ANTROKOANAL POLİPLİ ÇOCUĞUN TEDAVİSİ

Dr. İsmail YILMAZ¹, Dr. Cüneyt YILMAZER¹, Dr. Haluk YAVUZ¹, Dr. Sündüs GENÇAY¹, Dr. Nebil BAL², Dr. Levent N. ÖZLÜOĞLU³

¹Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Adana, Türkiye
²Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Adana, Türkiye
³Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

Özet

Amaç: Antrokoanal polipler, özellikle çocuklarda, yetersiz tedavi edildiklerinde sık tekrarlamaya eğilim gösterirler ve kontrol edilmesi zor kronik sinüzit insidansını arttırırlar. Tüm nazal polipler içerisinde, çocuklarda genel populasyona göre 5-8 kat daha sık gözlenirler. Son yıllarda tedavideki en önemli yaklaşım endoskopik sinüs cerrahisidir. Seçilmiş olgularda transkanin sinoskopinin tedaviye eklenmesi rekürrensin önlenmesi açısından önemlidir. Etyolojide allerjinin araştırılması daha sonra verilecek medikal tedaviye katkıda bulunabilir.

Olgu Sunumu: 5 aydır devam eden burun tıkanıklığı ve öksürük yakınmaları ile pediatri bölümü tarafından konsülte edilen hasta 9 yaşında ve erkekti. Anterior rinoskopide sağ pasajı tamamen dolduran solid polipoid kitle mevcuttu. Paranazal sinüs tomografi görüntüsü sağ antrokoanal poliple uyumluydu. Hastada intranazal bölümün basit eksizyonu, sınırlı unsinektomi, maksiler sinüs ostiumu genişletilmesi ve transkanin sinoskopi işlemleri yapılarak tüm patoloji temizlendi. Bu arada nazal smearda eozinofili bakıldı, total ve spesifik immünglobulin E testleri ile prick testi yapıldı.

Sonuç: Minimal invaziv cerrahi ile tedavi ettiğimiz antrokoanal polipli bir çocuk olgudan yola çıkarak konuya ilişkin tedavi yaklaşımlarını tartıştık. Antrokoanal polipli çocukta endoskopik sinüs cerrahisinin sınırları ve transkanin sinoskopinin önemi vurgulandı. Allerjinin etyopatogeneze katkısına ve medikal tedaviye etkilerine değinildi.

Özet

Giriş

Antrokoanal polipler (AKP) maksiller sinüs içindeki kistik ya da polipoid ve burun içindeki solid iki komponentten oluşurlar. İntranazal solid bölüm genellikle koanaya doğru büyüyerek nazofarinkse ve bazen de orofarinkse sarkar. Morfolojik görüntüsü diğer intranazal polipoid oluşumlara benzer. İki komponent arasındaki bağlantı maksiller sinüs ostiumundan geçtiği gibi ara sıra da aksesuar ostiumu kullanabilir. Kistik / polipoid komponent maksiller sinüsün posterior, superior ve lateral duvarlarından kaynaklanabilir. Toplumun genelinde tüm nazal polipler içerisinde %4-6 oranında rastlanırken, çocuklarda bu oran %33tür [1]. Anterior rinoskopi, nazal endoskopi, konvansiyonel radyografiler ve paranazal sinüs tomografisi tanıda kullanılan araçlardır. En yaygın başvuru semptomu burun tıkanıklığıdır. Bunun dışında epistaksis, dispne, disfaji, kilo kaybı görülebilir [2]. Genellikle tek taraflı görülür, bilateralite nadirdir. Koanal polipler antrum dışında sfenoid sinüs, etmoid hava hücreleri, sert ve yumuşak damak ya da nazal septum posterior duvarından kaynaklanabilirler [3,4]. Allerjinin etyolojideki rolü tartışmalıdır. Juvenil anjiofibrom, ensefalosel, nazofarinks malignansileri, aşırı büyümüş adenoid doku ve konkalar ve nazal polipozis ayırıcı tanıda hatırlanmalıdır [5]. Çocuklarda AKPler burun solunumu bozukluğuna neden oldukları için cerrahi tedavi gerektirirler [5,6].

