TRANSKANAL ENDOSKOPİK TİP1 TİMPANOPLASTİ; İKİ FARKLI GREFTİN ANATOMİK VE FONKSİYONEL BAŞARI AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI

Özet

Yöntem ve Gereçler: Bu çalışma, timpanomeatal fleb elevasyonu yapılmadan gerçekleştirilen transkanal endoskopik tip 1 timpanoplasti olan 80 olgu (48 kadın 32 erkek; ort.yaş 30,2±6,9 yıl aralık 24-52 yıl) ile yapıldı. Çalışmaya alınan olgular, kullanılan greft tipine göre temporal kas fasyası (Grup A) ve tragal kartilaj perikondriumu (Grup B) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Ameliyat sonrası 12.aylardaki zarın durumu ve saf ses odyometri sonuçları karşılaştırıldı.

Bulgular: Greft tutma başarısı Grup A da %90 iken Grup B %92,5 olarak bulundu. Greft tutma başarısı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0.412). Grup A ve Grup B arasında preoperatif ve postoperatif hava-kemik aralığı (HKA) değerleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir (p=0.082 ve p=0.242). Grup A ve Grup B'de postoperatif HKA değeri preoperatif döneme göre anlamlı düşüş göstermiştir (p=0.001). Grup A ve Grup B arasında postoperatif HKA kazancı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.108).

Sonuç: Endoskopik timpanoplastide tragal kartilaj perikondriyumu ve temporal kas fasya greftlerinin anatomik ve fonksiyonel sonuçları başarılı bulunmuş olup herhangi birinin diğerine bir üstünlüğü bulunmamıştır.

Giriş

Operasyon mikroskopunun geliştirilmesi paralel olarak yeni cerrahi teknikler uygulanmaya başlanmıştır [5]. Mikroskopik timpanoplasti ameliyatlarında, çoğunlukla aurikulaya yönelik insizyonlar yapılmaktadır. Günümüzde mikroskopik timpanoplasti tekniği, daha çok anterior yerleşimli büyük timpan membran perforasyonlarda kullanılmaktadır. Mikroskopik timpanoplasti tekniğinin birçok avantajı olmasına karşın retroaurikuler skar, aurikulanın öne doğru yer değiştirmesi ve postoperatif ağrıya yol açması ve bazı anatomik yapıların değerlendirilmesindeki görüş kısıtlılıkları dezavantajlarındandır [6,7]. Buna karşılık endoskopik yöntem sayesinde orta kulak anatomik yapıları, anterior ve posterior epitimpanik boşluk, sinus timpani ve fasial reses daha iyi şekilde değerlendirilebilmektedir [8]. Ayrıca postauriküler insizyon yapılmaya gerek duyulmadığı için buna bağlı sorunlarla karşılaşılmamaktadır. Günümüzde cerrahi branşların çoğunda olduğu gibi, kulak cerrahisinde de yukarıda sayılan üstünlükler dolayısıyla minimal invazif teknikler popüler hale gelmiştir.

Literatürde mikroskopik timpanoplastide kullanılan greftlerin fonksiyonel ve anatomik sonuçlarını karşılaştıran birçok çalışma varken, endoskopik timpanoplastiye ilişkin sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır [9,10]. Çalışmamızda, endoskopik yöntemle primer transkanal tip 1 timpanoplasti yaptığımız hastalarda, greft materyali olarak kullandığımız temporal kas fasyası ve tragal kartilaj perikondriyumunun anatomik ve fonksiyonel sonuçları karşılaştırıldı.

Yöntem ve Gereçler

Çalışmamıza santral yerleşimli, orta kulak mukozası kuru, ≤ 5mm çapında perforasyonu olan, timpanomeatal fleb elevasyonu yapılmadan transkanal endoskopik tip1 timpanoplasti uygulanan, 18 yaşından büyük olgular dahil edildi. Tip1 dışındaki timpanoplasti tipleri,> 6 mm perforasyonu olanlar, marjinal perforasyonu olanlar, mastoidektomi yapılan, kemikçik zincir defekti olan, kolesteatomu olan, daha önceden kulak operasyonu geçiren, timpanosklerozu olan ve takiplerine düzenli şekilde devam etmeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Tüm hastalara operasyon öncesi bilgisayarlı tomografi (BT) ve saf ses odyometri yapıldı. Temporal BT'de orta kulak anatomik ve vasküler yapıları değerlendirildi. Tüm olguların yaş, cinsiyet, opere edilen kulak, kullanılan greft tipi, operasyon süreleri, preoperatif ve postoperatif odyolojik test sonucu, greftin postoperatif takiplerindeki durumu kayıt altına alındı. Bu bilgilere hastaların hastane kayıt sistemindeki dosyaları taranarak ulaşıldı.

