Son Sayı

Arşiv

Arama

KBB-Forum 2017 , Cilt 16 , Sayı 1

ERİŞKİN HASTALARDA KEPÇE KULAK DÜZELTİLMESİNDE ÖNDEN YAYGIN KIKIRDAK AŞINDIRMA YÖNTEMİ İLE MUSTARDÉ DİKİŞİ, SINIRLI ÖNDEN KIKIRDAK AŞINDIRMA VE POSTAVRİKÜLER FASYAL FLEP BİRLEŞİK YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Atacan Emre KOÇMAN

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tip Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi AD, Eskişehir, Türkiye

Özet

Amaç: Kepçe kulak düzeltilmesi amacıyla pek çok yöntem tarif edilmiştir. Bu yöntemler kıkırdak şekillendirici ve koruyucu olarak iki başlık altında toplanabilir. Bu çalışmanın amacı tek cerrah tarafından yapılan iki kepçe kulak ameliyat protokolünün sonuçlarını geriye dönük olarak incelenmesidir.

Gereç ve yöntem: 2007-2014 yılları arasında iki taraflı kepçe kulak deformitesi olan 30 genç erişkin hasta iki farklı protokolle ameliyat edildi. Bunlardan A protokolü (n=14), önden yaygın kıkırdak aşındırma yöntemini; B protokolü (N=16) ise önden sınırlı kıkırdak aşındırma, postavriküler fasyal flap ve Mustardé dikiş tekniklerinin birlikte kullanımını içermekteydi. Protokollerin etkinliği nitel (öncesi ve sonrası hasta fotoğrafları ve antiheliks oluşumu) ve nicel (ameliyat öncesi ve sonrası Heliks ortası - mastoid mesafesinin (HMM) ölçümü ve operasyon süreleri ) değişkenlerle karşılaştırıldı.

Bulgular: Her iki grubun hastaları da ameliyat sonuçlarından memnun kaldı. Sadece B protokolü uygulanan hastaların üçünde küçük komplikasyonlar görüldü. Yapılan HMM ölçümlerinde her iki protokol için ameliyat öncesi ve sonrası değerleri istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıydı (P<0.001). Protokol A ve B'nin ameliyat sonrası HMM ölçümlerinin karşılaştırmasında ise istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Sonuç: Her iki ameliyat protokolü de doğru uygulandıklarında iyi sonuçlar vermektedir. Erişkin hastalarda kulak kıkırdağının sertliği dikkate alınarak yaygın ve ya sınırlı ön kıkırdak aşındırmanın ameliyat protokolüne dahil edilmesinin rekürrensi önleme yanında antiheliks oluşturmada etkili olduğu gösterilmiştir.

Özet

Giriş

Kepçe kulak sık görülen bir doğumsal anomali olmasına karşın[1], toplumumuzda cerrahi düzeltme talebi düzeyi insidansı kadar yüksek değildir. Diğer toplumlarda ise daha sıklıkla ve çocukluk çağında yapılan bir ameliyattır[2-4]. Bunun sebebi Türk ebeveynler tarafından rahatsızlık verici bir durum olarak algılanmaması olabilir. Erişkin çağa gelindiğindeyse kepçe kulak ameliyatlarına talep artmaktadır. Çünkü genç erişkinler bu durumu güzelliğin ön plana çıkarıldığı çağımızda sosyal ilişkilerinde bir problem olarak görmektedirler. Ancak yaş ilerledikçe kulak kıkırdağı sertleştiğinden şekillendirilmesi ve verilen şeklin korunması çocukluk çağına göre daha zor olabilir[5-6]. Erişkin hastalarda kepçe kulak düzeltilmesi cerrahisinde uygulanacak yöntemlere bu durum dikkate alınarak karar verilmelidir.