Giriş

Olgu Sunumu

9 yaşında erkek hastanın 5 aydır devam eden burun tıkanıklığı, öksürük yakınmaları vardı. Anterior rinoskopide sağ burun pasajını tamamen tıkayan solid polipoid kitle görüldü (Resim 1).

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: AKPnin anterior rinoskopi görüntüsü

Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisinde (BT) sağ maksiller sinüsü ve orta meayı tamamen dolduran ve intranazal komponentle devam eden opasite antrokoanal poliple uyumlu bulundu (Resim 2). BTde aynı zamanda sağ izole sfenoid sinüzitin olduğu görüldü.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: Koronal planda paranazal sinüs tomografisi, osteomeatal kompleks düzeyinden geçen kesiti.

Tam kan sayımı, biyokimya testleri, nazal smearda eozinofili bakılması, periferik yayma, total ve spesifik immünglobulin Eler ve cilt prick testi istendi.

Hasta genel anestezi altında ameliyata alındı. Burun içindeki solid komponent basit eksizyonla çıkarıldı. Orta meada unsinat çıkıntının polip baskısı ile medialize olduğu görüldü. Unsinat çıkıntının alt yarımı eksize edildi. AKPnin iki komponentini birbirine bağlayan pedikülün maksiller sinüsün orjinal ostiumundan çıktığı ve ostiumu bir miktar genişlettiği görüldü, eksize edildi, maksiller sinüs ostiumu posterior ve inferiorda minimal genişletildi. Aksesuar ostiuma rastlanmadı, anterior etmoid hücrelere dokunulmadı. Polibin antral bölümü maksiller sinüs ostiumundan erişilebildiği kadarıyla eğri punchlarla alındı. Bu sırada maksiller sinüs ostiumunun gereksiz genişletilmesinden kaçınıldı. Maksiller sinüs ostiumundan 30 derece endoskopla antruma bakıldığında lateral ve inferior duvarlarda polipoid oluşum artıklarının durduğu görüldü. Hastaya transkanin sinoskopi yapıldı. Bu görüş açısıyla antrumun antero-lateral duvarından polipoid oluşumun sarktığı görüldü (Resim 3). Bu açıklıktan girilerek arta kalan polipoid oluşumlar tamamen çıkarıldı.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 3: 30 derece ile transkanin sinoskopi açıklığından bakış. AKPnin kistik bölümünün inferior parçası. Sonda ucu maksiller sinüs ostiumunu gösteriyor.

Histopatolojik bakıda nazal polip tanısı doğrulandı (Resim 4 ve 5).

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 4: AKPnin kistik bölümünün histolojik kesiti

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 5: AKPnin solid bölümünün histolojik kesiti

Olgu Sunumu

Tartışma

Antrokoanal polipler maksiller sinüsün intramural kistlerinin genişlemesi sonucu ortaya çıkarlar. Antrumu tamamen doldurduktan sonra maksiller ostium yoluyla nazal kaviteye doğru büyürler [7]. Antral bölümün kistik ya da polipoid mi olduğu tartışmalı bir konudur. Bazı araştırmacılar antral bölümün tüm olgularında kistik olduğunu rapor ederken [8], kimisi de olgularının %23ünün antral bölümünün kistik olduğunu yazmışlardır [9]. İki komponenti birbirine bağlayan pedikülün doğal ostiumdan mı, yoksa aksesuar ostiumdan mı çıktığı konusu diğer tartışmalı konudur [8]. Bizim olgumuzda antral bölüm kistik yapıdaydı ve pedikül doğal ostiumdan çıkıyordu.

AKPlerin etyolojisinde bazı vakaların kronik sinüzitin iyileşme döneminde, asinöz müköz glandların tamamen tıkanıp rüptüre olması sonucu bir komplikasyon olarak ortaya çıktığı öne sürülmüştür [3,10]. Çocuklarda kronik sinüzitin konu edildiği bir çalışmada AKP insidansının %20.7 gibi yüksek bir oranda olduğu rapor edilmiştir [1]. Bizim olgumuzda da AKPe eşlik eden izole sağ sfenoid sinüzitin olması bu teoriyi desteklemektedir.

