TONSİLLEKTOMİ SONRASI KANAMA: BİZMUT SUBGALLATIN ETKİSİ

Dr. Alper KÖYCÜ¹, Dr. Ertuğrul İSAZADE¹, Dr. Gökay Serhan YIDIZ¹, Dr. Melike BAHÇECİTAPAR², Dr. Selim Sermed ERBEK¹, Dr. Levent Naci ÖZLÜOĞLU¹

¹Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
²Hacettepe Üniversitesi Fen Fakültesi, İstatistik Bölümü, Anakara, Türkiye

Özet

Giriş: Bizmut subgallatın oral mukozal yaralar üzerine hem olumlu hem de olumsuz etkileri olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Ancak literatürde tonsillektomi sonrasında primer ve sekonder kanamaya etkisini araştıran çalışmalar güncel olmayıp çok sınırlıdır. Bu çalışmanın amacı tonsillektomi yapılan hastalarda intraoperatif olarak uygulanan bizmut subgallatın postoperatif primer ve sekonder kanamaya etkisini araştırmaktır.

Yöntem ve Gereç: Mart 2011 ve Haziran 2020 tarihleri arasında genel anestezi altında tonsillektomi ve/veya adenotonsillektomi yapılan hastaların verileri retrospektif olarak taranarak 408 hasta çalışmaya dahil edildi. Bizmut subgallat uygulanan ve uygulanmayan gruplardaki hastaların primer ve sekonder kanama oranları mukayese edildi.

Bulgular: Bizmut subgallat uygulaması yapılan grupta yaşları 2 ile 72 arasında değişen (9.77±10.77) 190, kontrol grubunda ise yaşları 2 ile 64 arasında değişen (11.30±10.97) 218 hasta yer almaktaydı. Her iki grupta da tonsillektomi sonrası primer kanama görülmezken bizmut subgallat grubunda 3 (%1.6), kontrol grubunda ise 7 (%3.2) hastada geç kanama görüldü. Kontrol grubunda daha fazla sayıda hastada geç kanama görülmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (x2=1.131, p =0.349). Bizmut subgallat uygulamasına bağlı olarak hiç bir hastamızda komplikasyon gelişmedi.

Sonuç: Tonsillektomi sırasında cerrahi alana bizmut subgallat ve epinefrin karışımı uygulamasının postoperatif dönemde primer ve sekonder kanama üzerine olumlu ya da olumsuz etkisi yoktur.