Literatürde çok çeşitli kepçe kulak ameliyatları tarif edilse de bu operasyonlar başlıca kıkırdak koruyucu veya kıkırdak şekillendirici yöntemler olarak iki ana başlık altında toplanabilir[7]. Bu yöntemlerin kendilerine göre avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Kepçe kulak cerrahisinde rehber tablolar önerilmekle beraber hangi yöntemin hangi hastaya uygun olacağı hala tartışma konusudur[8-9]. Pek çok cerrah ise kendini güvende hissettiği yöntemi veya çeşitli yöntemlerin kombinasyonlarını kullanarak kendi standart yöntemini oluşturmaya çalışmaktadır[5,10-12].

Kıkırdak koruyucu yöntemlerde temel olarak kıkırdakta kesi yapmadan ve ya kıkırdak çıkarılmadan dikiş ile şekillendirme yapılır. Bunların en bilinenleri antiheliks oluşturmak amacıyla kullanılan skafanın katlanmasını amaçlayan Mustardé ve konkanın mastoid üzerine yatmasını sağlayan Furnas dikişleridir[13]. Kıkırdak şekillendirici tekniklerde ise kıkırdak kesilerek, çizilerek veya kıkırdaktan parça çıkarılarak şekillendirilir[5,6]. Pek çok kıkırdak şekillendirici yöntem tarif edilse de bunların içinde en yaygın kullanılanı ilk defa Chongjet ve Stenström tarafından tarif edilen önden kıkırdak aşındırma yöntemidir[14]. Bu yöntem günümüzde de çeşitli değişiklikler yapılarak kullanılmaktadır[6,14,15].

Kepçe kulak ameliyatlarında kıkırdağa yapılan müdahaleler yanında yumuşak dokuya yapılan müdahaleler de mevcuttur. Bunlardan en sık kullanılanı ilk kez Horlock ve ark. tarafından tanımlanan postavrikuler fasyal fleptir[16]. Flep arkadan dikiş teknikleri ile beraber kullanılır . Dikişlerin açığa çıkmasını ve rekürrensi önlediği bildirilmiştir. Ardılı olan çalışmalar da bu görüşü destekler niteliktedir[2,3,7,17,18].

Kıkırdak koruyucu yöntemlerin , kıkırdak şekillendirici tekniklere göre daha çok rekürrense neden olduğu düşünülürken; kıkırdak şekillendirici yöntemlerin ise geniş diseksiyon ve kıkırdak yapıda meydana gelen geri dönüşsüz değişiklikler nedeniyle kanama ve buna bağlı komplikasyonlara daha sık neden oldukları görüşü hakimdir[16,17]. Tek bir yöntemin sunulduğu veya tarif edildiği çalışmalarda ve ya sınırlı hasta sayısını içeren çalışmalar rekürrens ve komplikasyon sıklıkları hakkında yeterli kanıt sunamamaktadırlar[19]. Ancak rekürrens ve komplikayon sıklıkları her iki yöntemin karşılaştırıldığı çeşitli çalışmalarda ise farklı oranlarda bulunmuştur[7,18,20].

Bu çalışmada erişkin hastalarda kıkırdak koruyucu ve şekillendirici yöntemleri içeren iki farklı kepçe kulak düzeltilmesi protokolünün sonuçları karşılaştırılmıştır. Her iki protokolün rekürrensin , komplikasyonların önlenmesi ve asimetrinin azaltılmasındaki rolünün araştırılması yanında , uygulanan yöntemlerin özellikle antiheliks oluşturmada etkinliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Giriş

Yöntem ve Gereçler

Çalışma 2007-2014 tarihleri arasında tek cerrah tarafından iki farklı protokolle gerçekleştirilen 30 hastanın kepçe kulak operasyonlarının geriye dönük incelemesini içermektedir. Çalışmaya dahil edilen hastalar aşağıdaki kriterlere göre belirlendi.

