SON 10 YILDAKİ EKSTERNAL FRONTAL SİNÜS CERRAHİSİ ENDİKASYONLARIMIZ
Özet
Amaç: Endoskopik sinüs cerrahisi son 30 yılda hızlı bir gelişme göstererek birçok sinüs hastalığının tedavisinde kullanılır hale gelmiştir. Eksternal sinüs cerrahisi endikasyonları zaman içinde çok azalmıştır. Çalışmamızda, günümüzde eksternal frontal sinüs cerrahisinin kullanım alanlarını araştırmayı amaçladık.Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Ocak 2008 ile Aralık 2017 tarihleri arasında eksternal frontal sinüs cerrahisi uygulanmış olguların dosyaları geçmişe yönelik taranarak olguların cinsiyet, yaş, ameliyat endikasyonları ve ameliyatların türü not edilmiştir. Yıllara göre ameliyat endikasyonları ve ameliyat sayıları da incelenmiştir.
Bulgular: Son 10 yılda eksternal frontal sinüs cerrahisi yapılmış 18 olgu bulunmuştur. Olguların yaşı 42±20(14-84) idi. En sık ameliyat endikasyonu frontal sinüs osteomu(%38,8) ve bunu takip eden mukoseldi(%27,7). Bunları osteomiyelit(%16,5) ve frontal sinüzit intrakraniyal komplikasyonu (%5,5) gibi enfeksiyöz nedenler ve inverted papilom (%5,5) ile hemanjiyoperisitom (%5,5) gibi tümöral nedenler takip etmiştir. En sık yapılan cerrahi girişim osteoplastik flep (%72,2) olmuştur. İkinci en sık yapılan girişim olan trepanasyon(%22,22) en son 7 yıl önce yapılmıştır. Olguların yıllık sıklığı 0-4/yıl arasında değişmektedir. Olguların %61,11i intranazal endoskopik girişim ile kombine opere edilmiştir.
Sonuç: Endoskopik yolla patolojiye ulaşılamaması, daha önceden endoskopik yolla tedavi başarısızlığı ve geçirilmiş cerrahi girişime bağlı bozulmuş anatomi durumunda eksternal cerrahi girişimlerin kullanılması gerekli olabilmektedir. Eksternal frontal sinüs cerrahisi halen önemli bir tedavi seçeneğidir.
Giriş
Endoskopik sinüs cerrahisi çoğu enflamatuar hastalık, beyin omurilik sıvısı kaçağı, şiddetli epistaksis, benign tümörler, paranazal sinüs, nazal kavite ve kafa tabanının kısıtlı uzanımlı malign tümörlerini tedavi etmede etkilidir[1]. Endoskopik cerrahi daha düşük postoperatif morbidite ve insizyonların yokluğu nedeniyle açık cerrahiye göre tercih edilir. Endoskopik sinüs cerrahisinin gittikçe daha fazla kullanılır hale gelmesine rağmen açık girişimler hala kullanılmaktadır.Frontal sinüs hastalıklarının tedavisi paranazal sinüs cerrahisi ile uğraşan kulak burun boğaz hekimlerinin karşılaştığı en zorlayıcı problemlerden biri olabilmektedir. Teknolojik ilerlemeler frontal sinüs cerrahisi pratiğini de son 30 yılda değiştirmiş ve açık cerrahi daha az yapılır duruma gelmiştir[2].
Çalışmamızda son 10 yıl içinde açık frontal sinüs cerrahisi yapılmış olguların klinik özelliklerini araştırmayı ve endoskopik sinüs cerrahisi çağında halen devam eden açık frontal sinüs cerrahisi endikasyonlarını araştırmayı amaçladık.
Yöntem ve Gereçler
Ocak 2008- Aralık 2017 yılları arasında kliniğimizde açık frontal sinüs cerrahisi uygulanmış olguların dosyaları geriye dönük olarak taranmıştır. Olguların yaş, cinsiyet, yapılan cerrahi şekli, kullanılan insizyon ve olguların yıllara göre dağılımları not edilmiştir.Klinik bilgilere ulaşılmayan olgular çalışma dışında bırakılmıştır. Paranazal sinüslere yönelik bilgisayarlı tomografik inceleme cerrahi uygulanacak olgular için kliniğimizde rutin olarak uygulanmaktadır. Bilgisayarlı tomografi görüntüleri de çalışmamız için incelenmiştir.
Kliniğimizde frontal sinüs açık cerrahisi için frontal trepanasyon, eksternal frontoetmoidektomi ve osteoplastik flep teknikleri uygulanmaktadır.
Frontal trepanasyon için kaşın medial kenarının altına 2cmlik insizyon yapılmakta ve 5 mmlik kesici tur ile frontal sinüs tabanı açılmaktadır. Sonrasında akut enfeksiyon nedeniyle uygulanıyorsa mikrobiyolojik inceleme için numune alınmakta, drenaj ve yıkama için plastik tüp cilde sütür ile sabitlenmektedir. Endoskopik sinüs cerrahisinde asiste etmek için yapılıyorsa manipulasyon, frontonazal duktusun lokalizasyonunun bulunması ve stentlenmesi için kullanılmaktadır.
