ENDOSKOPİK ENDONAZAL DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ AMELİYATINDA FONKSİYONEL VE ANATOMİK BAŞARININ ANALİZİ

Dr. Özlem SAATCİ¹, Dr. Ömer Necati DEVELİOĞLU², Dr. Mehmet KÜLEKÇİ²

¹Sancaktepe Şehit Prof.Dr. İlhan Varank Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB, İstanbul, Türkiye
²Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB, İstanbul, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, endoskopik endonazal dakriosistorinostomi ameliyatı yapılan hastaların kısa ve uzun dönemli takip sonuçlarını karşılaştırmak ve endoskopik endonazal dakriyosistorinostomi ameliyatında başarıyı etkileyen faktörleri literatür bilgileri ile birlikde tartışmakdır.

Yöntemler: Çalışma, nazolakrimal kanal tıkanıklığı nedeniyle endonazal endoskopik dakriyosistorinostomi ve silikon tüp entübasyonu uygulanan 42 erişkin hastanın 61 gözünü içermektedir. Postoperatif 6. ayda ve 3. yılda kontrolleri yapılan hastaların verileri istatiksel olarak analiz edildi.

Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 50,47±7,95 olarak bulunmuştur. Postoperatif 6.ayda ve 3.yılda elde edilen fonksiyonel ve anatomik başarı sonuçları karşılaştırıldığında, başarı oranları azalmakla birlikte, istatistiksel olarak anlamlı fark göstermemektedir (p> 0.05).

Sonuç: Endoskopik endonazal dakriosistorinostomi ameliyatı nazolakrimal kanal tıkanıklığının tedavisinde, kısa ve uzun dönem sonuçları bakımından güvenli ve etkili bir cerrahi prosedürdür.

Özet

Giriş

Nazolakrimal kanal tıkanıklığının tedavisi için kullanılan cerrahi yöntem dakriyosistorinostomi (DSR) olarak isimlendirilir ve bu operasyonla lakrimal kese ile burun boşluğu arasında yeni bir pasaj oluşturulmaya çalışılır [1]. Bu amaçla kullanılan eksternal ve endoskopik cerrahi yaklaşımlar mevcuttur. Endoskopik yaklaşım, yüzde kesi olmaması, daha az intraoperatif kanama, daha kısa operasyon süresi, lakrimal pompa fonksiyonu için gerekli olan medial kantal tendonun korunmasını sağlaması, septal deviasyon gibi burun içi patolojilerine işlem sırasında müdahalenin mümkün olması gibi avantajlara sahiptir [2]. Bunun yanında, lakrimal kese ve burun boşluğu arasında nispeten daha küçük bir açıklık oluşturması ve daha yüksek ekipman maliyetine sahip olması gibi dezavantajları da bulunmaktadır [3].

Endonazal DSR'nin postoperatif erken ve geç döneminde görülen bazı komplikasyonlar, cerrahi başarısızlığa neden olabilir. Erken postoperatif komplikasyonlar arasında kanama, kabuklanma, peririnostomi granülomu, transnazal sineşi ve periorbital amfizem bulunur. Postoperatif adezyonlar yeni açılan ostiumun tıkanmasına neden olabileceği için kontrolleri yapılan hastalar yakından izlenerek adezyonların önlenmesi gerekmektedir. Geç dönem komplikasyonlar arasında rinostomi skarı, sineşiler ve granulom oluşumu, yapılan cerrahi müdahaleyi başarısızlığa götüren nedenlerdir [4].Bu nedenle endoskopik muayene ile ostiumun durumu ve nazal kavitenin takibi, tekrarlayan epifora şikayetlerinde punktal lavaj, dakriyosintigrafik değerlendirmelerle nazolakrimal kanal açıklığın devamlılığı kontrol edilmektedir. Endoskopik DSR'de fonksiyonel başarı, semptomların geçmesi olarak tanımlanırken anatomik başarı lakrimal sistemin açıklığını göstermek için yapılan testler sonucunda lakrimal sistemden akışın olması ile değerlendirilir [5].