1. Hastanın 16 yaşından büyük olması
2. İki taraflı kepçe kulak deformitesi olması
3. Kepçe kulak dışında diğer kulak anomalilerinin (Stal kulağı, konstrikte kulak ,mikrotia , makrotiavb.) olmaması
4. Revizyon cerrahisi yapılmamış olması

Uygulanan ameliyat protokolüne göre hastalar iki gruba ayrıldı. Antiheliks oluşturmak amacıyla Grup A hastalarına (n=14) önden yaygın kıkırdak aşındırma (Protokol A) , Grup B hastalarına (n=16) ise önden sınırlı kıkırdak aşındırma, postavriküler fasyal flap ve Mustardé dikiş tekniklerinin birlikte kullanımı (Protokol B) uygulandı. Protokol seçiminde hastanın kulak kıkırdağının sertliği yanında yöntemlerin olumlu ve olumsuz yönleri konusunda hasta bilgilendirildikten sonraki hasta tercihi dikkate alındı. Elle muayenede kulak kıkırdağı sert ise ilk protokol, kulak kıkırdağı daha yumuşak ise diğeri tavsiye edildi.

Hastalarla ilgili demografik veriler (yaş,cinsiyet), ameliyat öncesi(a.ö) ve ameliyat sonrası(a.s) Heliks ortası - mastoid mesafesinin (HMM) dik uzaklığının ölçümleri operasyon ayrıntıları (anestezi , süre) , komplikasyonlar ,takip süresi hasta dosyaları ve kişisel hekim arşivinden elde edildi. Tüm hastaların ameliyat öncesi ve sonrası fotoğrafik belgelemeleri yapıldı.

Ameliyat öncesi tüm hastalar sözel olarak bilgilendirildi ve yazılı onam alındı. Çalışma için veriler geriye dönük olarak taranmadan önce Helsinki bildirgesine ve Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı "İYİ KLİNİK UYGULAMALARI KILAVUZU "'na uyulacağı taahhüt edilerek bağlı bulunulan üniversitenin "Klinik Araştırmalar Etik Kurulu"'ndan onay alındı.

Hem Grup A'da hem de Grup B'de standardizasyonu sağlamak için ameliyat protokolleri basamaklara ayrıldı. Bu basamakların çoğu her iki grup için ortak olsa da, farklılıklar antiheliks oluşturma aşamasındaki cerrahi işlemlerde kendini göstermektedir (Şekil 1).

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 1: Cerrahi protokollerin akış şeması ile gösterilmesi.

Cerrahi teknik
Hastalar gerekli hallerde sedasyon desteği içermek şartıyla lokal anestezi (%0,5 Bupivakain ve 1:200000 adrenalin) altında ameliyat edildi. Kulak çevresi ,kulak ön ve arka yüzleri infiltrasyonunu takiben skafa elle kıvrılarak hipodermik iğneler ve metilen mavisi ile oluşturulacak yeni antiheliksin sınırları belirlendi. Konka üzerine cilt kapatmasında gerginlik oluşturmayacak şekilde kum saati insizyonu yapıldı. Helikse doğru subdermal diseksiyon , oluşturulacak antiheliksin üst sınırlarının 2 mm üzerinde sonlandırıldı. Önden yaygın kıkırdak aşındırma tekniği[15] kullanılan grupta (Grup A) diseksiyonun üst sınırı boyunca helikse paralel tam kat kıkırdak kesisi yapılarak subperikondriyal planda skafa kıkırdağının ön yüzü çıplaklaştırıldı. Uzunlamasına ve enlemesine yarı kat çizikler ile kıkırdak zayıflatıldı arkaya doğru yatması sağlandı (Resim 2A). Daha sonra 3/0 polipropilen ile konkal kıkırdaktan tam kat , mastoid kemiği periyostundan derin olmak kaydıyla konkamastoid dikiş atıldı. Antiheliksin üst kenarı kesildiği yere 5/0 yuvarlak iğneli PDS ile dikildikten sonra konkamastoid dikiş düğümlenerek kulak konkası mastoid kemik üzerine tespit edildi. Cilt 5/0 biyosin ile kapatıldı.

