TÜRKİYE'DE KBB HASTALIKLARI ALANINDA SIK KULLANILAN ONAM FORMLARININ OKUNABİLİRLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
2Erciyes Universitesi Tıp Fakültesi, KBB Hastalıkları, Kayseri, Türkiye
3Sivas Numune Hastanesi, KBB Hastalıkları, Sivas, Türkiye
Özet
Amaç: Ülkemizde kulak burun boğaz ve baş boyun cerrahisi (KBBBBC) alanında sık yapılan cerrahi prosedürlere ait onam formlarının okunabilirlik ve anlaşılırlık düzeylerinin ortaya konması.Materyal - Metod: Türk KBBBBC Derneği'nin resmi internet sitesinde (https://www.kbb.org.tr) bulunan ve KBBBBC alanında sık kullanılan onam formları araştırmaya dahil edildi ve 4 ana alana ayrıldı. Araştırmaya dahil edilen onam formlarındaki metinler Microsoft Word 2016 programına aktarıldı. Bu metinler yazılım programına aktarıldı. Araştırmaya alınan metinlerin ortalama cümle, kelime ve hece sayısı; ortalama dört ve daha fazla heceye sahip kelime sayısı; cümle başına ortalama kelime sayısı belirlenerek Ateşman ve Bezirci-Yılmaz'a göre okunabilirlik değerleri hesaplandı. Bu değerler istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya 4 alanda (BBC, rinoloji, otoloji, pediatrik KBB) 39 onam formu dahil edildi. Tüm onamlar ele alındığında okunabilirlik değeri orta zorlukta ve ilköğretim düzeyindeydi. Otoloji alanında ise okunabilirlik lise düzeyindeydi (p<0.05). Otoloji alanında ortalama cümle sayısı az olsa da cümle başına düşen kelime sayısı arttığından okunabilirliği zorlaştırmaktaydı (p<0.05). Ayrıca BBC grubunda dil kökü ameliyatının ortalama kelime sayısı otolojiye benzerdi ve okunabilirliği lise düzeyindeydi. En iyi okunabilirlik "Yüz yanak eksizyonel biyopsi", en kötü okunabilirlik "Mastoidektomi - Timpanoplasti" onamına aitti.
Sonuç: Sağlık hizmetlerinde hastaların tanı ve tedavi sürecine katılımı önemlidir. Ülkemizdeki ortalama eğitim süresi ve sağlık okuryazarlığının düşük olduğu düşünüldüğünde onam belgelerinin içeriklerinin özellikle otoloji alanında ve dil kökü askısı ameliyatı için tekrar gözden geçirilmesi önerilebilir.
Giriş
Aydınlatılmış onam formları, hastalara ameliyat veya geçireceği müdahale konusunda bilgi vermek için hazırlanmış metinlerdir ve hastaların işlem öncesi bu formları açıkça anlaması çok önemlidir [1]. Bu yazılı metinlerin, daha sağlıklı bir hasta-doktor iletişimini ve hastaların tedaviye daha iyi uyumunu sağlaması gibi avantajları bulunmaktadır. Ayrıca tedavi aşamasındaki problemlerin çözümünde etkili olabileceği de gösterilmiştir [2]. Ancak, bilginin değeri hastaların anlama kabiliyeti ile sınırlı olduğundan, bilginin "okunabilirliği" ve "anlaşılabilirliği" onun güvenilirliği ve geçerliliği kadar önemlidir [3]. Tıbbi müdahale; hastanın tam olarak aydınlatılmasından sonra aydınlatılmış rızanın verilmesi sonrası yapılabilir [4]. Kliniklerdeki iş yoğunluğu sebebiyle istenilen nitelikte hasta bilgilendirilmesi ve aydınlatılmış onam alınması sağlanamamaktadır [5].Okunabilirlik (readability) uzun süredir kullanılan bir kavram olup, ait olduğu dildeki yazılı bir metnin, okuyucu düzeyine uygun olup olmadığı hakkında bilgi vermektedir [6]. Okunabilirlik; dilde bulunan hece, kelime ve cümle özelliklerinin kullanılarak, metnin okuyan kişilerce anlaşılabilir ya da anlaşılamaz olduğuyla ilgili sayısal veriler sunmaktadır [1].