Eksternal frontoetmoidektomi için hafifçe eğri bir insizyon ile kaş altından medial kantusa doğru kemiğe kadar ulaşan Lynch insizyonu yapılmaktadır. Ardından nazal dorsum ile medial kantus arasından çalışılarak lakrimal kemik, maksiler kemiğin frontal frontal çıkıntısı ve frontal sinüs tabanından kemik rezeksiyonu yapılarak frontal sinüse ve etmoid sinüs hücrelerine ulaşılmaktadır. Sonuçta frontal sinüs, etmoid ve nazal kaviteden meydana gelen bir kavite oluşmaktadır. Nazal kaviteye frontal sinüs drenajının sağlanması için stent sütüre edilmektedir.
Osteoplastik flep prosedürü için koronal, orta alın veya kaş üstü insizyonarından sonra frontal sinüs ön kemik duvarına ulaşılmaktadır. Frontal sinüs ön duvarında periost korunarak 2mm osteotom ile olgunun radyolojik görüntülerine göre boyutlandırılmış inferior veya superior tabanlı kemik pencere açılmaktadır. Frontal sinüse geniş ekspoziyon sağlanmakta, sinüs içi patoloji temizlendikten sonra frontal sinüs içindeki patolojinin mukoza hastalığı olup olmadığına göre obliterasyon planlanmışsa mukoza soyulduktan sonra karın ön duvarının önünden alınan yağ ile obliterasyon yapılmaktadır. Daha sonra kemik pencere yerine yatırılarak periost ve cilt sütüre edilmektedir.
Çalışmamız yerel etik kurul onayı ile yapılmıştır(2017/560).
Bulgular
2008-2018 yılları arasında eksternal frontal sinüs cerrahisi yapılmış 23 olgu bulunmuştur. Dosya bilgileri eksik olan 5 olgu çalışma dışında bırakılmıştır. Olguların 10u erkek(%55,5), 8i kadın (%44,5) idi. Olguların yaşı 42±20(14-84) idi.Eksternal frontal cerrahi endikasyonları Tablo 1de görülmektedir. En sık endikasyon 7(%38,8) olgu ile osteom, ikinci en sık endikasyon ise 5(%27,7) ile mukosel idi. Eksternal frontal sinüs cerrahisi uygulanmış osteomların hepsi endoskopik sinüs cerrahisi ile ulaşılamayacak derecede laterale uzanan veya frontal sinüs tavanına komşu olan olgulardı. Mukosel olgularının 3ü (%60) daha önce geçirilmiş endoskopik sinüs cerrahisi sonrası gelişen iyatrojenik mukosellerdi.
){kind=link}
Tablo 1: Eksternal Frontal Sinüs Cerrahisi Endikasyonları
Bunları enfeksiyöz durumlar ve tümörler takip ediyordu. Enfeksiyöz endikasyonlar arasında 2 olguda Potts puffy tümör ve 1 olguda daha önce geçirilmiş nöroşirürjik girişimden sonra geç dönemde ortaya çıkan frontal kemik osteomiyeliti vardı. Ayrıca, bir olgu inverted papilom ve bir olgu da frontal sinüste hemanjiyoperisitom nedeniyle opere edilmişti.
Uygulanan cerrahi girişimin tipleri Tablo 2te görülmektedir. En sık yapılan girişim osteoplastik flep 13(%72,22) olguda uygulanmıştı. Bunu 4(%22,22) olgu ile trepanasyon ve 1(%5,55) olgu ile eksternal frontoetmoidektomi takip ediyordu. Eksternal frontoetmoidektomi yapılan tek olgu frontal sinüsten etmoid sinüslere ve orbitaya uzanan bir osteom olgusuydu.
){kind=link}
Tablo 2: Girişim tür ve sayısı
Olguların yıllara göre dağılımı, girişim türleri, endikasyonları ve transnazal endoskopik yaklaşım ile kombine edilip edilmedikleri Tablo 3te görülmektedir. Son 10 yıl içinde olgu sayısında anlamlı bir değişiklik görülmemiştir. 13 osteoplastik flep olgusunun 7si(%53,84) endoskopik intranazal sinüs cerrahisi ile birlikte yapılmıştı. 4 trepanasyon olgusunun 4'ü(%100) intranazal endoskopik sinüs cerrahisi ile kombine yapılmıştı.
){kind=link}
Tablo 3: Olguların yıllara göre dağılımı
Osteplastik flep uygulanan olguların 2sinde(%15,38) bikoronal, 11inde(%84,61) kaş üstü insizyonu kullanılmıştı.