Çalışmaya alınan olgular kullanılan greft tipine göre, temporal kas fasyası (Grup A) ve tragal kartilaj perikondriumu (Grup B) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Timpanoplastide kullanılan greft tipi cerrahların deneyim ve tercihlerine göre belirlendi. Tüm operasyonlar klinikte iki farklı cerrah tarafından kulak cerrahi prensiplerine uygun olarak gerçekleştirildi. Greft alınmadan önce endoskopik olarak timpanik membran perforasyonu 4mm. kalınlıkta 18cm. rijid endoskop (Karl Storz HOPKINS II®) ve Karl Storz 24 INCH Full HD® monitor kullanılarak değerlendirildi. Perforasyon kenarları avive edildi (Resim 1A). Grup A hastalarında greft temporal kas fasyasından 2-3 cm."lik supraaural cilt insizyonu ile alındı ve timpanik membran perforasyonuna göre şekillendirildikten sonra, kemikçik zincir kontrol edilerek, perforasyonu kapatacak şekilde over-underlay tekniği ile yerleştirildi. Gelfoam ile medial ve lateralden desteklendi(Resim 1B). Supraaural insizyon anatomik plana uygun olarak sütüre edildi. Grup B olgularında greftler tragal kartilajın ön ve arka perikondriyumlarından tragal kartilaj korunarak alındı. Materyal timpanik membran perforasyonuna göre şekillendirildikten sonra, kemikçik zincir kontrol edilerek greft over-underlay tekniği ile uygun şekilde yerleştirildi. Gelfoam ile medial ve lateralden desteklendi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: A- Endoskopik olarak kenarları avive edilen perforasyon B-Greft konulmuş hali

Postoperatif birinci haftada fasya grubundaki olguların sütürleri alındı. Tüm hastaların postoperatif üçüncü haftada dış kulak yolunda erimeden kalan gelfoam partikülleri timpan membranı net olarak değerlendirmek için aspire edildi. Ameliyat sonrası on ikinci aydaki zarın durumu ve saf ses odyometri sonuçları kaydedildi. Grupların karşılaştırılması pre ve postoperatif hava-kemik aralığı ve timpan membran durumu göz önüne alınarak yapıldı. Başarı kriteri olarak timpan membranda retraksiyon ve/veya lateralizasyonu olmaksızın intakt olması ve hava-kemik aralığının (HKA) 20 dB'in altına inmiş olması kabul edildi. HKA dört frekansın (0.5,1,2 ve 4 kHz) ortalaması alınarak hesaplandı.

İstatiksel analiz
İstatistiksel analizler için NCSS (NumberCruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlar (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) kullanıldı. Normal dağılım gösteren niceliksel verilerin iki grup karşılaştırmalarında Student t Test, normal dağılım göstermeyen değişkenlerin karşılaştırmalarında ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Preop'a göre postop değerlendirmelerde Paired Samples test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Pearson Ki-Kare test ve Fisher's exact test kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeylerinde değerlendirildi.

Bulgular

Tablo 1: Grupların özelliklerinin karşılaştırılması

Greft tutma başarısı Grup A'da %90 iken Grup B'de %92,5 olarak bulundu. Greft tutma başarısı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.412). İşitme başarısı (hava-kemik aralığının 20 dB'in altına inmiş olması) Grup A'da %95 iken Grup B'de %92,5 olarak bulundu. İşitme başarısı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.218). (Tablo 2)

Tablo 2: Grupların anatomik ve fonksiyonel başarı açısından karşılaştırılması

Grup A'da preoperatif HKA ortalamaları 20,4± 8,2 dB ve postoperatif HKA ortalamaları 9,4±5,2 dB idi. Grup B'de preoperatif HKA ortalamaları 19,9±8,1 dB ve postoperatif HKA ortalamaları 9,2±4,4 dB idi. Grup A ve Grup B arasında preoperatif HKA değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p=0.082). Grup A ve Grup B arasında postoperatif HKA değerleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0.242).

