KRONİK SÜPÜRATİF OTİTİS MEDİA'DA PREOPERATİF YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ TEMPORAL KEMİK BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İLE İNTRAOPERATİF BULGULARIN UYUMLULUĞUNUN RETROSPEKTİF ANALİZİ

Dr. Mehmet Fatih KARAKUŞ¹, Dr. Hakan KORKMAZ¹, Dr. Şeyda AKBAL ÇUFALI², Dr. Hacı Hüseyin DERE³

¹Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Ordu, Türkiye
²Ankara Şehir Hastanesi, KBB Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye
³Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Çalışmamızda; intrakranial veya ekstrakranial komplikasyonların eşlik etmediği Kronik Süpüratif Otitis Media (KSOM)'lı olguların, otoskopik-mikroskopik inceleme birlikteliğinde Yüksek Çözünürlüklü Temporal Kemik Bilgisayarlı Tomografi (YÇBT) ile değerlendirilmesinin tedavi sürecine etkisi araştırıldı.

Hastalar ve Yöntem: KSOM tanısı ile CWU (Canal Wall Up) veya CWD (Canal Wall Down) mastoidektomi teknikleri ile opere edilmiş, daha önce cerrahi girişim uygulanmamış, erişkin yaş grubunda 82 olgu retrospektif yöntemle gözden geçirildi. Preoperatif YÇBT bulguları ile operasyon sırasında tespit edilen bulgular karşılaştırıldı. Bulguların uyumluluğu incelenerek, [Gerçek Pozitif, Yalancı Pozitif, Gerçek Negatif, Yalancı Negatif, Duyarlılık (Sensitivite), Özgüllük (Spesifite), Pozitif Prediktif Değer-PPD, Negatif Prediktif Değer-NPD] özellikle hangi bulguların önem arz edeceği değerlendirildi.

Bulgular: YÇBT'nin kolesteatoma varlığı (%85.2), kemikcik zincir defekti (%80.4), lateral semisirküler kanal (LSSK) destrüksiyonu (%100), skutum erozyonu (%85.2), orta veya posterior kafa çukuru kemik duvar defekti (%100)'nin tanımlanmasında yüksek, fasiyal sinir kanal dehissansı (%52.9)'nın tanımlanmasında ise düşük bir duyarlılığa (sensitivite) sahip olduğu bulundu. Özgüllük (spesifite) oranları ise sırası ile %100, %100, %97.5, %100, %96.1 ve %100 hesaplandı.

Sonuç: Fasiyal sinir kemik duvardaki dehissansların tanımlanmasında YÇBT'nin tek başına yeterli olmadığı görüldü. Planlanacak cerrahi tekniğin seçimi, kemikcik zincir rekonstrüksiyonu, kemik duvarlardaki defektlerin onarımı gibi uygulanacak ilave işlemlerin öngörülebilmesi, karşılaşılabilecek intraoperatif komplikasyonların en aza indirilmesi koşulları birlikte ele alındığında, YÇBT'nin vazgeçilemez bir değerlendirme yöntemi olduğu sonucuna varıldı.

