ANİ İŞİTME KAYIPLI HASTALARDA KURTARMA TEDAVİSİ: İNTRATİMPANİK STEROİD
2Pamukkale Üniversitesi, KBB, Denizli, Türkiye
3Devlet Hastanesi, KBB, Denizli, Türkiye
Özet
Amaç: Daha önce sistemik steroid tedavisine cevap vermeyen ve kurtarma tedavisi olarak intratimpanik deksametazon uygulaması yapılan hastaların retrospektif olarak incelenmesi.Yöntemler: Bu çalışmada 2008-2015 yılları arasında arasında ani işitme kaybı (AİK) tanısı konan ve kurtarma tedavisi yapılan(intratimpanik deksametazon) 50 (24 kadın, 26 erkek) olgu incelenmiştir.Tedavi etkinliği saf ses odyometrisi alçak frekans (250,500,1000,2000 Hz) ve yüksek frekans (4000,6000,8000 Hz) ortalamaları, konuşmayı ayırt etme yüzdesine göre değerlendirilmiştir.
Bulgular: Tedavi öncesindeki yüksek frekans ortalamaları (68,99 ±30,71) ile intratimpanik(İT) steroid enjeksiyonu sonrası değerler (62,54±33,81) arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Tedavi öncesindeki alçak frekans ortalaması (68,17 ±28,41) ile İT steroid enjeksiyon sonrası(56,95 ±30,56) alçak frekans ortalaması arasındaki farklılık istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Sistemik steroid tedavisi sonrasındaki alçak frekans ortalaması ile İT steroid enjeksiyonu alçak frekans ortalaması arasındaki farklılık anlamlı bulunmuştur (p<0,05).Tedavi öncesi konuşmayı ayırt etme skoru (55,94 ±32,9) ve İT steroid enjeksiyon sonrası(62,45 ±31,21) arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0,05). Yüksek frekans ortalamalarında 4 ve daha az sayıda İT enjeksiyon yapılan hasta grubuyla,8 ve üzeri enjeksiyon yapılan hasta grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0,05).
Sonuç: Bizim çalışmamızda tüm frekanslarda sistemik steroid tedavisine cevap alınamayan hastalarda intratimpanik steroid tedavisinin etkili olduğu görülmüştür. Bu nedenle sistemik tedavi sonrası intratimpanik tedavinin prognozu olumlu etkilediği düşünülmüştür.
Giriş
Ani işitme kaybı sebebi bilinmeyen, üç gün içinde veya daha kısa zamanda aniden gelişen, en az ard arda üç frekansı tutan, 30 dB ve üzerindeki sensorinöral işitme kaybıdır [1]. İdiyopatik olarak adlandırılmakla birlikte viral enfeksiyonlar, vasküler yetmezlik, inflamasyon ve immünolojik faktörler gibi sebeplerin de etyolojide rol oynayabileceği düşünülmektedir [2,3]. Şimdiye kadar tedavide vazoaktif maddeler, antiviraller, vitaminler ve hiperbarik oksijen gibi çeşitli yöntemler kullanılmıştır[4]. Yüksek doz steroidler ani işitme kaybına ilk basamak tedaviyi oluşturur[5]. Fakat hastaların % 30-50 kadarı iki haftalık oral yada intravenöz steroid tedavisine direnç göstermektedir[6]. Ayrıca yüksek doz steroidin yan etkileri klinik kullanımını sınırlandırmaktadır. Özellikle ani işitme kayıplı hastalarda diyabetin ve hipertansiyonun sık görülen bir durum olduğu düşünülürse sistemik tedaviye alternatif tedavi yöntemleri daha da önemli hale gelmektedir.Ani işitme kayıplı hastalarda intratimpanik steroid uygulaması günümüzde giderek yaygınlaşmaktadır. Çeşitli çalışmalarda başlangıçta sistemik tedavi vermeksizin intratimpanik enjeksiyon uygulama, hem sistemik hem intratimpanik uygulamayı başlangıçta beraber uygulama ya da sistemik tedaviden sonra yanıtsız hastalara kurtarma tedavisi olarak intratimpanik enjeksiyon yapma gibi değişik protokollerle intratimpanik enjeksiyon yapılmıştır[7,8]. Güncel çalışmalar neticesinde bile halen intratimpanik enjeksiyon için uygun doz, sıklık, ve tedavi süresi konusunda fikir birliği yoktur [7,8]. Fakat yüksek dozda uygulanan enjeksiyonların daha etkili olduğu gösterilmiştir[8]. İntratimpanik enjeksiyon;orta kulak boşluğuna direk enjeksiyon, ventilasyon tüpünden uygulama ya da microwick gibi çeşitli yöntemlerle yapılabilmektedir[8].
