OKLÜZYON ETKİSİNİN KEMİK YOLU EŞİK DEĞERLERİ VE TİMPANOMETRİK DEĞERLERLE İNCELENMESİ

Özet

Gereç - Yöntem: Çalışmanın katılımcıları işitme eşikleri normal sınırlar içinde olan, normal otoskopik muayene ve normal timpanograma sahip 17-25 yaş arası 12 kadın ve 12 erkekten oluşmaktadır. Saf ses odyometre testi ile farklı frekanslarda (250-4000 Hz) testler uygulanıp, supra-aural kulaklıkla (SAK), yüzeyel ve derin yerleşimli köpük tıkaç ile, + 300 daPa'da kulağa uygulanan basınç etkisiyle oklüzyon etkisinin değişimleri incelenmiştir. Tüm yapılan ölçümlerde Interacoustic AC40 hibrit odyometre, TDH-39 supra-aural kulaklık, ER3-14A insert kulaklık (İK), kemik vibratör olarak Radioear B-71 BC osilatörü ve Titan ABRIS akustik admittansmetre kullanılmıştır.

Bulgular: Oklüzyon etkisi'nin (OE) büyüklüğünün, kullanılan tıkaç ile timpanik membran arasındaki sıkışmış hava hacmine bağlı olduğu tespit edilmiştir. (p<0,05) Çalışmamızda, +300 daPa basınçta timpanik membran hareketi kısıtlandığında oklüzyon etkisinin ortaya çıkmadığı görülüp osseotimpanik kemik iletim teorisinin oklüzyonda etkili olduğu bulunmuştur.(p>0,05) Kemik iletim teorilerinden biri olan osseotimpanik kemik iletim teorisinin oklüzyona olan etkileri araştırmaya değer bulunmuştur.

Sonuç: Çalışmada kulak yoluna basınç uygulanıp (+300 daPa) yapılan test sonuçlarında oklüzyon etki değeri bulunamamıştır. Timpanik membran hareketinde kısıtlamaya bağlı olarak osseotimpanik teori ile uyumlu olacak şekilde eşiklerde eksi yönlü düşüş olabilmektedir. Buna bağlı olarak maskeleme ikilemi yaşanan durumların çözümü için hastalara dış kulak kanalından basınç uygulayabilecek özellikte insert kulaklıkların geliştirilmesi sağlanabilir.

Giriş

Kemik iletken yapıdadır ve ses, kafatasının titreşmesine neden olur, dolayısıyla ses enerjisini doğrudan iç kulağa iletir ve baziler membranda hareket oluşturur. Kompresyon mekanizması(distorsiyonel) kemik yolu iletimi olarak adlandırılan bu sürecin, kemik yolu iletiminde sinyal gönderiminde en büyük katkı sağladığı düşünülmektedir. Koklea kafatasındaki temporal kemikte bulunmaktadır. Herhangi bir kafatası kemiğinin titreşmesi temporal kemiğinde titreşmesine sebep olur. Bu durum korti organının uyarılmasını sağlar. Scala media ve skala timpani arasında oluşan basınç farkından dolayı baziler membran hareketi meydana gelir.[1]

Inertial (Atalet mekanizması) kemik iletimi olarak adlandırılan teorem, orta kulak bileşeninin, kemik yolu iletimine bağlı kafatasının titreşimiyle kemikçiklerin hareket etmesine neden olduğunu açıklar. Bu hareket, özellikle oval pencereye bağlı stapes aracılığıyla, kokleadaki sıvıların hareket etmesine neden olur. Osseotimpanik etki, mastoid kemikte oluşan titreşimin, kafatası kemikleri ile dış kulak yoluna özellikle kemik ve kıkırdak kısmına iletilmesi ile oluşur. Kemik yolunun titreşmesi kulak zarını titreştirir ve orta kulağı harekete geçirerek kemik iletimini tamamlar. Normal kemik yolu iletiminde dış kulak yolunun etkisi az olmasına rağmen oklüzyon etkisinin oluşumunda dış kulak yolunun etkisi görülür. Bu durum özellikle alçak frekanslar için geçerlidir. Kanalın kıkırdak ve yumuşak dokuları, kemikten daha etkilidir ve kafatasının rezonans frekansının altındaki frekanslarında kemik yolu iletimini uyarır. Böylece kemik iletiminde düşük frekanslı seslerin uyarılmasına katkıda bulunur.[1]