Grup A'da postoperatif HKA ortalamaları preoperatif döneme göre anlamlı düşüş göstermiştir (p=0.001). Yine Grup B'de postoperatif HKA ortalamaları preoperatif döneme göre anlamlı düşüş göstermiştir (p=0.001). Grup A ve Grup B arasında postoperatif HKA kazancı anlamlı farklılık göstermemiştir (p=0.108) (Tablo 3).

Tablo 3: Grupların preoperatif ve postoperatif hava-kemik aralığının (HKA) karşılaştırılması

Grup A ve Grup B de ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyon görülmedi. Grup B'de bir hastada 10. Gün süpürasyon izlendi. Uygun antibiyoterapiyle geriledi. On ikinci aydaki kontrollerinde Grup A'da 4 (%10,0); Grup B'de ise 3 (%7,5) hastada tekrar perforasyon izlendi. Grup B'deki üç hastadan biri ameliyat sonrası dönemde süpürasyon olandı. Tüm hastalara revizyon önerildi. Sadece Grup A dan 1 hastaya revizyon uygulandı. Operasyonda tragal kartilaj konuldu. İlk 6 aylık takibinde bir komplikasyon izlenmedi.

Tartışma

Yadav ve ark endoskopik kulak cerrahisini tarafından mikroskobik kulak cerrahisine alternatif olarak kullanmış, endoskopinin timpanomeatal flep elevasyonu yapmadan ameliyata olanak tanıması ve geniş görüş açısı sağlamasının üstünlüğünü bildirmişlerdir [4]. Daha sonra endoskop ile orta kulak tümörleri, ossikuloplasti, timpanoplasti ve koklear implantasyon operasyonları yapılmaya başlanmıştır [6]. Orta kulak cerrahisinde endoskopik tekniğin kullanılması timpanoplastilerde minimal invaziv cerrahi kavramını gelişmiştir [5-10].

Endoskopik cerrahinin avantajlarına karşın, mikroskopik kulak cerrahisinin önemli üstünlükleri bulunmaktadır. Binoküler görme sağlayarak cerrahi sahaya hâkim olmayı kolaylaştırmanın yanında cerrahın operasyon sırasında iki elini kullanabilmesi önemli avantajlarındandır [11]. Ancak fasial reses, sinus timpani, attik bölgesi ve epitimpanum gibi derin yerleşimli anatomik bölgelerin değerlendirilmesi mikroskop ile daha zor olmaktadır. Bu nedenle görüş alanını artırmak için daha fazla disseksiyon ve hatta bazı olgularda dış kulak yolu arka duvarının turlanması gerekebilmektedir [12,13].

Endoskop ise cerrahi alanın görüş kalitesini artırır, farklı derecelerdeki endoskopların kullanılması fazla disseksiyona ve dış kulak yolu arka duvarının turlanmasına gerek kalmadan, daha derin yerleşimli anatomik yapıların kolay değerlendirilebilmesini mümkün kılmaktadır [11]. Endoskopik timpanoplastinin diğer bir avantajı da hasta başının operasyon sırasında manipüle edilmesine ihtiyaç duyulmamasıdır. Ayrıca operasyon süresinin kısalması, postoperatif ağrıların daha az olması ve hastanede yatış süresinin daha az olması üstünlükleri olarak sayılabilir. Bunun yanında endoskopik kulak cerrahilerinin dezavantajları da bulunmaktadır. Endoskopun direk travmatik etkisi veya ışığının termal etkisiyle dış kulak ve orta kulak yapıları zarar görebilmektedir. Ayrıca endoskopik timpanoplastide tek elin kullanılıyor olması cerrahi manipülasyonlara engel olabilmektedir. Ani bir kanama durumunda, endoskopun görüntüsü bozulabilmektedir [11]. Ancak endoskopik teknikte tek elin kullanımındaki sıkıntılar, deneyimin artmasıyla birlikte azalır. Güncel literatür verileri, endoskopik timpanoplastinin deneyimli cerrahlar tarafından başarılı bir şekilde yapılabileceğini göstermektedir [12-15].