Bu çalışmada kliniğimizde takip edilen, sistemik steroid uygulamasına cevap vermeyen ve kurtarma tedavisi olarak intratimpanik deksametazon uygulaması yapılan hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. Bu çalışmada sistemik steroid tedavisi alan fakat yeterince fayda göremeyen hastalara intratimpanik deksametazonu kurtarma tedavisi olarak uygulayarak etkinliğini göstermek amaçlanmıştır. İntratimpanik steroid tedavisinin optimal dozu ve tedavinin başlangıç zamanı ve süresi halen aydınlatılamamıştır. Başlıca amaçlarımızdan biri de uygun tedavi protokolünü oluşturabilmektir.
Yöntem ve Gereçler
2008-2015 yılları arasında arasında AİK tanısı konan ve tedavisi yapılan 50 hasta çalışmaya alınmıştır.Kliniğimizde uygulanan sistemik AİK tedavi protokolü ilk gün 250 mgr iv prednisolon ve 24 saatte gidecek şekilde10 amp.piracetam ,1 amp b vit ,1 amp C vitamini,1 amp Diazepam, Magnesium sülfat amp(1,5 gr/10 ml) 2 cc 1000 ml serum içerisinde bütün olgulara verildi. Taburcu edilirken 1 mgr/kg prednisolon(14 günde azalan dozlarda) , famsiklovir 250 mg 3*2(7 gün), lansoprol 15 mg 2*1(14 gün) olarak reçete edildi. Tüm tedavinin bitiminde AİK tedavi protokolüne rağmen sensörinöral işitme kaybı devam eden hastalarda intratimpanik deksametazon tedavisine geçildi. Hastalara supin pozisyonda, baş 30-40 derece sağlam tarafa çevrilip timpanik membran posteroinferior-posterosuperior kadran bileşkesinden 4 mg/ml deksametazon 0,3-0,5 ml dental iğne ile orta kulağa verildi. Hastanın 30 dakika kadar bu pozisyonda kalması sağlandı. Başlangıç olarak 3 günde bir, toplam dört kez enjeksiyon yapıldı. Enjeksiyon öncesi ve 4. enjeksiyon sonrası kontrol odyogramlarla işitmenin durumu tespit edildi.4. enjeksiyondan sonra yapılan odyogramda 10 dB ve üzeri iyileşme mevcutsa ve hasta henüz eski işitme düzeyine ulaşamamış ise enjeksiyon tedavisine devam edildi.8.enjeksiyondan sonra tekrar değerlendirme yapılarak enjeksiyon tedavisinin devamına yada kesilmesine karar verildi.Hastanın tedaviye cevap verip vermemesine ve tedaviye uyumu neticesinde yapılan enjeksiyon sayısına göre hastalar 3 gruba ayrıldı;4 ve daha az enjeksiyon yapılanlar,4-8 arasında enjeksiyon yapılanlar , 8 ve üzeri enjeksiyon yapılanlar.7 yıllık süre sonunda bu protokolle tedavi edilen ve takiplerine düzenli olarak gelmiş olan 50 hasta çalışmaya alındı. Tedavi öncesi, sistemik steroid sonrası ve intratimpanik enjeksiyon sonrası işitme testleri ayrı ayrı gruplanarak karşılaştırıldı.Saf ses odyometri sonuçları alçak frekans (250,500,1000,2000) ve yüksek frekans (4000,6000,8000) saf ses eşik ortalamaları kemik yolu değerleri dikkate alınarak hesaplandı beraberinde konuşmayı ayırt etme skoru ayrı olarak değerlendirildi. "Ani İşitme Kayıplı Hastalarda Kurtarma Tedavisi İntratimpanik Steroid" konulu çalışmanın 23.02.2016 tarih ve 04 sayılı kurul toplantısında etik kurul onayı alınmıştır. Çalışmaya katılan hastalardan onam beyanı alınmıştır.
