PAROTİDEKTOMİ AMELİYATLARI SONRASI GELİŞEN PARALİZİLERİN SYDNEY FASİAL SKORLAMA SİSTEMİYLE DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Burak ERDEN¹, Dr. Mehmet Erkan KAPLAMA², Dr. Semih AK²

¹Mersin Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Anabilimdalı, Mersin, Türkiye
²Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Anabilimdalı, Şanlıurfa, Türkiye

Özet

Amaç: Periferik fasiyal paralizi hastalarında paralizinin şiddetini değerlendirmek için çeşitli derecelendirme sistemleri geliştirilmiştir. Bu değerlendirmeler hastayı muayene eden doktorun gözlemiyle yapılmaktadır. Doğru ve standart değerlendirme tanı ve tedavi için önem arz etmektedir. Çalışmamızın amacı parotidektomi yaptığımız hastalarda gelişen fasiyal paralizileri Sydney fasiyal sinir derecelendirme sistemi (SFSDS) ile değerlendirmek ve fasiyal paralizi derecelerini kısa ve orta vadede karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde parotidektomi yapılan hastaların dosyaları retrospektif olarak tarandı. Hastaların postoperatif 1. gün ve postoperatif 6. ayda SFSDS kullanılarak değerlendirilen fasiyal sinir fonksiyonları kaydedildi.

Bulgular: Çalışmaya 24'ü (%70.6) erkek, 10'u (%29.4) kadın olmak üzere 34 hasta dahil edildi. 26 (%76.5) hastaya yüzeyel parotidektomi, 8 (%23.5) hastaya total parotidektomi yapılmıştır. 34 hastanın 15'inde (%44.1) postoperatif 1. günde parezi veya paralizi izlenmiştir. Postoperatif 6. ayda ise 7 (% 20.5) hastada parezi veya paralizi izlenmiştir. Postoperatif 6.ayda 3 hastada hafif sinkinezi (1/3) görülürken 2 hastada orta derecede sinkinezi (2/3) izlenmiştir. SFSDS ile yapılan değerlendirmede postoperatif 1.gün temporal dal, zigomatik dal, bukkal dal, marjinal mandibüler dal ve servikal dalların paralizi skoruyla postoperatif 6. ay paralizi skorları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır.

Sonuç: SFSDS ideal bir fasiyal paralizi derecelendirmesi yaptığından kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Parotidektomi sonrası gelişen fasiyal paralizlerin değerlendirilmesi, izlenmesi ve raporlanmasında güvenle kullanılabilinir.

Özet

Giriş

Fasiyal paraliziler birçok farklı etiyolojiden kaynaklanabilir. Yaralanmaların yerine ve şiddetine bağlı olarak morbidite derecesi değişmektedir. Göz korumasının azalması, konuşma problemleri ve oral yetersizliğin yanı sıra burunda da nazal valv kollapsını da içerebilen çeşitli sonuçlar ortaya çıkmaktadır [1]. Fasiyal paralizi sonrasında değişen duygusal ifade de hastanın yaşam kalitesi üzerinde derin bir etkiye sahiptir [2]. Hastalarda mevcut yüz problemlerinin sosyal etkileşimlerini olumsuz yönde etkilemesinin yanı sıra sosyal etkileşimlerini daha da bozan sinkinezis gelişebilir [3].