Özet

Giriş

Tonsillektomi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun cerrahları tarafından en sık yapılan operasyonlardandır [1]. Adenoidektomi ile birlikte veya tek başına yapılan tonsillektominin en sık ve en önemli komplikasyonu kanamadır [2]. Hastanın özellikleri, cerrahın deneyimi, hemostaz için kullanılan yöntem intraoperatif ve postoperatif kanamayı etkilemektedir. Postoperatif ilk 24 saat içinde olan kanamalara primer kanama, 24 saatten sonra olan kanamalara sekonder ya da geç kanama denmektedir. Tonsillektomi sonrası kanama oranları %0.3 ile %13.9 arasında değişmektedir [3]. Hopkins C ve ark. [4] kanama sıklığının %18'e kadar artabileceğini ortaya koymuştur. İntraoperatif hemostazı sağlamak için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Bunlardan en bilinenleri kostik ajanlar, ipek bağlama, spongostan, kalsiyum alginat, fibrin yapıştırıcılar, dilüe adrenalinli tamponlardır. 1989 yılında Maniglia tarafından adenotonsillektomi operasyonlarında topikal hemostatik ajan olarak bizmut subgallat (BS) kullanılmaya başlanmıştır [5]. Bizmut subgallat, koagülasyonun intrensek yolunun erken basamaklarını kullanarak hemostazı sağlamaktadır [6]. Bizmut subgallat ve epinefrin karışımı uygulamasının tonsillektomi sırasında kanamayı, operasyon süresini, kullanılan sütur sayısını, kullanılan tampon sayısını azalttığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir [3,7]. Ancak bazı hayvan deneylerinde bizmut subgallatın oral mukoza üzerinde neoanjiogenezi engellediği ve yara iyileşmesini geciktirici etkilerinin olduğu gösterilirken bazı çalışmalarda ise bizmut subgallatın oral mukoza ile biyouyumlu olduğu, neoanjiogenezi, kollajen oluşumunu, inflamasyonu etkilemediği ve yara uçlarnın daha hızlı kavuştuğu ortaya konmuştur [8,9,10]. Literatürde bizmut subgallatın intraoperatif kanama miktarı üzerine etkisini inceleyen bir çok çalışma mevcuttur [7,11]. Ancak tonsillektomi sonrasında primer ve sekonder kanamaya etkisini araştıran çalışmalar güncel olmayıp çok sınırlıdır [12]. Bu çalışmanın amacı tonsillektomi yapılan hastalarda intraoperatif olarak uygulanan bizmut subgallatın postoperatif primer ve sekonder kanamaya etkisini araştırmaktır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Bu çalışma retrospektif kontrol gruplu kohort çalışması olarak düzenlendi. Çalışmaya Mart 2011 ve Haziran 2020 tarihleri arasında deneyimli iki cerrah (L.N.Ö., S.S.E) tarafından kronik rekürren tonsillit veya adenotonsiller hipertrofi nedeniyle genel anestezi altında tonsillektomi ve/veya adenotonsillektomi yapılan 408 hasta dahil edildi. 1. cerrah (L.N.Ö.) tarafından soğuk diseksiyon yöntemiyle tonsillektomi yapılan ve cerrahi işlem sonrasında adrenalin ile muamele edilmiş bizmut subgallat uygulanan 190 hasta çalışma grubu olarak kabul edildi. 2. cerrah (S.S.E.) tarafından aynı cerrahi teknik ile tonsillektomi yapılan ancak bizmut subgallat uygulaması yapılmayan 218 hasta ise kontrol grubu olarak kabul edildi. Tüm hastaların hastane kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, ameliyat endikasyonları, preoperatif laboratuvar tetkikleri, ameliyat notları, uygulanan cerrahi teknikler ve postoperatif 15. güne kadar olan kontrol muayenesi notları tarandı. Postoperatif tonsil lojundan kanaması tespit edilen hastaların kayıtlarında ek olarak cerrahi sonrası kanama günü ve kanamayı durdurmak için cerrahi müdehale gerekliliği araştırıldı. Kanama diatezi, malignite, antikoagulan/antiagregan ilaç kullanımı, konjestif kalp yetmezliği olan hastalar ile postoperatif takibi eksik olan hastalar çalışmadan dışlandı. Tonsillektomi sonrasında ilk 24 saatte olan kanamalar primer (erken) kanamalar, 24 saatten 15. güne kadar olan kanamalar ise sekonder (geç) kanama olarak sınıflanarak ayrı ayrı değerlendirildi. Bizmut subgallat kullanılan çalışma grubu ile kontrol grubundaki hastaların primer ve sekonder kanama sayıları istatistiksel olarak incelendi.

Bu çalışma XXX Üniversitesi Araştırma kurulu tarafından onaylanmıştır (KA20/308).

Cerrahi teknik ve medikal uygulamalar
Birinci cerrah (L.N.Ö.) tarafından ameliyat edilen çalışma grubundaki tüm hastalara cerrahın rutin olarak kullanmış olduğu soğuk diseksiyon ile tonsillektomi ve bipolar koter ile kanama kontrolü yapıldı. Diseksiyon sonrasında 2.5 ml bizmut subgallat ile 2 ampul adrenalin (0,25mg/1ml ampul) karıştırılarak diş macunu kıvamında karışım elde edilip bu karışım şerit gazlı bezlere emdirildi. Hazırlanan karışımlı şerit gazlı bezler her iki tonsil lojuna konularak 3 dk. bekletildi. Uygulama sonrasında tonsil lojlarından şerit gazlı bezler uzaklaştırılarak cerrahi alan yıkanmadan işleme son verildi. İkinci cerrah (S.S.E.) tarafında opere edilen kontrol grubundaki tüm hastalara cerrahın rutin olarak kullanmış olduğu soğuk diseksiyon ile tonsillektomi ve bipolar koter ile kanama kontrolü yapıldı. Her iki grupta da kanama kontrolü amaçlı ek yöntem kullanılmamıştır (süturasyon, bağlama, topikal enjeksiyon uygulaması, vb...). Her iki grup hastalar da postoperatif dönemde 1 hafta boyunca aynı analjezik (parasetamol, metamizol sodyum) ve antibiyotik (amoksisilin klavulanat) tedavi rejimlerini aldı. On beş gün boyunca her iki grubada aynı tonsillektomi diyeti verildi Çocuk hastalar cerrahi işlem sonrasında 4 saat gözlendikten sonra taburcu edilirken, erişkin hastalar 24 saat hastanede kaldıktan sonra taburcu edildiler.