Literatürde, çok sayıda mikroskopik ve endoskopik timpanoplasti anatomik ve fonksiyonel sonuçlarını karşılaştıran çalışma bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda endoskopik timpanoplastinin, mikroskopik timpanoplastiye alternatif bir cerrahi yöntem olabileceği bildirilmiştir [5-7]. Endoskopik timpanoplastinin henüz yeni kullanılan bir yöntem olması ve deneyim gerektirmesi bu konudaki bilgi eksikliğimizin temel nedenlerindendir. Çalışmamızda, nispeten yeni olan endoskopik timpanoplastide temporalis kas fasyası ile tragal kartilaj perikondriyumunun anatomik ve fonksiyonel (odyolojik) sonuçları karşılaştırıldı. Fasya grubunda anatomik, fonksiyonel başarı %90-%95 iken; perikondriyum grubunda anatomik ve fonksiyonel başarı %92,5-%92,5 olarak saptandı. İki grup arasında anatomik ve fonksiyonel başarı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. İki greft tipinde de anatomik ve fonksiyonel açıdan oldukça başarılı sonuçlar elde edildi. Bu veriler mikroskopik timpanoplasti ile yapılan benzer çalışmaların sonuçları ile uyumludur. Gökgöz ve ark. 50 hastalarına endoskopik tragal kartilaj perikondriumlu timpanoplasti uygulamışlar ve operasyonun başarısını %94 olarak bildirmişlerdir. HKA'da da anlamlı iyileşme bildirmişlerdir [16].

Timpanoplastide kullanılan greftlerin başarısını karşılaştıran çalışmalarda farklı sonuçların çıkmasına etkili birçok faktör bulunmaktadır. Bunlar arasında çalışmaya katılan olgu sayısı, kullanılan cerrahi teknik, yaş, timpanik membran perforasyonunun büyüklüğü, eş zamanlı farklı orta kulak cerrahilerinin uygulanması, orta kulak patolojilerinin eşlik etmesi ve hastaların takip süreleri sayılabilir [1,6,8]. Mürbe ve ark. kıkırdak kalınlıklarının akustik transfer özelliklerini incelemişlerdir. Kıkırdak kalınlığının 0.5 mm olarak kullanmanın, greft mekanik stabilitesini bozmaksızın akustik transfer kaybını minimalize ettiği bildirmişlerdir [17]. Salviz ve arkadaşları tip I timpanoplastide kartilaj grefti kullanılanlarda, işitme sonuçları ve greft başarısının, temporal fasya grefti kullanılanlara göre daha iyi olduğunu bildirmişlerdir [18]. Genç yaş veya adenoid hipertrofisinin bulunması da greft başarısı açısından riskli durum olarak belirtmişlerdir [18]. Çalışmamıza yetişkin olgular dahil edildi. Hasta sayısının az olmasına karşın hasta takip sürelerinin uzun olması araştırmanın güvenirliliğini arttırmaktadır. Timpanoplastide anatomik ve fonksiyonel başarı oranları zamanla düşmektedir. Çalışmamızda tüm hastalarımız en az 12 ay takip edildi ve değerlendirildi.

Creighton ve ark. çalışmalarında 20 hastaya transkanal lateral temporal fasia grefti yerleştirmişlerdir. Ortalama operasyon süresini 160 dakika olarak bildirmişlerdir [19]. Bu süre bizim operasyonumuza göre daha uzundur. Bunu lateral grefti yerleştirmedeki zorluk ve kanalplastinin süreyi uzatmasina bağlamaktayiz.

Bu çalışma çok değerli veriler vermesine rağmen bazı sınırlılıkları mevcuttur. Çalışmanın retrospektif olması ve olgu sayısının az olması başlıca limitasyonlardandır. Ayrıca iki farklı cerrahın çalışmaya dahil olması limitasyon olarak kabul edilebilir. Bununla birlikte her iki cerrahın kulak cerrahisinde on yıldan fazla deneyime sahip olmaları, otolojik cerrahi prensiplerine bağlı olmaları ve birlikte uzun yıllardır çalışmaları farklı cerrahların olmasının olumsuz etkilerini kısmen azaltmaktadır. Bu sınırlılıkları ortadan kaldırmak için daha fazla hasta sayısı ile yapılacak prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Farklı greftlerin kullanıldığı endoskopik timpanoplasti sonuçlarını karşılaştırmaya yönelik yeni çalışmalar, bu konudaki bilgi eksikliklerimizi azaltacaktır.

Sonuç

Çıkar çatışması: Yazarlar tarafından bildirilen çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Finansal destek: Herhangi bir kurum veya kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

1) Yegin Y, Yazıcı ZM, Celik M, Günes S, Sayın I, Kayhan FT. Comparison of temporalis fascia muscle and full-thickness cartilage grafts in type 1 tympanoplasties. Int J Clin Exp Med. 2016;9:8731-6.