Özet

Giriş

Kronik süpüratif otitis media (KSOM), orta kulak boşluğu ve mastoid hücrelerin 12 haftadan uzun süreli inflamasyonu ile karakterize, kulak zarında perforasyon, beraberinde sürekli veya tekrarlayan otorenin eşlik ettiği önemli bir sağlık problemidir [1]. Bu klinik tablo kolesteatoma bulunup bulunmadığına göre iki ana başlık altında sınıflandırılır. Kolesteatoma; squamöz hücreli epitel ile kaplı, temporal kemiğin pnömatize boşluklarını dolduran, keratin kalıntılar içeren, eroziv oluşumlar olarak tanımlanmaktadır [2]. Kronik süpüratif otitis medialı olgularda farklı derecelerde granülasyon dokusunun mevcudiyeti en belirgin patolojik özellik olup, kolesteatoma birlikteliğinde progresif, destrüktif süreç ön plana çıkmakta, komplikasyonlar veya kalıcı işitme kaybı ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Medikal tedaviye cevap vermeyen veya kolesteatoma mevcudiyetinde planlanması gereken tedavi seçeneği cerrahidir [1,2]. Cerrahi tedavide birinci hedef kuru, havalanması yeterli, kendi kendini temizleyebilen bir orta kulak mukozası elde etmek, ikinci hedef ise timpanik membrandaki perforasyonun tamiri ile birlikte işitmenin rekonstrüksiyonudur [3]. Timpanoplasti; fonksiyonel bir orta kulak mukozasının elde edilebilmesi, enfeksiyonun eradikasyonu, timpanik membrandaki perforasyonun onarılması, mevcut olan işitme kaybının düzeltilmesine yönelik cerrahi girişimlere verilen isimdir. Mastoidektomi ise mastoid kemik havalı hücrelerinin özellikle orta kulağın kronik enfeksiyonlarının yaygınlığı durumunda veya havalanması yeterli bir orta kulak boşluğunun gerçekleştirilebilmesi amacı ile açılarak içeriğinin temizlenmesi işlemidir. İşlem için temel olarak patolojinin yaygınlığına göre tanımlanmış, dış kulak yolu arka duvarının korunduğu (Canal Wall Up-CWU) ve dış kulak yolu arka duvarının indirildiği (Canal Wall Down-CWD) sınıflandırma kullanılmaktadır [4].

Yüksek Çözünürlüklü Temporal Kemik Bilgisayarlı Tomografi (YÇBT) otomikroskopik muayene ile değerlendirilemeyen hastalığın yaygınlığının belirlenmesinde, mikroanatomik oluşumların incelenmesinde ve gerçekleşmesi muhtemel intraoperatif komplikasyonların önceden tanımlanmasında cerraha önemli avantajlar sağlamaktadır [2,5]. Bununla birlikte intrakranial veya ekstrakranial komplikasyonların eşlik etmediği KSOM'lı olgularda cerrahi tekniğin seçimi, operasyon sırasında kemikçik zincir rekonstrüksiyonu, orta veya posterior fossa kemik duvar defektlerinin onarımı gibi ilave girişimlerin ameliyat öncesi öngörülebilmesindeki rolü konusunda farklı görüşler mevcuttur [5]. İşlem sırasında radyasyona maruz kalınması, görece pahalı bir tetkik olması ve tanıdaki bazı kısıtlılıklar nedeniyle bu olgulardaki faydasının düşük olduğunu savunanlar da bulunmaktadır [6].

Çalışmamızda; herhangi bir komplikasyonun eşlik etmediği KSOM tanısı ile opere edilmiş olgular incelenmiş, preoperatif YÇBT bulguları ile operasyon sırasında tespit edilen bulgular karşılaştırılarak ilgili bulgulardan hangilerinin ne olasılıkla önceden tahmin edilebileceği, tedavi sürecinin planlanmasında dikkate alınması gerekliliği araştırılmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

İki farklı Üçüncü Basamak Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB kliniğinde Ağustos 2017-Ağustos 2020 tarihleri arasında, yetişkin (18 yaş ve üzeri), her iki cinsiyetten, intrakranial-ekstrakranial komplikasyon gelişmemiş KSOM tanısı ile CWU veya CWD teknikler eşliğinde opere edilmiş, operasyon sonrası komplikasyon izlenmemiş ve daha önce cerrahi girişim uygulanmamış 82 hasta retrospektif yöntemle incelendi. Çalışmanın Helsinki Deklarasyonu 2008 tarafından belirlenen etik ilkelere uygunluğu lokal etik komite (03.09.2020, KAEK-2020-178 sayılı onay) tarafından onaylandı. Radyolojik incelemede Alexion Multislice 16 CT Scanner (Alexion Multislice; Toshiba, Otawara City, Tochigi, Japan) kullanılarak, 0.5 milimetre (mm) aksiyel ve 1 mm koronal kesitsel taramayı takiben 0.3 mm lik rekonstrüksiyonlar oluşturuldu ve yorumlandı. Yüksek çözünürlüklü temporal kemik bilgisayarlı tomografide destrüktif karakterde yumuşak doku (Kolesteatoma?), fasiyal sinir kanal dehissansı, kemikcik zincir defekti, LSSK destrüksiyonu, skutum defekti, orta veya posterior fossa kemik duvar defektinin bulunup bulunmadığı kayıt altına alındı ve operasyon sırasında tespit edilen bulgular ile karşılaştırıldı. Görüntüleme yönteminin tanısal yeterliliği incelenerek, [Gerçek Pozitif, Yalancı Pozitif, Gerçek Negatif, Yalancı Negatif, Duyarlılık (Sensitivite), Özgüllük (Spesifite), Pozitif Prediktif Değer-PPD, Negatif Prediktif Değer-NPD] özellikle hangi bulguların önem arz edeceği ve ameliyat planlanmasındaki rolü araştırıldı.

