sonrası HKA kazançları arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.

Neudert ve ark. toplam 27 hastada inkus interpozisyonu ve üç farklı PORP tipini karşılaştırmışlar ve HKA sonuçlarına göre hiçbir PORP türünün inkus interpozisyonuna göre performans üstünlüğü olmadığını bildirmişlerdir [18]. Felek ve ark. HA-PORP kullanılan hastalarda, oto/allogreft kemik-kıkırdak ve glass iyonomer BC gruplarına göre postoperatif HKA sonuçlarının daha kötü olduğunu belirtmişlerdir [19]. Nikolaou ve ark. inkus interpozisyonu ile polietilen ve seramik PORP kullanılan hastalarda işitme sonuçlarını karşılaştırmış ve inkus transpozisyonu vakalarında %74, seramik PORP grubunda % 89 başarı bulmuşlardır, öte yandan seramik PORP grubunda, polietilen PORP grubuna göre işitme sonuçlarının daha iyi olduğunu bildirmişlerdir [20]. Bu çalışmada ise ameliyat sonrası HKA sonuçlarına göre HA-PORP grubunda %88.5, inkus interpozisyonu grubunda % 85.7 başarı oranı tespit edimiş olup, gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır.

Bulgurcu ve ark. HA-PORP ve inkus interpozisyonu tekniklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında başarı oranlarını sırasıyla %41.6 ve %52.9 olarak saptamışlar ve işitme kazançları bakımından iki grup arasında anlamlı fark tespit etmemişlerdir [23]. Amith ve Rs inkus interpozisyonu ile 20 hastada bir yıl sonunda %65 başarı bildirmişlerdir [24]. Sarmento ve ark. özellikle stapes ve inkus arasında kemikçik teması olmayan 16 hastada inkus interpozisyonu ile %75 başarı bildirmişlerdir [24]. 2018 yılında yayınlanan bir derlemede PORP için başarı oranı %40.0 ile %84.6 arasında ve inkus interpozisyonu için %43.0 ile %81.5 arasında değiştiği bildirilmiştir [25]. Mantsopoulos ve ark. HA-BC ile HKA ≤ 20 dB hasta oranını (n= 48) erken dönem için %68 ve geç dönem için %83 olarak bildirmişlerdir[26].

Düşük hasta sayısı, geriye dönük çalışma olması ve kısa dönem sonuçları içermesi çalışmamızın sonuçlarını sınırlayan ana faktörlerdir. Uzun dönem sonuçlar (en az 5 yıl) ile sonuçlarımızın yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir. Başarılı bir ossiküloplasti kullanılan materyal dışında orta kulak mukozasının durumu, bakiye kemikçik miktarı, östaki tüpü fonksiyonu, cerrahın deneyimi gibi birçok faktöre bağlıdır. Tüm faktörlerin standardize edilerek geniş hasta sayısı ile uzun dönem sonuçların değerlendirildiği ek çalışmalara gereksinim devam etmektedir.

Tartışma

Sonuç

HA-BC tekniği, literatür ve bu çalışma sonuçlarına göre Oİİ tekniğine göre fonksiyonel açıdan üstünlük sağlamaktadır. HA-PORP tekniği diğer iki yöntemle benzer sonuçlara sahiptir. Genel olarak her üç ossiküloplasti tekniğinin başarı oranları benzerdir. Bu nedenle başarılı sonuçlar için orta kulağın durumu, cerrahi deneyim, ekonomik şartlar, takip süreci, östaki kanal fonksiyonu gibi diğer faktörler ile birlikte genel bir ameliyat öncesi değerlendirilme daha uygun gözükmektedir.

Çıkar çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmediler.

Maddi ve teknik destek: Bu çalışma için herhangi bir maddi ya da teknik destek alınmamıştır. Çalışma tamamen yazar tarafından tamamlanarak dergiye gönderilmiştir.

Sonuç