Veri analizi için IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0.(IBM Corp., Armonk, NY ,USA) programı kullanıldı. Tanımlayıcı bilgiler ortalama +- standart sapma olarak ifade edildi. Ölçümler arası farklılıkların incelenmesinde Friedman Testi, post hoc olarak Bonferroni düzeltmeli Wilcoxon Eşleştirilmiş İki Örnek Testi kullanıldı.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen olguların % 48 (n=24) 'i kadın % 52 (n=26)sı erkek idi. Olguların yaş ortalaması 49,02±14,68 (min-max:14-72) olup kadın olguların yaş ortalaması 48,83 (min-max 22-68) erkek olguların yaş ortalaması 50,6 (min-max:14-74) idi. Hastalara yapılan enjeksiyon sayısı ortalaması 5,73 ± 2,78 (min-max:1-12) olarak bulundu. Sekiz hastada (%16) tiz frekanslarda (inen eğri), 12 hastada (%24) pes frekanslarda (çıkan eğri),30 hastada (%60)ise tüm frekanslarda (Flat eğri) kayıp vardı. 42 hastada (%84) parsiyel; 8 hastada (%16) total işitme kaybı mevcuttu. İşitme kaybından sonra ortalama intratimpanik enjeksiyon başlangıç zamanı 52,59±101,53 gündür.Tedavi öncesindeki yüksek frekans ortalaması 68.99 ±30,71 dB, sistemik steroid tedavisi sonrası yüksek frekans ortalaması 67,44 ±32,93 dB, İT steroid sonrası yüksek frekans ortalaması 62,54±33,81 dB olarak bulunmuştur.Yüksek frekans ortalamalarına bakıldığında tedavi öncesindeki değerlerle İT steroid enjeksiyonu sonrası değerler arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05)(Tablo 1).Tedavi öncesindeki alçak frekans ortalaması 68,17 ±28,41 dB, sistemik steroid tedavisi sonrası alçak frekans ortalaması 66,6 ±29,48 dB,İT steroid sonrası alçak frekans ortalaması 56,95 ±30,56 dB olarak bulunmuştur.Alçak frekans ortalamalarına bakıldığında tedavi öncesindeki değerlerle intratimpanik steroid enjeksiyonu sonrası değerler arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05)(Tablo 1).Sistemik steroid tedavisi sonrasındaki değerler ve intratimpanik steroid enjeksiyonu arasındaki değerler arasındaki fark anlamlı olarak bulunmuştur(p<0,05).
){kind=link}
Tüm olgulara bakıldığında tedavi öncesi konuşmayı ayırt etme skoru %55,94 ±32,9,sistemik steroid tedavisi sonrası %57,4±31,87,İT steroid sonrası %62,45 ±31,21 olarak bulunmuştur.Tedavi öncesi ve İT steroid enjeksiyon sonrası konuşmayı ayırt etme skoru arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0,05).
Yüksek frekans ortalamalarında 4 ve daha az sayıda İT enjeksiyon yapılan hasta grubuyla(22 hasta),8 ve üzeri enjeksiyon yapılan hasta grubu(14 hasta) arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0.05).