Nonosseos mekanizmasında, kafatası kemiklerine uygulanan bir kuvvet, kafatası sıvısında hareketlenmeye sebep olmaktadır. Beyin omurilik sıvısındaki hareketlenme ile oluşan basınç dalgaları koklear sıvıda hareketlenerek baziler membran hareketine neden olmaktadır. Koklear sıvının baziler membranı etkilemesiyle dalga hareketi algılanır ve koklear sinire iletilerek kemik iletimi sağlanmış olur.[2]

Kemik iletimi boyunca oluşan oklüzyon etkisinin büyüklüğünün, insert tıkacın yerleştirme derinliğine, tıkaç ile timpanik membran arasındaki sıkışmış hava hacmine bağlı olduğu bilinmektedir.[2]

Çalışmamızda, işitme eşikleri normal sınırlar içerisinde olup, normal otoskopik muayene ve normal timpanograma sahip katılımcılarda farklı frekanslarda (250-4000 Hz); supraaural kulaklıkla, yüzeyel yerleşimli insert tıkaçla, derin yerleşimli insert tıkaçla, + 300 daPa da kulağa uygulanan basınç etkisiyle oklüzyon etkisinin değişimleri incelenmiştir. Bu değişime sebep olan etmenlerin neler olduğunun açıklanması amaçlanmıştır.

Yöntem ve Gereçler

Çalışmanın katılımcıları işitme eşikleri normal sınırlar içinde olan, normal otoskopik muayene ve normal timpanograma sahip 17-25 yaş arası 12 kadın ve 12 erkekten oluşmaktadır.

Tüm odyometrik değerlendirmeler; "Industrial Acoustic Company (IAC)" standartlarındaki sessiz odada yapılmıştır ve yapılan testlerde, standart kalibrasyona sahip AC40 hibrit odyometre, TDH-39 supra-aural kulaklık, ER3-14A insert kulaklık, kemik vibratör olarak Radioear B-71 BC osilatörü ve Titan Abris akustik admittansmetre kullanılmıştır.

Odyometrik incelemede sırasıyla test edilen kişilerde araştırma konusu olan frekanslarda 250, 500, 1000, 2000, 4000 Hz kemik yolu eşikleri belirlenmiştir. Test edilen kişinin daha iyi işiten kulağını tespit etmek için maskeleme prosedürü uygulanmıştır. TDH39 supra aural kulaklık ile kulak kanalı kapatılıp kontralateral olarak BC osilatörü ile eşik taraması yapılmıştır. Aynı işlem aynı kulağa ER3-14A insert kulaklığın derin ve yüzeyel olarak yerleştirmesiyle uygulanmıştır. (İnsert tıkaç, hava yolundan ses geçini engelleyecek şekilde tıkanmıştır). İnsert tıkacın derin ve yüzeyel yerleşiminin objektif bir tanımını yapabilmek için klasik insert kulak tıkacı yüzeyel yerleşiminde kulak yoluna giriş yapan uç kısmından başlanılarak 2 mm olarak, insert kulak tıkacını derin yerleştirebilmek için ise 9 mm olarak işaret konulup, işaretlenen kısım kulak kanalında görünmeyene dek kulak kanalına yerleştirilmiştir. İnsert tıkacı derin yerleştirirken kıkırdak dokunun sonu ve kemik dokuya ulaşmayacak şekilde yerleştirilmesine dikkat edilmiştir. Çalışmamızın bir diğer aşamasında ise Titan ABRIS cihazı ile kulak kanalına manuel modda +300 daPa da basınç verilerek oklüzyon etkisi hesaplanmıştır.

Bu çalışma sırasında toplanan verilerin istatiksel sonuçları için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 20.0 software istatistik paket programı kullanılmıştır. Verilerin karşılaştırılması ve anlamlı fark olup olmadığı, non-parametrik testlerden Wilcoxon istatistiksel testiyle yapıldı. P değerinin 0,05'ten küçük olması halinde sonuçlar anlamlı kabul edildi.

Ayrıca Wilcoxon istatistiksel analizi kullanılarak; katılımcıların 250, 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz kemik yolu eşiklerinin ortalaması bulunduktan sonra, ikili gruplarla, yüzeyel, derin yerleşimli insert tıkaç, supra-aural kulaklık ve son olarak +300 daPa'da kulak yoluna uygulanan basınç ortalamalarının değerleri sırasıyla karşılaştırılmıştır.