Son zamanlarda hekimler ve hastaneler aleyhine açılar davalar artmaktadır. Yüksek Sağlık Şurası'na yapılan başvurulara bakıldığında her 36 hekimden birisi hakkında yasal şikayet vardır, bu oran ABD'de her 12 hekimde birdir [7]. Aydınlatılmış onamın hukuk sistemindeki yeri henüz net bir şekilde belli olmasa da bu onamlar hekimlerin şikayet edilme ihtimalini azaltacak ayrıca hastaların komplikasyon ve malpraktis farkını anlamasında yararlı bir faktör olacaktır [8]. Bu sebepler göz önünde bulundurulduğunda aydınlatılmış onam formları ve hastalar tarafından anlaşılırlığı üzerinde çalışılması gereken bir konudur.
Bu çalışma ile ülkemizde kulak burun boğaz ve baş boyun cerrahisi (KBBBBC) alanında sık yapılan cerrahi prosedürlere ait hasta onam formlarının okunabilirlik ve anlaşılırlık düzeylerinin ortaya konması amaçlandı.
Yöntem ve Gereçler
Bu araştırma için Sütçü İmam Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'nun 2020/14 sayılı kararı ile izin alınmıştır. Bu araştırma tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Araştırmanın verileri için Türk Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Derneği internet sitesinde (https://www.kbb.org.tr/) yer alan ve baş boyun cerrahisi, otoloji, rinoloji ve pediatrik KBB alanında sık yapılan cerrahi prosedürlere ait 39 adet onam formu kullanıldı. Araştırmaya dahil edilen onam formlarındaki metinler Microsoft Word 2016 programına aktarıldı. Bu metinler yazılım programına aktarıldı. Ateşman [9] ve Bezirci-Yılmaz [10] formülleri kullanılarak araştırmaya alınan metinlerde ortalama hece sayısı, ortalama dört hece ve üstü kelime sayısı, ortalama kelime sayısı, cümle başına ortalama kelime sayısı Ateşman ve Bezirci-Yılmaz'a göre okunabilirlik değerleri hesaplandı.
Bezirci-Yılmaz Okunabilirlik Formülü
Bezirci ve Yılmaz; İngilizce için tanımlanmış olan ve birbirinden farklı niceliklerle oluşturulmuş okunabilirlik ölçütlerini ve bunlar için kullanılan formüllerin Türkçe için uygunluklarını, geliştirilen bir yazılım kütüphanesi ile farklı seviyelerdeki Türkçe kitap metinlerini kullanarak incelemiştir. Ayrıca, Türkçe'nin bir takım istatistiksel özelliklerini belirleyerek Türkçe için yeni bir okunabilirlik ölçütü formülü önermişlerdir. Buradaki okunabilirlik formülünün sonucu ülkemizdeki akademik sınıf seviyelerini ( 1-8 ilköğretim, 9-12 lise, 12-16 lisans, 16 ve üzeri akademik eğitim ) göstermektedir [10].
YOD: Yeni okunabilirlik değeri
OKS: Ortalama kelime sayısı
H3: Ortalama 3 heceli kelime sayısı
H4: Ortalama 4 heceli kelime sayısı
H5: Ortalama 5 heceli kelime sayısı
H6: Ortalama 6 ve daha fazla heceli kelime sayısı
Ateşman Okunabilirlik Değeri
Flesch Okuma Kolaylığı Formülü'nün [11] Türkçe'ye uyarlanması ile geliştirilen, kelime ve cümle uzunluğunu temel alan, 1997 yılında Ateşman tarafından geliştirilen bir formüldür. Ateşman formülüne göre bir metnin okunabilirlik düzeyi 90-100 arasında ise çok kolay, 70-89 arasında ise kolay, 50-69 arasında ise orta güçlükte, 30-49 arasında ise zor ve 1-29 arasında ise çok zor olarak değerlendirilmektedir [9].
