ERKEN EVRE (T1-2 N0) ORAL DİL KANSERİNDE TÜMÖR KALINLIĞININ GİZLİ METASTAZ ORANLARINA ETKİSİ VE BOYUNA YAKLAŞIM

Dr. Sinan KOCATÜRK¹, Dr. Ünsal HAN², Dr. Ata Türker ARIKÖK², Dr. Aykut BABİLA³, Dr. Binnur ÖNAL²

¹Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Sivas, Türkiye
²SSK Ankara Eğitim Hastanesi, Patoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
³SSK Ankara Eğitim Hastanesi, II.KBB Kliniği, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Bu çalışmada erken evre oral dil kanserinde tümör kalınlığı, gizli metastaz oranları araştırılmış ve boyuna yaklaşımımız tartışılmıştır.

Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya erken evre skuamoz hücreli dil kanseri (T1-2NoMo) olan 22 hasta alındı. Hastalara primer tümör rezeksiyonuyla eş zamanlı elektif boyun diseksiyonu uygulandı. Histopatolojik incelemede gizli metastaz oranları ve tümör derinliğinin gizli metastaz gelişimine etkisi incelendi.

Bulgular: 8 (%36) hastada gizli metastaza rastlandı. Gizli metastaz oranı T1 tümörler için %28, T2 tümörler için %40 bulundu. Tümör kalınlığı T1 tümörlerde ortalama 3.71 mm, T2 tümörlerde 8.33 mm saptandı. 3mmnin altındaki tümörlerde gizli metastaza rastlanmadı. Tümör kalınlığının T evresine paralel olarak artış göstermesine rağmen (p<0.05) tümör derinliği ile gizli metastaz oranları arasında korelasyon saptanmadı (p>0.05).

Sonuç ve Tartışma: 3 mm.den kalın tüm erken evre dil tümörlerinde, yüksek gizli metastaz riskinden ötürü elektif boyun diseksiyonu uygulanmalıdır.

Özet

Giriş

Erken evre dil kanserinin prognozu, primer tümörle birlikte rejiyonal lenfatik metastazların kontrol edilmesine bağlıdır [1]. Dil kanserinde; erken evrelerde (T1-T2) % 40lara varan oranda gizli / geç metastaz riski bulunmaktadır [2,3]. Sağkalım oranları; metastazı olan hastalarda, bulunmayan hastalardan daha kötüdür [4].

Gizli metastaz riski yüksek tümörlerin preoperatif olarak saptanabilmesi, bir taraftan gereksiz aşırı tedavilerin diğer yandan da geç metastazların ortaya çıkışını engelleyerek, sağ kalım oranlarını artırabilir. Baş boyun kanserleri içinde orofarengeal [5], larengeal [6] kanserlerde tümör kalınlığının prognoztik değeri bilinmektedir. Dil kanserlerinde de erken evre olmasına rağmen tümör derinliği arttıkça gizli metastazların artış gösterdiği bildirilmiştir [4]. Ancak bu görüşün aksini savunan yazarlarda vardır [7,8].

Bu çalışmada, kliniğimizde erken evre oral dil kanserlerinde (T1-T2 N0M0) gizli metastaz oranları, tümör kalınlığının gizli metastazlara olan etkisi incelenmiş ve boyuna yaklaşımımız tartışılmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Bu çalışmaya erken evre skuamoz hücreli oral dil kanseri (T₁-₂ N0M0) tanısıyla kliniğimizde opere edilen 22 hasta alınmıştır. Hastaların 18 tanesi erkek 4 tanesi kadın hastadır ve ortalama yaşları 43.6 (20-66 arasında) dır. Hastaların tamamında preoperatif evrede tümör yayılımı ve boyun evrelemesi amacıyla USG, CT ve MRI incelemelerinden faydalanılmıştır. Tüm hastalarımızda primer tümör rezeksiyonuyla aynı seansta, elektif genişletilmiş supraomohyoid (seviye I-II-III-IV) boyun diseksiyonu yapılmıştır. Tümörün orta hattı yaklaştığı veya geçtiği düşünülen durumlarda bilateral diseksiyon yapılmıştır.Toplam 28 boyun diseksiyonuna ait ( 6 hastada bilateral, 16 hastada unilateral) cerrahi spesimen gizli metastaz varlığı açısından incelenmiştir. Histopatolojik olarak metastaz tespit edilen (pN+) vakalar tümör kalınlığı bakımından karşılaştırılmıştır. İstatistiki inceleme Mann Whitney U Testi ile yapılmıştır.