2) Dursun E, Terzi S, Demir E, Özgür A, Çelebi Erdivanlı Ö, Özergin Coşkun Z, Çeliker M. The evaluation of prognostic factors in endoscopic cartilage tympanoplasty. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Oct;277(10):2687-2691. [ Özet ]

3) Atchariyasathian V, Suwannajak R, Plodpai Y, Pitathawatchai P. A comparison of endoscopic transtympanic myringoplasty and endoscopic type I tympanoplasty for repairing medium- to large-sized tympanic membrane perforation: a randomized clinical trial. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020 Aug;277(8):2199-2207. [ Özet ]

4) Yadav SP, Aggarwal N, Julaha M, Goel A. Endoscope-assisted myringoplasty. Singapore Med J. 2009 May;50(5):510-2. [ Özet ]

5) Tseng CC, Lai MT, Wu CC, Yuan SP, Ding YF. Comparison of the efficacy of endoscopic tympanoplasty and microscopic tympanoplasty: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017 Aug;127(8):1890-1896. [ Özet ]

6) Pap I, Tóth I, Gede N, Hegyi P, Szakács Z, Koukkoullis A, Révész P, Harmat K, Németh A, Lujber L, Gerlinger I, Bocskai T, Varga G, Szanyi I. Endoscopic type I tympanoplasty is as effective as microscopic type I tympanoplasty but less invasive-A meta-analysis. Clin Otolaryngol. 2019 Nov;44(6):942-953. [ Özet ]

7) Hsu YC, Kuo CL, Huang TC. A retrospective comparative study of endoscopic and microscopic Tympanoplasty. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Jul 4;47(1):44. [ Özet ]

8) Khan MM, Parab SR. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. Laryngoscope. 2016 Aug;126(8):1893-8. [ Özet ]

9) Mohanty S, Manimaran V, Umamaheswaran P, Jeyabalakrishnan S, Chelladurai S. Endoscopic cartilage versus temporalis fascia grafting for anterior quadrant tympanic perforations - A prospective study in a tertiary care hospital. Auris Nasus Larynx. 2018 Oct;45(5):936-942. [ Özet ]

10) Yegin Y, Çelik M, Koç AK, Küfeciler L, Elbistanlı MS, Kayhan FT. Comparison of temporalis fascia muscle and full-thickness cartilage grafts in type 1 pediatric tympanoplasties. Braz J Otorhinolaryngol. 2016 Nov-Dec;82(6):695-701. [ Özet ]

11) Akyigit A, Sakallıoglu O, Karlidag T. Endoscopic tympanoplasty. J Otol. 2017 Jun;12(2):62-67. [ Özet ]

12) Lee SY, Lee DY, Seo Y, Kim YH. Can Endoscopic Tympanoplasty Be a Good Alternative to Microscopic Tympanoplasty? A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2019 May;12(2):145-155. [ Özet ]

13) Kozin ED, Gulati S, Kaplan AB, Lehmann AE, Remenschneider AK, Landegger LD, Cohen MS, Lee DJ. Systematic review of outcomes following observational and operative endoscopic middle ear surgery. Laryngoscope. 2015 May;125(5):1205-14. [ Özet ]

14) Emre IE, Cingi C, Bayar Muluk N, Nogueira JF. Endoscopic ear surgery. J Otol. 2020 Mar;15(1):27-32. [ Özet ]

15) Baruah P, Lee JDE, Pickering C, de Wolf MJF, Coulson C. The learning curve for endoscopic tympanoplasties: a single-institution experience, in Birmingham, UK. J Laryngol Otol. 2020 May;134(5):431-433. [ Özet ]

16) Gokgoz MC, Tasli H, Helvacioglu B. Results of endoscopic transcanal tympanoplasty performed by a young surgeon in a secondary hospital. Braz J Otorhinolaryngol. 2020 May-Jun;86(3):364-369. [ Özet ]

17) Mürbe D, Zahnert T, Bornitz M, Hüttenbrink KB. Acoustic properties of different cartilage reconstruction techniques of the tympanic membrane. Laryngoscope. 2002 Oct;112(10):1769-76. [ Özet ]

18) Salviz M, Bayram O, Bayram AA, Balikci HH, Chatzi T, Paltura C, Ozkul MH. Prognostic factors in type I tympanoplasty. Auris Nasus Larynx. 2015 Feb;42(1):20-3. [ Özet ]

19) Creighton FX Jr, Kozin E, Rong A, Cohen M, Lee D. Outcomes Following Transcanal Endoscopic Lateral Graft Tympanoplasty. Otol Neurotol. 2019 Dec;40(10):e989-e992. [ Özet ]