Yüksek çözünürlüklü temporal kemik bilgisayarlı tomografide; intraoperatif gerçek tanıya uygun, patoloji tespit edilmiş olgular gerçek pozitif (GP), gerçek tanı sonucuna uygun sağlam olgular gerçek negatif (GN), gerçekte sağlam olmakla birlikte YÇBT2nin hatalı olarak patoloji tespit ettiği olgular yanlış pozitif (YP), gerçekte patoloji mevcut olup hatalı bir şekilde sağlam rapor edilmiş olgular ise yanlış negatif (YN) olarak değerlendirildi ve hesaplamalar gerçekleştirildi.

Gerçek patoloji: GP+YN
Gerçek sağlam: GN+YP
% Doğru pozitiflik = % Duyarlılık (Sensitivite): [GP/(GP+YN)] x 100
% Doğru negatiflik = % Özgüllük (Spesifite): [GN/(GN+YP)] x 100
% Hatalı pozitiflik = [YP/(YP+GN)] x 100
% Hatalı negatiflik = [YN/(YN+GP)] x 100
% Uyumluluk = [GP+GN] / Tüm vakalar x 100
% Uyumsuzluk = [YP+YN] / Tüm vakalar x 100

Yüksek çözünürlüklü temporal kemik bilgisayarlı tomografi bulgusu olarak patolojik değerlendirilen olgularda gerçek patoloji olma olasılığı ve sağlam olguların da gerçek sağlam olma olasılığı için pozitif sonucun kestirim değeri (Pozitif Prediktif Değer-PDD) ve negatif sonucun kestirim değerleri (Negatif Prediktif Değer-NPD) hesaplandı.

% PPD = [GP/(GP+YP)] x 100
% NPD = [GN/(GN+YN)] x 100

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Olguların 43'ü (%52.4) erkek, 39'u (%47.6) kadın olup, ortalama yaş 38.6±12.7 idi. 55 olguda CWU teknik (%67), 27 olguda ise CWD teknik ile operasyonlar gerçekleştirilmişti.

İntraoperatif bulgularımız gözden geçirildiğinde; olguların 61'inde (%74.3) kolesteatoma, 46'sında (%56.0) kemikçik zincir defekti, 1'inde (%1.2) LSSK destrüksiyonu, 34'ünde (%41.4) skutum erozyonu, 17'sinde (%20.7) fasiyal sinir kanal dehissansı (Resim 1) 4'ünde ise (%4.8) orta veya posterior fossa kemik duvar defekti (Resim 2) bulunduğu tespit edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: Fasiyal sinir kemik dehissansı intraoperatif mikroskopik görüntü (Yıldız: Stapes Suprastrüktür, Ok: Fasiyal Sinir Kemik Dehissans - Timpanik Segment)

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: Orta fossa kemik duvar defektine ait intraoperatif mikroskopik görüntü (Üçgen: Sigmoid Sinüs, Ok: Orta Fossa Kemik Duvar Defekti ve Dural Refle)