Grup B hastalarına uygulanan protokolde ise helikse doğru yapılan subdermal diseksiyon sonrası kulak arkasından subperikondriyal planda antiheliks üst sınırından mastoid kemik üzerine kadar uzanan proksimal tabanlı posterior fasyal flep diseke edildi[16]. Daha sonra kulağın ön yüzüne dönüldü ve ucu bükülerek aşındırıcı alet haline getirilmiş yeşil iğnenin ucu ile kulağın uzun ekseni boyunca 3-4 mm perkütan sınırlı kıkırdak aşındırması uygulandı[21,22]. Tekrar arka tarafa dönülerek yuvarlak iğneli 4/0 polipropilen ile 3 adet Mustardé, 3/0 polipropilen ile de konkamastoid dikiş atıldı (Resim 2B). Aynı sırada dikişler tespit edildikten sonra ise a proksimal tabanlı posterior fasyal flep 5/0 biyosinle kesildiği yere dikilerek dikişlerin üzeri örtüldü. Cilt kesisi de aynı dikiş ile kapatıldı.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 2: Ameliyat tekniklerinin gösterilmesi. A. Önden yaygın kıkırdak aşındırma yöntemi. B.Mustardé dikişi , sınırlı önden kıkırdak aşındırma ve postavriküler fasyal flep birleşik yöntemi

Cerrahi işlemler tamamlandıktan sonra yeni şekil verilen kulağa antibiyotikli pomad emdirilmiş pamuklarla ve gazlı bezlerle hafif baskılı pansuman ve kafa bandajı yapıldı. Hasta ilk 24 saat içinde hematom açısından muayene edildikten sonra 5. günde bandaj çıkarıldı. Hastaya ilk bir ay sürekli, ikinci ay ise sadece geceleri , kafa için dikişsiz tenisçi bandı kullanması önerildi. Hastalar ameliyat sonrası en az 8 ay takip edildi.

Değerlendirme
Ameliyat sonuçları hastaların öznel fikirleri sorularak değerlendirildiği gibi, daha nesnel değerlendirme amacıyla iki deneyimli plastik cerrahın da değerlendirmesine sunuldu. Gözlemcilerden önden bakıda simetri yanında, oluşturulan antiheliksin şeklinin de yan ve yarı yan bakılarda değerlendirmeleri istendi.

İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizler, IBM SPSS Statistic 21 kullanılarak yapıldı. Shapiro-Wilk normalite testi sonuçlarına göre bağımsız gruplardan oluşan değişkenlere (Protokol A ve Protokol B arasındaki karşılaştırmalar) bağımsız basit örnek t testi; bağımlı gruplardan oluşan gruplara (a.ö HMM ve a.s HMM karşılaştırmaları) eşleştirilmiş örnek t-testi uygulandı. P<0.005 ve altı değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Yöntem ve Gereçler

Bulgular

Hastalarla ilgili demografik veriler ve yapılan ameliyatlarla ilgili bilgiler Tablo 1'de gösterildi. Mevut 30 hastanın 23 tanesi kadın, 7 tanesi de erkekti. Hastaların yaş ortalaması 23.1 ±4.8 (yaş aralığı 16-37) 'di. A protokolü uygulanan hastalarda operasyan süresi yaklaşık olarak 71 ±7 dakika iken ,B protokolü uygulanan hastalarda ise 111±13 dakika olarak belirlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (P<0.001). Hastalar ortalama 12±3 ay (8-19 ay ) takip edildi. Hiçbir hastada takip süresi boyunca kepçe kulak deformitesinde tekrarlama (rekürrens ) gözlenmedi. Birinci hafta sonunda yapılan muayenelerde A protokolü uygulanan hastalarda B protokolü uygulananlara göre daha fazla ekimotik ve ödemli olduğu görüldü.Ancak her iki grupta da hematom ve enfeksiyona rastlanmadı. Grup B protokolü uygulanan 2 hastada oluşturulan antiheliks üzerinde sınırlı kıkırdak ön aşındırmaya bağlı küçük alanlarda cilt nekrozu ve kıkırdağın açığa çıkması görüldü. Bu hastalara ek cerrahi müdahale yapılmadı, nekroz düşene ve yara kendiliğinden epitelize olana kadar yara bakımına devam edildi. B protokolü uygulanan bir hastada ise dikiş açığa çıkması görüldü , dikiş uzaklaştırıldıktan sonra rekürrens gözlenmedi.