Patolojik inceleme için rezeksiyon materyalleri % 10 luk formalin ile fikse edildi. Boyun diseksiyonları taze olarak lenf nod ayırımını takiben % 10 luk formalin fiksasyonuna alındı. Rezeksiyon materyalleri haritalandırılarak totali örneklendi. Tüm spesimenler rutin takip sonrası parafin bloklara gömüldü ve 5 mikronluk kesitler alındıktan sonra Hematoksilen Eozin (HE) boyanarak ışık mikroskobu ile incelendi. Tümörün en derin olduğu düzlemde okülometri ile tümör derinliği ölçüldü [9]. Tüm tümörler matürasyonuna göre derecelendirildi. Boyun diseksiyonlarından ayıklanan lenfadenopatilerden üç düzlemde seri olarak kesit alındı ve metastaz varlığı hemotoksilen eozin (HE) boyama yöntemiyle araştırıldı.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Klinik olarak N0 evrelenen 22 hastanın 8 (%37) tanesinde gizli metastaz tespit edildi. Sekiz hastanın 2si (%28) T1 grubunda, 6sı (%40) T2 grubundaydı. Klinik olarak N0 olan hastaların 6 tanesi (%27.27) pN1, 2 tanesi (%9.09) pN2 olarak evrelendi (Tablo 1A-B).

Tablo 1A: Tümör derinliği ve gizli metastazların T evresine göre dağılımı

Tablo 1B: Gizli metastazlar

Tümör kalınlığı T1 tümörlerde ortalama 3.71mm (±1.80), T2 tümörlerde 8.33mm (±1.95) bulundu. Tümör derinliğinde T evresine paralel artış istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.001, p<0.05). Ayrıca, T1 tümörlerde gizli metastazın %28, T2 tümörlerde %40 olması, gizli metastazlarda T evresiyle birlikte derinliğin de etkili olabileceğini gösterdi.

pN+hastalar içinde T1 tümörlerde ortalama 4mm (±1.41), T2 tümörlerde 8mm (±1.90) tümör kalınlığı bulundu (Tablo 1A). T1 tümörlerin 6 (% 85.71)si tümör derinliği £5mm idi. T2 tümörlerin ise 1 (%6.66)inde tümör derinliği £5mm idi (Tablo 2).

Tablo 2: Tümör kalınlığı-gizli metastaz ilişkisi (P=0.001, Mann Whitney U Test)

Gizli metastazı olan vakalar; tümör derinlikleri ve evreleri bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı bağlantı saptanmadı (p=0.062, p>0.05). T1 ve T2 grubunda metastazı olan ve olmayan vakalar tümör derinlikleri bakımından karşılaştırıldığın da da istatistiksel anlamlı bağlantı saptanmadı (p>0.05). Bu durumun olgu sayısının az olmasına bağlı olabileceği düşünüldü.

Bulgular

Tartışma

Oral dil kanserinde, sağ kalımı beliryen faktörlerin başında primer nüks ve servikal lenf nodu metastazları gelmektedir [10]. Servikal metastazların saptanabilmesi amacıyla preoperatif radyolojik yöntemlerden (CT,USG) faydanılamaktadır. Ancak bu yöntemlerin özellikle 0.5 cm.nin altındaki lenf nodlarının tespitinde güvenilirliği azdır [11]. Bizim 22 hastalık serimizde 8 tanesinde preoperatif radyolojik yöntemlerle tespit edilemeyen mikrometastatik hastalık tespiti bu fikri desteklemektedir.