Allerjinin etyolojideki yeri son zamanlarda yeniden tartışılmaya başlanmıştır [10]. Bazı çalışmalarda AKPli çocuk hastaların %50-69unda allerji etyolojik neden olarak öne sürülmüştür [10,11]. Bir çalışmada ise AKP ile allerji arasında herhangi bir ilişkinin olmadığı rapor edilmiştir (12). Bizim olgumuzda ise nasal smearda eozinofili yoktu. Ancak total IgE normal değerin üzerinde [129.9 IU/ml (N=1-90)], her iki subgrupta (yiyecekler ve inhalent allerjenler) spesifik IgE pozitif ve prick test de pozitifti. Bu bulgularla hastaya postoperatif üçüncü haftada nazal topikal mometazon furoat 100 ml/gün ve setirizin dihidroklorür 10 mg/gün başlandı.

Etyopatogenezdeki diğer mekanizmalar arasında araşidonik asit metabolitlerinin rolü [13], ürokinaz tip plazminojen aktivatörü ve plazminojen aktivatör inhibitör-1in rolü [14], sitokin analizi ve IL-6nın rolü [15] bulunmaktadır.

Histolojik olarak AKP ve nazal polipler arasında önemli bir fark bulunmamaktadır. Mukozal yüz solunum epiteli ile kaplıdır. Yüzeye yakın bölgelerde değişik dansitelerde inflamatuar hücreler ve merkezdeki kistin çevresindeki stromada seyrek müköz glandlar bulunur. Fibrovaskülaritede belirginleşme, neo-vaskülarizasyon ve tromboz bulunması ayırıcı tanıyı güçleştirir [16]. Bizim olgumuzun histolojik incelemesinde, yüzeyi bazı alanlarda skuamöz metaplazi gösteren silialı kolumnar epitelle döşeli polipoid doku örneklerinde stromada hemoraji, kistik dejenerasyon yanında bazı dokularda stromal hyalinizasyon ve miksoid dejenerasyon izlendi.

AKPnin tedavisi her zaman için cerrahi olmuştur. Uzun yıllar primer girişim olarak basit polipektomi ve Caldwell-Luc (CL) yapılmıştır. Basit polipektomi ile rekürrens oranları %25lerde bildirilmiştir [8,9,10]. CL ise diş kökleri ve maksilla büyüme merkezine verdiği zarar nedeniyle, dişlerin ve maksillanın gelişimini bozması gibi riskler taşımakta ve AKP tedavisinde yetersiz kalmaktadır [17]. Son yıllarda önerilen endoskopik sinüs cerrahisi, özellikle çocuklar için en az zararlı ve kısa iyileşme dönemine sahip tekniktir [8,9,11,17). Antral bölümü maksiller ostium yoluyla çıkaran otörler [9] olduğu gibi, antrum içindeki polip kalıntıları ve ikinci bir kist tabakasının yalnızca maksiller sinüs ostiumundan bakılarak gözden kaçırılabileceğini savunan yazarlar [8] da vardır. Bu yazarlar transkanin sinoskopinin orta mea cerrahisi ile kombine edilmesinin sorunu çözeceğini savunmuşlardır. Bu yöntemi kullandıkları hastalarında rekürrense rastlamamışlardır [8]. Bizim olgumuzda da orta mea cerrahisi transkanin sinoskopi ile kombine edilerek daha geniş görüş açısı sağlanmış ve polip kalıntıları tamamen temizlenebilmiştir.

Tartışma

Sonuç

Klinisyen; çocukta uzun süreli burun tıkanıklığı ve kolay kontrol edilemeyen kronik sinüzit etyolojisinde AKPleri de akılda tutmalıdır. Özellikle çocuklardaki AKPin tedavisinde endoskopik sinüs cerrahisi en uygun yöntemdir. Ancak rekürrensin en sık nedeni olan maksiler antrum içindeki kistik / polipoid kalıntılar yönünden kuşkuda kalınırsa yöntem transkanin sinoskopi ile kombine edilmelidir. AKP ile birlikte olabilecek kronik sinüzit ve alerjik rinit gibi sorunların tedavisine postoperatif dönemde devam edilmelidir.

Sonuç