Fasiyal sinir paralizilerini derecelendirmek için en iyi bilinen ve en yaygın olarak kullanılan sınıflandırma sistemi House Brackmann (HB) sınıflandırma sistemidir [4,5]. Hastaları yüz fonksiyon derecelerine göre 6 kategoriye ayıran HB sisteminde fasiyal sinirin farklı dallarındaki disfonksiyonları değerlendirmede yetersizliği HB sınıflandırmasının en belirgin dezavantajıdır [4,6]. Aynı zamanda klinisyenler genellikle yüz fonksiyonunun birden fazla House-Brackmann derecesine düştüğü hastalarla da karşılaşırlar [6]. En hafif sinkinezinin bile varlığında, tüm fasiyal sinir dallarındaki fonksiyon iyi bile olsa HB grade 2 olarak değerlendirilmesi gerekmektedir [6]. Bu nedenlerden kaynaklı genellikle tedavi temelinde paraliziyi değerlendirmek için alternatif klinik sistemler kullanılmaktadır. Bu alternatif sistemlerden Sunnybrook fasiyal derecelendirme sistemi, Sydney fasiyal sinir derecelendirme sistemi (SFSDS) ve Yanagihara fasiyal sinir derecelendirme sistemi en yaygın olarak kullanılanlarıdır [6-8].

Bu çalışmamızın amacı parotidektomi yapılan hastalarımızdaki kısa ve orta vadedeki fasiyal paralizi sonuçlarımızı SFSDS ile değerlendirmek ve kısa ve orta vadedeki fasiyal paralizi oranlarını kıyaslamaktır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Etik kurul onayı: Bu klinik retrospektif çalışma Harran Üniversitesi Etik Kurulu (HRU/20.09.01 sayılı karar) tarafından onaylanmış ve Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim Araştırma Hastanesinde yürütülmüştür.

Hasta Seçimi: Çalışmaya haziran 2018 ile aralık 2019 yılları arasında benign yada malign parotis tümörü nedeniyle parotidektomi cerrahisi yapılan toplam 34 hasta dahil edilmiştir. Postoperatif fasiyal sinir fonksiyon durumu hastaların epikriz ve poliklinik takip kayıtlarından elde edilmiştir. Hastaların postoperatif 1. gün ve postoperatif 6. aydaki sonuçları değerlendirilmiştir. Kliniğimizde değerlendirmeler en az 2 farklı kulak burun boğaz uzmanı olarak yapılmakta ve hasta kayıtlarına not edilmektedir. Takiplerde düzenli gelmediği tespit edilen ve takip verilerinde eksiklikler bulunan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmamızda fasiyal sinir fonksiyonunu değerlendirmek amaçlı SFSDS kullanılmıştır [5]. SFSDS'de fasiyal sinir dallarının puanlaması 0'dan (hareket yok) 3'e (normal fasiyal hareket) doğru iyileşmeyi gösterirken sinkinezide 0'dan (sinkinezi yok) 3'e (şiddetli sinkinezi) kötüleşmeyi göstermektedir (Resim 1) [6,9].

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: Sydney fasiyal sinir derecelendirme sisteminin Türkçe'ye çevrilmiş hali

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: Çalışmada yer alan hastaların patolojik tanılarının dağılımı