Dil kanserinde; T1-T2 lezyonlarda bile %30-47lara [3,12] varan gizli servikal lenf nodu metastaz riski bulunmaktadır. Geç boyun metastazı gelişen hastaların sağ kalımlarının metastaz gelişmeyen hastalara göre daha kötü olduğu bir çok yazarın ortak görüşüdür [3]. Yuen ve arknın elektif diseksiyon uyguladıkları vakalarda 5 yıllık hastalıksız sağ kalım %86 iken, bekle gör yaklaşımı uyguladıkları hastalarda bu oranı %55 bulmuşlardır [12].

Erken evre dil tümörlerinin bir kısmının tümörün T evresine göre umulmayacak şekilde agresif seyrettiği ve kötü sağ kalım oranlarının olduğu bilinmektedir [13]. Bu durum; sağ kalımı T evresi dışında etkileyen, primer tümöre bağlı başkaca faktörlerin olduğunu düşündürmektedir. Bu faktörler arasında; tümör büyüme tipi, tümör büyüklüğü, tümör diferansiyasyonu, invasyon tipi, mitotik aktivite, mikrovasküler invasyon, histolojik malignansi derecesi sayılabilir [13]. Son yıllarda üzerinde en çok durulan parametrelerden biri de tümör kalınlığıdır (tümör derinliği) [14]. Oysa tedavi planlanması sıklıkla klinik T evresine göre yapılmaktadır [1].

Literatürde, lenfatik metastaz riski bakımından referans gösterilen kritik tümör derinliğinin (cut off point) yayınlar arasında farklılık göstermesi karşılaştırmada zorluk yaratmaktadır. Kurokawa ve ark. gecikmiş servikal metastazların özellikle 4 mm.den kalın tümörlerde artış gösterdiğini, metastaz oranının 4 mm.den ince tümörlerde %2.9 iken 4 mm den kalın tümörlerde %37.5 oranına yükseldiğini bildirmişlerdir [13]. Asakage ve ark., 4 mm.den az kalınlığı olan tümörlerde servikal metastaz riskinin %2 , 4 mm den kalın tümörlerde ise %70 olduğunu yazmıştır [3]. Alataş ve arklarının yaptıkları çalışmada 10 mm.nin üzerindeki tümör kalınlığının lenf nodu metastazı bakımından risk faktörü olarak görülebileceği belirtilmiştir[15]. Fakih ve ark., T1-T2 tümörlerde tümör derinliği (cut off point 4 mm) nodal rekürrens ve sağ kalım oranları arasında güçlü bağlantı bulmuştur [16]. Fukano ve ark. dil kanserinde 5 mm ve üzerindeki tümör kalınlığı olan olgularda elektif boyun tedavisi (cerrahi-radyoterapi) yapılması gerektiğini ileri sürmüşlerdir [14]. Borges ve arkda erken evre tümörlerde tümör kalınlığı (cut off point 5 mm) ile boyun rekürrensleri arasında güçlü bağlantı bulmuştur [17]. 2 mm.nin altında olan ve mukozaya yerleşik tümörlerde gizli metastaz oranı %7 iken, 3-8 mm arasında kalınlığı olan tümörlerde bu oran %26 ve 8 mm.nin üzerindeki tümörlerde %41 gizli metastaz riski olduğu bildirilmiştir [18]. Yuen ve ark; 3 mm.nin altındaki tümörlerde %8 , 3-9 mm arasındaki tümörlerde % 44, 9 mm.nin üzerindeki tümörlerde ise %53 oranında gizli metastaz oranları bildirmiştir [19]. Manyetik rezonans görüntüleme tekniğiyle yapılan derinlik çalışmalarında 6 mm.den derin invasyonlarda lenf nodu metastaz riskinin arttığı ve elektif diseksiyon kararının verilebileceği bildirilmiştir [20]. Biz çalışmamızda 3 mm.nin altındaki tümörlerde gizli metastaza rastlamadık . T1 tümörlerin %8571 i £5mm, T2 tümörlerin %6.66sı £5mm bulundu. 22 hastamızın 8inde (%36) gizli lenfatik metastaz tespit edildi. Ancak tümör derinliği ile metastaz riski arasında istatistiksel anlamlı bağlantı bulunmamıştır. Buna rağmen T2 olgularımızda tümör boyutu ve tümör derinliğinin artışına (T1 tümörlerde ortalama 3.71 mm, T2 tümörlerde ortalama 8.33 mm) paralel olarak, metastaz oranlarının fazla olması (%28 yerine %40) vaka sayımızın artması halinde istatistiksel bağlantının olabileceği yönündedir. Morton ve arkda erken evre dil kanserinde tümör kalınlığı ile geç nodal metastazlar ve sağ kalım oranları arasında istatistiksel anlamlı bağlantı bulamamışlar ve tümör kalınlığının erken evreden ziyade büyük tümörlerde (T3-T4) daha önemli olduğunu belirtmiştir [7].