Çalışmamızda, endoskopik endonazal dakriosistorinostomi ameliyatının erken ve geç dönemde hasta takiplerinin sonuçları karşılaştırılması ve bu ameliyatta başarıyı etkileyen faktörlerin literatür bilgileri ışığı altında tartışılması amaçlanmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Çalışmada, nazolakrimal kanal tıkanıklığı nedeniyle endonazal endoskopik DSR ve silikon tüp entübasyonu uygulanan 39'u (%92,9) kadın ve 3'ü (%7,1) erkek olmak üzere toplam 42 hastanın 61 gözü incelenmiştir. Hastaların ortalama yaşı 50,47±7,95 olup, kadınların yaş ortalaması 50,38±8,13, erkeklerin yaş ortalaması 51,66±6,02 olarak bulunmuştur. Hastalar geriye dönük olarak analiz edilmiştir. Hastaların veri dosya kayıtları ayrıntılı olarak incelenmiştir. Kayıtlarda, epifora ile ilgili şikayetlerinin niteliği, süresi sorgulanmıştır. Epifora ile ilgili şikayetler, en az 6 ay en uzun 15 yıldır ortalama 50,09±44,74 ay devam ettiği bulunmuştur. Çalışma için etik kurul onayı alınmıştır (10840098-604.01.01-E.61620) ve çalışma Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yapılmıştır.

Ameliyat endikasyonu, epiforası olan hastalarda dakriyosintigrafide distal lakrimal drenaj sistemi tıkanıklığının gösterilmiş olmasına dayanmaktadır. Konka bülloza ve septal deviasyon tespit edilen hastalara DSR operasyonu ile sırasında müdahale edilmesi planlanlanmıştır. Tüm hastalar, muayene ve paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (BT) bulguları bakımından değerlendirilmiştir. Preoperatif, oftalmalojik muayene, standart Kulak Burun Boğaz muayenesi ve nazal endoskopi yapılmış, paranazal sinüs BT si çekilmiş, nazolakrimal kanal tıkanıklığı tanısında, irrigasyon ve dakriyosintigrafi kullanılmış olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmadan dışlama kriterleri ise punktal oklüzyon, punktal ektropion, lakrimal hipersekresyona neden olacak okuler hastalık, nazal muayenede mukopürülan akıntı varlığı, akut rinosinüzit, akut dakriyosistit varlığıdır.

Operasyonların 38'i genel entübasyon anestezisi, 4'ü lokal anestezi ile yapılmıştır. Standart cerrahi prosedür, tek bir uzman hekime eşlik eden cerrahi ekip tarafından gerçekleştirilmiştir. Ameliyat sonrası medikal tedavi olarak topikal antibiyotik damla günde 4 kez 15 gün, sistemik antibiyotik ve antienflamatuar tabletler günde 2 kez 7 gün olacak şekilde düzenlenmişdir ve iki hafta süreyle serum fizyolojik ile burun lavajı yapılması önerilmişdir. Bütün hastalarda silikon tüpler postoperatif ortalama 6. haftada çekilmişdir. Hastalar postoperatif 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 6. ay ve sonrasında yılda bir kez olacak şekilde kontrollere çağrılmışdır. Postoperatif 6. ayda ve 3. yılda kontrolleri yapılan hastaların verileri, DSR ameliyatının erken ve geç dönem sonuçlarını karşılaştırmak için değerlendirilmeye alınmıştır.

Operasyonların başarısı şu kriterlere göre değerlendirilmiştir: fonksiyonel başarı, semptomların geçmesi olarak tanımlanmıştır. Anatomik başarı ise lakrimal sistemin açıklığını gösterilmesi için yapılan testler sonucunda lakrimal sistemden akışın olması ile değerlendirilmiştir.

İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 20.0 programı kullanılmışdır. Çalısma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlar (ortalama, standart sapma, frekans ve yüzdelikler) kullanılmışdır. Veriler nitel olduğunda karşılaştırmada Ki-Kare testi kullanılmışdır ve sonuçlar %95 güven aralığında anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmişdir.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Çalışmaya alınan hastaların preoperatif nazal endoskopi ve paranazal BT bulguları Tablo 1' de gösterilmiştir. Hastalara yapılan preoperatif dakriosintigrafilerde; 19 hastada (%45,2) bilateral, 13 hastada (%31) sağ, 10 hastada (%23,8) sol lakrimal kese distalinde obstrüksüyon ve nazal kaviteye aktivite geçisinin olmadığı görülmüşdür.

