KBB-Forum 2004 , Cilt 3 , Sayı 2

SEYREK BİR INTRANAZAL KİTLE OLGUSU: DEV ORTA KONKA PİYOSELİ

Dr. İbrahim ALADAĞ1, Dr. Mehmet GÜVEN1, Dr. Zehra Işık HAŞILOĞLU2
1Gaziosmanpaşa Üniversitesi Taşlıçiftlik Yerleşkesi Tıp Fakültesi, KBB ve BBC Anabilim Dalı, Tokat, Türkiye
2Gaziosmanpaşa Üniversitesi Taşlıçiftlik Yerleşkesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Tokat, Türkiye

Özet

Konka bülloza orta konkanın en sık görülen anatomik varyasyonu olmasına rağmen, mukosel veya piyosel gelişimiyle nazal pazajı tıkaması sık görülen bir durum değildir. İntranazal endoskopik muayene, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi ileri radyoljik teknikler ile masif orta konka piyosel veya mukosellerinin diğer intanazal kitlelerden ayrıcı tanıları daha kolay yapılabilmektedir. Sol nazal boşluğu tıkayan konka bülloza piyoseli olan, 47 yaşında erkek olguyu endoskopik cerrahiyle tedavi ettik.

Giriş

Konka bülloza orta konkanın pnömotizasyonudur. Orta konkanın en sık görülen anatomik varyasyonudur ve genellikle asemptomatiktir. Mukosel ve piyoseller sinonasal sistemde sıklıkla fronto-ethmoidal komplekste görülürler [1]. Büllöz orta konkada mukosel ve piyosel gelişimi sık olmamakla birlikte, nazal kaviteyi dolduracak kadar büyümesi de seyrek karşılaşılan bir durumdur [2,3,4,5]. Orta konka piyoseli, konka bülloza ampiyemi, konka bülloza piyoseli aynı anlamda kullanılan terimlerdir. Bu yazıda tek taraflı nazal obliterasyona yol açan orta konka piyoselli bir olgu sunuldu ve literatür bilgileri eşliğinde kliniği, semptomları ve tedavisi tartışıldı.

Olgu Sunumu

Kırkyedi yaşında erkek hasta bir yıldan beri giderek artan burun tıkanıklığı, alın ve göz çevresinde ağrı şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Olgunun anterior rinoskopik ve endoskopik muayenesinde, sol nazal pazajı dolduran düzgün yüzeyli, soluk renkte mukoza ile kaplı, yumuşak, pulsatil olmayan kitle gözlendi. Kitle Valsalva manevrası ile büyüme göstermiyordu. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisinin (BT) değerlendirmesinde, sol nazal pazajı dolduran çevre dokularda belirgin kemik destrüksiyonu yapmayan yumuşak doku kitlesi mevcuttu (Resim 1). Komşu sinüs yapı ve havalanmaları normaldi. Kitle süperiomedialde fovea ethmoidalise kadar uzanmaktaydı, ancak cribriform plate salimdi. Genel anestezi altında cerrahi tedavi öncesi yapılan intranazal endoskopik muayene bulguları radyolojik değerlendirme sonuçlarıyla uyumluydu. Öncelikle bir dental enjektör ucuyla kitle içine girilerek pürülan materyal aspire edildi. Bu sırada kitlenin küçüldüğü gözlendi. Kitle süperiordan başlanarak serbestleştirildiğinde destek dokusunu kaybetmiş büllöz orta konka içine düşüldü (Resim 2). Orta konka kitle ile beraber güdük bırakılarak eksize edildi. Spesimenin histopatolojik değerlendirmesi kronik iltihabi değişikliklerle birlikte solunum sistemi epiteli ve kemik parçaları şeklindeydi. Aspire edilen materyalin bakteriyolojik incelemesinde Staphylococcus Aureus tespit edildi. Ameliyat sonrası birinci yılda nazal pasajda sorun gözlenmedi (Resim 3).