Yüksek oranda gizli metastaz riskine rağmen erken evre skuamoz hücreli dil kanserinde N0 boyunun tedavisi tartışmalıdır. Bu konuda 3 ana yaklaşım; elektif boyun diseksiyonu, elektif boyun radyoterapisi ve bekle-gör yaklaşımıdır [12]. Vanderbrouck; erken evre skuamoz oral kavite kanserlerinde boyun diseksiyonunun klinik olarak tespit edilebilen lenf nodu olana kadar ertelenmesini önermektedir [21]. Ancak dil kanserinde lenfatik metastazın sağ kalımı oranlarını önemli ölçüde düşürdüğü, yine geç metastazı olan hastaların sağ kalımlarının metastaz gelişmeyen hastalardan daha kötü olduğu bilinmektedir [3,12]. Lydiatt ve ark., T1 tümörlerde boyun diseksiyonu yapılan grupta yapılmayan grupla kıyaslandığında 5 yıllık sağ kalımın % 50 den %91 e yükseldiğini, aynı oranların T2 tümörler için % 3den % 55e çıktığını bildirmiştir [22].

Bazı yazarlarda erken evre dil kanserinde N0 boyunlar için mutlak elektif boyun diseksiyonu yapılması gerektiğini savunur. Ancak boyun diseksiyonunun endikasyonları da farklılık göstermektedir: Cunningham ve ark [10], oral kavitenin tüm Stage I-II hastalarına elektif boyun diseksiyonu önerirken, Whitehurst ve ark [23] oral dil kanserinde 2 cm den büyük lezyonlara elektif boyun diseksiyonu önermektedir. Teichgreber ve ark., kötü diferansiye T1 lezyonlarda ve tüm T2 lezyonlarda ipsilateral elektif radyoterapi ya da boyun diseksiyonu önermektedir [24]. Haddadin ve ark. da T2 ve üzeri tüm lezyonlarda elektif boyun diseksiyonu önermekte, T1 lezyonları ise histopatolojik parametrelere göre subgruplara ayırmaktadır [25]. Yuen ve ark. 3 mm.nin altındaki tümörlerde düşük gizli metastaz riski (%8) sebebiyle boyun diseksiyonu önermemekte, 3 mm.nin üzerindeki tüm T1-T2 tümörlerde elektif diseksiyon önermektedir [19].