Cerrahi teknik: Hastaların cerrahileri lokal ve genel anestezi altında gerçekleştirildi. Genel anestezi alanlara uzun kas paralizisi olmaması için tek ve yarım doz kas gevşetici ajan kullanıldı. Hastalara omuz altı koyulduktan sonra, supin pozisyonda baş ekstansiyona getirelerek pozisyon verildi. Yüz hareketlerinin görülmesini sağlamak ve sinir stimülatörü bağlantılarını görmek için kitle tarafındaki yüz açıkta bırakıldı. Lokal anestezik için 1: 100.000 epinefrin içeren % 1 lidokain, insizyon bölgesinde deri altına toplam 5-15 mL enjekte edildi. 10 numaralı bistüriyle modifiye blair insizyonu yapıldı. Cilt altı monopolar koter yardımıyla geçildi. Superficial musculoaponeurotic system (SMAS) flebinin altından elevasyon yapıldı. Great auricular sinirin posterior dalı korunabilecek vakalarda korundu. Anterograd yaklaşımla sternokleidomastoid kasın ön üst kenarında, tragal pointin 1cm altında fasiyal sinir ana trunkusu künt diseksiyonla bulundu. Ardından fasiyal sinir ana turunkusu ve dalları takip edilerek yüzeyel parotidektomi tamamlandı. Derin lobda yer alan veya derin loba uzanımı olan hastalarda fasiyal sinir ve veya dalları askıya alınarak total parotidektomi yapıldı. Stimülatör kullanılmayan hastalarda fasiyal sinir direk bakı altında bulundu. Monitörizasyon (Nerveana, Neurovision Medical Products Inc., Ventura, CA, USA) cihazı kullanılarak aralıklı kontrol-izleme şeklinde yapılmıştır. İntraoperatif olarak, damarlar ve parotis dokusu diseksiyon esnasında ya bipolar koter ile koterize edildikten sonra monopolar veya 15 numaralı bistüri yardımıyla kesildi yada küçük ağızlı ligasure (Covidien, Mansfield, MA) veya harmonic scapel (Ethicon Endo-Surgery, Inc, Cincinnati, Ohio) yardımıyla koterize edilerek kesildi. Kitlenin çıkarılmasını ve kanama kontrolünü takiben küçük hemovac dren yerleştirildi. Cilt altı 4.0 vicrille (Pegelak®, Doğsan Ankara, Turkey) subkutan olarak, cilt 4.0 prolenle (Propilen®, Doğsan Ankara, Turkey) perkütan suture edildi. Postoperatif baskılı pansuman yapıldı. Baskılı pansumana 1 hafta devam edildi. Dikişler 7-10 gün arası alındı.

İstatiksel analiz: İstatistiksel analiz SPSS 21.0 versiyon yazılım programı (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. Dağılımın normalliği Kolmogrov-Smirnov ve Shapiro - Wilk testleri ile kontrol edildi. Nominal değişkenlerin grupları arasındaki ilişkiler incelenirken Ki-Kare analizi uygulanmıştır. 2x2 tablolarda gözelerdeki beklenen değerlerin yeterli hacme sahip olmaması durumlarında Fisher's Exact Test kullanılmıştır. Gruplar arasında karşılaştırma Independent samples T testi ile yapıldı. İki bağımlı değişken arasındaki farklılık incelenirken değişkenlerin normal dağılımdan gelmemesi durumunda Wilcoxon Testi kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma olarak belirtildi. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya dahil olan 34 hastanın 24'ü (%70.6) erkek, 10'u (%29.4) kadındı. Ortalama hasta yaşı 47.41±10.13 olup hasta dağılımı 28-65 yaş arasındaydı. Yaş ile cinsiyet arasındaki ilişkiye ilişkiye bakıldığında iki grup arasında anlamlı fark izlenmedi (p=0.239). 32 (%94.1) hastanın operasyonu genel anestezi altında yapılmış olup 2 (%5.9) hastanın operasyonu lokal anestezi altında yapılmıştır.

Yapılan operasyona bakıldığında 26 (%76.5) hastaya yüzeyel parotidektomi yapılmışken , 8 (%23.5) hastanın kitlesi derin lobda yer aldığı veya derin ve yüzeyel lobu beraber tuttuğu için total parotidektomi yapılmıştır. Yapılan operasyon ve cinsiyet arasındaki ilişkiye bakıldığında iki grup arasında anlamlı fark izlenmedi (p=0.385).

4 (%11.8) hasta malign tümör nedeniyle opere edilmişken 30 (%88.2) hasta bening tümör nedeniyle opere edilmiştir. Hastaların patoloji sonuçları Resim 1"de gösterilmiştir.