Bulgular

Tablo 1: Katılımcılara ait kemik yolu eşik ölçümlerinin ortalama ve standart sapma değerleri

Çalışmaya dahil edilen 12 erkek 12 kadın katılımcıya yüzeyel ve derin yerleşimli köpük tıkaç, supra-aural kulaklık ve son olarak +300 daPa'da uygulanan basınç etkisiyle 250, 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz frekanslarında oluşan oklüzyon değerleri belirlenmiştir (Tablo 2).

Tablo 2: Katılımcıların; yüzeyel ve derin yerleşimli köpük tıkaç, supra-aural kulaklık ve son olarak +300 daPa'da verilen basınç etkisiyle oluşan oklüzyon değerleri

Ayrıca katılımcıların 250, 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz kemik yolu eşiklerinin ortalaması saf ses odyometre testi ile bulunduktan sonra, ikili gruplarla, yüzeyel, derin yerleşimli insert tıkaç, supra-aural kulaklık ve son olarak +300 daPa"da kulak yoluna uygulanan basınç ortalamalarının değerleri sırasıyla karşılaştırılmıştır. 1000 ve 2000 Hz'de basınç ile ölçümde ve 4000 Hz deki tüm ölçüm sonuçlarında oklüzyon etkisinin anlamlı bir fark yaratmadığı görülmüştür (p>0,05). Diğer bütün ölçümlerde oklüzyon etkisi yaratacak anlamlı bir fark olduğu görülmüştür (p<0.05).

250, 500, 1000, 2000 ve 4000 Hz normal kemik eşiklerinin; yüzeyel,derin yerleşimli insert tıkaç, supra-aural kulaklık ve son olarak +300 daPa'da kulak yoluna uygulanan basınç ile arasındaki ortalama değerleri belirlenmiştir (Grafik 1). Bu verilere göre, 250,500,1000 Hz frekanslarında en fazla oklüzyon etkisi supra-aural kulaklık kullanımında gözlenmştir. Yüzeyel yerleşimli insert tıkacın oklüzyon etkisinin, derin yerleşimli insert tıkacın yerleşimine göre daha fazla etkisinin olduğu bulunmuştur. Bu frekanslarda +300 daPa da basınç verilerek yapılan ölçümde ise eşiklerde iyileşme görülmemiş ve OE'nin oluşmadığı sonucuna varılmıştır. Alçak frekanslarda görülen anlamlı oklüzyon etkisi, yüksek frekanslarda gözlenmemiştir (2000-4000 Hz).

Büyütmek İçin Tıklayın

Grafik 1: Normal kemik eşiklerinin; yüzeyel, derin yerleşimli insert tıkaç, supra-aural kulaklık ve son olarak +300 daPa'da kulak yoluna uygulanan basınç ile arasındaki ortalama değerleri

Çalışmaya dahil edilen 12 erkek 12 kadın katılımcının 250,500,1000,2000 4000 Hz frekanslarında, derin ve yüzeyel insert tıkaç oklüzyon etki değerleri hesaplanmıştır (Grafik 2). Bu verilere göre, 250, 500, 1000 Hz frekanslarında yüzeyel yerleşimli insert tıkacın oklüzyon etkisinin derin yerleşimli insert tıkacın yerleşimine oranla daha fazla olduğu görülmüştür.

Büyütmek İçin Tıklayın

Grafik 2: Katılımcılara; derin ve yüzeyel köpük tıkaç uygulanmasıyla oluşan oklüzyon etki değerleri

Tartışma

Dış kulak kanalı hacminin 8 cm³'ün altındaki değerlere düşürülmesinin, oklüzyon etkisini azaltarak olumlu bir etkiye sahip olabileceği belirtilmektedir. Bu etkinin kanalın kemik kısmına, insert kulak tıkacının derin bir şekilde yerleştirilmesiyle pratik olarak elimine edilebileceği belirtilmiştir. Dış kulak kanalının kemik kısmı tarafından üretilen titreşimlerin, kanalın kıkırdak kısmı tarafından üretilen titreşiminden çok daha az olacağı bulunmuştur.[3] Literatürde, dış kulak kanalının yaklaşık 8 cm³ olan doğal hacminin en güçlü tıkanma etkisine neden olduğunu göstermektedir. Daha büyük ve daha küçük hacimler daha az tıkanma etkileri yarattığı belirtilmekte ve bu nedenle, insert kulaklıkların supra-aural kulaklıklardan daha az tıkanmaya neden olacağı bilinmektedir.[4]