İstatistiksel yöntemler
İstatistiksel analizler SPSS 21,0 (IBM,Armonk, NY) istatistik paket programında yapılmıştır. Hastaların temel özelliklerini incelemek için tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sapma, minimum, maksimum) kullanılmıştır. Çalışmada hastaların yaşları normal dağılım göstermediği için hem geç kanama düzeyleri hem de kontrol ve çalışma grupları arasında yaş ortalamaları bakımından farklılık olup olmadığı Mann Whitney U test ile incelenmiştir. Kategorik değişkenler arasında gruplar arası fark kontrolü için ki-kare analizi kullanılmıştır. Anlamlılık değeri olarak p<0.05 kullanılmıştır.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Bizmut subgallat uygulaması yapılan çalışma grubu, yaşları 2 ile 72 arasında değişen (ortalama yaş 9.77±10.77) 105 (%55.3) erkek, 85 (%44.7) kadın olmak üzere 190 hastadan oluşmaktaydı. Kontrol grubu ise yaşları 2 ile 64 arasında değişen (ortalama yaş 11.30±10.97) 119 (%54.6) erkek, 99 (%45.4) kadın olmak üzere 218 hastadan oluşmaktaydı (Tablo 1). Gruplar arasında sırasıyla cinsiyet ve yaş ortalamaları bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p=0.891, p=0.225).

BS grubunda 43 (%22.6) hastaya sadece tonsillektomi işlemi uygulanırken 147 (%77.4) hastaya adenotonsillektomiişlemi uygulandı. Kontrol grubunda ise 75 (%34.4) hastaya sadece tonsillektomi işlemi yapılırken 143 (%65.6) hastaya ise adenotonsillektomi işlemi yapıldı.

Her iki grupta da tonsillektomi sonrası primer kanama görülmezken BS grubunda 3 (%1.6), kontrol grubunda ise 7 (%3.2) hastada geç kanama görüldü. Kontrol grubunda daha fazla sayıda hastada geç kanama görülmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (x2=1.131, p =0.349, Tablo 1, Şekil 1). Her iki grupta da tonsillektomi sonrasında geç kanama ortalama 7. günde (en erken 3, en geç 11) görüldü. Her iki grupta da birer hastanın kanama kontrolü genel anestezi ile elektriki koterizayon ve süturasyon ile sağlanırken diğer hastalarda topikal uygulamalar ile kanama kontrolü sağlanmıştır. Rekürren kanaması olan hasta yoktur. Bizmut subgallat uygulamasına bağlı olarak hiç bir hastamızda komplikasyon gelişmedi.

Tablo 1: Demografik veriler, tonsillektomi sonrası geç kanama sayıları ve istatistiksel sonuçlar.

Büyütmek İçin Tıklayın Sekil 1: Tonsillektomi sonrası sekonder kanaması olan hasta yüzdelerinin iki grup arasındaki grafiksel mukayesesi.