Yüksek çözünürlüklü temporal kemik bilgisayarlı tomografinin destrüktif karakterde yumuşak doku varlığı (Kolesteatoma?) (%85.2), kemikcik zincir defekti (%80.4), LSSK destrüksiyonu (%100) (Resim 3), skutum erozyonu (%85.2), orta veya posterior fossa kemik duvar defekti (%100)'nin (Resim 4) tanımlanmasında yüksek, fasiyal sinir kanal dehissansı (%52.9)'nın (Resim 3) tanımlanmasında ise düşük bir duyarlılığa sahip olduğu görüldü. Özgüllük oranları ise sırası ile %100, %100, %97.5, %100, %96.1 ve %100 olarak hesaplandı.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 3: Fasiyal sinir kanal dehissansı, LSSK destrüksiyonu, Posterior fossa ve sigmoid sinüs kemik duvar defektlerine ait YÇBT görüntüleri (Aşağı Yönlü Ok: Fasiyal Sinir Kanal Dehissansı, Sol Yönlü Ok: LSSK Destrüksiyonu, Yukarı Yönlü Ok: Posterior Fossa ve Sigmoid Sinüs Kemik Duvar Defekti)

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 4: LSSK destrüksiyonu ve Orta fossa kemik duvar defekti YÇBT görüntüleri (Sol Yönlü Ok: LSSK Destrüksiyonu, Aşağı Yönlü Ok: Orta Fossa Kemik Duvar Defekti)

Tanısal yeterliliğe ilişkin sonuçlar ayrıntılı bir şekilde Tablo 1'de sunulmuştur.

Tablo 1: Yüksek Çözünürlüklü Temporal Kemik Bilgisayarlı Tomografinin Tanısal Yeterliliğine İlişkin Sonuçlar

Bulgular

Tartışma

Kolesteatoma veya intrakranial-ekstrakranial komplikasyonların eşlik etmediği KSOM olgularında preoperatif YÇBT'nin rutin kullanımı konusundaki tartışma günümüzde halen devam etmektedir. Olguların klinik yönetimi üzerine etkisinin bulunmadığını ifade eden görüşler bulunmakla birlikte, yumuşak doku patolojisine eşlik eden kemik duvarlardaki defektlerin tespit edilmesinin cerrahi yaklaşımın planlanmasında yol gösterici olduğu, mikroanatomik oluşumların tanımlanmasının ise ek olarak intraoperatif komplikasyonların önlenmesinde yüksek fayda sağladığı belirtilmektedir [7,8].

Preoperatif radyolojik görüntülemeyi takiben operasyonları gerçekleştirilmiş olgularımız gözden geçirildiğinde; YÇBT'nin tanısal duyarlılığı fasiyal sinir kanal dehissansının tanımlanmasında düşük, araştırdığımız diğer bulguların tanımlanmasında ise yüksek düzeyde bulundu.

Yüksek çözünürlüklü temporal kemik bilgisayarlı tomografide tespit olunan yumuşak dokuların, çevre kemik yapıların bütünlüğünü bozarak erozyona sebep olması genellikle kolesteatoma mevcudiyetini işaret eden bir bulgu olarak yorumlanmaktadır. Preoperatif görüntülemede %33.3 olguda kolesteatoma varlığını düşündüren kemik destrüksiyonlarının tespit edildiği bir çalışmada; intraoperatif değerlendirme sonucu olguların %78.6'sında gerçek patoloji tespit edilmiştir [9]. Tatlıpınar ve ark.'nın [10] çalışmasında; yumuşak doku görünümüne eşlik eden kemik yapıların bütünlüğünde erozyon bulgusu, olguların %62'sinde tespit edilmiş, ameliyat sırasındaki bulgular ele alındığında ise %61.8'inde gerçek manada kolesteatoma ile karşılaşıldığı ifade edilmiştir. Benzer şekilde Aysel ve ark. sıra ile %10.5, %33.3 oranlarını bildirmişlerdir [11]. Bizim çalışmamızda; YÇBT'de kolesteatoma ile uyumlu raporlanmış (%63.4) olguların tümünde operasyon esnasında patoloji ile karşılaşıldı. İntraoperatif kolesteatoma izlenip, YÇBT de yanlış bir şekilde non destrüktif yumuşak doku olarak raporlanmış %10.9 olgu mevcuttu. Duyarlılık (%85.2) oldukça yüksek olup, operasyon öncesi dönemde orta kulak ve mastoid bölgede yumuşak doku şeklinde raporlanmış olguların bir kısmında da intraoperatif kolesteatoma ile karşılaşılabilme ihtimalinin bulunduğu gözden kaçırılmamalı ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yöntemi ile difüzyon kısıtlanması mevcudiyeti araştırılmalıdır.