Ateşman okunabilirlik formülü:
Okunabilirlik Puanı =198,825 - 40,175 x (toplam hece/toplam kelime) - 2,610 x (toplam kelime/toplam cümle)
İstatistiksel analiz
Çalışmada yer alan kategorik verilerin tanımlayıcı istatistikleri frekans ve yüzde değerleri kullanılarak, sayısal verilerin istatistikleri ise ortalama ve standart sapma kullanılarak gösterildi. Çalışmada bağımsız gruplar arasında yapılan sayısal veri karşılaştırmalarında Kruskal-Wallis Testi, kategorik veri karşılaştırmalarında ise Ki Kare testi kullanıldı. Çalışmada uygulanan istatistiksel analizlerin tümü çift yönlü olarak, %5 anlamlılık sınırı ve %95 güven aralığında gerçekleştirildi. Verilerin analizi için SPSS® 23 (IBM Inc, USA) yazılımı kullanıldı.
Bulgular
Türk Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi Derneği internet sitesinde yer alan ve KBBBBC pratiğinde sık yapılan cerrahi prosedürlere ait 4 alt grupta (baş boyun cerrahisi alanında 18, otolojide 4, rinolojide 12 ve pediatrik KBB'de 5 onam formu olmak üzere) toplam 39 onam formu çalışmaya dahil edildi.Tüm onam formları ele alındığında tüm metinler için ortalama cümle sayısı 221.54±33.05, ortalama kelime sayısı 1589±208, dört ve üzeri heceli kelime sayısı 524.8±65, tüm metinde ortalama hece sayısı 4672.84±598.48 idi. Cümle başına ortalama kelime sayısı 7.27±1.05 ve kelime başı ortalama hece sayısı 2.94 idi. Bezirci-Yılmaz okunabilirlik değeri 7.91±1.13; Ateşman okunabilirlik değeri 61.65±2.38 idi. Yani tüm onamların okunabilirliği ortalama ilköğretim düzeyinde ve orta zorluktaydı.
Onamlara gruplar halinde bakıldığında Ateşman'a göre tüm onam formlarının okunabilirliği orta güçlükte bulundu. Bezirci-Yılmaz'a göre ise otoloji alanındaki 4 formun tamamı lise düzeyine hitap etmekteydi, ayrıca baş boyun cerrahisi alanındaki 18 onam formundan bir tanesi (dil kökü askısı ameliyatı onam formu) lise düzeyinde bulundu.
Onam formlarına dört grup için ayrı ayrı bakıldığında ise okunabilirlik değerleri baş boyun cerrahisi: Ateşman 61.8± 1.93, Bezirci-Yılmaz, 7.72 ± 0.76; Otoloji: Ateşman 56.44±1.52, Bezirci-Yılmaz 10.69±0.35; Rinoloji: Ateşman 62.6±0.94, Bedirci-Yılmaz 7.51±0.57; Pediatrik KBB: Ateşman 62.91±0.94, Bezirci-Yılmaz 7.40±0.4 şeklindeydi. Diğer değerler Tablo 1'de ayrıntılı olarak verilmiştir.
){kind=link}
Dört grup; Ateşman ve Bezirci-Yılmaz okunabilirlik değerleri açısından karşılaştırıldığında dört grup arasında anlamlı fark saptandı. Gruplar ikişerli karşılaştırıldığında farklı grubun otoloji grubu aydınlatılmış onam formları olduğu görüldü (p=0.006). Otoloji onam formları Bezirci-Yılmaz'a göre lise düzeyindeydi. Ateşman'a göre tüm grupların okunabilirliği orta düzeydeydi ancak otoloji onam formlarının okunabilirliği daha zordu (p=0.011) (Tablo 1).
