ÇOCUKLARDA TIKAYICI UYKU APNESİ SENDROMU ve HABİTÜEL HORLAMANIN AYRIMINDA KLİNİK SEMPTOMLARIN TANISAL DEĞERİ

Dr. Lokman UZUN¹, Dr. Ayhan SÖĞÜT², Dr. Remzi ALTIN³, Dr. Mehmet Birol UĞUR¹, Dr. Fikret ÇINAR¹

¹Zonguldak Karaelmas Üniversitesi, KBB Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
²Zonguldak Karaelmas Üniversitesi, Pediatri Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
³Zonguldak Karaelmas Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye

Özet

Giriş ve Amaç:
Çocukluk çağı tıkayıcı uyku apnesi sendromu (TUAS), uyku sırasında tekrarlayan üst hava yolunun kısmi veya tam olarak tıkanması episodları ile karakterize olan ve çocukların % 2 sinde görülen ciddi bir sağlık sorunudur. Habitüel horlama (HH), çocuklarda % 7-9 gibi yüksek oranda görülen bir semptomdur. Bu çocuklarda hipoksemi ve hiperkapni bulunmamakla birlikte, horlama ve beraberinde TUAS düşündüren semptomlar olması sebebiyle, bu iki durumun klinik ayrımı güçleşmektedir. Bu çalışmada, habitüel horlaması olan ve TUAS olan hastalar incelenip, semptomların, bu iki durumun ayrımındaki tanısal değerinin saptanması amaçlandı.

Metod:
Çalışmaya, her gece horlama şikayeti olan 74 çocuk dahil edildi. TUAS ile ilişkili olabilecek semptomlar yönüyle ayrıntılı anamnez alındı ve fizik muayeneleri yapıldı. Polisomnografi sonuçlarına göre TUAS ve HH lı sağlıklı çocuklar olarak sınıflandırıldı. Uykunun her saati başına oluşan apne ve hipopne sayısı 2 ve daha yukarı olan çocuklar TUAS olarak sınıflandırıldı. TUAS ve HH sı olan gruplarda semptomların görülme sıklığı ki-kare testiyle karşılaştırıldı. İki grup arasında görülme sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunan semptomların, sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı. Her bir semptomun AHI ile olan korelasyonu Pearson Korelasyon testi ile hesaplandı.

Bulgular:
Sorgulanan semptomlar arasından, ağzı açık uyuma, huzursuz uyuma ve ağız solunumu semptomlarının görülme sıklığında iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (x²<0.05). Ağzı açık uyuma, ağız solunumu ve huzursuz uyuma semptomlarının üçünün bir arada bulunması halinde spesifite değer % 89.5 olarak bulundu.

Sonuç:
Ağzı açık uyuma, huzursuz uyuma ve gün boyu ağız solunumu semptomlarının üçü bir arada bulunan ve beraberinde adenoid ve/veya tonsil hipertrofisi bulunan hastaların TUAS açısından yüksek risk altında olduğu ve PSG yapma imkanı olmayan merkezlerde bu hastaların adenotonsillektomiyle tedavisine öncelik verilmesi gerektiği kanaatindeyiz.

Özet

Giriş

Çocukluk çağı tıkayıcı uyku apnesi sendromu (TUAS), çocukların % 2 sinde görülen ciddi bir sağlık sorunudur [1,2,3]. TUAS, uyku sırasında tekrarlayan üst hava yolunun kısmi veya tam olarak tıkanması episodları ile karakterizedir. Hastalarda, horlama, gürültülü soluk alıp verme, ağzı açık uyuma semptomları beraberinde hipoksemi, hiperkapni, uyku düzeni bozuklukları, gün boyu devam eden davranış bozukluğu ve aşırı uykululuk hali bulunabilir [3]. Yapılan çalışmalar, TUAS sendromunun, seyri sırasında yol açtığı kardiyovasküler komplikasyonlar sebebiyle mortalite ve morbiditesinin yüksek olduğunu göstermiştir [3-12]. Adenotonsiller hipertrofi, çocuklarda üst solunum yolu obstrüksiyonunun en sık sebebi olarak ve adenotonsillektomi de, adenotonsiller hipertrofiye bağlı TUAS tedavisinde uygulanan tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir [13,14].