Tartışma
Frontal sinüs, anatomik lokasyonu ve varyasyonları nedeniyle en karmaşık ve endoskopik olarak ulaşılması en zor paranazal sinüs olarak değerlendirilmektedir. Teknolojik gelişmeler frontal sinüs cerrahisinde endonazal yaklaşımı tercih edilen yaklaşım haline getirmiş ve eksternal cerrahiyi daha az yapılır hale getirmiştir. Buna rağmen en tecrübeli paranazal sinüs cerrahları bile frontal sinüse eksternal cerrahi yaklaşımları cerrahi seçenekleri arasında tutmaktadırlar. Hahn ve ark. [3] 2004-2008 yılları arasında enflamatuar hastalıklar nedeniyle Pennsylvania Üniversitesinde yapılan 717 işlemin, 24ü osteoplastik flep ve 14ü trepanasyon olmak üzere %5,3ünün eksternal frontal cerrahi ile yapıldığını bildirmişlerdir. Olguların çoğunda eksternal cerrahi sebebi önceden geçirilmiş cerrahilere bağlı osteoneogenez ve stenoz mevcut idi. Silverman ve ark. 15 yıllık periyot içinde mukosel ve enflamatuar endikasyonlar nedeniyle 39 osteplastik flep operasyonu yapıldığını rapor etmişlerdir. Bu aynı zaman dilimi içinde yapılan operasyonların %1,1ini oluşturuyordu[4]. Son 10 yıl içinde kliniğimizde sinüs cerrahisi yapılan 860 hastanın 18ini eksternal frontal sinüs cerrahisi oluşturmakta bu da olguların yaklaşık %2sine karşılık gelmektedir. Bizim olgularımızda en sık osteom (%38,8) ve ikinci sırada mukosel (%27,7) nedeniyle eksternal frontal sinüs cerrahisi yapılmıştır. Mukosel olgularının 3ü(%60) daha önce geçirilmiş endoskopik sinüs cerrahisine sekonderdi ve geçirilmiş cerrahiye bağlı frontonazal duktusun anatomisi bozulmuştu.Frontal trepanasyon, ulaşılması zor frontal sinüs patolojilerinde doğrudan ulaşmak için veya endoskopik frontal sinüzotomiye yardımcı olarak ve akut süpürasyonun kontrolü için kullanılmaktadır[5]. Bizim kliniğimizde bütün olgularda trepanasyon endoskopik intranazal cerrahiyle birlikte kullanılmıştır. Kliniğimizde son 10 yıl içinde trepanasyon sayılarının azaldığı ve son 7 yılda trepanasyon yapılmadığı görülmektedir. Eksternal frontoetmoidektomi frontal, etmoid, kafa tabanı veya orbital hastalık için kullanılabilen aslında bir transorbital yaklaşımdır. Bazen osteplastik flep yerine de kullanılabilmektedir. Bizim serimizde de bir olguda obliterasyon amacıyla kullanılmıştır. Osteoplastik flep en invaziv işlem olup internal veya eksternal yaklaşımların başarısız olduğu zaman veya diğer yaklaşımlar ile ulaşılamayacak, yeterli cerrahi tedavi sağlanamayacak lokasyondaki patolojiler için kullanılabilmektedir. Bizim geçmişe yönelik incelememizde en sık yapılan cerrahi işlem % 72,2 ile osteplastik flep olmuştur. Ayrıca mukosel ve osteomiyelit olgularının %100ü ve osteom olgularının %20si, frontal sinüzite bağlı intrakraniyal komplikasyon ve tümör olguları osteoplastik flep ile tedavi edilmiştir.
Günümüzde sinüs hastalıkarını tamamen endoskopik olarak tedavi etme eğilimi olmasına rağmen, endoskopik yolla patolojiye ulaşılamaması, daha önceden endoskopik yolla tedavi başarısızlığı ve geçirilmiş cerrahi girişime bağlı bozulmuş anatomi durumunda eksternal cerrahi girişimlerin kullanılması gerekli olabilmektedir. Eksternal frontal sinüs cerrahisi halen önemli bir tedavi seçeneğidir.
Çıkar Çatışması
Yazarların makaleyle ilgili dolaylı veya dolaysız ticari bağlantıları yoktur. Araştırma için destek almamışlardır. Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirirler.
Kaynaklar
1) Higgins TS, Lane AP. Surgery for sinonasal disease. Am J Rhinol Allergy 2013; 27 (Suppl 1):S42S44. [ Özet ]
2) Svider PF, Sekhsaria V, Cohen DS, Eloy JA, Setzen M, Folbe AJ. Geographic and temporal trends in frontal sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2015 Jan;5(1):46-54. [ Özet ]
3) Hahn S, Palmer JN, Purkey MT, Kennedy DW, Chiu AG. Indications for external frontal sinus procedures for inflammatory sinus disease. Am J Rhinol Allergy 2009; 23:342347. [ Özet ]
4) Silverman JB, Gray ST, Busaba NY. Role of osteoplastic frontal sinus obliteration in the era of endoscopic sinus surgery. Int J Otolaryngol 2012;2012:501896. [ Özet ]
5) Patel AB, Cain RB, Lal D. Contemporary applications of frontal sinus trephination: A systematic review of the literature. Laryngoscope. 2015 Sep;125(9):2046-53. [ Özet ]