Tablo 1: Hastalara ait sosyodemografik ve tedavi süreci ile ilgili veriler. SS: Standart Sapma, E:Erkek , K:Kadın, dk:dakika.

Her iki grubun hastaları sonuçlardan memnun kaldı (Resim 3 ve 4). 3 hasta ( 1 hasta Grup A, 2 hasta Grup B )her iki kulakta tolere edilebilir sağ-sol asimetri olduğunu bildirirken ,profesyoneller tarafından asimetri saptanan hasta sayısı 7(3hasta Grup A, 4 hasta Grup B) olarak bildirilmiştir. Yandan çekilen resimler aynı tarafsız gözlemciler tarafından incelendiğinde 30 hastanın 60 kulağından 8 tanesinde (B protokolü uygulanan ) antiheliksin yeterli olarak oluşturulamadığı ve ya şeklinin doğal olmadığı bildirilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 3: A protokolü uygulanan hastanın ameliyat öncesi (A) ve ameliyat sonrası (B) görünümü

Büyütmek İçin Tıklayın Resim 4: B protokolü uygulanan hastanın ameliyat öncesi (A) ve ameliyat sonrası (B) görünümü

Yapılan antropometrik ölçümlerde A protokolü uygulanan hastalarda a.ö HMM 27.8±2.9 mm olarak saptandı. A protokolü uygulanan hastaların ameliyat sonrası yaklaşık 1. yılda(± 3 ay) yapılan ölçümlerinde a.s HMM 14.6 ±1.7 mm olarak bulundu. Bu grupta her iki ölçüm için ameliyat öncesi ve sonrası değerleri istatistiksel ileri düzeyde anlamlıydı(P<0.001). B protokolü uygulanan hastalarda a.ö HMM ve a.s HMM ölçümleri sırasıyla 27.3 ± 3.7 mm ve 13.5 ±1.6 mm idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (P<0.001). Grup A ve B'nin a.s HMM ölçümlerinin karşılaştırmasında ise istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (P=0.62)(Tablo 2).

Tablo 2: Antropometrik ölçümler . a.ö: ameliyat öncesi, a.s: ameliyat sonrası, HMM: Heliks-mastoid mesafesi, ort: ortalama, SS: Standart sapma.

Bulgular

Tartışma

Bu çalışmada bir cerrah tarafından uygulanan iki ameliyat protokolünün karşılaştırılması yapılmıştır. Bunlardan A protokolü temel cerrahi teknik olarak yaygın önden kıkırdak aşındırma uygulanırken; B protokolünde is Mustardé dikişleri, sınırlı önden kıkırdak aşındırma ve proksimal tabanlı postavrikuler flep birlikte kullanılmıştır. Her iki ameliyat protokolü ile iyi sonuçlar alınmasına rağmen ,önden yaygın kıkırdak aşındırmada ameliyat süresinin daha kısa olması, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da komplikasyon oranının daha düşük olması, iki kulak arasındaki simetrinin ve antiheliks oluşumunun daha iyi sağlanması nedeniyle diğer birleşik tekniğe göre daha üstün olduğu saptanmıştır. Bu sonuç literatürdeki kıkırdak koruyucu yöntemlerin kullanıldığı , daha az diseksiyonun tercih edildiği çalışmalarla karşılaştırıldığında farklı bir sonuçtur. Ancak erişkin hastalarda kulak kıkırdağının daha sert olması dikkate alındığında; kıkırdak şekillendirici yöntemlerin oluşturulan şekli daha iyi koruduğu düşünülebilir. Bu konu literatürün ışığı altında aşağıda tartışılmıştır.