HHsı olan çocuklarda horlamanın beraberinde hipoksemi, hiperkapni, veya uyku bozukluğu yoktur. Habitüel horlamanın, çocuklarda % 7-9 gibi yüksek oranda görülmesi, horlamanın beraberinde TUAS düşündüren semptomlarla birlikte görülmesi bu iki klinik durumun ayrımını güçleştirmektedir. Doğru tanının konulması ile HH sı olan çocuklara gereksiz cerrahi yapılmasından kaçınılırken, morbid veya mortal sonuçlar oluşmadan TUAS olan çocukların tedavilerine öncelik verilmesi sağlanmış olur [3]. Bu çalışmada, HHsı olan ve TUAS sendromu olan hastalar incelenip, klinik semptomların, bu iki klinik durumun ayrıcı tanısındaki klinik değeri araştırılmış, hangi semptom ve ya semptomları olan çocuklarda öncelikle PSG çalışması için yönlendirilmesinin gerektiği araştırılmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Çalışmaya, her gece horlama şikayeti olan 74 çocuk dahil edildi. TUAS ile ilişkili olabilecek semptomlar yönüyle ayrıntılı anamnez alındı ve fizik muayeneleri yapıldı. Her bir hastada ağzı açık uyuma, huzursuz uyuma, gece terlemesi, tanıklı apne, apne sebebiyle korkularak annesi tarafından çocuğun uyandırılması, enürezis, gece kabus görme, uykuda yürüme, sabah yorgun kalkma, sabah başağrısı, gün içi uyku eğilimi, davranış bozukluğu, gün içi ağız solunumu ve okul başarısızlığı semptomlarının varlığı sorgulandı. Polisomnografi (PSG) sonuçlarına göre TUAS ve sağlıklı çocuklar olarak sınıflandırıldı. Uykunun her saati başına oluşan apne ve hipopne sayısı 2 ve daha yukarı olan çocuklar TUAS olarak sınıflandırıldı. Kronik hastalığı olan, konjenital veya edinsel herhangi bir kardiyak hastalığı olan çocuklar çalışma dışında tutuldu. Uyku çalışması için çocukların anne-babalarından onay alındı.

Polisomnografi
Çalışmaya dahil edilen her hasta için uyku çalışması, saat 22:30 ile sabah 06:00 arası saatlerde, uyku laboratuarı teknisyeni gözetiminde yapıldı. Hastalar uyku laboratuarına alıştıkları uyku vakitlerinden bir saat önce alındılar.

Kayıtlar, nazal ve oral hava akımını ölçen sensör, laringeal mikrofon, üç kanallı EKG, toraks ve abdomende basıya duyarlı kemerler ve vücut pozisyonunu tesbit eden pozisyon sensörü içeren POLY-MESAM (PM) ünitesi tarafından alındı. Oksihemoglobin satürasyonu pulse oksimetre ile hesaplandı. Elde edilen veriler, bilgisayar ortamına kaydedildi ve özel yazılım programı (POLY-MESAM, version 1,42; MAP; Martinsried, Germany ) ile apne-hipopne indeksi (AHİ), apne indeksi, oksijen desaturasyon indeksi (ODİ), kalp hızı varyasyon indeksi, ve hareket indeksi otomatik olarak hesaplandı. Sistem tarafından otomatik olarak kaydedilen ve düzeltmeleri yapılan veriler değerlendirmeye alındı.

On saniye süreyle nazal hava akımının veya solunum çabasının olmaması santral apne olarak tanımlandı. Paradoksal solunum çabası ile birlikte, en az on saniye süreyle nazal hava akımının kesilmesi obstrüktif apne olarak tanımlandı. Yüzde 4 den daha az oksihemoglobin desaturasyonuna sebep olan senkronize göğüs duvarı ve abdominal hareketle birlikte nazal hava akımındaki azalma hipopne olarak tanımlandı. Ortalama ve en düşük oksihemoglobin saturasyonu yanısıra apne ve hipopnelerin sayı ve süreleri kaydedildi. Apne hipopne indeksi (AHI), bir saatlik uykudaki ortlama apne ve hipopne sayıları olarak hesaplandı.

İstatistiksel Analiz
TUAS ve HHsı olan gruplarda semptomların görülme sıklığı ki-kare testiyle değerlendirildi ve (x²<0.05) değeri anlamlı olarak kabul edildi. İki grup arasında görülme sıklığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunan semptomlar, her biri tek tek, ikili gruplar halinde ve üçlü olarak sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı Her bir semptomun AHİ şiddeti ile olan korelasyonu Pearson korelasyon testi ile yapılarak korelasyon katsayısı (r) ve anlamlılık değerleri (p) saptandı. p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

HH ve TUAS grubundaki çocukların cinsiyete göre yaş ortalamaları ve dağılımı Tablo 1. de özetlendi. Horlama yakınması sebebiyle çalışmaya dahil edilen 74 çocukta eşlik eden semptomların, TUAS grubu ve HH grubu arasındaki görülme sıklığı karşılaştırıldı ve sonuçlar Tablo 2. de özetlendi. Semptomların görülme sıklığı, iki grup arasında karşılaştırıldığında, ağzı açık uyuma, huzursuz uyuma ve ağız solunumu semptomlarının görülme sıklığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (x² < 0.05).

HH ve TUAS u olan çocukların cinsiyete göre yaş ve sayılarının dağılımı. Değerler ortalama ± SS olarak verilmiştir.