Bulgular

Tartışma

İntraoperatif hemostazı sağlamak için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Bunlardan en bilinenleri kostik ajanlar, ipek bağlama, spongostan, kalsiyum alginat, fibrin yapıştırıcılar, dilüe adrenalinli tamponlardır. 1989 yılından itibaren adenotonsillektomi operasyonlarında topikal hemostatik ajan olarak bizmut subgallat (BS) kullanılmaya başlanmıştır [5]. Bizmut Subgallat'ın kimyasal yapısı ellagic aside benzemektedir, her ikisi de gallik asit türevidir. Ellagic asit Hageman faktör(faktör XII) aktivatörüdür. İntrensek pıhtılaşma mekanizması yoluyla trombin oluşumunu başlatarak pıhtılaşmayı hızlandırır. Bizmut subgallat'ın pıhtılaşmayı hızlandırdığı in vitro çalışmalarda gösterilmiştir. Bizmut subgallat, epinefrin ile karıştırılarak kullanılmaktadır. Epinefrin vazokonstrüksiyon ve platelet aggregasyonu ile hemostazı hızlandırır, bizmut subgallat da sekonder hemostazı hızlandırır. Böylelikle hem primer hemostaz hem de sekonder hemostaz hızlanmaktadır [13]. Tonsillektomi sırasında BS kullanımının kanama miktarını, bağlama sayısını ve ameliyat süresini kısalttığına dair bir çok makale literatürde mevcuttur [3,7,14-16]. Ancak BS'nin tonsilelktomi sırasında kanama miktarı üzerine etkisinin zayıf olduğunu, bununda epinefrin etkisiyle olabileceğini iddia eden çalışamalar da vardır [17]. Couto ve ark. [8] ratların oral mukozasında hasar oluşturarak bizmut subgallat uygulaması yapmışlardır. Yara alanında neoanjiogenezi engellediği ve enflamasyonu arttırarak yara iyileşmesini geciktirici etkilerinin olduğunu öne sürmüşlerdir. Tramontina ve ark. [9] ise ratların sırtında yara oluşturarak BS uygulaması yapmışlardır. Kontrol grubuna göre BS uygulanan ratların yara uçlarında granülasyonun daha hızlı olduğunu, yara uçlarının daha hızlı kapandığını ortaya koymuş ve yara iyileşmesi için biyouyumlu olduğunu göstermişlerdir. Santos ve ark. [10] ise neoanjiogenez, enflamasyon ve kolagen üretimini etkilemediğini ve yara iyileşmesine ratlarda etkisinin olmadığını göstermişlerdir [8,9,10]. Yukarıdaki çalışmalarda görüldüğü üzere literatürde bizmut subgallatın yara iyileşmesi üzerine etkilerinde fikir birliği yoktur. Bu nedenle tonsillektomi sonrasında primer ve sekonder kanamalarda da BS'nin olumlu ya da olumsuz etkisinin olabilmesi muhtemeldir. Maniglia ve arkadaşları [5] yaptıkları çalışmada kontrol grubu olmadan dahil edilen 1428 hastanın sadece dördünde (%0.28) postoperatif kanama görmüşlerdir. Bu oran literatüre göre oldukça düşüktür. Callanan ve arkadaşları [14], Fenton ve arkadaşları [15], Wormald ve arkadaşları [16] ise tonsilletomi sırasında BS uygulamasının temel olarak intraoperatif kanama süresini ve bağlama sayısının azalttığını belirtirlerken primer kanamaya etkisinin olmadığını bulmuşlardır. Ancak bu çalışmalarda sekonder kanama araştırılmamıştır. Ülkemizde Yıldırım ve ark. tarafından yapılan kontrollü çalışmada bizmut subgallat intraoperatif kanamada etkili bulunurken, postoperatif primer ve sekonder kanama üzerine etkisinin olmadığı gösterilmiştir [7]. Bizim çalışmamızda ise her iki grupta da tonsillektomi sonrasında primer kanama görülmez iken BS grubunda 3 (%1.6), kontrol grubunda ise 7 (%3.2) hastada geç kanama görüldü. Kontrol grubunda daha fazla sayıda hastada geç kanama görülmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p=0.394). Her iki grup arasında sekonder kanaması olan hastaların ortalama kanama günü ise aynı idi (7. gün). Bu bulgular ile birlikte bizim çalışmamız anjiogenezi, kollagen üretimini ve yara iyileşmesini etkilemediğini ortaya koyan Santos ve arkadaşlarının [10] çalışma sonuçlarını desteklemektedir.

Daha önce vaka serisi olarak bildirilen bir kaç yayında bizmut subgallatın rezidü olarak orofarinks ve nazofarinkste kalabileceği ve özellikle ekstübasyon sırasında bizmut aspirasyonuna bağlı pnömoni tablosu veya solunum güçlüğü oluşturabileceği gösterilmiştir [18,19]. Ancak bizim hiç bir hastamızda bizmut subgallat kullanımına bağlı komplikasyon gelişmedi. Özellikle kafsız entübasyon tüplerinin kullanılması durumunda bizmut subgallat partikülleri uygulama sırasında alt solunum yoluna inerek aspirasyon pnömonisine yol açabilir. Ayrıca kullanılan entübasyon tüpünden bağımsız olarak ekstübasyon sonrasında da partikül aspirasyonunu önlemek için BS uygulaması sonrasında partiküller oral kaviteden uzaklaştırılmalıdır. Böylece bizmut rezidülerinin aspirasyonunun alt solunum yolu komplikasyonuna neden olmasının önüne geçilmiş olacaktır.

Sonuç olarak tonsillektomi sonrasında bizmut subgallat doğru şekilde uygulandığı takdirde belirgin bir yan etki görülmemektedir ancak postoperatif dönemde primer ve sekonder kanama üzerine olumlu ya da olumsuz etkisi yoktur.

Maddi ve teknik destek
Bu makale için hiç bir kurum ya da kuruluştan maddi veya teknik destek alınmamıştır.

Çıkar Çatışması
Tüm yazarlar ayrı ayrı hiç bir şekilde çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Tartışma