Dört grup arasında metin başına düşen ortalama kelime sayısı, metin başına ortalama hece sayısı, dört veya daha fazla hece içeren kelime sayısı ve kelime başına düşen ortalama hece sayısı bakımında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Fakat metin başına düşen cümle sayısı ve cümle başına düşen kelime sayısına bakıldığında otoloji alanı diğer alanlardan ayrılmaktaydı. Otoloji onamları daha az cümle içerse de beklendiği üzere cümle başına kelime sayısı fazlaydı ve bu da okunabilirliği azaltmaktaydı (p<0.05). Diğer alanlarda cümle başına ortalama kelime sayısı 7 civarıyken, otoloji alanındaki formlarda ortalama kelime sayısı 10±0.41 idi (p<0.05) (Tablo 1). Ayrıca baş boyun cerrahisi alanında 18 onam formunun ortalama kelime sayısı 7.08±0.72 iken dil kökü askısı ameliyatının ortalama kelime sayısı 9 olup bu onam formu Bezirci-Yılmaz a göre lise düzeyine hitap etmekteydi (Tablo 2).
){kind=link}
Onamlar teker teker ele alındığında Ateşman'a göre en iyi okunabilirlik "Yüz yanaktan eksizyonel biyopsi" en kötü okunabilirlik ise "Mastoidektomi - Timpanoplasti" onamına aitti. Bezirci - Yılmaz formulüne göre de aynı sonuçlar çıkmaktaydı.
Tartışma
Bilgilendirilmiş onam formu; hasta rızası şartıyla, planlanan tanı veya tedavi müdahaleleri için sağlık uzmanına verilen yetki manasına gelir. Bu formlar medikal uygulamaların endikasyonlarını, avantajlarını ve olası risklerini açıklayarak, tedavi aşamasındaki hastalara yardımcı olmak için kullanılır [12]. 1972 yılında yayınlanan ''Amerika Hastaneleri Birliği Hasta Hakları Bildirisi'nde, hastaların anlayacakları bir şekilde, doktorundan hastalığının teşhisi, tedavisi ve prognozu hakkında bilgi edinme, hastaların herhangi bir tıbbi müdahale veya tedaviye başlanılmadan önce rızasının alınmasını bekleme hakkı tanımlanmıştır [13].Hastaların yapılacak tıbbi müdahaleyi tamamen anlayabilecekleri bir onam formu ideal, kabul edilebilir, etik olarak bilinçli bir karar verebilmek için hastanın önerilen müdahaleyi anlaması çok önemlidir [14]. Sağlık sigortasında artan maliyetler ve malpraktis davalarında görülen artış, özellikle invaziv müdahalelerde bulunan cerrahlar ve doktorlar için onam formlarının okunabilirliğini ve anlaşılabilirliğini daha da önemli kılmaktadır [14]. Dava edilen hekimler aklansa dahi bu süreçte hasta kaybedebilmekte, hata yapma korkusuyla gerekli yerlerde insiyatif almaktan çekinebilmekte, yıpranmakta ve psikolojik sıkıntılar yaşayabilmektedir [15]. Bu sebeplerle okunabilirlik kavramının önemi daha da artmaktadır.
Okunabilirlik; bir metnin okuma zorluk derecesi ile ilgili, çeşitli matematiksel formüller ile tarafsız olarak ölçülebilen bir kavramdır [16]. Her dilin okunabilirliği, dilin kendine has yapısı için geliştirilmiş formüller yardımıyla hesaplanabilmektedir. Türk dili için de Ateşman ve Bezirci-Yılmaz tarafından geliştirilen iki adet okunabilirlik formülü bulunmaktadır [9,10]. Bu çalışmada da her iki formül kullanılarak onam formlarının okunabilirlik değerleri hesaplanmıştır.