Bathla ve ark. [7] YÇBT'de olguların %68'inde kemikçik zincir erozyonu bulunduğunu belirtmişler, görüntülemenin kemikçik zincir bütünlüğünün belirlenmesinde yüksek duyarlılık (%96) ve özgüllüğe (%92) sahip olduğunu ifade etmişlerdir. Benzer bir çalışmada yüksek oranda duyarlılık (%100) ve özgüllük (%95) oranları bildirilmiştir [11]. Diğer bir çalışmada ise duyarlılık %77.7, özgüllük %77.8 olarak belirtilmiştir [10]. Biz YÇBT'de olgularımızın %45.1'nde kemikçik zincir bütünlüğünde bozulma olduğunu tespit ettik. Görüntüleme raporunda kemikçik zincir bütünlüğünün bozulduğu ifadesi mevcut olguların tümünde bu durum operasyon sırasında doğrulandı. İntraoperatif kemikçik zincir bütünlüğünde bozulma izlenip, YÇBT tarafından hatalı bir şekilde sağlam olarak raporlanmış %10.9 olgu mevcuttu. Kemikcik zincir erozyonunun tanımlanmasındaki duyarlılık oranımız %80.4, özgüllük oranımız ise %100 olarak hesaplandı.

Mikroanatomik belirteç yapılar olarak değerlendirilen LSSK, skutum, orta veya posterior fossa kemik duvarlarındaki defektlerin tanımlanmasında YÇBT'nin katkısının geniş bir yelpazede değerlendirildiği görülmektedir [7,11,12,13,14]. Karki ve ark. [12] skutum erozyonunun tanımlanmasında duyarlılığı %100, özgüllüğü %96.8, LSSK destrüksiyonun tanımlanmasında benzer şekilde duyarlılığı %100, farklı olarak özgüllüğü ise %53.8 olarak bildirmişlerdir. Bathla ve ark. [7]'nın çalışmalarında skutum erozyonunun tanımlanmasında duyarlılığın %96, özgüllüğün %99, LSSK destrüksiyonun tanımlanmasında ise %100 ve %99 olduğu ifade edilmiştir. Gerçekleştirilmiş bir diğer çalışmada LSSK destrüksiyonu için duyarlılık %71, özgüllük %96 bildirilmiştir [13]. Şen ve ark. [14] çalışmalarında semisirküler kanal (SSK) destrüksiyonunu %7 oranında tespit etmişler, operasyon sırasında ise %14 oranında gerçek patolojinin mevcut olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışmada YÇBT ile orta fossa kemik duvarda defekt olguların %20'sinde saptanmış, operasyonda ise %12'sinde doğrulanmıştır. Olgularımızın YÇBT raporları gözden geçirildiğinde; LSSK destrüksiyonunun %3.6, skutum erozyonu, orta veya posterior fossa kemik duvarlarındaki defektlerin ise sırasıyla %35.3 ve %8.5 oranlarında bulunduğu görüldü. İntraoperatif değerlendirmede ise sıra ile %1.2, %41.4, %4.8 olguda gerçek patoloji tespit edildi. Tanısal yeterlilikler ele alındığında LSSK destrüksiyonu için duyarlılık %100, özgüllük %97.5, skutum erozyonu için duyarlılık %85.2, özgüllük %100, orta veya posterior fossa kemik duvarlarındaki defektler için ise duyarlılık %100 ve özgüllük %96.1 olarak hesaplandı.