Klinik olarak N0 olup bekle-gör prensibiyle yaklaşılan olguların, N+ olarak tespit edildiklerinde; %68 inin N1, %24 inin N2, %8 inin N3 olduğu görülmüştür. Bu hastaların teropötik boyun diseksiyonlarının incelemesinde ise %30 oranında pN1, %61 pN2 ve %9 pN3 boyun hastalığı tespit edilmiştir [26]. Yani klinik N0 hastaların büyük kısmı N+ olarak tespit edildiklerinde, aslında patolojik olarak N2 ve daha ileri evrelerde olmaktadır. Boyun metastazı olan olgularda hastanın prognozunu etkileyen faktörlerin başında metastatik hastalığın boyunda ne derece yaygın olduğudur [26]. Bizim serimizde N0 boyunların 2 tanesinde (%9.09) pN1 den daha ileri evrede hastalık mevcuttu. İstatistiksel olarak gizli mikrometastaz riski sebebiyle elektif boyun diseksiyonu yapılan hastalarla, geç metastaza bağlı N1 hastalığı (ekstrakapsüler yayılım olmayan) sebebiyle teröpotik boyun diseksiyonu yapılan hastalar arasında boyun rekürrens ve sağ kalım oranları bakımından istatistiksel bulunmamıştır [27]. Ancak dil kanserlerinin agresif giden tümörler olması sebebiyle, klasik postoperatif radyoterapi endikasyonlarından farklı olarak, boyunun histopatolojik evresinden bağımsız, pN+ olan tüm hastalara adjuvan radyoterapi verilmesini öneren yazarlar da bulunmaktadır [28].

Kanımızca elektif diseksiyon ile gerçek histopatolojik evreleme yapılıp ekstrakapsüler yayılım, perivasküler yayılım, lenfanjio yayılım vs. anlaşılmakta ve gerektiğinde ilave tedavi seçenekleri (radyoterapi, kemoterapi) önerilebilmektedir. Yuen ve ark. klinik N0 vakalarına yaptıkları elektif diseksiyonlarda % 26 oranında pN1, %8 oranında pN2b ve %2 oranında pN2c olgusuyla karşılaşmıştır [28]. Bizim serimizde N0 boyunların %27.27sinde pN1, %9.09unda pN2 olgusuyla karşılaştık. Bu durum özellikle adjuvan tedaviler (radyoterapi, kemoterapi) bakımından önem taşımaktadır [28]. Ayrıca N0 boyuna yapılan elektif diseksiyonda, geç metastazlardan (N2 ve ilerisi evre) sonra yapılan diseksiyonlara göre non-lenfatik yapıların korunabilmesi avantajı bulunmaktadır.

Baş boyun kanserlerinde elektif diseksiyon genel olarak metastaz riski %15-20nin üzerinde olan durumlarda önerilmektedir [2]. Çalışmamızda gizli metastaz oranı T1-2 tümörler için %36.6 (T1 tümörler için %28, T2 tümörler için %40) bulunmuştur. Yılmaz ve ark. T1-2 tümörlerde gizli metastaz oranını %50 olarak bildirmiştir [29]. Alataş ve ark., T1 tümörlerde %38, T2 tümörlerde %50 gizli metastaz saptamıştır [15].Yuen ve ark; erken evre tümörlerde % 36 ( T1 tümörlerde %21, T2 tümörlerde %45) gizli metastaz saptamıştır [28]. Bir diğer önemli noktada, gizli metastaz riskinin bu çalışmaların tamamında HE boyama yoluyla araştırıldığıdır. Bu konuda immünohistokimyasal yöntemleri kullanılarak yapılan araştırma niteliğindeki yayınlarda oral kavite kanseri için HE ile saptanamayan ilave %5, supraglottik larenks kanserleri için ilave %13 oranında gizli metastaz saptanmıştır [30,31]. Bu bakımdan umulandan yüksek gizli metastaz riskiyle karşı karşıya olduğumuz düşünülebilir.

Kliniğimizde erken evre dil tümörlerinde yüksek oranda gizli metastaz riski bulunması ve yukarıda belirttiğimiz avantajları sebebiyle 3 mm den daha kalın tüm erken evre tümörlerde elektif boyun diseksiyonu uygulanmaktadır.

Tartışma