Semptomların TUAS grubu ve HH horlama grubu arasında görülme sıklığı arasındaki fark

İki grup arasında görülme sıklığı bakımından anlamlı farklılık saptanan bu üç semptomun ayrı ayrı, ikili ve hepsinin bir arada bulunmaları halinde, TUAS tanısındaki sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı ve sonuçlar Tablo 3. te özetlendi. Bu sonuçlara göre, tek başına ağzı açık uyuma semptomunun TUAS tanısındaki sensitivitesi % 92, her üç semptomun bir arada bulunması halinde spesifite değeri % 89.5 olarak saptandı.

Semptomların, TUAS şiddeti ile olan korelasyonu araştırıldı ve sonuçlar Tablo 4.de özetlendi. Araştırılan semptomlar içerisinde sadece ağız solunumu semptomu ile AHI skoru arasında pozitif korelasyon saptandı (r:0,235, p:0,041).

TUAS grubunda anlamlı olarak daha sık görülen üç semptomun ayrı ayrı ve birlikte değerlendirildiğinde, TUAS tanısındaki sensitivite ve spesifite değerleri

Semptomların AHI ile korelasyonu

Bulgular

Tartışma

TUAS, çocuklarda yaygın görülen bir sağlık sorunu olup, tanısında kullanılan altın standart yöntem PSG dir [15,16]. Tam bir uyku çalışması için çocukların en az 4 saatlik bir uyku süresince monitörize edilmesi [17] ve bu işlem için çoğunlukla çocuk ve ebeveynin bir geceyi hastanede geçirmesi gerekmektedir. PSG imkanının her hastanede olmaması, bulunduğu merkezlerde de test için gönderilen hasta sayısının fazla olması ve maliyetinin yüksek olması gibi olumsuz şartlar gözönüne alındığında, testin, öncelikle ciddi uyku bozukluğu şüphesi olan çocuklarda istenmesi gerekliliği ortaya çıkmaktadır. PSG nin yapılmasıyla ortaya çıkan zaman ve para kaybını engellemek için PSG ye alternatif olabilecek yöntemler denenmiştir. Brouillette ve ark. TUAS şüpheli çocuklarda nokturnal pulse oksimetri trend grafisini TUAS tanısı koymada kullanmış; prediktif değerinin % 97 olduğunu bildirmişlerdir [18], ancak bu uygulama yaygın kullanım alanı bulmamıştır. Saeed ve ark. kısa uyku periyotlarında uyku çalışması yapmayı denemişler ancak tam uyku çalışmasının yerini tutamayacağı sonucuna varmışlardır [15].

Brouillette ve ark. 1984 yılında TUAS li ve normal çocuklar üzerinde yaptığı çalışmada horlama semptomunun % 96 oranında TUAS grubunda, % 9 normal çocuklarda bulunduğunu bildirmiş ve sadece hikaye ile ciddi TUAS u olan çocukların ayırt edilebileceğini söylemiştir [19]. Buna karşın Leach ve ark. 1992 yılında 34ü TUAS olan toplam 93 hastada yaptıkları çalışmada, TUAS lu çocuklar ve normal çocuklar arasında semptomların görülme sıklığında anlamlı bir fark bulamamışlardır [17]. Caroll ve ark. 1995 yılında 35 i TUAS, 48 i HHsı olan çocuklarda yaptıkları çalışmada, gün boyu ağız solunumu, tanıklı apne, ve huzursuz uyuma semptomları TUAS lu çocuklarda anlamlı olarak daha sık gözlemekle birlikte, sadece klinik hikaye ile bu iki klinik durumun ayrımının güvenli olarak yapılamayacağını [3], Nieminen ve ark. 1997 yılında 29 u TUAS olan 78 hastada yaptıkları çalışma sonucunda PSG olmaksızın TUAS tanısının güvenli olarak konamayacağını bildirmişlerdir [20].

Bu çalışma sonucunda elde ettiğimiz veriler; TUAS tanısı koymak için hastalarda sorguladığımız semptomların büyük bir çoğunluğunun, TUAS olmayan ancak HH sı olan hastalarda da aynı sıklıkta gözlenebildiğini göstermiştir. Ancak, semptomların AHİ ile korelasyonu araştırıldığında gün boyu ağız solunumunun AHI skoruyla pozitif korelasyon göstermesi (r:0,235, p:0,041) ve ağzı açık uyuma, huzursuz uyuma ve gün boyu ağız solunumu semptomlarının üçünün bir arada bulunması halinde TUAS tanısındaki spesifite değerinin % 89 olması, bu olgularda, PSG yapılacağı zaman öncelik verilerek tanının erken konmaya çalışılması veya ülkemizde özellikle merkezi yerler dışında olup PSG yapma imkanı olmayan veya sevk sorunu olan hastalarda, beraberinde adenoid ve/veya tonsil hipertrofisi de varsa yüksek olasılıkla TUAS olarak kabul edip, adenotonsillektomiyle tedavisine öncelik verilmesi gerektiği kanaatindeyiz.

Tartışma