Fasiyal sinir dallarının postoperatif 1. gün ve postoperatif 6.ay parezi ve paralizi sayıları Tablo 1 ve 2"de yer almaktadır. Postoperatif 6.ayda 3 (%8.8) hastada hafif sinkinezi (1/3) görülürken 2 (%5.8) hastada orta derecede sinkinezi (2/3) izlenmiştir. 29 (%85.2) hastada sinkinezi görülmemiştir (0/3). Sydney sinkinezi skoru Tablo 3"te yer almaktadır. Postoperatif 1.gün temporal dal Sydney skoruyla (2.79) postoperatif 6. ay temporal dal Sydney skoru (2.94) arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p=0.025). Postoperatif 1.gün zigomatik dal Sydney skoruyla (2.76) postoperatif 6. ay zigomatik dal Sydney skoru (2.97) arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p=0.020). Postoperatif 1.gün bukkal dalın Sydney skoruyla (ort. 2.58) postoperatif 6. ay bukkal dalın Sydney skoru (2.76) arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p=0.034). Postoperatif 1.gün marjinal mandibüler dalın Sydney skoruyla (2.29) postoperatif 6. ay marjinal mandibüler dalın Sydney skoru (2.82) arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p=0.001). Postoperatif 1.gün servikal dalın Sydney skoruyla (2.44) postoperatif 6. ay servikal dalın Sydney skoru (2.73) arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p=0.008). Tüm hastalarda ve tüm dallardaki toplam Sdney skorlarına baktığımızda post operatif 1. gün Sydney skoru (12.86) post operatif 6. ay Sydney skoruna göre (14,22) anlamlı derecede daha düşüktür (p=0,0006).

Tablo 1: Postoperatif 1. günde fasiyal sinirin dallarının parezi ve paralizi durumu

Tablo 2: Postoperatif 6. ayda fasiyal sinirin dallarının parezi ve paralizi durumu

Tablo 3: Postoperatif 6. aydaki Sydney sinkinezi skoru

Genel fasiyal parezi ve paralizi oranlarına baktığımızda 34 hastanın 15'inde (%44.1) postoperatif 1. günde parezi veya paralizi izlenmiştir. 7 (% 20.5) hastada ise postoperatif 6. ayda fasiyal parezi veya paralizi izlenmiştir. Detaylı Sydney klasifikasyonu skorları Tablo 4 ve 5'de gösterilmiştir.

Tablo 4: Fasial sinirin Post op 1. Gün Sydney Klasifikasyonu Skorları

Tablo 5: Fasial sinirin Post op 6. Ay Sydney Klasifikasyonu Skorları

Bulgular

Tartışma

HB fasiyal sinir derecelendirme sistemi J.W. House ve D.E. Brackmann tarafından 1985 yılında evrensel bir standart olarak tanıtıldı [5]. House önceki tanımlanan 8 derecelendirme sistemini incelenmiş olup bunları gross, rejyonel, ve spesifik olmak üzere üç kategoriye ayırmıştı. House rejyonel ölçeklerin daha güvenilir olduğunu, gross ölçeklerin daha pratik olduğunu ve bu yüzden daha çok tercih edildiğini tespit etmiştir [10]. Yıllar içinde kabul görmüş bir kılavuz haline gelen bu sistem, bilgilendirici ve kullanımı kolay bir derecelendirme sistemidir fakat bir çok çalışmada sınıflandırma HB ile yapıldığı için izole dal paralizileri hakkında bilgi içermemektedir [11]. Son dönemde yapılan bir çok çalışmada ağırlıkla gözün fonksiyonlarını temsil eden bu sınıflandırma sisteminde verilen tek bir rakamlandırmanın fasiyal sinir fonksiyonunu tanımlamak için yetersiz olduğu, sinir dallarındaki farklı disfonksiyon derecelerini doğru bir şekilde ayırt etme konusunda sınırlamalara sahip olduğu ve deneyimli kişiler tarafından bile farklı yorumlandığı sonucunu ortaya koymuştur [12,13]. Ayrıca zaman içindeki yüz değişikliklerine düşük duyarlılık nedeniyle de eleştiri almıştır [14].