Fasiyal sinir kanal dehissansının bulunması otolojik cerrahi uygulanacak olgularda önemli bir endişe kaynağıdır. Özellikle timpanik segmentteki açıklıklar intraoperatif dönemde gözden kaçırılırsa istenmeyen komplikasyonların en önemlilerinden biri olan fasiyal paralizi ile karşılaşabilme ihtimali çok yüksektir. Madan ve ark. [13] çalışmalarında; fasiyal sinir kanal dehissansının tanımlanmasında duyarlılığı %52, özgüllüğü ise %88 olarak bildirmişlerdir. Benzer şekilde bir diğer çalışmada; duyarlılık %50, özgüllük %82 hesaplanmıştır [14]. Aljehani ve Alhussini [15] duyarlılığın %97.8, özgüllüğün %77.6 olduğunu belirtmiştir. Fasiyal sinir kanal dehissansının tanımlanmasında YÇBT'nin %100 duyarlılık ile kesin sonuç verdiğini bildiren bir çalışma da mevcuttur [12]. Farklı bir çalışmada ise duyarlılık %75, özgüllük %99 oranında bildirilmiş, YÇBT'nin dehissansın yakalanmasında sınırlı bir rolünün bulunduğu, kanal bütünlüğü sağlam olarak raporlanmış olgularda ise çok doğru bir şekilde dehissansın dışlandığı görülmüştür [7]. Prakash ve ark. [2] YÇBT de olguların %13.3'ünde fasiyal sinir kanal dehissansının raporlandığını, intraoperatif bulgular gözden geçirildiğinde ise bu oranın %16.6'ya çıktığını ifade etmişlerdir. Benzer bir çalışmada bu oranlar sırası ile %2.6 ve %5.1 olarak bildirilmiştir [15]. Preoperatif YÇBT de olgularımızın %10.9'unda fasiyal sinir kanal dehissansı bulgusunun raporlandığı görüldü. İntraoperatif %20.7 olguda gerçek patoloji tespit edildi. Duyarlılık oranımız %52.9, özgüllük oranımız ise %100 olarak hesaplandı. Aksi yönde görüşler bulunmakla birlikte, literatürdeki çalışmalara benzer şekilde YÇBT'nin tek başına fasiyal sinir kanal dehissansının tanımlanmasındaki rolü sınırlıdır.

Olgu sayımızın görece düşük olması, YÇBT ve operasyon bulgularımızı dosya taraması şeklinde gözden geçirmiş olmamız çalışmamızın kısıtları olarak ifade edilebilir.

Kronik süpüratif otitis medialı olguların otoskopik, mikroskopik muayene eşliğinde değerlendirilmesi orta kulaktaki patolojinin tanımlanmasında yol gösterici olmakla birlikte, mastoid hücrelerin durumu, mikroanatomik belirteç yapılardaki defektler ve kemikçik zincir bütünlüğündeki bozulmayı öngörmekte yetersiz kalmaktadır. Yüksek çözünürlüklü temporal kemik bilgisayarlı tomografi bu durumda devreye girmekte ve değerlendirmenin ayrılmaz bir parçası olmaktadır. İntrakranial veya ekstrakranial herhangi bir komplikasyonun eşlik etmediği olgularda; otomikroskopik muayene ile net bir şekilde gözlemlenebilen kolesteatoma dokusu bulunmadığı müddetçe cerrahi teknik seçimine karar vermekte zaman zaman güçlükler ile karşılaşılabilmektedir. Operasyon öncesi dönemde YÇBT de tespit edilen bulgular ile örneğin kemik duvar erozyonu birlikteliğinde orta kulak ve mastoid hücreleri dolduran yumuşak doku mevcudiyetinde tedavi süreci değişmekte, kullanılması tercih edilecek cerrahi teknik ve gereksinim duyulabilecek ilave işlemler de farklılık gösterebilmektedir.

Sonuç olarak; planlanacak cerrahi tekniğin seçimi, kemikcik zincir rekonstrüksiyonu, kemik duvarlardaki defektlerin onarımı gibi uygulanacak ilave işlemlerin öngörülebilmesi, operasyon sırasında karşılaşılabilecek komplikasyonların en aza indirilmesi koşulları birlikte ele alındığında, olguların tümü için YÇBT'nin vazgeçilemez bir değerlendirme yöntemi olduğunu düşünmekteyiz.

ÇIKAR ÇATIŞMASI
Yazarlar tarafından, herhangi bir çıkar çatışması bulunmadığı ve finansal destek kullanılmadığı beyan edilmiştir.

Tartışma