Büyütmek İçin Tıklayın		 Resim 1: Preoperatif BT.


Büyütmek İçin Tıklayın		 Resim 2: İçeriği boşalmış büllöz orta konkanın intraoperatif görüntüsü.


Büyütmek İçin Tıklayın		 Resim 3: Postoperatif birinci yılda BT.

Tartışma

Piyosel mukoselin enfekte olmasıyla oluşur. Mukosel sıklıkla travma sonrası ortaya çıkan döşeyici epitel ile çevrili, bir cidarı olmayan mukus içeren kistik yapılar için kullanılan bir terimdir [6]. Oysa sinonazal sistemde mukosel, mukosilier transport yollarındaki tıkanıklığa ikincil olarak gelişen, iç cidarı epitel ile döşeli gerçek retansiyon kistleri yerine kullanılmaktadır [7].

Literatürde sinonazal sistemdeki mukosellerin %66’sının frontal sinüste, %25’inin ethmoid sinüste, %10’unun ise maksiller sinüste görüldüğü bildirilmiştir [8]. Gerçekte salgılayıcı epitel içeren bütün havalı boşluklarda drenajın bozulmasına bağlı olarak mukosel veya piyosel ortaya çıkabilir. Konka bülloza havalanmış orta konka için kullanılan bir terimdir. Orta konkanın en sık görülen anatomik varyasyonu olmasına rağmen orta konkada mukosel ve piyosel oluşumu nadir görülen tablolardır [9].

Diğer havalı boşluklarda olduğu gibi, konka büllozanın da kendine ait bir mukosilier transport sistemi vardır. Drenaj çoğunlukla frontal resese, daha az oranda ise lateral sinüs vasıtasıyla orta meaya olmaktadır [10]. Drenaj yollarındaki tıkanıklık sıklıkla kronik enflamasyon kaynaklı olmasına rağmen, travma, tümör ve cerrahi manipülasyonlar etyolojik faktörler arasında sayılabilir [11]. Bizim olgumuzda son iki yıl içinde sık tekrarlayan rinosinüzit hikayesi dışında predispozan bir faktör tespit edilmedi.

Paranazal sinüs enfeksiyonlu olgularda konka bülloza insidansı çeşitli çalışmalarda %24-53,6 arasında bildirilmiştir [9,12,13,14]. Ancak büllöz orta konkanın sinüzit predispozisyonuna yol açıp açmadığı hala tartışmalıdır. Lloyd’un [14] ve Zinreich ve ark.[15] yaptıkları çalışmalarda, osteomeatal kompleks hastalığı insidansı yüksek olarak bildirilirken, Ünlü ve ark.[12] 126 orta konkası büllöz, 161’i büllöz olmayan olguda, osteomeatal kompleks hastalığı birlikteliğini incelemiş her iki grup arasında istatistiksel bir fark bulamamışlardır. Calhoun ve ark. bir çalışmalarında konka büllozanın osteomeatal kompleks hastalığıyla değil, ön ethmoid hücre hastalığıyla ilgili olabileceğini söylemişlerdir [13]. Olgumuzda piyosel sol nazal pazajı tıkayan bir kitle halini almasına rağmen komşu yapılarda radyolojik ve endoskopik olarak kronik enfeksiyon bulgusu gözlenmedi.