Sydney fasiyal sinir kliniği tek merkezli çok disiplinli bir kliniktir [12]. Kulak burun boğaz uzmanları, baş boyun cerrahları, plastik cerrahların yanı sıra fizyoterapistler, konuşma patologları ve klinik psikologların bulunmaktadır [12]. Yıllar önce SFSDS"yi tariflemişlerdir güvenilirliliğini ve anlaşılırlığını çeşitli çalışmalarla rapor etmişlerdir [2,6,12]. SFSDS"nin HB sınıflamasına göre anlaşılırlığının daha iyi olduğu da bir çok çalışma tarafından rapor edilmiştir [6,12,13]. Bu yüzden son dönemde de birçok çalışmada kullanılmaktadır [13,15,16]. Stodulski tarafından tanımlanan ve son dönemde çalışmalarda kulllanılmaya başlayan parotidektomi sonrası fasiyal sinir derecelendirme sistemide Sydney sisteminden yararlanarak ortaya çıkarılmıştır [11,17]. Sunnybrook yüz derecelendirme sistemi , güvenilirliği ve tekrarlanabilirliği nedeniyle literatürde en yaygın kabul gören sistemlerden biridir [7]. Yüzün istirahat simetrisini, istemli hareketlerini ve sinkinezini değerlendiren bölgesel ağırlıklı bir sistemdir. Uygulanması karmaşık ve vakit alan bir sistem olduğu için çalışmamızda tercih edilmemiştir [18]. Yanagihara sistemi Japonyada geliştirilmiştir ve farklı yüz fonksiyonlarının 10 ayrı yönünü ölçer. Her fonksiyon 0 (tam felç), 2 (kısmi felç) veya 4 (neredeyse normale yakın) olarak puanlanır ve maksimum toplam 40 puan olur. Toplam puan, fasiyal sinir disfonksiyonunun derecesi hakkında bilgi sağlar [8]. Objektif sistemler, yüz fotoğrafları veya videoları üzerindeki belirli noktalar arasındaki mesafenin ölçümlerine dayanmaktadır ancak bu sistemler zaman alıcı, karmaşık, maliyet etkin olmayan ve basit yatak başı incelemesine uygun olmayan sistemlerdir [19,20]. Çalışmamızda da bu sebeplerden dolayı tercih edilmemişlerdir. Genel bir sınıflamadaki (HB, Yanagihara) kısıtlılıklar cerrahi olarak hasarlanan dallar konusunda yeterli bilgi vermediği için ve SFSDS bağımsız olarak fasiyal sinir dallarını tariflediği için çalışmamızda SFSDS kullanılmıştır.

Bittar ve arkadaşlarının çalışmasında ilk disfonksiyondan tamamen iyileşmeye kadar geçen süreyi ortalama 19.19 hafta olarak rapor etmişlerdir [21]. Öte yandan HB 4 derecede bir hastanında 32. haftada tam iyileştiğinden bahsetmişlerdir [21]. Roh ve arkadaşlarıda yaptıları çalışmada 44 hastanın 42'sinin 6. ayda tam sinir fonksiyonuna ulaştığını rapor etmişlerdir [22]. Ruohoalho ve arkadaşları uzun dönem sonucu olarak 1 senelik sonuçlarını ele almışlardır [23]. Uzun vadede düzelme oranlarının artacağını öngörsekte çalışmamızda çok uzun dönemde yaşanabilecek takip zorluklarınıı düşünerek ve literatürüde dikkate alarak 6. ay sonuçlarını ele almayı uygun bulduk.

Guntinas-Lichius ve ark. yapmış olduğu çalışmada kısmi parezi olguları arasında en fazla etkilenen sinir dalının marjinal mandibular dal olduğu, daha sonra bukkal dal ve temporal dalda tutulum olduğunu belirtmişlerdir. En az tutulan dalın ise zigomatik dal olduğunu söylemişlerdir [24]. Bizim çalışmamızda da post operatif 1. günde benzer şekilde en fazla disfonksiyon gelişen dal marjinal mandibüler olup en az disfonksiyon gelişen dal ise zigomatik daldır. Postoperatif 6. Ay sonuçlarına baktığımızda ise servikal dalda en fazla disfonksiyon izlenmiş olup, zigomatik dalda en az disfonksiyon izlenmiştir (Tablo 1-2).