Tartışma
Ani işitme kaybı kliniği tam olarak tanımlanmış,ama nedeni ve tedavi protokolleri konusunda henüz bir konsensus oluşturulamamış önemli bir klinik tablodur.Bugüne kadar yaklaşık 60dan fazla ilaç kombinasyonu tedavide kullanılmıştır. Tedavi olarak oral steroidler,vasodilatörler,vitaminler,antioksidanlar,antiviraller,hiperbarik oksijen ve daha bir çok ilaç kullanılmaktadır. Ancak günümüzde en yaygın preperat hiç şüphesiz kortikosteroidlerdir[9]. Hem sistemik kullanımdaki steroid yan etkileri, hem de daha yüksek perilenf konsantrasyonu oluşturması gerçeğinden hareketle intratimpanik steroid tedavileri gündeme gelmiştir. Chandrasekhar ve ark.özellikle histamin ile desteklenen kobay modelinde intravenöz uygulama ile karşılaştırıldığında daha yüksek perilenf dexametazon konsantrasyonları elde edildiğini bildirmişlerdir[10]. Nomura ve Parnesin yaptığı çalışmalardada bu yüksek perilenf konsantrasyonları gösterilmiştir[11,12].Kortikosteroidlerin kullanılışı AİK etiyolojisinde düşünülen viral, vasküler ve otoimmün hipotezlere dayanmaktadır. Kortikosteroidlerin kullanılış amacı, iç kulakta oluşan inflamasyonun steroidlerle engelleneceği veya geri döndürülebileceği savı üzerine kurulmuştur.Ani işitme kaybı ile tedavi başlanması arasında geçen zamanın işitme kaybının iyileşmesinde önemli bir faktör olduğu daha önceki çalışmalarda belirtilmiştir. Örneğin, Banerjee ve Parnes ilk 10 gün içinde başlanan intratimpanik steroid enjeksiyonunun 10 günden sonra başlanan tedaviye oranla anlamlı olarak daha etkili olduğunu göstermiştir[13]. Bir başka çalışmada ilk 7 günde başlanan intratimpanik deksametazonun daha geç başlanan tedavi gruplarından daha etkili olduğu bulunmuştur[14]. Rauch ve arkadaşları ilk tedavi yöntemi olarak oral ve intratimpanik steroid tedavisini kıyaslamış, ve intratimpanik tedavinin oral tedavi kadar etkili olduğunu bulmuştur[15]. Bizim çalışmamızda intratimpanik enjeksiyon başlangıç zamanı 52,59±101,53 gündür. Çalışmamızda oral steroid tedavisi alıp bir kurtarma tedavisi olarak hastaların inratimpanik tedaviye yanıtına bakılmıştır.Bir kısım hastanın enjeksiyona başlama süresinin bu kadar uzun olma nedeni hastaların dış merkezde sistemik steroid tedavilerini almaları kliniğimize ise geç dönemde başvurmalarıdır Tedaviye başlama süresinin uzunluğuna rağmen hastaların tedaviden anlamlı yanıt alması intratimpanik enjeksiyonun etkinliğini destekleyen bir bulgu olduğunu düşündürmektedir.
Arastou S ve ark. çalışmalarında 40 yaşından büyük olma, 70 dB den daha fazla kaybı olma, tedavi başlangıç zamanı ani işitme kaybından 2 haftadan fazla süre geçmesi gibi kötü prognostik faktörleri olan 72 hastayı incelemiş. Bu hastalardan yarısına oral steroid tedavisi diğer yarısına ise oral ve intratimpanik steroid kombinasyonu uygulanmıştır. İntratimpanik deksametazon(0,4 ml, 4mg/ml) haftada iki defa ve toplamda 4 adet olacak şekilde yapılmış. Bu çalışma sonucunda intratimpanik ve sistemik steroid tedavi kombinasyonunun sadece sistemik tedaviden daha etkili olduğu bulunmuştur[16].
Güncel olarak sistemik kortikosteroidler uygun klinik çalışmalarla etkinliği kanıtlanmış tek tedavi modalitesidir. Wilson ve arkadaşları prospektif randomize çift kör klinik çalışma ile sistemik kortikosteroid tedavisi ile plaseboyu karşılaştırdıklarında belirgin iyileşme farkı tesbit etmişlerdir[5]. Literatürü gözden geçirdiğimizde sistemik steroid ve intratimpanik steroid tedavisini karşılaştıran çalışmaların genellikle hayvan çalışmaları ve az sayıda hastayı içeren serilerde sistemik steroid tedavisine cevap vermeyen hasta gruplarında ITS uygulaması olduğu görülmektedir.Saraç ve arkadaşlarının 2017 yılında yaptıkları çalışmada 21 sistemik steroid tedavisi alan ve 20 intratimpanik steroid tedavisi alan hasta karşılaştırılmıştır.