Kepçe kulak ameliyatlarında kıkırdak koruyucu yöntemler kıkırdak şekillendirici yöntemlerine (özellikle önden aşındırma ) göre günümüzde daha çok tercih edilmektedir[1,8,9]. Başlangıçta popüler olan önden kıkırdak aşındırma yönteminin yüksek komplikasyon oranları olduğu bildirilmiştir[19,23,24]. Mandal ve ark. karşılaştırmalı çalışmalarında önden kıkırdak aşındırma yönteminin , kıkırdak koruyucu yöntemlere göre daha yüksek rekürrens ve komplikasyon oranına sahip olduğunu göstermişlerdir[7]. Ancak önden kıkırdak aşındırmanın daha geniş cerrahi diseksiyon yapılmasına rağmen komplikasyon oranlarının düşük olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur[6,15].

Dikiş yöntemlerinin bir diğer avantajı da kulak büyümesini kıkırdak şekillendirici yöntemlere göre daha az etkilemesidir. Her ne kadar kulak büyümesinin %85'i 4 yaşına kadar tamamlansa da ve kıkırdak şekillendirici kepçe kulak ameliyatlarının kulak gelişimine olumsuz etkisi olmadığı gösterilse[5,14]; çocuklarda dikiş teknikleri , kıkırdak aşındırma yöntemlerinden önceliklidir[13]. Ancak 5 yaşın üzerindeki hastalara uygulanan protokollere dikiş yöntemlerine ek olarak önden kıkırdak aşındırma işlemi eklenmesi tavsiye edilmektedir[1,9,25]. Bu nedenle çalışmamızda erişkin hastalar ameliyat edildiği için önden yaygın ve ya sınırlı kıkırdak aşındırma teknikleri protokollere dahil edimiştir. Her iki tekniğin uygulanan hastalarda da ciddi komplikasyonlar görülmemiştir. Ancak önden sınırlı kıkırdak aşındırma tekniğinin uygulandığı B protokolüyle ameliyat edilen 2 hastada sınırlı cilt nekrozu görülmüştür. Bunun sebebi enjektör ucuyla perkütan yapılan sınırlı kıkırdak aşındırma işleminin subperikondriyal planda yapılamaması sonucu cildin hasarlanması olabilir. Cerrahi hataya bağlı olduğu düşünülen bu komplikasyon ikincil girişime ihtiyaç duyulmadan kendiliğinden epitelizasyon ile iyileşmiştir.

Kıkırdak koruyucu dikiş yöntemleri her ne kadar daha az diseksiyon yapılması sebebiyle daha güvenli olsalar da tek başlarına kullanıldıklarında sertleşmiş kulak kıkırdağında şeklini koruyamayarak rekürrens meydana gelebilir. Bu sebeple Mustardé dikiş yöntemi uygulanan tekniklere yaygın ve ya sınırlı önden kıkırdak aşındırma tekniği eklenmektedir[10,12,21,25]. Bu çalışmada da Mustardé dikiş tekniklerinin ugulandığı B protokolünde sınırlı kıkırdak ön aşındırma işlemi eklenmiştir. Mustardé dikişi uygulanmayan hastalara ise tüm skafa yüzeyine önden kıkırdak aşındırma tekniği uygulanmıştır. Erişkin hastalara uygulanan kepçe kulak ameliyatlarında rekürrensi önlemek için gerek yaygın gerekse sınırlı önden kıkırdak aşındırma işlemleri dahil edilmelidir.