Hastaların anlama, kavrama düzeyi arttıkça klinik sonuçlar iyileşmekte, hasta memnuniyeti artmakta ve hastaların psikolojik stresi azalmaktadır [17]. Hasta eğitimi uzmanlarının önerisi; hasta bilgilendirme formlarının hastaların anlayabilmeleri için 8.sınıf ve altı seviyede olacak şekilde yazılmasıdır [18]. ABD'de, bir metnin kişiler tarafından kolaylıkla okunması ve anlaşılabilmesi için 6-8. sınıf düzeyinde hazırlanması önerilmektedir [19]. İngilizce olarak yazılmış bilgi içeren metinlerin, az heceli ve kısa cümlelerden oluştuğunda 6-8 yıllık eğitim almış bireyler tarafından kolaylıkla okunabildiği ve anlaşılabildiği saptanmıştır [20]. Çalışmamızda Türk Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi Derneği'nin resmi sitesindeki onam formları değerlendirildiğinde otoloji alanındakiler haricindeki onam formları, okunabilirlik açısından bahsedilen önerileri karşılamaktadır.
Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsüne göre Amerika nüfusunun yaklaşık %40'ının sağlık okuryazarlığı yetersiz olduğu ortaya konmuştur [21]. Ülkemizde 2014 yılında yapılan araştırma sonuçlarına göre vatandaşların %64,6'sının sağlık okuryazarlığının yetersiz veya sorunlu olduğu saptanmıştır ki bu rakam ülkemizde 35 milyonluk bir erişkin nüfusa tekabül etmektedir [22]. Türkiye İstatistik Kurumu'nun (TÜİK) 2015 yılı verilerine göre ülkemizde ortalama eğitim süresinin 6,5 yıl olduğu bildirilmiştir [23]. Sağlık okuryazarlığının yetersiz düzeyde olduğu göz önünde bulundurulduğunda ülkemizde hazırlanan eğitim broşürlerinin, onam formlarının daha anlaşılır şekilde yazılması gerektiği açıktır.
Bir metnin okunabilirliği hem metne hem de okuyucuya bağlı nedenlere göre değişebilmektedir. Yazıya bağlı faktörlerden bazıları cümlelerin uzun olması, sözlerin dizimsel karmaşıklığı, kelimelerin uzunluğu, kelime başına düşen hece sayısı, pasif seslerin kullanımı, özel terminoloji ve zor kelimelerin kullanılmasıdır [24]. Türk dilinde ortalama cümle uzunluğu; Ateşman formülünde 9-10 sözcük, Bezirci-Yılmaz formülünde ise 10-11 sözcük olarak hesaplanmıştır. Ayrıca her iki formülde de Türkçe de ortalama kelime uzunluğu 2,6 hece olarak bulunmuştur [9,10]. Bizim çalışmamızda ise cümledeki ortalama kelime sayısı 7.25±1.05, ortalama hece sayısı ise 2.94±0.02 olup bu değerlere Ateşman ve Bezirci-Yılmazın belirttiği değerlere göre ortalama kelime sayısı bakımından daha düşük, ortalama hece sayısı bakımından daha yüksektir.
Şahin ve ark.'nın [25] yaptıkları çalışmada ortopedik cerrahi geçiren hastaların %41.5'inin gelişebilecek komplikasyonları hatırlamadığını, hastaların sadece %29.6'sının formları baştan sona okuduğunu ortaya koymuştur. Metinlerin okunabilirliği anlaşılabilirliği çok önemli olsa da herşeyden önce okunmaları gerekmektedir.
Sağlık okuryazarlığı seviyesinin yetersiz olmasının, tıbbi bilgileri anlama ve talimatları uygulamada çeşitli zorluklara ve sağlık hizmetlerinin etkili bir şekilde kullanımında problemlere sebep olduğu gösterilmiştir [26]. Okunabilirliği artırmak için cümle uzunluğunun 8-10 kelimeyle sınırlanması, uzun ve çok heceli sözcükler yerine kısa ve daha yaygın kullanılan eş anlamlı sözcükleri tercih edilmesi ve tıbbi terminoloji yerine mümkün mertebe yaygın kullanılan basit terimler kullanılması uygulanabilecek bazı taktiklerdir [27,28]. Bu çalışmada tüm onam formları ortalama olarak Ateşman formülüne göre orta güçlükte, Bezirci-Yılmaz'a göre ise ilköğretim düzeyinde saptandı.