Supra-aural kulaklık kullanılarak ölçülen oklüzyon etkisinin frekans ile ters orantılı olduğu bilinmektedir. Literatüre göre bu değerler için en büyük etki 250 Hz'de (19 dB), ardından 500 Hz'de(15 dB) ve sonrasında 1000 Hz'de (3 dB) gözlenmiştir. BC osilatörünün alın ve mastoid yerleşimi için sonuçlar arasında belirgin bir fark gözlenmemiştir. Yüzeyel yerleşimli insert kulaklık kullanımında oluşan oklüzyon etkilerinin yine aynı frekanslardaki sonuçları da gösterilmiştir. (250 Hz'de OE 16 dB, 500 Hz'de 12 dB ve 1000 Hz'de 6 dB). İK'ın derin yerleştirilmesi sonucunda kulak kanalının tıkanması arttıkça, kalan rezonans alanı ne kadar küçükse, teorik olarak göz önüne alındığında oklüzyon etkisinin o kadar az olması beklenmektedir. Ayrıca OE'leri 250 Hz'de 9 dB, 500 Hz'de 7 dB ve 1000 Hz'de 0 dB olarak tespit edilmiştir.[5]

Çalışmamızda, literatürdeki çalışmalara benzer sonuçlar tespit edilmiştir. En büyük oklüzyon etkisi supra-aural kulaklıklar kullanılarak gözlenmiştir.2 250 Hz(13,5dB), 500Hz(11,25dB), 1000 Hz (7,9 dB HL) frekanslarında anlamlı oklüzyon etkisi sonuçları elde edilmiştir. Yüzeyel yerleşimli insert tıkaç ile elde edilen oklüzyon etkisi derin yerleşimli insert tıkaça göre daha fazla oklüzyon etkisi meydana getirmiştir. SAK'ın kullanımıyla ve insert tıkaçların yüzeyel ve derin yerleştirilmesiyle oluşan oklüzyon etkileri 250 ve 1000 Hz arasında anlamlı derecede farklılık göstermekteydi (P<0,05). Beklenmeyen sonuç, basınç esaslı yapılan uygulamanın, yerleştirme derinliğinden bağımsız olarak, 500 Hz ve altındaki düşük frekanslarda istatistiksel olarak anlamlı tıkanma etkileri göstermemesiydi (p>0,05) Kemik iletimi yoluyla gerçekleştirilen kulak kanalının kıkırdak dokularının titreşiminin, +300 daPa basınç ile iletilmesi ve timpanik zarı etkisiz hale getirerek oklüzyon etkisini engellemiş olabileceği düşünülmüştür.

Sonuç

Ayrıca medikal firmalar, işitme cihazı arge bölümü vb. birimlerin, bu çalışmanın sonuçlarını, oklüzyon etkilerini en aza indirecek, kullanıcı için daha iyi konfor sağlayacak ürünler tasarlamak için kullanmaları beklenmektedir. Konuyla ilgili olarak oklüzyon etkisinin kapsamlı bir araştırmaya ihtiyacı olduğu bilinmektedir.

TEŞEKKÜR
Yazarlar, Şeyma Yalçınkaya'ya çalışmaya desteklerinden dolayı teşekkür eder. Yazarların herhangi bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Kaynaklar

1) Stenfelt, S. & Goode, R. L. Bone-Conducted Sound: Physiological and Clinical Aspects Otology & Neurotology 2005;26(6):1245-1261. [ Özet ]

2) Sohmer H, Sichel J-Y, Freeman S. Cochlear Actıvatıon At Low Sound Intensities by a Fluid Pathway: Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology 2004;15(1-2):1-14. [ Özet ]

3) Staab W, Dennis M, Schweitzer Ch, Weber, J. Measuring the Occlusion Effect in a Deep-Fitting Hearing Device: The Hearing Review 2004;Dec 5:44-50.

4) Tonndorf J, Greenfield E, Kaufman, RS. The Occlusion of the External Ear Canal: Its Effect Upon Bone Conduction in Cats: Acta Oto-Laryngologica 1966;61:10-39.

5) Dean, MS & Martin, FN. Insert Earphone Depth and the Occlusion Effect: American Journal of Audiology 2000; 9(2), 131. [ Özet ]