İntranazal kitlelerde cerrahi tedavi öncesi ayrıcı tanı yapılmalıdır. Kesin tanı biyopsi ve spesimenin patolojik incelenmesiyle konulabilmektedir. Ancak vasküler lezyonlar (jüvenil anjiyofibrom, hemanjiyoperiositom, hemanjiyom) ve intrakranial yapılarla ilişkili lezyonlarda biyopsi yüksek risk taşımaktadır. Beyin omurlik sıvısı kaçağı veya masif kanama gibi komplikasyonlardan sakınmak için, biyopsi öncesi seçilmiş görüntüleme metodlarıyla tanı desteklenmelidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) intranazal kitlelerin teşhisinde oldukça faydalıdırlar [15]. Manyetik rezonans anjiyografi, konvansiyonel radyografik anjiyografi ihtiyaca göre kullanılan diğer tanısal metotlardır. Olgumuzun koronal planda çekilen kontrastsız bilgisayarlı tomografi incelemesinde, sol nazal kaviteyi hemen tamamen dolduran yumuşak doku kitlesi tespit edildi. Tanımlanan kitle komşuluğundaki septum nasi, lateral nazal duvar ve kribriform plate salimdi. Bu bulgulara ek olarak, kitlenin pulsasyon ve Valsalva manevrasıyla büyüme göstermemesi bizi intranazal kitle etyolojisinde yer alan diğer nedenlerden uzaklaştırarak orta konka kaynaklı piyosel tanısına yönlendirmiştir. Kitle içinden ameliyatın başlangıcında pürülan materyal aspire edilmesi bu tanıyı desteklemiştir.

Konka büloza orta konkanın sık görülen bir anatomik varyasyonu olmasına rağmen, mukosel veya piyosel formasyonunda nazal pazajı tıkayacak büyüklüğe ulaşması sık görülen bir durum değildir. İntranazal kitlelerin ayırıcı tanısında göz önünde tutulması gereken bir patolojidir. Radyolojik ve endoskopik bulgular ışığında ön tanıya varılarak, orta konka kaynaklı piyoselin endoskopik sinüs cerrahisi ile tedavisi yapılabilir.

Kaynaklar

1) Natvig K, Larsen TE. Mucocele of the paranasal sinuses. A retrospective clinical and histological study. J Laryngol Otol. 1978; 92(12):1075-82. [ Özet ]

2) Irwin BC. Pyocele of the middle turbinate. J Laryngol Otol 1983; 97:271-74. [ Özet ]

3) Yellin SA, Weiss MH, O’Malley B, Weingarten K. Massive concha bullosa masquerading as an intranasal tumor. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103:658-59. [ Özet ]

4) Badia L, Parikh A, Brookes GB. Pyocele of the middle turbinate. J laryngol Otol 1994; 108:783-84. [ Özet ]

5) Eyibilen A. A case of concha bullosa pyocele leading to complete occlusion of the nasal passage. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2001; 8:332-34.

6) Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins Pathologic Basis of Diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Comp, 1994:748-53.

7) Hellquist HB. Pathology of the nose and paranasal sinuses, ch 2. London: Butterworths, 1990:17-20.

8) Laine FJ, Smoker W. The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: anatomy, variations and imaging findings in inflammatory diseases. Am J Roentgenol 1992; 159:849. [ Özet ]

9) Bolger WE, Burtzin CA, Parsons DS.Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991; 101:56-64. [ Özet ]

10) Zinreich SJ. CT of the nasal cavity and paranasal sinuses with emphasis on inflammatory diseases. In: Anand VK, Panje WR. Practical endoskopic sinus surgery. New York, NY: McGraw-Hill, 1992:42-51.

11) Gullane P, Conley J. Carcinoma of the maxillary sinüs: a corelation of the clinical course with orbital involvement, pterygoid erosion or pterygopalatine invasion and cervical metastases. J Otolaryngol 1983; 12:141-5. [ Özet ]

12) Unlu HH, Akyar S, Çaylan R, Nalça Y. Concha bullosa. J Otolaryngol 1994;23:23-7. [ Özet ]

13) Calhoun KH, Waggenspack GA,Simpson CB, Hokanson JA, Bailey BJ. CT evaluation of the paranasal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations. Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 104:480-3. [ Özet ]

14) Lloyd GA. CT of the paranasal sinuses: study of a control series in relation to endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol 1990; 104:477-81. [ Özet ]

15) Zinreich SJ, Mattox DE, Kennedy DV, Chisholm HL, Diffley DM, Rosenbaum AE. Concha bullosa: CT evaluation. J Comput Assist Tomogr 1988; 12:778-84. [ Özet ]