Türkçe literatüre bakıldığında KBBBBC onam formlarının okunabilirlikleri ile ilgili yayına rastlanmamıştır. Otizm spektrum bozukluğu ile ilgili internet sitelerinde yer alan metinlerin okunabilirlik düzeyleri ile ilgili yapılan çalışmada metin içerikleri Ateşman'a göre zor grupta, Bezirci-Yılmaz'a göre ise lisans seviyesinde bulunmuştur [29]. Kozanhan ve ark.'nın yaptığı anesteziyoloji alanıyla ilgili internette yer alan hasta bilgilendirme metinlerinin değerlendirildiği çalışmada ise metinler Ateşman'a göre zor, Bezirci-Yılmaz'a göre lisans seviyesinde bulunmuştur [16]. Aksoy ve ark.'nın meme kanseri ile ilgili internet sitelerinde yer alan hasta bilgilendirme metinlerin okunabilirliklerini değerlendirdikleri çalışmalarında metinler Ateşman'a göre orta güçlükte, Bezirci-Yılmaz'a göre ise 11. sınıf düzeyinde bulunmuştur [30]. KBBBBC onam formlarının okunabilirliği yukarı da verilen çeşitli branşlarda internette bulunan bilgilendirme metinleri ve onam formlarına kıyasla daha yüksektir. Sönmez ve ark.[3] hasta onam formlarının anlaşılabilirliğinin artırılması için formların şemalar ve videolar ile de görsel olarak zenginleştirilmesini tavsiye etmiştir.
Sonuçta sağlık hizmetleri kendi içinde dinamik bir süreçtir. Hastaların tanı ve tedavi sürecine katılımı bakımından bilgilendirilmeleri önemlidir. Ortalama sağlık okuryazarlığının 6.5 yıl olduğu ülkemizde bu çalışmada Bezirci- Yılmaz'a göre bulunan ortalama değer 7.49 yıl olup, ülkemize göre yüksektir. Ülkemizdeki ortalama eğitim süresi ve sağlık okuryazarlığının düşük olduğu düşünüldüğünde onam belgelerinin içeriklerinin özellikle otoloji alanında ve dil kökü askısı ameliyatı için tekrar gözden geçirilmesi önerilebilir. Okunabilirliği ve anlaşılabilirliği artıran metinler sayesinde hasta ve yakınlarının ameliyat öncesi kafalarına takılan sorular cevaplanacak, hekimin yoğun poliklinik saatlerinde hastaya yeterli vakit ayıramayacağı göz önüne alındığında bu fark onam formlarınca kapatılabilecektir.
Teşekkür
Asım Egemen Yılmaz ve Burak Bezirci tarafından hazırlanan ve araştırmamızda kullandığımız yazılım programı için hocalarımıza teşekkür ederiz.
Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması veya finansal destek bildirmemiştir.
Kaynaklar
1) Boztaş N, Özbilgin Ş, Öçmen E, et al. Evaluating the readibility of informed consent forms available before anaesthesia: a comparative study. Turkish journal of anaesthesiology and reanimation. 2014;42(3):140. [ Özet ]
2) Ritterband LM, Thorndike FP, Cox DJ, et al. A behavior change model for internet interventions. Annals of Behavioral Medicine. 2009;38(1):18-27. [ Özet ]
3) Sönmez MG, Kozanhan B, Özkent MS, et al. Evaluation of the readability of informed consent forms used in urology: Is there a difference between open, endoscopic, and laparoscopic surgery? Turkish journal of surgery. 2018;34(4):295. [ Özet ]
4) Özsunay E. Alman ve Türk Hukuklarında Hekimin Hastayı Aydınlatma Ödevi ve İstisnaları. Türk Hukukunda Hekimin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, MHAUM, Sorumluluk Hukukundaki Yeni Gelişmeler V Sempozyumu, Fakülteler Matbaası, İstanbul. 1983.
5) Coles WH, Wear SE, Bono JJ, et al. Teaching the informed consent process to residents. Southern medical journal. 1989;82(1):64-6. [ Özet ]
6) DuBay W. The principles of readability. Costa Mesa, California: Impact Information. 2004.