İntratimpanik steroid tedavisinin optimal dozu ve tedavinin başlangıç zamanı ve süresi halen aydınlatılamamıştır. Çalışmamızın amaçlarının başında ortak tedavi protokolü oluşturulmasına katkı sağlayabilmektir. Bu çalışmada enjeksiyon sayısını gruplandırdığımızda çıkan sonuçlara göre 8 ve üzerinde olan enjeksiyonun daha etkili olduğu görülmüştür. Bu soruların cevaplanabilmesi için plasebo kontrollü çift kör çalışmaların yapılması gerektiğine inanıyoruz.Fakat bu konuda etik sorunlarla karşılaşılmaktadır. Kliniklerin sistemik tedavinin kontrendike olup ITS tedavisinin tek başına verildiği vaka sayıları anlamlı istatistiksel sonuçların oluşmasına çoğu zaman yetmemektedir. Bu nedenle çok merkezli ortak çalışmaların daha faydalı olacağını düşünmekteyiz. Şu andaki mevcut çalışmalar kombine tedavi uygulanmasının prognozu olumlu anlamda etkileyebileceğini düşündürmektedir.
Sonuç
Çalışmamızdaki bulgular ışığında tüm frekanslarda sistemik steroid tedavisine cevap alınamayan hastalarda intratimpanik steroid tedavisinin etkili olduğu görülmüştür. Bu nedenle sistemik tedavi sonrasında uygulanan intratimpanik tedavinin prognozu olumlu etkilediği düşünülmüştür.Sistemik tedaviden tam fayda göremeyen hastaların kurtarma tedavisi olarak kullanılabileceğini ve yan etkisinin yok denecek kadar az olduğunu düşünmekteyiz.Kaynaklar
1) Haberkamp TJ, Tanyeri HM. Management of idiopathic sudden sensorineural hearing
loss. The American Journal of Otology 1999; 20:587-595
2) Plaza G, Herráiz C. Intratympanic steroids for treatment of sudden hearing loss after failure of intravenous therapy. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137: 748 [ Özet ]
3) Banerjee A, Parnes LS. Intratympanic corticosteroids for sudden idiopathic sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2005;26:87881.
4) Topuz E, Yigit O, Cinar U et al. Should hyperbaric oxygen be added to treatment in idiopathic sudden sensorineural hearing loss Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261(7):393396.
5) Wilson WR, Byl FM, Laird N. The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double-blind clinical study. Arch Otolaryngol 1980;106:7726.
6) Plaza G, Herráiz C. Intratympanic steroids for treatment ofsudden hearing loss after failure of intravenous therapy.Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137: 748.
7) Haynes DS, OMalley M, Cohen S, Watford K, Labadie RF. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss after failure of systemic therapy. Laryngoscope 2007;117:315 [ Özet ]
8) Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM, Rosenfeld RM, Schwartz SR, Barrs DM et al. Clinical practice guideline: sudden hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146:135. [ Özet ]
9) Alexiou C, Arnold W, Fauser C, Schratzenstaller B, Gloddek B, Fuhrmann S, Lamm K.Sudden sensorineural hearing loss:Does application of glucocorticoids make sense? ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127:253-25 [ Özet ]
10) Chandrasekhar SS. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss:clinical and laboratory evaluation. Otology & Neurotology 2001; 22:18-23.
11) Nomura Y. Otological significance of the round window. Adv Otorhinolaryngol 1984;33:66-72. [ Özet ]
12) Parnes LS, Sun AH, Freeman DJ. Corticosteroids pharmacokinetics in the inner ear fluids:an animal study followed by clinical application. Laryngoscope 1999; 109:1-17. [ Özet ]
13) Banerjee A, Parnes LS. Intratympanic corticosteroids for sudden idiopathic sensorineural hearing loss. Otol Neurotol 2005;26:87881. [ Özet ]
14) Tsai YJ, Liang JG, Wu WB, Ding YF, Chiang RP, Wu SM. Intratympanic injection with dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss. J Laryngol Otol 2011;125:1337. [ Özet ]
15) Rauch SD, Halpin CF, Antonelli PJ, Babu S, Carey JP, Gantz BJ et al. Oral vs intratympanic corticosteroid therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss: a randomized trial. JAMA
2011;305:20719. [ Özet ]