Tablo 1: Hastaların preoperatif nazal endoskopi ve paranazal BT bulguları

Postoperatif 6.ayda kontrolleri yapılan gözlerin fonksiyonel ve anatomik başarı oranları: %96,7; fonksiyonel ve anatomik başarısızlık oranları %3,3 olarak tespit edilmiştir (Tablo 2). Bir gözde postoperatif 3. haftada punktumda granulasyon dokusu oluştuğu tespit edilmiştir, silikon tüp çıkarılmış, göz hastalıkları ile konsülte edilmistir, hastanın 6. ayda şikayetlerinin devam ettiği tespit edilmişdir. Daha önce eksternal dakriosistorinostomi uygulanmış şikayetlerinin tekrarlaması üzerine revizyon cerrahisi uygulanmış olan 1 hastanın, 4. ayda zaman zaman olan epifora şikayetleri devam etmiş uygulanan punktal lavaj sonrası şikayetlerinde gerileme olmasına rağmen tamamen düzelme olmamıştır, dakriosintigrafik incelemesinde aktivite geçisi izlenememiştir. 3.yılda kontrolleri yapılan gözlerin fonksiyonel başarı oranı: %88,5; anatomik başarı oranı: %91,8; fonksiyonel ve anatomik başarısızlık oranları sırasıyla %11,5 ve %8,2 olarak tespit edilmiştir. 5 gözde postoperatif 1.yılın sonunda başlayan epifora şikayeti nedeni ile yapılan nazal endoskopide ostium açıklığı görülememiş, dakriosintigrafilerinde aktivite geçişi de olmamıstır, hastalara reoperasyon önerilmistir. 2 gözde ise zaman zaman olan hastayı rahatsız etmeyen epifora ortaya çıkmış dakriyosintigrafide ise geçis izlenmistir. 3. yıl sonunda takip edilen hastalarda elde edilen fonksiyonel ve anatomik başarı sonuçları, 6.ay sonunda elde edilen fonksiyonel ve anatomik başarı sonuçlarına göre düşmüş olsa da istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). (Tablo 2)

Tablo 2: Postoperatif 6. ay ve 3.yıl fonksiyonel ve anatomik başarı oranları

Bulgular

Tartışma

KBB Kliniğine epifora nedeniyle başvuran ve endoskopik DSR operasyonu yapılan hastalara uygulanan cerrahi prosedür, hem anatomik hem fonksiyonel sonuçları bakımından geç dönemde de etkinliğini korumaktadır. Geç dönemdeki başarı oranlarının azalmasındaki ana neden ise ostiumun daralması veya kapanması olarak tespit edilmişdir.

Çalışmamızda elde ettiğimiz fonksiyonel ve anatomik başarı oranları literatürde bildirilen oranlarla uyumludur. Endoskopik endonazal DSR'nin başarı oranı, tecrübeli cerrahların elinde %94,4, tecrübesiz cerrahların elinde ise %58 olarak bildirilmiştir [1,3]. Bununla birlikde, endonazal DSR'nin genel başarı oranının %80 ile %95 arasında değiştiği bildirilmektedir ve vakaların %10'da başarısızlık görülmektedir [6]. Endonazal DSR'deki başarısızlık nedenleri arasında, yara iyileşmesi sürecinde aşırı skar dokusu oluşumu nedeniyle nazal ostiumda granülom oluşması,lakrimal ostiumun skatrisyel kapanması, ostium ile konka veya septum arasında adezyonlara bağlı obstrüksiyonlar, kemik neogenezisi ön plandadır. Sonraki başarısızlıklara yol açabilecek veya katkıda bulunabilecek, intraoperatif cerrahi nedenler arasında ise, lakrimal kesenin doğru bir şekilde lokalize edilememesi, yetersiz osteotomi, kesenin yetersiz açılması, septal deviasyonların varlığı ve konka bulloza bulunmaktadır [4,7-9]. Endoskopik DSR"de başarısızlık nedenleri çoklu faktörlerin bir arada bulunması ile gerçekleşmektedir, bununla birlikde, en yaygın neden, ostiumun skatrisyal kapanmasına neden olabilecek anormal ostium iyileşmesi ile ilişkilidir [5,9,10]. Primer DSR uygulanmış ve başarısız olduktan sonra endoskopik olarak revizyon yapılan DSR olgularında da, sikatrisyel ostium kapanmasının en sık başarısızlık nedeni olduğu belirtilmiştir [11]. Başarısız endonazal DSR vakalarının incelendiği bir çalışmada, skatrisyal ostium tıkanıklığından (%53) sonra intranazal adezyonlar %37,5, orta konka adezyonu %28, lakrimal kesenin üzerindeki kemiğin yetersiz alınması %9,4, Sump sendromu %9,4, kanalikuler stenoz %6,3, sinonazal hastalık %3,1 sebepleri tespit edilmiş ve birden fazla faktörün birlikteliği % 37 olarak bildirilmiştir [12]. 61 DSR vakasının incelendiği bir çalışmada ise DSR'de başarısızlığa sebep olan diğer nedenlerin; kanalikuler tıkanıkla beraber olan ostium tıkanıklığı (% 20), nazal ostiumda granulom oluşumu (%7), nazal ostiumda sineşi oluşumu (%2) ve fonksiyonel yetmezlik olduğu belirlenmiştir [4]. İyileşme sırasında reepitelizasyonun baskılanmasının inflamasyonu uyararak granuloma oluşumuna yol açtığı, oluşan granulomanın reepitelizasyonu inhibe etmesi ile bir kısır döngü oluşturduğu böylece nazal ostium çevresindeki granülom oluşumunun primer endonazal DSR'nin başarısızlığı ile yakın ilişkisinin olabileceği düşünülmektedir [13]. Sump sendromunda, postoperatif, yetersiz osteotomi, lakrimal kesenin yetersiz açılması, uygun olmayan mukozal flepler nedeniyle rezidüel lakrimal keseden burun içerisine gözyaşının drenajı olamaz veya gecikmeli gerçekleşir ve epifora meydana gelir [14]. Çalışmamızda daha önce eksternal dakriosistorinostomi uygulanmış ancak şikayetlerinin tekrarlaması üzerine revizyon cerrahisi uygulanan bir hastanın 4. ayında zaman zaman olan epifora şikayeti ortaya çıkmış dakriosintigrafik incelemesinde aktivite geçişi izlenememiştir ve uygulanan punktal lavaj sonrası şikayetlerinde gerileme olmasına rağmen tamamen düzelme olmamıştır. Hastada lakrimal pompa sistemi bozukluğu olduğu düşünülmüştür.

Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal, lakrimal kemik, ön etmoid hücreler ve maksiller kemiğin frontal parçası ile çevrilidir [15]. DSR'nin başarısı, ortak kanalikulun önünde ve lakrimal kesenin üst kısmında, adhezyonların ve skarın oluşmaması için yeterli alanın yaratılmasına bağlıdır[16]. Bu nedenle septal deviasyon, konka bulloza, orta konkada hipertrofi ve nazal polip varlığı gibi intranazal faktörlere müdahele edilmemesi, DSR ameliyatı sonrası osteotomi önündeki alanı etkileyebileceği için ameliyat sonrası cerrahi başarısızlığa zemin hazırlamaktadır. DSR'ye başlamadan önce septal deviasyon, nazal polip veya konka pnömatizasyonu gibi anatomik sorunlara müdahele edilmesi operasyon alanına erişimi artıracak ve DSR'nin başarısını artıracaktır [17]. Endoskopik DSR'de ana amaç, lakrimal kesenin medial duvarını tamamen ortaya çıkarmak ve lakrimal keseyle nazal mukoza arasında bir temas sağlamak için büyük bir ostium oluşturmaktır [18]. Çalışmamızda da konka bülloza, maksiller sinüs inflamasyonu, septal deviasyon tespit ettiğimiz hastaların kısa ve uzun dönem kontrollerinde eş zamanlı cerrahiye bağlı herhangi bir komplikasyona rastlanmamışdır ayrıca bu hasta grubu içinde endoskopik DSR sonuçları bakımından nüks görülmemiştir. Nüks olan hastaların preoperatif ve postoperatif endoskopik değerlendirmelerinde ise nazal patoloji saptanmamıştır.

DSR'de silikon tüp kullanımının artıları ve eksileri bulunmaktadır. Son zamanlarda yayınlanan araştırmalara ve çoğu meta-analizin bulgularına dayanarak primer endoskopik DSR'de silikon tüp kullanımının hiçbir avantajı olmadığını bildirmişlerdir [19] fakat bazı seçilmiş vakalarda, dar kanaliküllerde olduğu gibi, silikon stentler kullanılabilir. Bu durumlarda stent en az 11-12 hafta yerinde bırakılmalıdır [20]. Bizim çalısmamızda tüm hastalara silikon tüp entübasyonu yapıldığı, ortalama 6. haftadan sonra tüplerin çıkarıldığı görülmüşdür. Bir hastada silikon tüpe bağlı punktumda granulasyon dokusu oluşması nedeniyle silikon tüp erken çıkarılmıştır. Entübasyon yapılırken probun pasajdan geçişi sırasında travmaya neden olacak hareketlerden kaçınılmalı bir engelle karşılaşılınca nazolakrimal kese ve kanal mukozasına kalıcı zararlar oluşturmamak veya yanlış pasajlar açılmaması için fazla zorlanmamalıdır.