Antiheliks oluşturmada kullanılan dikiş yöntemlerinin rekürrensi ve komplikasyonları azaltmadaki başarısına postavriküler fasyal flebin kullanımının katkısı vardır[2,3,7,16-18]. Bu flep retrakte olarak kulağın geriye yatışına katkıda bulunmasının yanında , kalıcı dikişlerin de üzerini örterek dikiş açığa çıkmasını da önler. Ayrıca ön kıkırdak aşındırmada yapılan yaygın diseksiyona gerek kalmadığı için hematom ve enfeksiyon risklerini de azaltır. Yöntemin ilk uygulayıcısı olan Horlock ve ark. postavriküler flap kullanımı ile rekürrens oranının sadece%8 olduğunu, hiç dikiş açığa çıkması komplikasyonun yaşamadıklarını bildirmişlerdir[16]. Sinha ve Richard da aynı teknikle daha düşük rekürrens oranı bulmuşlardır[17]. Daha geniş hasta gruplarında yapılan benzer çalışmalar da rekürrens ve komplikasyon oranlarının düştüğünü destekler niteliktedir[2,3,7,18]. Karşılaştırmalı çalışmalarda da arkadan dikiş tekniğinin postavrikuler fasyal flep ile birlikte kullanılması ; geleneksel ön kıkırdak aşındırmaya ve ya arkadan dikiş tekniğinin tek başına kullanımına kıyasla daha üstün olduğu bildirilmiştir[7,18]. Ancak postavriküler fasyal flebe yapılan bir eleştiri cerrahi alanı kısıtladığı için zor dikiş atılması ,flebin dikişin arasına girerek sıkışması ve flebin tekrar aynı yere dikilmesidir[24]. Çalışmamızda benzer zorluklar ortaya çıkmış , bu da ameliyat süresini uzatmıştır. Bunun sebebi postavriküler fasyal flebin proksimal (medial) tabanlı kaldırılmasıdır. Bu sorunu gidermek için flep bazı yazarlar tarafından distal (lateral) tabanlı kaldırılmıştır[24,26-28]. Postavriküler flebin bu bu şekilde değiştirilerek uygulanması oldukça yenidir. Her ne kadar antiheliks oluşumuna önemli katkısı olduğu düşünülse de flep retraksiyonu ile antiheliksin aşırı konstriksiyonuna ve postavrikuler sulkus kaybına neden olabilir.

Her iki ameliyat protokolü de özenli uygulandıklarında düşük komplikasyon ve rekkürens düzeyleriyle iyi sonuçlar vermektedir. Bu çalışmada, erişkin hastalarda kulak kıkırdağının sertleşmesine bağlı şekil verilmesindeki zorluk dikkate alınarak kıkırdak şekillendirici yöntemlerden yaygın ön kıkırdak aşındırmanın ameliyat protokolüne dahil edilmesinin rekürrensi önleme yanında antiheliks oluşturmada, sınırlı ön kıkırdak aşındırma ile beraber uygulanan kıkırdak koruyucu dikiş teknikleriyle karşılaştırıldığında kanıt düzeyi düşük de olsa daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bu sonuç profesyonel gözlemcilerin öznel fikirlerine bağlıdır. Gelecekte yapılacak daha geniş hasta gruplarını içeren ve nesnel değerlendirme kriterlerine dayanan ve daha uzun takip süreleri olan çalışmalarla tekrar test edilmelidir.

Kepçe kulak ameliyatları uygulanan teknik ne olursa olsun hasta memnuniyeti yüksek olan ameliyatlardır. Çünkü hasta için öne doğru belirgin olan kulağının kafatasına yaklaşacak şekilde arkaya yatması yeterli ölçüde memnuniyet verir. Ancak cerrah gözüyle bakıldığında başarı ölçütleri farklı değerlendirilebilir. Bunların içinde en önemlisi skafa üzerinde azgelişmiş/ gelişmemiş antiheliksin yeniden ve doğal şeklinde oluşturulmasıdır. Her iki protokolün de uygulanması özenli cerrahi ile iyi sonuçlar alınmasına katkı sağlayacaktır.

Maddi ve Teknik destek
Ortaya konulan bilimsel makalenin verilerinin istatistiksel değerlendirilmesinde aynı kurumun Biyoistatistik Anabilim Dalından Arş.Gör.Dr. .'dan bedelsiz olarak danışmanlık hizmeti alınmıştır.

Teşekkür:
Dr. Ahmet MUŞMUL a, istatistik konusunda yardımlarından dolayı teşekkür ediyoruz.

Tartışma