7) Polat O, Pakiş I. Tıbbi uygulama hatalarında hekim sorumluluğu. 2011.
8) Makay Ö, Samancılar Ö, Paydın A, et al. İlk yıl asistanı aydınlatılmış onam alabilir mi? Ege Tıp Dergisi. 2007;46(3):123-7.
9) Ateşman E. Measuring readability in Turkish. AU Tömer Language Journal. 1997;58:171-4.
10) Bezirci B, Yılmaz A. A software library for measurement of readability of texts and a new readability metric for Turkish. DEÜ FMD. 2010;12(3):49-62.
11) Flesch R. A new readability yardstick./. appl. Psychol, 1948, 32, 221. 1948;223. [ Özet ]
12) Borello A, Ferrarese A, Passera R, et al. Use of a simplified consent form to facilitate patient understanding of informed consent for laparoscopic cholecystectomy. Open Medicine. 2016;11(1):564-73. [ Özet ]
13) Mariner WK. Patients' rights after health care reform: who decides what is medically necessary? American journal of public health. 1994;84(9):1515-20. [ Özet ]
14) Eltorai AE, Naqvi SS, Ghanian S, et al. Readability of invasive procedure consent forms. Clinical and translational science. 2015;8(6):830-3. [ Özet ]
15) Pakiş I, Yaycı N, Karapirli M, Polat O. Ölümle sonuçlanan tıbbi uygulama hatalarına yaklaşımda adli otopsinin rolü. Turkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences. 2008;28(1):30-9.
16) Kozanhan B, Tutar MS. Anesteziyoloji Alanında İnternet Sitelerinde Sunulan Hasta Bilgilendirme Metinlerinin Okunabilirliklerinin Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri Journal of Anesthesiology Reanimation. 2017;15(2):63-70.
17) Audit Commision for Local Authorities and the National Health Service in England and Wales. What seems to be the matter: communication between hospitals and patients: Her Majesty Stationery Office; 1993.
18) Redman B. The practice of patient education 8th ed. St Louis: Mosby. 1997.
19) Friedman DB, Hoffman-Goetz L. A systematic review of readability and comprehension instruments used for print and web-based cancer information. Health Education & Behavior. 2006;33(3):352-73. (PMID: 16699125)
20) Cotugna N, Vickery CE, Carpenter-Haefele KM. Evaluation of literacy level of patient education pages in health-related journals. Journal of community health. 2005;30(3):213-9. [ Özet ]
21) Finnie RK, Felder TM, Linder SK, et al. Beyond reading level: a systematic review of the suitability of cancer education print and web-based materials. Journal of Cancer Education. 2010;25(4):497-505. [ Özet ]
22) Tanrıöver MD, Yıldırım HH, Ready FND, et al. Sağlik okuryazarliği araştirmasi. 2014.
23) Yesilyurt M, Karadeniz O, Gulel F, et al. Mean and expected years of schooling for provinces in Turkey. PJESS. 2016;3(1):1-7.
24) Kollia B, Basch CH, Kamowski-Shakibai MT, et al. Testing the Readability of Online Content on Autism Spectrum Disorders. Advances in Neurodevelopmental Disorders. 2019;3(1):85-90.
25) Sahin N, Oztürk A, Ozkan Y, et al. What do patients recall from informed consent given before orthopedic surgery? Acta orthopaedica et traumatologica turcica. 2010;44(6):469-75. [ Özet ]
26) Davis TC, Michielutte R, Askov EN, et al. Practical assessment of adult literacy in health care. Health Education & Behavior. 1998;25(5):613-24. [ Özet ]
27) Jackson RH, Davis TC, Bairnsfather LE, et al. Patient reading ability: an overlooked problem in health care. Southern medical journal. 1991;84(10):1172-5. [ Özet ]
28) Walsh TM, Volsko TA. Readability assessment of internet-based consumer health information. Respiratory care. 2008;53(10):1310-5. [ Özet ]