Endoskopik DSR'de başarılı sonuçlar için, kesenin tam olarak lokalizasyonu, tüm lakrimal kesenin açığa çıkması için yeterli genişlikde bir osteotominin oluşturulması, kesenin komple marsupializasyonu gereklidir [21]. Mukozal insizyonun, orta konka yapışma yerinin üzerinden başlanıp, maksillanın frontal proçesine kadar yapılması, komşu dokuların travmasının önlenmesi için nazal mukozanın dikdörtgen şekilde periosteumuda içeren bir flep şeklinde hazırlanması önerilmektedir [16]. Lakrimal kesenin yerini belirlemek için kanalikülden lakrimal keseye sokulan bir endoiluminator prob kullanılabilmektedir [22]. Birçok araştırmacı, orta konkanın yapışma yerinin lakrimal kesenin çatısı için landmark olduğunu iddia eder [23]. Ancak, 47 hasta ile yapılan anatomik bir çalışmada, lakrimal kesenin büyük kısmının orta konka yapışma yerinin üzerinde bulunduğu ve bu landmarkın 1-2 mm altına uzandığı gösterilmiştir [24]. Bazı araştırmacılar ostium büyüklüğünün önemsiz olduğunu düşünmekte ve lakrimal kemiğin inferior kısmında küçük bir ostium oluşturmayı önermektedir [23] fakat küçük ostiumun DSR' deki başarısızlığın en önemli nedenlerinden de biri olduğu bilinmektedir [24]. Lakrimal bir probun her iki kanalikul aracılığıyla burun boşluğuna serbest geçişine izin vermek için rinostomanın 10 mm çapında olması tavsiye edilmektedir [25]. Lakrimal Sump sendromunun gelişmesini önlemek için, bazı araştırmacılar, lakrimal kesenin inferior parçası ve bitişik kanalın marsupializasyonu ile nispeten küçük bir ostiumun oluşturulduğu inferior DSR yapmayı önermektedir [26]. Bununla birlikte, mevcut bilimsel veriler, herhangi bir seçeneğin ostium büyüklüğü ve konumu bakımından diğerlerinden daha üstün olduğunu göstermemektedir [18].

Ameliyat sonrası bakımın iyileşme süreci üzerinde büyük bir etkisi vardır ve bu, DSR'nin başarısını etkileyen önemli bir faktördür. Ameliyat sonrası oluşan enfeksiyonda %65 Gram(+), %27 Gram(-), %7anaerob mikroorganizmalara rastlanmaktadır. Bu nedenle bütün olgulara ameliyat sonrası antibiyotik kullanımı önerilmektedir. Sistemik antibiyotikler, antibiyotik-steroid göz damlası, rinostomi bölgesinin lokal olarak salin ile irigasyonu, intranazal steroidler ve intranazal insizyon alanının bakımı ameliyat sonrası iyileşme için oldukça önemlidir [25,27]. Postoperatif skar oluşumunu azaltmak için antineoplastik bir ajan olan mitomisin C kullanımıda uygulamada geniş yer bulmaktadır. İntraoperatif mitomisin uygulanmasının, osteotominin kapanma oranını azaltabilecek ve hem primer hem de revizyon DSR'den sonra başarı oranını artırabilecek güvenli bir ajan gibi görünmektedir [28].

Sonuç olarak, endoskopik endonazal dakriosistorinostomi ameliyatı nazolakrimal kanal tıkanıklığının tedavisinde, güvenli ve etkili bir cerrahi prosedürdür ve endoskopik DSR'de cerrahi başarıyı etkileyen nedenler arasında; anatomik özellikler, yara iyileşmesi cevabı gibi bireysel özellikler, beraber bulunan paranazal ve nazal patolojilerin düzeltilmesi, cerrahi sırasında ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar, cerrahi sırasında oluşturulan açıklığın boyutları, etkin antibiyotik kullanımı, ameliyat sonrası kontrollerin uygun ve düzenli yapılması gibi birçok değişken vardır ve tüm bu faktörler cerrahi başarıyı artırmak için birlikte değerlendirilmelidir.

Tartışma