Parotidektomi sırasında çok çeşitli sebeplerden disfonksiyon görülmekle birlikte sinir sonrası uzun dönemde fasiyal parezi ve paralizi sıklığında azalma olduğu neredeyse bütün yayınlarda bildirilmiştir. Ruohoalho ve arkadaşları 132 hasta üzerinde yaptıkları prospektif çalışmada postoperatif ilk gün %40.2 12 ayda ise %1.6 fasiyal palsi oranları belirtmişlerdir [23]. Yine aynı çalışmada çeşitli yazarlar tarafından farklı cerrahi tiplerinde %60'lara varan bir palsi oranlarından bahsetsede literatürdeki bir çok çalışmada olduğu gibi paralizinin hangi dalı ilgilendirdiği ve paralizinin yada parezinin şekli konusunda bilgi vermemektedir. Bu durumda klinisyen ve cerrahlar paralizilerin hasta açısından sonuçları konusunda fikir sahibi olamaması sonucunu ortaya çıkarmaktadır. Servikal veya bukkal dalda paralizi durumu bile hastalar tarafından farkedilmesede, temporal ve marjinal mandibüler dalda hafif parezi bile hasta açısından oldukça travmatik olabilmektedir. Çalışmamızda fasiyal sinirin bütün dallarını ayrı ayrı ele aldığımızda 6.aydaki parezi ve paralizi oranları postoperatif 1.gün parezi ve paralizisine göre anlamlı olarak daha az bulunmuştur. Malign ve benign tümörlerin cerrahisini içeren çalışmamızda toplam fasiyal parezi ve paralizi oranlarımız postoperatif 1. günde %44.1 ve postoperatif 6. ayda ise % 20.5 olup, postoperatif 6. ayda temporal ve zigomatik dallarda paralizisi olan hastamız olmayıp, postoperatif 6. ayda sadece 1 hastamızda marjinal mandibuler dalda paralizi izlenmiştir. (Tablo 2)

Çalışmamızın retrospektif natürde olması kısıtlıklarından birisidir. Bazı değişkenler retrospektif çalışmalarda öngörülemez ve prospektif çalışmalar kadar kanıt düzeyi yüksek değildir. Diğer bir sınırlandırma çalışmadaki vaka sayısının azlığıdır. Daha çok sayıda hastayla daha güçlü kanıtlar elde edebilirdik. Bunlara ek olarak literatürde dal paralizileri hakkında yeterli sayıda veri olmadığı için yeterince kıyaslamama yapılaması diğer bir kısıtlığı oluşturmaktadır. Tüm bunlara rağmen çalışmamız pratikte HB kadar çok tercih edilmeyen SFSDS kullanımının etkin olduğunu göstermiş ve daha yaygın kullanımının önünü açmıştır.

Tartışma

Sonuç

SFSDS kliniğimizde parotidektomi sonrası fasiyal paralizileri değerlendirmede kullandığımız ve anlaşılabilirliği bizcede yüksek olan bir sınıflama sistemidir. Fasiyal paralizinin değerlendirilmesi, kayıt altına alınması ve tedavi etkinliğinin takibinde standardizasyon için rahatlıkla kullanılabilinir. Parotidektomi sonrası kısa ve uzun dönemde zigomatik dal en az fasiyal parezi ve paralizi izlenen daldır. Yüzeyel ve total parotidektomilerin sonuçlarını içeren çalışmamızda kısa döneme göre uzun dönemde tüm fasiyal sinir dalları iyileşme göstermiştir.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemektedir.

Finansal Destek: Bu makalenin hazırlanışında herhangi bir kişi, kurum ya da kuruluştan finansal destek alınmamıştır.

Sonuç